الحماض في أمراض الكلى: هل يجب أن نقلق؟

مقدمة

في مرض الكلى المزمن (CKD) ، حيث ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ، هناك انخفاض نسبي في بيكربونات المصل. يُعتقد أن هذا ناتج عن (1) عدم قدرة الكلى على تصنيع الأمونيا ، وتجديد البيكربونات ، وإفراز أيونات الهيدروجين ؛ و (2) فقدان القلويات في البول بسبب فشل حفظ البيكربونات الكلوية. يحدث الحماض الأيضي لـ CKD ، والذي يُعرَّف عمومًا على أنه بيكربونات المصل باستمرار أقل من 22 مليمول / لتر ، حيث ينخفض ​​صافي إفراز الحمض إلى أقل من صافي إنتاج الحمض الداخلي. يقدر أن 19 بالمائة من المرضى الذين يعانون من CKD في مراحل 4-5 يعانون من الحماض الاستقلابي. ومع ذلك ، يزداد الانتشار مع انخفاض وظائف الكلى [1]. ترتبط حالات معينة مرتبطة بعيوب في إفراز الحمض الأنبوبي (مثل نقص الألدوستيرونية الناقص في نسبة الكرياتينين في اعتلال الكلية الانسدادي ، واعتلال الكلية المنجلي ، واعتلال الكلية السكري) بانخفاض إفراز الحمض في مراحل مبكرة من مرض الكلى المزمن [2]. تشير الدلائل إلى أن التغيير في إفراز الأمونيوم قد يسبق الانخفاض الفعلي في مستوى بيكربونات المصل وينذر بنتائج سيئة [3]. نحن نستخدم مصطلح "البيكربونات" لأن هذا هو التعبير السريري التقليدي ؛ ومع ذلك ، فإن الاختبار المعملي القياسي لهذا التحليل في المصل يقيس إجمالي ثاني أكسيد الكربون ، والذي يتكون أساسًا من البيكربونات ، ولكنه يتضمن أيضًا الأشكال المتاحة من ثاني أكسيد الكربون (أي ، CO2 المذاب وحمض الكربونيك).

تدعو إرشادات مبادرة جودة نتائج أمراض الكلى الحديثة إلى الحفاظ على مستويات بيكربونات المصل عند 24-26 مليمول / لتر ، ولكن هذه توصية قائمة على الرأي [4]. تدعم البيانات المستمدة من تجارب التدخل الصغيرة للعلاج القلوي و / أو المكملات الغذائية بالفواكه والخضروات فوائد تصحيح الحماض الاستقلابي في مرض الكلى المزمن.

انقر هنا للحصول علىفوائد Cistanche

التشخيص والميزات السريرية للحماض الأيضي في مرض الكلى المزمن

معظم مرضى الكلى المزمن الذين يعانون من الحماض الاستقلابي المزمن لا يعانون من أعراض ، على الرغم من الإبلاغ عن الأعراض البنيوية مثل الشعور بالضيق والضعف. يعتبر انخفاض مستوى بيكربونات المصل أقل من 15 مليمول / لتر أمرًا نادر الحدوث ، حيث يكون لدى معظم مرضى الكلى المزمن مستويات أعلى من 20 مليمول / لتر ، حتى عند معدل الترشيح الكبيبي المنخفض للغاية [5]. غالبًا ما توجد فجوة أنيون طبيعية لأن الانخفاض في البيكربونات عادة ما يكون مصحوبًا بزيادة تعويضية في الكلوريد. لا ترتفع الأنيونات غير المقاسة في البداية بما يتناسب مع الانخفاض في البيكربونات ، ولكن مع استمرار GFR في الانخفاض ، تظهر فجوة الأنيون بسبب تراكم الفوسفات والكبريتات والأنيونات الأخرى.

آليات الإصابة الكلامية التي يسببها الحماض الأيضي

في النماذج الحيوانية ، ينتج الحماض الاستقلابي تضخمًا كلويًا وتضخمًا ، ويقلل إعطاء القلويات الإصابة الأنبوبية ويبطئ التدهور في وظائف الكلى [6]. تدعم الأدلة المتزايدة من دراسات التدخل على البشر فكرة أن مكملات البيكربونات أو الأنظمة الغذائية الغنية بالفواكه والخضروات تبطئ من معدل تطور مرض الكلى [7-9]. يمكن للعديد من الآليات المقترحة شرح هذه الملاحظات.

خلاصة Herba Cistanche و Cistanche

على الرغم من أن الحماض في مرض الكلى المزمن ينتج عن انخفاض نشأة الأمونيا الكلوية ، فإن إنتاج الأمونيا لكل نيفرون متبقي يرتفع مع تقدم مرض الكلى المزمن. تعمل الزيادة في إنتاج الأمونيا القشرية الكلوية على تنشيط المسار التكميلي البديل وتؤدي إلى إصابة أنبوبية مترقية [6]. علاوة على ذلك ، فإن زيادة إنتاج البطانة التي لوحظت في الحماض من CKD قد تتوسط في الإصابة الخلالية الأنبوبية وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي. أخيرًا ، قد يؤدي تخليق البيكربونات الكلوية الجديد استجابة للحماض الأيضي إلى هطول الكالسيوم في الكلى (الشكل 1).

العواقب غير الكلوية للحماض الأيضي في كد

بالإضافة إلى تعزيز انخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، فقد ثبت أن الحماض الاستقلابي له العديد من المظاهر خارج الكلى ، بما في ذلك هزال العضلات ، أو تطور أو تفاقم أمراض العظام الأيضية ، وضعف النمو عند الأطفال ، نقص ألبومين الدم ، زيادة الالتهاب ، سوء تغذية البروتين ، مقاومة الأنسولين ، زيادة معدل الوفيات. يتم عرض المضاعفات الرئيسية المختارة وارتباطها المرضي بالحماض في CKD أدناه وفي الشكل 1.

1. أمراض العظام الأيضية

قد يلعب الحماض دورًا مساهمًا في أمراض العظام الأيضية التي تحدث في سياق مرض الكلى المزمن عن طريق تنشيط انحلال العظام مباشرة ، وتحفيز ارتشاف العظم بوساطة ناقضة العظم ، وتثبيط تكوين العظام بوساطة بانيات العظم ، وتغيير تركيزات المصل أو الإجراءات البيولوجية لـ هرمون الغدة الجار درقية (PTH) وفيتامين د. ترتبط معدلات الكسر بانخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، وغالبًا ما يُشار إلى الحماض الاستقلابي باعتباره الجاني. بالإضافة إلى تأثير التخزين المؤقت الذي تمارسه فوسفات الكالسيوم ومحتوى الكربونات في العظام ، فإن الحماض يؤدي إلى عملية خلوية نشطة تتضمن على الأقل تنظيم مستقبلات الهرمون الجارعي في بانيات العظم ، وزيادة نشاط تكوّن العظم ، وانخفاض نشاط بانيات العظم. تشير الدلائل إلى أن تصحيح الحماض يعزز النمو عند الأطفال ويحسن كثافة المعادن في العظام لدى البالغين المصابين بالحماض الأنبوبي الكلوي.

2. عواقب العضلات والهيكل العظمي

يحفز الحماض التحلل البروتيني من خلال نظام يوبيكويتين - البروتيازوم والبروتياز الكاسبيز -3 ، وبالتالي تنشيط انهيار العضلات الهيكلية. تبين أن الشباب الذين يعانون من انخفاض بيكربونات وفجوة الأنيون لديهم لياقة أقل للقلب والجهاز التنفسي ، ويُعتقد أنه يتوسطها اختلافات في كتلة الجسم النحيل ، كما تقل قدرة التمرين الإجمالية لدى الأفراد المصابين بمرض الكلى المزمن مقارنةً بالضوابط المتطابقة مع العمر.

نظام معياري

3. التأثيرات على الوفيات

لقد وجدت الدراسات الوبائية ارتباطًا على شكل حرف U بين جميع أسباب الوفيات ومستويات بيكربونات المصل في مرض الكلى المزمن. قد يفسر تفاقم أمراض القلب والأوعية الدموية هذا الارتباط الملحوظ ، حيث أظهرت دراسة حديثة أن خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أعلى بنسبة 54 في المائة للأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من انخفاض بيكربونات المصل مقارنة بمستويات بيكربونات المصل الطبيعية [10].

استراتيجيات العلاج

أظهرت التدخلات لتقليل حمل الحمض الغذائي في وقت مبكر من مسار CKD ، حتى قبل أن يصبح تشخيص الحماض الأيضي واضحًا ، تأثيرًا مفيدًا. زيادة تناول الفواكه والخضروات وتقليل البروتينات الحيوانية قد توفر فوائد صحية إضافية ، بالإضافة إلى تقليل معدل انخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، وهي جزء من إرشادات التغذية الحديثة لـ KDIGO [4].

بيكربونات الصوديوم ، التدخل الدوائي الأكثر شيوعًا للحماض الاستقلابي في مرض الكلى المزمن ، عادة ما يكون آمنًا وغير مكلف ، ولكنه قد يترافق مع عدم تحمل الجهاز الهضمي في 10 في المائة من المرضى وقد يوفر حمولة صوديوم إضافية غير مرغوب فيها. يتم استخدام سترات البوتاسيوم والصوديوم بشكل أقل تواترًا كمصدر أساسي في CKD.

Veverimer ، البوليمر الذي يربط بشكل انتقائي Hþ و Cl في الجهاز الهضمي ، هو عامل علاجي ناشئ أثبت أنه يزيد بيكربونات المصل دون إعطاء الصوديوم. نظرًا لأن القلاء الأيضي ينذر أيضًا بنتائج سيئة ، ينصح بالحذر بشأن هدف العلاج الأمثل لمستوى بيكربونات المصل.

حبوب Cistanche

خاتمة

يرتبط الحماض الأيضي المزمن في مرض الكلى المزمن بزيادة معدلات الاعتلال والوفيات. لا يمكن لتصحيح الحماض أن يخفف من الإصابة والتليف الكلوي فحسب ، بل قد يحمي أيضًا أنظمة الأعضاء الأخرى التي تتضرر كثيرًا أثناء الإصابة بمرض الكلى المزمن. تنتظر بفارغ الصبر تجارب عشوائية طويلة الأمد مصممة لاختبار الوقت الأمثل لبدء العلاج ومستوى بيكربونات المصل المستهدف.

مراجع 

1. يوستاس جا ، أستور ب ، مونتنر بي إم ، إت آل. انتشار الحماض والالتهابات وارتباطهما بانخفاض ألبومين الدم في أمراض الكلى المزمنة. الكلية الدولية 2004 ؛ 65: 1031-1040

2. Widmer B ، Gerhardt RE ، Harrington JT et al. مصل المنحل بالكهرباء وتكوين القاعدة الحمضية. تأثير الدرجات المتدرجة للفشل الكلوي المزمن. القوس المتدرب ميد 1979 ؛ 139: 1099 - 1102

3. رافائيل كوالالمبور ، كارول دي جي ، موراي جي ، وآخرون. يتنبأ البول الأمونيوم بالنتائج السريرية في مرض الكلى الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. J آم سوك نفرول 2017 ؛ 28: 2483 - 2490

4. Ikizler TA ، Burrowes JD ، Byham-Gray LD ، et al. دليل الممارسة السريرية KDOQI للتغذية في CKD: تحديث 2020. آم J الكلى ديس 2020 ؛ 76 (ملحق 1): S1 – S107

5. Kraut JA، Madias NE. الحماض الأيضي لمرض الكلى المزمن: تحديث. أنا J الكلى ديس 2016 ؛ 67: 307-317

6. ناث كا ، Hostetter MK ، Hostetter TH. الفيزيولوجيا المرضية لمرض الأنبوب الخلالي المزمن في الفئران. تفاعلات حمل الحمض الغذائي والأمونيا والمكون المكمل C3. ياء كلين إنفست 1985 ؛ 76: 667-675

7. de Brito-Ashurst I، Varagunam M، Raftery MJ، et al. تعمل مكملات البيكربونات على إبطاء تطور مرض الكلى المزمن وتحسين الحالة التغذوية. J آم سوك نفرول 2009 ؛ 20: 2075-2084

8. Goraya N ، Simoni J ، Jo CH et al. علاج الحماض الاستقلابي في المرضى الذين يعانون من المرحلة 3 من مرض الكلى المزمن بالفواكه والخضروات أو البيكربونات عن طريق الفم يقلل من مولد أنجيوتنسين البول ويحافظ على معدل الترشيح الكبيبي. الكلى الدولية 2014 ؛ 86: 1031-1038

9. Di Iorio BR، Bellasi A، Raphael KL et al.؛ مجموعة دراسة UBI. علاج الحماض الاستقلابي ببيكربونات الصوديوم يؤخر تطور مرض الكلى المزمن: دراسة UBI. J نفرول 2019 ؛ 32: 989 - 1001

10. Dobre M، Pajewski NM، Beddhu S et al .؛ لمجموعة أبحاث SPRINT. بيكربونات المصل وأحداث القلب والأوعية الدموية لدى البالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم: نتائج تجربة التدخل في ضغط الدم الانقباضي. زرع الكلى 2020 ؛ 35: 1377 - 1384

ميريلا دوبري