مرض بهجت مع احتشاء كلوي ثنائي بسبب الفطار المخاطي

خلاصة:نورد هنا حالة مصابة بمرض بهجتاحتشاء الكلىبسبب الفطار المخاطي. تم علاج رجل يبلغ من العمر 76-عامًا مصابًا بمرض بهجت المعويالجلايكورتيكويد وعامل نخر الورممثبطات (TNF). كان مرضه المعوي بهجت مقاومًا لهذه العلاجات، وتم إجراء عملية استئصال اللفائفية. بعد العملية،احتشاء الكلىالذي لم يستجيب للعلاج المضاد لتخثر الدم الذي تم تطويره. مات في النهاية بسببالفشل الكلويبسبباحتشاء الكلى. في تشريح الجثة، التشريح المرضي للخيوط الوفيرة فيوعاء الكلىكشف الجدار عن الفطار المخاطي. الفطار المخاطي الكلوي هو سبب مهم لالفشل الكلويمع احتشاء الكلى فيالمرضى الذين يعانون من ضعف المناعة. 

الكلمات المفتاحية: المضيفين منقوصي المناعة،احتشاء الكلىالفطار المخاطي

مقدمة

تعد العدوى من المضاعفات الشائعة لدى المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة وتعتبر تهديدًا كبيرًا لبقاء المريض على قيد الحياة. الفطار المخاطي هو عدوى فطرية خطيرة ولكنها نادرة ترتبط بالعلاج المثبط للمناعة. نورد هنا حالة من مرض بهجت المقاوم مع احتشاء كلوي بسبب الفطار المخاطي.

تقرير الحالة

63-رجل يبلغ من العمر عامًا يعاني من قلاع فموي مؤلم متكرر، والتهاب حمامي عقدي جريبي، والتهاب مفاصل في الكاحل الأيمن والركبة، وقرح اللفائفي الأعوري مع مستويات مرتفعة من البروتين التفاعلي C (CRP؛ 9.24 ملجم/ديسيلتر) وHLA- تم تشخيص إصابة A26 بمرض بهجت. كشف فحص القولون بالمنظار عن قرح من النوع البركاني اللفائفي القولوني. كانت هناك قرحة مثقوبة ولا يوجد توزيع قطعي آخر للآفات، بما في ذلك القرح الطولية والمظهر المرصوف بالحصى. أظهر الفحص النسيجي للعينات المأخوذة من الخزعة ورمًا حبيبيًا ظهاريًا غير متجانس وخراجات سرداب كانت سلبية للفيروس المضخم للخلايا (CMV) والعصيات المقاومة للأحماض. لم تكن هناك سمات مميزة لمتلازمة خلل التنسج النقوي (MDS) مع تشوهات الكروموسومات، مثل التثلث الصبغي 8، في فحوصات نخاع العظم.

بناءً على هذه النتائج، تم تشخيص حالته بأنه مصاب بمرض بهجت المعوي وتم علاجه باستخدام حاصرات الجلايكورتيكويد وعامل نخر الورم (إينفليإكسيمب وأداليموماب)، والكولشيسين، وميسالازين، والميزوريبين، وفصادة الكريات البيض. عندما كان عمره 76-عامًا، أظهر مرض بهجت بأكمله استجابة علاجية ضعيفة لهذه العلاجات، وتم إجراء عملية استئصال اللفائفية المحدودة (الشكل 1). أظهر الفحص النسيجي للعينات تآكلًا مع تسريب العدلات، وورمًا حبيبيًا ظهاريًا غير متجانس، بالإضافة إلى خراجات سرداب، والتي كانت سلبية للفيروس المضخم للخلايا (CMV) والعصيات المقاومة للحمض.

بعد عشرة أيام من العملية، أصيب بألم في الخاصرة اليسرى، وحمى (38.0 درجة)، بيوريا، وبيلة ​​دموية دقيقة (خلايا الدم الحمراء: 13- 1،000/مجال عالي الطاقة، متماثل). كان الفحص البدني عاديا، باستثناء الهزال الشديد (مؤشر كتلة الجسم 12.8 كجم / م 2) والألم الخفيف في منطقة الجانب الأيسر. أظهرت البيانات المختبرية مستويات مرتفعة من CRP (6.55 ملغم/ديسيلتر)، وصورة كلوية طبيعية، ومستويات طبيعية من إلكتروليتات المصل والجلوكوز. كانت مصلية فيروس نقص المناعة البشرية غير تفاعلية، وكان مستوى الجلوبيولين المناعي في الدم ضمن الحدود الطبيعية. -D جلوكان وبروكالسيتونين كانت سلبية. كانت مزارع البول والدم سلبية بالنسبة للبكتيريا والسل ونمو الفطريات. أظهر التصوير المقطعي المحوسب للبطن (CT) آفة منخفضة الكثافة في الكلية اليسرى، والتي تم تشخيصها على أنها احتشاء كلوي (الشكل 2). تم إجراء التصريف عن طريق الجلد وخزعة إبرة للكلية تحت توجيه الأشعة المقطعية، ولكن لم يخرج سوى كمية قليلة من السائل البني، وكانت الثقافة سلبية. بدأ حقن الصوديوم بالهيبارين (14,000 وحدة/يوم)، والميروبينيم، والكاسبوفونجين؛ إلا أن الحمى استمرت رغم هذه العلاجات. أظهر التصوير المقطعي تضخم الثنائياحتشاء الكلى.

بعد مرور ستين يومًا على العملية، تطور حجمه بشكل كبيرالجهاز الهضمينزيف مع صدمة نزفية. أظهر التصوير المقطعي للبطن والتنظير الهضمي السفلي آفات قلاعية ناجمة عن مرض بهجت المعوي ونزيف في الجانب الفموي من المفاغرة الجراحية. تم إجراء قص بالمنظار للآفة النازفة. كانت مستضدات الدم CMV سلبية. بدأ ديكساميثازون بالميتات 2.5 ملغ/يوم (3 أيام)، بريدنيزولون 10 ملغ/يوم، أداليموماب 40 ملغ/أسبوعين، وتحسن نزيف الجهاز الهضمي.

تمت التوصية باستئصال الكلية للآفة الكلوية، لكن حالته جعلته غير مناسب للعملية، بما في ذلك الهزال الشديد، وسوء التغذية، والحالة العامة السيئة مع مرض بهجت المعوي المقاوم، وحالة نقص المناعة بسبب العلاج المثبط للمناعة.

بعد ثلاثة وسبعين يومًا من العملية، بيلة دموية جسيمة وبيلة ​​قيحية، ارتفاع مستويات الكرياتين في الدم (0.43→ 1.00 ملغم/ديسيلتر) وCRP (1.81←8.06 ملغم/ديسيلتر) ) وتضخم احتشاء الكلى الأيسر (الشكل 3 أ ، ب) ، وظهرت آفة أخرى منخفضة الكثافة في الكلية اليمنى (الشكل 3 ج ، د). توفي في النهاية بسبب الفشل الكلوي بعد 75 يومًا من العملية.

عند تشريح الجثة، تم تكبير الكلى الثنائية (اليمين 340 جم، اليسرى 370 جم) وأظهرت مظهرًا متنوعًا مع احتشاءات كبيرة، ونخر قشري إقفاري (كتلة صفراء نتقية واضحة المعالم)، ونزيف، وإفرازات على السطح (الشكل 1 أ). 4 ا). أظهر الشريان الكلوي انسداد اللو مينا بالخثرات (الشكل 4 ب). أظهرت المثانة البولية نزيفًا نبتيًا فوق الغشاء المخاطي (الشكل 4 ج). أظهرت عضلة القلب احتشاءات بطانة ونخر قشري إقفاري (الشكل 4 د) في الحاجز بين البطينين. لم تظهر الأمعاء أي تغيرات إقفارية أو تقرحات.

أظهر الفحص المجهري للشريان الكلوي خراجات مع مركز نخر يحتوي على خيوط مخاطية منفصلة مع نمط متفرع قائم الزاوية وغزو للأوعية الدموية في جدار الوعاء الدموي المجاور (الشكل 5 أ، ب). كانت المفطورة إيجابية بالنسبة للجسم المضاد لـRhizomucor (الشكل 6 أ) والجسم المضاد لـRhizopusant (الشكل 6 ب) ولكنها سلبية بالنسبة للجسم المضاد لـ Aspergillus (الشكل غير موضح). كانت الخيوط المخاطية موجودة في الأوعية الدموية والكبيبات والأنابيب والمثانة البولية (الشكل 5 ج) والأنسجة العضلية القلبية (الشكل 6 د). لم تكن هناك آفات فطرية مخاطية في الرئتين أو الجيوب الأنفية أو الجهاز الهضمي. وهكذا تم التوصل إلى أن قضيتنا قد ماتت بسببهاالفشل الكلويبسبب احتشاء الكلى الثنائي الناجم عنالفطار المخاطي المنتشر

مناقشة

لقد زاد الوعي بالعدوى الفطرية الغازية في الممارسة السريرية بين المرضى الذين يعانون منحالة ضعف المناعة(1، 2). الفطار العفني هو عدوى فطرية خطيرة ولكنها نادرة تسببها مجموعة من العفن تسمى الفطار الفطري. الفطار المخاطي هو عدوى فطرية انتهازية تحدث بشكل رئيسي في العوائل المعرضة للخطر (1، 2). وتشمل عوامل الخطر مرض السكري، والحماض، والكورتيكوستيرويد،العلاج المثبط للمناعة, اضطرابات المكونة للدمزرع الأعضاء، فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)/متلازمة نقص المناعة المكتسبوالعلاج بالديفيروكسامين وسوء التغذية (3، 4). كونتونيانيس وآخرون. ذكرت ما يليعوامل الخطر لداء الفطار المخاطي: العدلات (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 ملجم/ديسيلتر لمدة 7 أيام قبل ظهور العدوى).الفشل الكلوي الموجود مسبقًا (serum creatinine level >2.5 mg/dL for  14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>600 ملغ جرعة تراكمية من البريدنيزون في الأسابيع الأربعة التي تسبق ظهور العدوى) (5). كانت حالتنا تعاني من قلة الكريات الليمفاوية (100-600 / μL) ولكن لا يوجد نقص في الكريات البيض أو ارتفاع السكر في الدم. كان قد تلقى جرعة تراكمية من بريدنيزون تتجاوز 600 ملغ في الأسابيع الأربعة التي سبقت ظهور العدوى.

سانتو وآخرون. أبلغ عن حالة مرض بهجت معقدة مع الفطار المخاطي الرئوي الذي تم علاجه بجرعة عالية من الكورتيكوستيرويدات. على حد علمنا، حالتنا هي الأولى من حالات الفطار المخاطي الكلوي المصاحب لمرض بهجت (6). مثبطات TNF هي أدوية مثبطة للمناعة قوية مرخصة لعلاج مجموعة متنوعة من أمراض المناعة الذاتية، بما في ذلك مرض بهجت، والتهاب المفاصل الروماتويدي، ومرض كرون (7). المرضى الذين يتم علاجهم بمثبطات TNF لديهم خطر متزايد للإصابة بالعدوى الانتهازية، حيث أن TNF مهم في تكوين الأورام الحبيبية والحفاظ عليها (8، 9). على الرغم من أنه من غير الواضح ما إذا كانت مثبطات TNF تزيد من خطر الإصابة بالفطريات المخاطية أم لا، فقد كانت هناك تقارير متفرقة عن الإصابة بالفطار المخاطي في المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء والتهاب المفاصل الروماتويدي والصدفية باستخدام مثبطات TNF (7-12).

يشمل طيف الفطار المخاطي 1) بجوار الأنف، 2) رئوي، 3) جلدي، 4) معدي معوي، 5) منتشر، و 6) تظاهرات غير شائعة (3). يمثل الشكل المنتشر حوالي 9٪ من حالات الفطار المخاطي. من النادر إصابة أعضاء منفردة، مثل العظام والقلب والكلى (2، 13-23). الآلية الكامنة وراء تطور داء الغشاء المخاطي الكلوي غير واضحة. ومع ذلك، فقد تم اقتراح انتشار وراثي إلى الكليتين (14-22%) (14) وانتشار رجعي من عدوى المسالك البولية السفلية (15، 16).

يتميز الفطار المخاطي بالوجود الموحد للغزو الوعائي الواسع النطاق مع تخثر الأوعية الدموية الناتج ونخر الأنسجة. ويرتبط هذا بالاختراق من خلال البطانة البطانية للأوعية الدموية وانتشار الفطريات دمويًا من الموقع الأصلي للعدوى إلى الأعضاء الأخرى (4، 6، 14، 19، 24)، وآفات القلب والأوعية الدموية، واحتشاء الدماغ، واحتشاء رئوي، واحتشاء كلوي. . يحدث الفشل الكلوي بسبب انسداد الشرايين الكلوية و/أو فروعها، كما هو موثق لدى مريضتنا. يُظهر كل من الشرايين الصغيرة والكبيرة غزوًا تحتيًا وما يترتب على ذلك من تجلط الدم، مما يؤدي إلى احتشاء قشري ونخاعي هائل (14-16، 18، 19، 21، 22).

في حين أن التشخيص المبكر مهم، إلا أن التعرف المبكر عليه أمر صعب، حيث لا توجد نتائج محددة ولا مؤشرات حيوية لتحديد هذا المرض. كانت المظاهر السريرية الرئيسية للآفات الكلوية عند العرض هي الحمى (80٪) وألم الخاصرة وقلة البول (70٪)، والتي تشبه أعراض التهاب الحويضة والكلية الحاد (2، 14، 21). وشملت المظاهر المختبرية كثرة الكريات البيضاء (73٪) وبيلة ​​دموية وبيلة ​​قيحية (65٪) مع وجود دليل على بيلة دموية جسيمة وبيلة ​​قيحية في نصف الحالات. تشوغ وآخرون. تم الإبلاغ سابقًا عن نتائج التصوير المقطعي المميزة لداء الغشاء المخاطي الكلوي، والتي تشمل الكلى المتضخمة غير المعززة مع إفراز التباين الغائب ومناطق التوهين المنخفضة التي تشير إلى خراجات داخل الكلى ومجموعات محيطية (24). تعتبر زراعة الأنسجة مفيدة (22، 23)، ولكن تقييمات الدم ومزارع البول (1، 14)، وتقييمات -D جلوكان غالبًا ما تكون سلبية (1). يتطلب الفطار المخاطي دائمًا دليلًا نسيجيًا على الغزو الفطري للأنسجة (1، 22) عن طريق استئصال الكلية (14، 16، 22)، والموجات فوق الصوتية، و/أو خزعة/شفط إبرة موجهة بالأشعة المقطعية (1) وعلم خلايا السائل المحيط بالكلية (17، 21). تُظهر الخزعات خيوطًا عريضة مميزة (قطرها 3-25 ميكرومتر)، تشبه الشريط، رقيقة الجدران، معقمة في المقام الأول (pauciseptate) ذات أقطار غير منتظمة، وتُظهر تفرعًا غير منتظم غير ثنائي التفرع يصاحب نخر الأنسجة والغزو الوعائي الفطري. تعتبر مجموعة متنوعة من البقع، بما في ذلك الهيماتوكسيلين والأيوسين (H&E)، ونترات الميثينامين والفضة جروكوت-جوموري، وحمض شيف الدوري (PAS)، مفيدة (1). ومع ذلك، كانت معظم الحالات المبلغ عنها قاتلة، وتم التشخيص عن طريق تشريح الجثة (14).

يعتمد العلاج الناجح إلى حد كبير على التشخيص في الوقت المناسب. من المهم إجراء التنضير الجراحي الواسع في أسرع وقت ممكن، ومن الضروري البدء السريع بالعلاج المضاد للفطريات الجهازي الفعال، حيث يرتبط تأخير العلاج بزيادة الوفيات (1). ومع ذلك، فإن الجراحة صعبة في المرضى الذين يعانون من مرض كامن مقاوم للعلاج وحالة عامة سيئة (23). العامل المفضل هو الأمفوتيريسين ب التقليدي والتريازول والبوساكونازول (غير متوفر في اليابان). يجب أن يتم اختيار مضاد الفطريات الذي يجب البدء به بالتوازي مع محاولات إنشاء تشخيص ثابت. نظرًا لشيوع الانتشار تحت الإكلينيكي، يجب أن تتضمن استراتيجية التشخيص تقييمًا سريريًا شاملاً وتصويرًا مقطعيًا مناسبًا للدماغ والجيوب الأنفية والبطن "لتحديد مرحلة" شدة العدوى وانتشارها (1).

يقال إن معدل الوفيات بسبب الفطار المخاطي الكلوي يصل إلى 65٪ (15، 16). يحدث الفشل الكلوي في 95.6% من المرضى الذين يعانون من قصور كلوي ثنائي، وتبلغ نسبة الوفيات الناجمة عن احتشاء كلوي ثنائي مع فشل كلوي حاد حوالي 100% (14). كان لدى مريضنا العديد من عوامل الخطر التي تجعله عرضة للإصابة بالفطار المخاطي. وأوصى بإجراء عملية استئصال الكلية، لكن حالته لم تسمح بإجراء العملية.

خاتمة

في الختام، الفطار المخاطي الكلوي هو سبب مهم- الفشل الكلوي لدى المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة. مرضيتشمل سمات الفطار المخاطي ألم الخاصرة والحمى والعقمالبول، قلة البول، ونتائج التصوير تشير إلى وجود خراجو/أو الاحتشاء. الفطار المخاطي الكلوي هو سبب مهممن الفشل الكلوي مع احتشاء كلوي في نقص المناعةمرضى.

مراجع

1. كونتويانيس دب، لويس ري. كيف أعالج الفطار المخاطي. دم118: 1216-1224, 2011. 

2. بهادوريا د، إيتا بي، تشيلابان أ، وآخرون. معزولة الثنائية الكلويةالفطار المخاطي في المرضى ذوي الكفاءة المناعية على ما يبدو - حالةسلسلة من الهند ومراجعة الأدب. كلين الكلى J11: 769-776, 2018. 

3. رودن مم، زاوتيس تي إي، بوكانان ول، وآخرون. علم الأوبئة ونتائج الفطار الوجني: مراجعة 929 حالة تم الإبلاغ عنها. كلين انفيكتديس41: 634-653, 2005.

4. سكيادا أ، باجانو إل، جرول أ، وآخرون. داء الفطريات في أوروبا:تحليل 230 حالة تراكمت لدى السجل الأوروبياتحاد الفطريات الطبية (ECMM) مجموعة العمل المعنيةZygomycosis بين عامي 2005 و 2007. Clin Microbiol Infect17: 1859-1867, 2011. 

5. كونتويانيس دب، ويسيل في سي، بودي جي بي، وآخرون. داء الفطريات فيالتسعينات في مركز للسرطان للرعاية الثالثية. كلين إنفيكت ديس30: 851- 856, 2000

. 6. سانتو إم، ليفي أ، واينبرجر أ، وآخرون. استئصال الرئة في الرئةالفطار المخاطي الناري يعقد مرض بهجت. ما بعد التخرج ميد62: 485-486, 1986.

7. رايت AJ، شتاينر T، Bilawich AM، الإنجليزية JC، ريان CF. بولموالفطار المخاطي الناري لدى مريض مصاب بمرض كرون عند تناول مثبطات المناعةالأدوية بما في ذلك إينفليإكسيمب. هل يمكن أن يصيب Disميد ميكروبيول24: 67-68, 2013.

8. وول جي سي، ليمان بي. الفطار المخاطي لدى مريض مرض كرونتم علاجه باستخدام إينفليإكسيمب. الهضم80: 182-184, 2009.

9. Devlin SM، Hu B، Ippoliti A. Mucormycosis يظهر بشكل متكررانثقاب المعدة لدى مريض مصاب بداء كرون على الجلوكوالعلاج بالكورتيكويد، 6-الميركابتوبورين، والإنفليإكسيمب. حفر ديس العلوم52: 2078-2081, 2007. 

10. Odessey E، Cohn A، Beaman K، Schechter L. الأغشية المخاطية الغازيةداء الجيب الفكي العلوي: تدمير واسع النطاق مع كسولعرض تقديمي. سورج إنفيكت (لارشمت)9: 91-98, 2008.

الخدمة الداعمة لشركة Wecistanche - أكبر مصدر للسيستانش في الصين:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

تسوق لمزيد من تفاصيل المواصفات:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop

احصل على مستخلص السيستانش العضوي الطبيعي الذي يحتوي على 25% من الإكيناكوسيد و9% من الأكتيوسايد لعلاج عدوى الكلى