انحلال النخاع الشوكي المركزي مع متلازمة يسببها الكاربامازيبين لهرمون مضاد لإدرار البول غير مناسب وإدارته: تقرير حالة ومراجعة الأدبيات

خلاصة

يمكن أن يؤدي العلاج العدواني لحالات فرط أو نقص الدم إلى حدوث متلازمة إزالة الميالين التناضحي. وصفنا حالة رجل يبلغ من العمر 53- عامًا بدأ في استخدام الكاربامازبين لعلاج الاضطراب العاطفي ثنائي القطب وتم تشخيصه لاحقًا بمتلازمة يسببها الكاربامازيبين لإفراز الهرمون المضاد لإدرار البول بشكل غير مناسب.

انقر فوق cistanche Deserticola vs tubulosa للتستوستيرون

تحسنت الحالة العقلية للمريض تدريجيًا بمجرد تصحيح نقص صوديوم الدم باستخدام محلول ملحي طبيعي وعلاج داعم بنسبة 3 في المائة. قدم المريض إلى العيادة الخارجية مع الارتباك والحس المتغير. أظهر التصوير المقطعي للدماغ ضمورًا دماغيًا منتشرًا وتغييرات في إزالة الميالين حول البطين ، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي قسمًا محسنًا في جذع الدماغ يتضمن الجسور ، مما يشير إلى تغييرات إزالة الميالين التناضحية.

بدأ الدعم التنفسي والعلاج الداعم ، وتم تصحيح نقص صوديوم الدم. على الرغم من أن المريض كان جيدًا في العلاج ، إلا أن تشخيصه كان لا يزال كئيبًا ، لذلك تم إرساله إلى المنزل مع تعليمات للمتابعة.

مقدمة

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 ملي مكافئ / لتر خلال 24 ساعة) من نقص صوديوم الدم [1]. يمكن أن تحدث CPM أيضًا في نقص صوديوم الدم الخفيف مع معدلات تصحيح أبطأ. ومع ذلك ، يحدث هذا عادة عندما يتجاوز تصحيح مستوى الصوديوم في الدم 12 ملي مكافئ / لتر / يوم [2].

من الضروري النظر في المتغيرات المحفزة الإضافية ، مثل أمراض الكبد المزمنة والسكري وإدمان الكحول. على الرغم من توثيق العديد من العروض التقديمية ، فإن المرضى غالبًا ما يظهرون بأعراض عصبية سريعة التقدم وتغيرات في الحالة العقلية وعسر البلع وعسر التلفظ [2-4]. يتطور هذا المرض بسرعة وعادة ما يكون مميتًا. يتم استخدام التصوير لتأكيد التشخيص والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هو طريقة التصوير الموصى بها مثل فرط كثافة المادة البيضاء ، مقارنةً بالتصوير المقطعي المحوسب (CT) ، ويكون نقص التوهين مرئيًا في التصوير بالرنين المغناطيسي T 2- النموذجي [3،4 ].

يتم الجمع بين علاج السبب الأساسي والرعاية الداعمة كإدارة. كشفت الأبحاث الحديثة عن تحسن كبير في التشخيص ، مع نتائج إيجابية في ما يقرب من 33-50 في المائة من المرضى. في المقابل ، أظهرت الدراسات التي أجريت قبل منتصف -1980 معدل وفيات بنسبة 90-100 بالمائة. حوالي 24-39 في المائة من المرضى يحققون حلًا ، و 16-34 في المائة من المرضى مستقلون في جميع أنشطة الحياة اليومية [5-7].

في المقابل ، حوالي 33-55 في المائة من المرضى إما أنهم لا يحتاجون إلى رعاية أو يحتاجون إلى العلاج في النهاية أو يموتون. نقص صوديوم الدم مع نقص بوتاسيوم الدم المتزامن ، 114 مليمول / لتر من نقص صوديوم الدم الشديد ، وانخفاض ملحوظ في اليقظة هي مؤشرات على النتائج السيئة. على الرغم من التطور المتأخر لمتلازمة إزالة الميالين التناضحي ، والانعكاس التدريجي لنقص صوديوم الدم ، وشدة الأعراض ، فإن CPM تجعل هذه الحالة جديرة بالملاحظة بشكل خاص.

بالإضافة إلى ذلك ، تزداد صعوبة اليقظة والمتابعة بسبب وجود اضطراب نفسي متزامن

عرض حالة

تم إحضار رجل يبلغ من العمر {0} عامًا إلى قسم الطوارئ بسبب شكاوى رئيسية من زيادة تكرار التبول ، وضعف عام لمدة شهر واحد ، ودوخة ، وتغيير في السلوك خلال الأيام الثلاثة الماضية. كشف تاريخه الطبي السابق عن ورم دموي مزمن تحت الجافية خضع من أجله لعملية استئصال للقحف منذ ثلاث سنوات وتاريخ من الاضطراب العاطفي ثنائي القطب على مدار العشرين عامًا الماضية. كان متوافقًا مع أدويته التي تضمنت كاربامازيبين 300 مجم مرتين يوميًا ولورازيبام 2 مجم مرة واحدة يوميًا.

في الفحص البدني ، كان ضغط الدم 114/76 مم زئبق ، وكان معدل النبض 84 / دقيقة ، وكان SpO2 97 في المائة على هواء الغرفة. بدا شاحبًا ، وكان اليرقان موجودًا بدون وذمة دواسة ، وكانت درجته على مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) 13/15. كان الفحص الجهازي ضمن الحدود الطبيعية. لم يكن لديه تاريخ من الحمى أو عسر البول أو التبول الليلي أو البيلة الدموية. يتم عرض المعلمات البيوكيميائية الروتينية غير الطبيعية عند القبول في الجدول 1. جميع التحقيقات توحي بنقص صوديوم الدم الحاد ، وكانت الأسمولية في البلازما أقل من 275 ملي أسمول / كجم.

أظهر تحليل البول الكامل ارتفاع الصوديوم في البول (39 ملي مكافئ / لتر) والأسمولية في البول (111 ملي أسمول / كجم). تم الحصول على آراء الغدد الصماء والطب النفسي. بعد دمج الأعراض السريرية والفحوصات المخبرية ، تم إجراء تشخيص مؤقت للمتلازمة التي يسببها الدواء للهرمون المضاد لإدرار البول غير المناسب (SIADH).

على الفور ، تم إيقاف الكاربامازيبين ، وتم تدبيره من نقص صوديوم الدم الحاد على مدار 24 ساعة باستخدام محلول ملحي طبيعي بنسبة 3 في المائة بمعدل 0. 5 ميكرولتر / لتر في الساعة والعلاج الداعم. لقد استجاب للعلاج بشكل جيد ، وتم تصحيح الخلل في الإلكتروليت بنجاح ، كما هو موضح في الجدول 1. وخرج من المستشفى في اليوم الخامس من دخول المستشفى بعد تحسن أعراضه السريرية. تم تحويل دوائه النفسي أيضًا إلى قرص هالوبيريدول 2.5 مجم مرتين يوميًا ، والميلاتونين 10 مجم مرة واحدة يوميًا ، وكويتيابين 25 مجم حسب الحاجة.

بعد أسبوعين من المتابعة ، تعرض مرة أخرى للارتباك وتغير في الحواس ، تلاه تلعثم في الكلام وصعوبة في المشي. أظهر الفحص الجهازي فرط المنعكسات ، فرط التوتر في جميع الأطراف ، الرأرأة ، وشلل العين. تم إدخاله إلى وحدة العناية المركزة والتنبيب بسبب ضعف GCS وزيادة خطر الطموح. خضع لفحص الدماغ بالأشعة المقطعية ، والذي كشف عن وجود دبق في المنطقة الأمامية اليمنى والجدارية اليسرى وضمور دماغي منتشر مع تغييرات إزالة الميالين الإقفارية حول البطين (الأشكال 1 أ ، 1 ب). كشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن آفة معززة في جذع الدماغ ، بما في ذلك الجسر ، مما يوحي بتغييرات إزالة الميالين التناضحي (الشكل 2).

تلقى إدارة داعمة ، وتم تصحيح الخلل بالكهرباء. تم اعتماد نهج متعدد التخصصات في رعاية المريض يتضمن تخصصات مختلفة. استجاب في النهاية للعلاج وأصبح واعيا في اليوم السابع ؛ ومع ذلك ، استمرت الصلابة وفرط المنعكسات. تم تسريحه في دورات مستمرة من إعادة التأهيل البدني مع متابعة منتظمة.

مناقشة

CPM هو اضطراب مزيل للميالين متغير سريريًا [8]. انحلال النخاع العظمي (EPM) أو التحلل النخاعي المركزي والخارجي هما مصطلحان يستخدمان لوصف الحالة عند ملاحظة إزالة النخاع خارج الجسر [9]. قد تتراوح شدة المرض من الاكتشاف العرضي بدون أعراض في التصوير إلى الغيبوبة أو الوفاة. يمكن رؤية مزيج نموذجي من الأعراض العصبية والنفسية مثل القدرة العاطفية ، والتخلص من التثبيط ، والسلوكيات الغريبة الأخرى.

تشمل الأعراض العصبية للـ CPM النوبات المعممة ، والارتباك ، وعدم استقرار المشي ، وخلل النطق [10]. السبب الأكثر شيوعًا لـ CPM هو التصحيح السريع لنقص صوديوم الدم في المرضى الذين يعانون من حالات تسبب إجهاد الكهارل ، مثل إدمان الكحول ، وتثبيط المناعة بعد الزرع ، وسوء التغذية مع الأمراض الكامنة ، واضطرابات الجهاز الهضمي مع تشوهات الكهارل الحادة ، و SIADH ، وأمراض الكلى ، والشدة العالية تمرين [11،12].

عادةً ما يؤدي نقص صوديوم الدم الحاد ({0}} ساعة من التطور) إلى عرض أكثر حدة للمريض مقارنة بنقص صوديوم الدم المزمن (أكثر من 48- ساعة من التطور). ومع ذلك ، يمكن أن يشير نقص صوديوم الدم المزمن إلى زيادة خطر الإصابة بالتكلفة لكل ألف ظهور بسبب الآليات التعويضية التي تنطوي على فقد المذاب ، مما يعرض المرضى لخطر أكبر لتطوير CPM [13].

ينتقل الماء من الدورة الدموية إلى الدماغ أثناء المرحلة الحادة من نقص صوديوم الدم ، مما يتسبب في توسع خلايا الدماغ [14]. تفقد خلايا الدماغ بسرعة الأسمولية غير العضوية لاستعادة حجم الخلية الطبيعي استجابة لنقص صوديوم الدم. يمكن للدماغ تخزين الشوارد بسرعة للعودة إلى التوازن الأسموزي الطبيعي إذا تم تصحيح حالة نقص صوديوم الدم خلال هذه المرحلة الحادة. فقط المرضى الأكثر ضعفًا ، مثل النساء في فترة الحيض والمرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة في الدم ، هم على الأرجح يعانون من إصابات الدماغ بسبب فقدان الحجم واختلال الأيض.

إذا استمرت حالة نقص صوديوم الدم ، يجب على خلايا الدماغ أيضًا إخلاء الأسمولية العضوية (مثل التورين والجلوتامين) والشوارد لتعود تمامًا إلى حجم الخلية الطبيعي. بالمقارنة مع الإلكتروليتات ، تتحرك الأسمولية العضوية بشكل أبطأ بكثير من الحجم داخل الخلايا إلى الحجم خارج الخلية [5]. لكي يكون الدماغ في حالة توازن تناضحي مع الدم ، يجب أن تكون الأسمولية داخل الخلايا لخلايا الدماغ منخفضة في حالة نقص صوديوم الدم المزمن بينما يكون حجم خلايا الدماغ طبيعيًا [9].

يجب تصحيح نقص صوديوم الدم ببطء لتزويد خلايا الدماغ بالوقت الكافي لاستعادة الأسمولات العضوية وغير العضوية. قد تتعطل وظيفة الحاجز الدموي الدماغي أحيانًا بسبب الإجهاد التناضحي الناجم عن الإصلاح السريع لنقص صوديوم الدم المزمن ، والذي قد يشير إلى ارتخاء الوصلات الضيقة للخلايا البطانية الوعائية [6].

قد يمنح هذا الإجراء المواد الكيميائية الضارة (النظام التكميلي) الوصول إلى المايلين. كما تم اقتراح أن الخلايا البطانية الوعائية تطلق مواد أخرى ، مثل منشطات البلازمينوجين والسيتوكينات ، تحت الضغط الأسموزي الذي يمكن أن يضر المايلين. تفسير آخر هو أن تدهور المايلين ينتج عن ضعف امتصاص البوتاسيوم ، والذي تم اقتراحه مؤخرًا لأمراض أخرى مزيلة للميالين. وهذا مدعوم باكتشاف بنى تشبه ألياف روزنتال داخل الخلايا النجمية المحيطة بالأوعية [15].

نقص صوديوم الدم هو أحد الآثار الجانبية المحتملة للعديد من الأدوية العصبية والنفسية. حوالي 10-25 في المائة من المصابين بأمراض عقلية مزمنة قد يكون لديهم عطاش أولي ، مما يزيد من خطر نقص صوديوم الدم والوفاة المبكرة [16]. كاربامازيبين ، مثبطات امتصاص السيروتونين (SSRIs) ، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، المواد الأفيونية ، وتعدد الأدوية مع العديد من الأدوية المضادة للذهان هي فئات الأدوية الأساسية المستخدمة يوميًا في الطب النفسي العصبي حيث يكون نقص صوديوم الدم من الآثار الجانبية أو يُبلغ عن حدوثه بعد الاستخدام [17].

الأدوية الأخرى التي يتم وصفها بشكل متكرر والتي تزيد من خطر الإصابة بنقص صوديوم الدم تشمل مدرات البول التي تفقد الملح ، والتبغ ، والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، والأسيتامينوفين [16 ، 17]. من الضروري إجراء تقييم سريري شامل وفهم لتوازن السوائل والكهارل لتقرير ما إذا كان سيتم تصحيح نقص صوديوم الدم مبدئيًا باستخدام محلول ملحي طبيعي أو بشكل أبطأ بكثير باستخدام محلول ملحي مفرط التوتر بنسبة 3 في المائة لفترات قصيرة. في حالة نقص صوديوم الدم الشديد (الصوديوم<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

في حالة غياب الأعراض العصبية ، يجب أن ينصب التركيز الأساسي على المعدل البطيء لتصحيح الصوديوم بالسوائل الوريدية لتحقيق معدل لا يتجاوز {{0} mEq / L لكل 24 ساعة. أثناء ضخ السوائل ، من الضروري مراقبة مستويات الصوديوم في الدم كل أربع إلى ست ساعات. يمكن مراقبة مستويات الصوديوم كل ساعة إذا كان هناك اختلالات شديدة في الصوديوم. الهدف الشامل هو تصحيح مصل الصوديوم بوتيرة لا تتجاوز 0.5 ملي مكافئ / ساعة [9 ، 12].

يجب فحص مستوى الصوديوم في الدم طوال مرحلة التثبيت. لأن الفازوبريسين مهم للحفاظ على التوازن المناسب بين الملح والماء ، فإن كونيفابتان ، وهو أحد مضادات مستقبلات الفازوبريسين V1A / V2 ، قد يساعد في علاج نقص صوديوم الدم الحاد [3،15]. بعد CPM ، قد يتم تقديم علاجات جديدة للمرضى. لقد لوحظ أن فصادة البلازما وحقن الغلوبولين المناعي في الوريد يحسن النتائج. الستيرويدات ، والأدوية المصحوبة بأعراض لأعراض عصبية أو نفسية معينة ، والعلاجات النفسية أو التدخلات السلوكية ، في حالة وجود العطاش النفسي ، هي علاجات محتملة إضافية.

الاستنتاجات

CPM مع الكاربامازيبين الناجم عن SIADH غير شائع للغاية ، مع ارتفاع معدلات المراضة والوفيات. يظل CPM حالة يجب أن يكون الأطباء النفسيون العصبيون على دراية بها ، لا سيما بالنظر إلى الاستخدام المتعدد للأدوية العصبية والنفسية ، وخاصة الكاربامازيبين ، والأمراض النفسية التي يكون فيها نقص صوديوم الدم خطرًا محتملاً ويتطلب مراقبة عن كثب لإلكتروليتات المصل. الوقاية هي المفتاح لأن العلاج الحالي نادرًا ما يؤدي إلى الشفاء التام.

المرجعالإعاقات

1 لاموت جي: انحلال النخاع الجسري المركزي ثانوي للتصحيح السريع للمنظور التاريخي لنقص صوديوم الدم مع الدكتور روبرت لورينو. علوم نيورول. 2021 ، 42: 3479-83. 10.1007 / ثانية 10072-021-05301-3

2. سينغ تي دي ، فوجيت جي إي ، رابينشتاين إيه إيه: الجسر الجسري المركزي وتحلل النخاع العظمي الخارجي: مراجعة منهجية. Eur J نيورول. 2014 ، 21: 1443-50. 10.1111 / ene.12571

3. Lambeck J ، Hieber M ، Dreßing A ، Niesen WD: داء الميلانيني الجسري المركزي ومتلازمة إزالة الميالين التناضحي. Dtsch Arztebl Int. 2019 ، 116: 600-6. 10.3238 / arztebl.2019.0600

4. King JD، Rosner MH: متلازمة إزالة الميالين الأسموزية. Am J Med Sci. 2 0 10 ، 339: 561-7. 10.1097 / MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Alleman AM: متلازمة إزالة الميالين الأسموزية: انحلال النخاع الجسري المركزي وانحلال النخاع العظمي الخارجي. التصوير المقطعي بالموجات فوق الصوتية سيمين MR. 2014 ، 35: 153-9. 10.1053 / j.sult.2013.09. 009 6. Graff-Radford J ، Fugate JE ، Kaufmann TJ ، Mandrekar JN ، Rabinstein AA: الارتباطات السريرية والإشعاعية لمتلازمة انحلال النخاع الشوكي المركزي. مايو كلين بروك. 2011 ، 86: 1063-7. 10.4065 / مكب.2011.0239

7. Tan AH ، Lim SY ، Ng RX: متلازمة إزالة الميالين التناضحية مع تطور اضطرابات الحركة. جاما نيورول. 2018 ، 75: 888-9. 10.1001 / jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: تحلل النخاع الجسري المركزي ومتلازمات إزالة الميالين التناضحية: حالة مفتوحة ومغلقة؟ اكتا نيورول بلج. 2021 ، 121: 849-58. 10.1007 / ثانية 13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK، Rojiani AM، Filley CM: التحلل النخاعي المركزي والخارجي: آنذاك ... والآن. J نيوروباتول أكسب نيورول. 2006 ، 65: 1-11.

10.1097 / 01.jnen.0000196131.72302. 68 10. Seok JI ، Lee DK ، Kang MG ، Park JH: النتائج العصبية النفسية لانحلال النخاع خارج العظم دون انحلال النخاع الجسري المركزي. بيهاف نيورول. 2007 ، 18: 131-4. 10.1155 / 2007/980643

11. Norenberg MD: انحلال النخاع الجسري المركزي: اعتبارات تاريخية وآلية. متعب الدماغ ديس. 2010 ، 25: 97-106. 10.1007 / ثانية 11011-010-9175-0

12. بيري أ: إدارة نقص صوديوم الدم: الأسباب والجوانب السريرية والتشخيص والعلاج التفريقي. خبير Rev Endocrinol Metab. 2019 ، 14: 13-21. 10.1080 / 17446651.2019.1556095

13. Odier C ، Nguyen DK ، Panisset M: الجسر الجسري المركزي والانحلال النخاعي الخارجي: من الصرع ومظاهر أخرى إلى التشخيص المعرفي. J نيورول. 2010 ، 257: 1176-80. 10.1007 / ثانية 00415-010-5486-7

14. Pasantes-Morales H، Cruz-Rangel S: تنظيم حجم الدماغ: منظورات الأسمولية والأكوابورين. علم الأعصاب. 2010 ، 168: 871-84. 10.1016 / j.neuroscience.2009.11.074

15. Lohrberg M ، Winkler A ، Franz J ، وآخرون: نقص الخلايا النجمية يعيق الخلايا الأولية للخلايا قليلة التغصن المتني من الوصول إلى حالة الميالين في إزالة الميالين التي يسببها الأسمول. اكتا نيوروباتول كومون. 2020 ، 8: 224. 10.1186 / ثانية 40478-020-01105-2

16. Crosland L ، Longcroft-Wheaton G ، Fraser J ، Stone A: مضادات الاكتئاب ، مدرات البول الثيازيدية ، وإدمان الكحول: التحلل النخاعي الجسري المركزي في انتظار حدوثه؟ Br J Hosp Med (لوند). 2009 ، 70: 296-7. 10.12968 / hmed.2009.70.5.42237

17. Saner FH ، Koeppen S ، Meyer M ، وآخرون: علاج انحلال النخاع الجسري المركزي باستخدام البلازما والغلوبولين المناعي في مريض زرع الكبد. Transpl Int. 2008 ، 21: 390-1. 10.1111 / j. 1432-2277. 2007.00608.x