دراسة رصدية مركزية واحدة للخصائص السريرية والنتائج قصيرة المدى لـ 20 مريضًا زرع كلى تم قبولهم بسبب الالتهاب الرئوي SARS-CoV2
Mar 12, 2022
جهة الاتصال: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 البريد الإلكتروني:audrey.hu@wecistanche.com
Federico Alberici و Elisa Delbarba و Chiara Manenti و Laura Econimo و Francesca Valerio & et al.
الملخص
نتائج عدوى SARS-CoV2 في المرضى الذين تلقوا طعمًا خيفيًا في الكلى ويتم علاجهم بتثبيط المناعة غير واضحة ، وقد وصفنا 20 متلقيًا لزراعة الكلى (متوسط العمر 59 عامًا [النطاق بين الشرائح الربعية 51-64 سنة ، ومتوسط عمر زرع 13 عامًا [9-20 عامًا] ، خط الأساس eGFR 36.5 [23-47. 5]) مع الالتهاب الرئوي الناجم عن SARS-CoV2. عند القبول ، تم سحب جميع مثبطات المناعة وبدأوا باستخدام ميثيل بريدنيزولون 16 ملغ / يوم ، بدأ الجميع باستثناء واحد في العلاج المضاد للفيروسات وهيدروكسي كلوروكين بجرعات معدلة لوظائف الكلى. في الأساس ، أصيب جميع المرضى بالحمى ولكن اشتكى واحد فقط من صعوبة في التنفس. أظهر نصف المرضى دليلًا شعاعيًا للصدر على تسلل ثنائي بينما أظهر النصف الآخر تغيرات من جانب واحد أو عدم وجود تسلل. خلال فترة متابعة استمرت سبعة أيام ، شهد 87 بالمائة تقدمًا إشعاعيًا ، ومن بين هؤلاء 73 بالمائة طلبوا تصعيدًا للعلاج بالأكسجين. أصيب ستة مرضى بإصابة حادة في الكلى وتطلب أحدهم غسيل الكلى. تم علاج ستة من 12 مريضًا باستخدام tocilizumab ، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة متوافق مع البشر لمستقبل IL -6. بشكل عام ، توفي خمسة من متلقي زراعة الكلى بعد فترة وسطية تبلغ 15 يومًا [15-19] من بداية ظهور الأعراض. تصف هذه النتائج الأولية تدهورًا سريريًا سريعًا مرتبطًا بتدهور التصوير الشعاعي للصدر وتزايد متطلبات الأكسجين لدى متلقي زراعة الكلى المصابين بالتهاب رئوي SARS-Cov2. وبالتالي ، في هذه المجموعة المحدودة من مرضى زراعة الكلى على المدى الطويل ، يتميز الالتهاب الرئوي الناجم عن SARS-CoV -2 بمخاطر عالية للتقدم ووفيات كبيرة.
مستخلص سيستانش المضاد للبكتيريا
تطرح عدوى فيروس كورونا 2 (SARS-CoV2) المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة تحديات لجميع الأنظمة الصحية في العالم. لا يزال النهج العلاجي المثالي محل نقاش ، ولا تزال البيانات الخاصة بالمجموعات الفرعية من المرضى المعرضين لمخاطر عالية نادرة .1 لقد طورنا بروتوكول علاج داخلي لإدارة المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي SARS-CoV2 الذين خضعوا لعملية زرع كلوي .2 منذ الأيام الأولى في مارس 2020 ، أعدنا تنظيم جناحنا لاستقبال المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي SARS-CoV2 الذين خضعوا لعملية زرع الكلى ؛ شعرنا أن إعادة الترتيب هذه كانت ضرورية لأن مركزنا يعمل كإحالة لعدد 1200 مريض خضعوا لعملية زرع كلى. نظرًا لظهور مرض الفيروس التاجي ، وباء 2019 ، تم تعليق جراحة الزرع الحادة في مركزنا اعتبارًا من 20 فبراير 2020. حدث الإدخال الأول لمريض مصاب بالالتهاب الرئوي SARS-CoV2 الذي خضع لعملية زرع في 27 فبراير 2020 ، والثاني 6 بعد أيام ، وبعد ذلك ، حتى 24 مارس 2020 (عندما تم إجراء هذا التحليل وخضعت متابعة المريض للرقابة) ، تم قبول معدل 1.2 مريض خضعوا لعملية زرع كلى يوميًا. نصف هنا المسار السريري والنتائج الكلوية لأول 20 مريضًا خضعوا لعملية زرع الكلى الذين تم قبولهم ومتابعتهم في وحدتنا بالتهاب رئوي ثانوي لعدوى SARS-CoV2.
نتائج
في هذا التقرير ، نصف التقدم الذي أحرزه جميع المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي SARS-CoV2 والذين خضعوا لعملية زرع الكلى حتى 24 آذار (مارس) 2020. وكان لدى هؤلاء المرضى متوسط إقامة في المستشفى لمدة 7 أيام (النطاق الرباعي [IQR] ، {{5} }) ، والخصائص السريرية الأساسية الرئيسية موضحة في الجدولين 1 و 2. باختصار ، جميع المرضى المصابين بالحمى ؛ ومع ذلك ، اشتكى واحد فقط من العشرين من ضيق التنفس. 50 في المائة من المرضى الذين خضعوا لعملية زرع كانت لديهم تغيرات شعاعية للتسلل الثنائي عند الدخول ، بينما أظهرت نسبة 50 في المائة المتبقية تغيرات أحادية الجانب أو لم تتسلل ؛ 7 لم تتطلب أكسجين تكميلي عند القبول.
تم سحب التثبيط المناعي المعتاد لجميع المرضى وبدأوا باستخدام ميثيل بريدنيزولون 16 مجم أو جرعة مكافئة من بريدنيزون ، وتلقى 19 من 2 0 علاجًا مضادًا للفيروسات وهيدروكسي كلوروكين وفقًا لبروتوكولنا. نظرًا لأنه من المعروف أن العلاج المضاد للفيروسات يتداخل مع استقلاب مثبط الكالسينيورين ، فقد تمت مراقبة مستويات عقار تاكروليموس في 4 مرضى بعد إجراء هذه التغييرات العلاجية. كانت قيم الحوض المتوسط قبل العلاج المضاد للفيروسات 7.05 نانوغرام / مل (IOR ، 5. 5-86) ؛ تمت إعادة فحص المستوى لمريض واحد بعد 3 أيام دون تغيير مقارنة بخط الأساس ؛ تمت إعادة فحص المستوى لمريض واحد بعد 4 و 5 أيام من القبول (-17 بالمائة و -18 بالمائة مقارنة بخط الأساس) ؛ تمت إعادة فحص 1 بعد 6 أيام من القبول (-12 بالمائة مقارنة بخط الأساس) ، وأعيد فحصي بعد 8 أيام من القبول (-21 بالمائة مقارنة بخط الأساس). كانت الأزمنة المتوسطة منذ ظهور الأعراض والقبول في هذه التغييرات العلاجية ، على التوالي ، 5 أيام (معدل الذكاء ، 3-8. 25) للعلاج بمضادات الفيروسات و 0 أيام (معدل الذكاء ، 0-0) للهيدروكسي كلوروكوين. أثناء المتابعة ، تم سحب هيدروكسي كلوروكين لمريض واحد بسبب السمية (الغثيان والقيء) ؛ بين المرضى المعالجين لم يلاحظ أي إطالة في فترة QTc القلبية مقارنة مع خط الأساس أو عدم انتظام ضربات القلب. تم إعطاء المضادات الحيوية لـ 11 من 20 مريضًا (55 بالمائة): السيفالوسبورينات في 64 بالمائة ، بيتا لاكتام في 36 بالمائة ، الفلوروكينولونات في 25 بالمائة ؛ الكاربابينيمات في 10 بالمائة ؛ و glycopeptides في 5٪ ، وخلال العلاج بالمستشفى ، تكررت الصور الشعاعية للصدر في 15 مريضًا وتفاقمت النتائج الشعاعية في 13 من هؤلاء الـ 15 (87٪). العلاج النفسي المرن ، بما في ذلك مريض واحد تحول من التنفس المنتظم إلى احتياج منخفض للأكسجين ، و 3 من التنفس المنتظم إلى الحاجة العالية للأكسجين ، و 3 من الاحتياج المنخفض إلى العالي للأكسجين ، و 2 من الاحتياج العالي للأكسجين إلى التهوية غير الغازية ، و 2 من الأكسجين العالي متطلبات التهوية الميكانيكية ، تظهر التغييرات في اختبارات الدم الرئيسية مقارنة بخط الأساس في الشكل التكميلي S1.
آثار القسطرة: مضاد للالتهابات
تم إعطاء علاج إضافي مضاد للالتهابات باستخدام الديكساميثازون أو التوسيليزوماب ، على التوالي ، إلى 11 (55 بالمائة) و 6 من 20 مريضًا (30 بالمائة) (انظر الطرق التكميلية للحصول على تفاصيل البروتوكول) ؛ في هؤلاء المرضى ، توفي 4 (36 بالمائة) و 2 (33 بالمائة) على التوالي.
يتم عرض خصائص المرضى الذين عولجوا بالتوسيليزوماب في الجدول 3 ؛ من بين هؤلاء المرضى الستة ، شهد 3 (50 بالمائة) انخفاضًا في متطلبات الأكسجين وأظهر 2 (33 بالمائة) تحسنًا في النتائج الإشعاعية. توفي اثنان من المرضى الذين عولجوا بتوسيليزوماب في نهاية المطاف وخرج واحد من المستشفى بعد 9 أيام من إعطاء التوسيليزوماب.
من حيث وظائف الكلى ، كان مستوى الكرياتينين المتوسط عند القبول زائد 17 بالمائة (معدل الذكاء ، 12 بالمائة -26 بالمائة ؛ النطاق ، 0 بالمائة -143 بالمائة) مقارنة بخط الأساس ، وأعلى كان مستوى الكرياتينين الذي تمت ملاحظته أثناء المتابعة يزيد عن 33 بالمائة (معدل الذكاء ، 13 بالمائة -59 بالمائة ؛ النطاق ، 0 بالمائة -157 بالمائة) مقارنة بخط الأساس ؛ 6 من 20 مريضًا أصيبوا بحالات كلى حادة إصابة و 1 من تلك الـ 6 تتطلب غسيل الكلى. أثناء متابعة 20 مريضًا ، احتاج 4 (20 بالمائة) إلى العناية المركزة وتوفي 3 من الأفراد بعد ذلك. بشكل عام ، توفي 5 مرضى بعد متوسط 11 يومًا من الدخول (معدل الذكاء ، 11-14 يومًا) و 15 يومًا (IOR ، 15-19 يومًا) من بداية ظهور الأعراض ؛ من بين هؤلاء المرضى الخمسة ، توفي 4 من مضاعفات فشل الجهاز التنفسي الثانوي لعدوى السارس - CoV2 وتوفي شخص واحد بسبب تعفن الدم البكتيري المحتمل (الحمى ، وارتفاع البروتين التفاعلي C ، والبروكالسيتونين) على الرغم من الشفاء المرضي من فشل الجهاز التنفسي الناجم عن الالتهاب الرئوي SARS-CoV2 ، بحاجة إلى رعاية وحدة العناية المركزة ، والعلاج باستخدام ديكساميثازون وتوسيليزوماب.
خرج ثلاثة مرضى ، بعد 7 أيام في حالة واحدة وبعد 16 في الحالتين المتبقيتين ؛ عند التفريغ ، كانت مستويات الكرياتينين مقارنة بخط الأساس 3.6 مقابل 2.1 و 2.3 مقابل 2.5 و 2.1 مقابل 1.5 ملغ / ديسيلتر. فيما يتعلق بالعلاج المثبط للمناعة ، تم إخراج مريضين يتلقين ميثيل بريدنيزولون 16 مجم / يوم و 1 مع ميثيل بريدنيزولون 12 مجم / يوم.
تحسين المكملات الغذائية المضادة للالتهاب
مناقشة
تمثل عدوى فيروس SARS-CoV2 تحديًا لأنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم. تم اقتراح معدل وفيات المرض ليكون حوالي 2.3 في المائة مع تقدم العمر والأمراض المصاحبة مثل أمراض القلب والأوعية الدموية. يرتبط مرض السكري وأمراض الجهاز التنفسي المزمنة وارتفاع ضغط الدم والسرطان بتوقعات أسوأ. قد يمثل التثبيط المناعي وأمراض الكلى المزمنة عوامل خطر إضافية ، على الرغم من عدم توفر بيانات محددة في الوقت الحالي. لقد أبلغنا هنا عن الخصائص السريرية ونتائج أول 20 مريضًا مصابًا بالالتهاب الرئوي SARS-CoV2 في مركزنا والذين تلقوا زراعة الكلى . على الرغم من ظهور المرض الحميد نسبيًا في المتوسط ، إلا أن نسبة كبيرة من المرضى أظهروا صورًا شعاعية للصدر متدهورة وتطلبوا تصعيدًا للأكسجين الإضافي. من الجدير بالذكر أن 25 في المائة من المرضى ماتوا على الرغم من النهج العدواني للانسحاب المثبط للمناعة والبدء المبكر للعلاج المضاد للفيروسات. تمت مناقشة دور lopinavir / ritonavir في إدارة SARS-CoV2 ، مع بعض البيانات التي تدعم فائدة أكبر مع البدء المبكر مقارنةً بالبدء المتأخر ؛ بدأت مجموعتنا في العلاج المضاد للفيروسات بمتوسط 5.5 أيام بعد ظهور الأعراض. قد يتفاعل Lopinavir / ritonavir مع مثبطات الكالسينيورين التي تؤثر على مستواها: أكد ذلك المرضى الأربعة من مجموعتنا مع مراقبة مثبطات الكالسينيورين التسلسلي ؛ من الجدير بالذكر أن أيا من هؤلاء المرضى مات وخرج 3 من المستشفى.
تشير التقارير إلى دور علاج هيدروكسي كلوروكوين في تقليل الحمل الفيروسي. في مجموعتنا ، تلقى 19 مريضًا هذا الدواء على الرغم من أن السمية أدت إلى انسحاب العلاج في حالة واحدة.
قد يتفاعل هيدروكسي كلوروكوين ولوبينافير / ريتونافير مما يؤدي إلى إطالة فترة QTc القلبية ؛ ومع ذلك ، لم يعاني أي من المرضى في هذه السلسلة من هذه المضاعفات. تشير البيانات الأولية وفهم التسبب في الإصابة بالالتهاب الرئوي الثانوي لعدوى SARS-CoV2 إلى دور مركزي للسيتوكينات الالتهابية في إحداث تدهور سريري سريع مرتبط بتفاقم الصور الشعاعية للصدر وتزايد الحاجة إلى الأكسجين ، لوحظ في المتوسط من 7 إلى 10 أيام من ظهور الأعراض. الدرجة العلمية في هذا السياق ، تم اقتراح أن تكون الجلوكوكورتيكويدات مع أو بدون التوسيليزوماب استراتيجية علاجية. عانت مجموعتنا الفرعية من المرضى الذين عولجوا من خلال هذا النهج من نتائج سيئة ، على الرغم من ملاحظة إشارات مشجعة من حيث الآثار المفيدة المحتملة في المرضى الذين عولجوا بتوسيليزوماب: خفضت متطلبات العلاج بـ Xyen بنسبة 50 بالمائة و 33 بالمائة من تحسن التغيرات الإشعاعية. على الرغم من ذلك ، توفي مريضان. نتائجنا أولية للغاية وحجم العينة صغير جدًا لاستخلاص استنتاجات مؤكدة. يشير معدل الوفيات المرتفع لهذه الفئة من السكان إلى أن هناك حاجة إلى إدارة قوية للمرضى المصابين بعدوى SARS-CoV2 الذين تلقوا زراعة الكلى ، على وجه الخصوص ، ينبغي النظر في الاستشفاء المبكر في حالة الالتهاب الرئوي. علاوة على ذلك ، يجب تحديد بروتوكولات العلاج الأكثر فعالية.
دراستنا لها حدود: حجم العينة صغير ومتوسط وقت المتابعة قصير. لذلك ، فإن نتائجنا أولية وستحتاج إلى تأكيد في مجموعات أكبر مع أوقات متابعة أطول. يمكن الاعتراف ببعض نقاط القوة أيضًا ؛ على وجه الخصوص ، النهج أحادي المركز وتجانس العلاج السريري المستخدم.
في الختام ، المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي SARS-CoV2 والذين خضعوا لعملية زرع الكلى قد يعانون من مسار مرض غير موات ونتيجة سيئة ؛ يلزم دخول المستشفى وينصح بإعادة تصوير الصدر بالأشعة السينية. يجب تحسين الإدارة السريرية ليكون لها تأثير على تشخيص هؤلاء المرضى.
طُرق
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72 ساعة ولكن مع زيادة متطلبات الأكسجين أو تقدم التصوير الشعاعي للصدر ولم يتم أخذ أي علامات على وجود عدوى بكتيرية في الاعتبار بالنسبة للديكساميثازون (20 مجم / يوم لمدة 5 أيام ، ثم 10 مجم / يوم لمدة 5 أيام) وما يصل إلى دفعتين من التوسيليزوماب بفاصل زمني من 12 إلى 24 ساعة (8 مجم / كجم من وزن الجسم ، الجرعة القصوى للتسريب 800 مجم). تم توفير تفاصيل حول مؤشرات ديكساميثازون وتوسيليزوماب في الطرق التكميلية.
تم تصنيف متطلبات الأكسجين على أنها تدفق: لا توجد سرعات للثيران ؛ احتياج منخفض من الأكسجين ، من قنية أنفية إلى قناع فنتوري مع FiO ، من {{0}}. 5 ، احتياج مرتفع للأكسجين ، بما في ذلك قناع فنتوري مع FiO ، 0.6 قناع خزان مع أكسجين عند 15 فولت دقيقة ، وعالي - تهوية الأنف. تهوية غير غازية والتهوية الميكانيكية. تم تعريف إصابة الكلى الحادة حسب المنشورات السابقة.
بالنظر إلى التأثيرات الموثقة جيدًا لكل من lopinavir / ritonavir و hydroxychloroquine على زيادة فترة QTc القلبية ، تم إجراء تخطيط القلب الكهربائي كل يومين إلى ثلاثة أيام. في حالة الإطالة مقارنة بخط الأساس ، تم إجراء تخفيض الجرعة.
نظرًا لصغر حجم العينة ، تم إجراء إحصائيات وصفية فقط ، وتم التعبير عن النتائج كعدد (نسبة مئوية) للمتغيرات الفئوية والوسيط ونسبة الذكاء للمتغيرات المستمرة.
وفقًا للوائح الإيطالية ، تم الحصول على الموافقة الأخلاقية للدراسة.
المراجع
1 كاو ب ، وانج واي ، وين دي ، وآخرون. تجربة lopinavir-ritonavir على البالغين الذين تم نقلهم إلى المستشفى مع Covid الحاد -19 [e-pub قبل الطباعة]. إن إنجل جي ميد.
2. Alberici F ، Delbarba E ، Manenti C ، وآخرون. إدارة المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى وزرع الكلى أثناء جائحة -2 (COVID {3}}) SARS-CoV في بريشيا بإيطاليا. مندوب الكلى الدولي .2020 ؛ 5: 580-585.
3. فريق علم الأوبئة للاستجابة لحالات الطوارئ لفيروس كورونا الجديد. الخصائص الوبائية لتفشي مرض فيروس كورونا الجديد (COVID {2}}) لعام 2019 - الصين. متاح في: تم الوصول إليه في 22 مارس 2020.
4. هوانغ سي ، وانغ واي ، لي إكس ، وآخرون. المظاهر السريرية للمرضى المصابين بفيروس كورونا الجديد 2019 في ووهان ، الصين. لانسيت. 2020 ؛ 395: 497-506.
5. Gautret P ، Lagier JC ، Parola P ، وآخرون. هيدروكسي كلوروكوين وأزيثروميسين كعلاج لفيروس كورونا -19: نتائج تجربة سريرية غير عشوائية مفتوحة التسمية [e-pub قبل الطباعة]. وكلاء Int J Antimicrob.
6. Frey N ، Porter D. متلازمة إطلاق السيتوكين مع العلاج بالخلايا التائية لمستقبل المستضد الوهمي. زرع نخاع الدم بيول. 2019 ؛ 25: e123-e127.
7. وو سي ، تشين إكس ، كاي واي ، وآخرون. عوامل الخطر المرتبطة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة والوفاة في مرضى فيروس كورونا 2019 الالتهاب الرئوي في ووهان ، الصين [النشر الإلكتروني قبل الطباعة]. جاما المتدرب ميد.
8. إرشادات الممارسة السريرية Khwaja A. KDIGO لإصابة الكلى الحادة. نفرون كلين براكت. 2012 ؛ 120: c179-c184.