إرشادات الممارسة السريرية للتقييم والإدارة الجراحية للإمساك المزمن لدى البالغين الصينيين (طبعة 2022)

ملخص

أصدرت مجموعة جراحة القولون والمستقيم التابعة لفرع الجراحة في الجمعية الطبية الصينية لأول مرة المبادئ التوجيهية للتشخيص الجراحي والعلاج للإمساك المزمن في عام 2008، والتي لعبت دورًا إيجابيًا في توحيد التشخيص الجراحي والعلاج للإمساك المزمن في بلدي. في السنوات الأخيرة، تطورت الأبحاث حول التشخيص الأساسي والسريري وعلاج الإمساك المزمن. ومع ذلك، لا يزال هناك نقص في المعايير الذهبية والأدلة البحثية السريرية عالية المستوى في الممارسة السريرية. يجب على الجراحين أن يأخذوا في الاعتبار التقييم قبل الجراحة، والاختيار الجراحي، وفعالية ما بعد الجراحة. هناك نقص في المراجع الرسمية للتقييم والجوانب الأخرى. لمزيد من توحيد التقييم التشخيصي والإدارة الجراحية للإمساك المزمن، قامت مجموعة جراحة القولون والمستقيم التابعة لفرع الجراحة في الجمعية الطبية الصينية باختيار خبراء ذوي صلة في مجال جراحة الإمساك في بلدي لتشكيل لجنة تحرير "إرشادات الممارسة السريرية للإمساك المزمن". التقييم والإدارة الجراحية للإمساك المزمن لدى البالغين في الصين”. تم تحديث هذا الدليل الإرشادي بناءً على الأدبيات الأجنبية ذات الصلة والخبرة السريرية للخبراء. إن "إرشادات الممارسة السريرية للتقييم والعلاج الجراحي للإمساك المزمن لدى البالغين في الصين" التي تمت صياغتها هذه المرة موجهة نحو المشاكل الشائعة الموجودة في التقييم السريري وعلاج الإمساك (العلاج غير الجراحي والعلاج الجراحي)، وتستند إلى الأدلة. ، وتشمل المعايير المحلية والأجنبية الحالية. تم تقييم النتائج والاستنتاجات الرئيسية للدراسة بناءً على نظام GRADE لتقييم جودة الأدلة وتصنيف قوة التوصيات. ومن المأمول أن يساهم ذلك في تعلم وممارسة جراحي الإمساك الصينيين وغيرهم من الممارسين الطبيين ذوي الصلة، وتحسين مستوى التشخيص والعلاج الشامل لجراحة الإمساك في الصين.

انقر لملين

أصبح الإمساك المزمن (CC) عاملاً مهمًا يؤثر على نوعية حياة الناس. ومع التحسن المستمر في مستويات المعيشة وشيخوخة سكان بلدي، أظهر انتشار الإمساك المزمن اتجاها تصاعديا كبيرا. تبلغ نسبة انتشار الإمساك المزمن لدى البالغين في بلدي 4% إلى 6% وتزداد مع تقدم العمر. يمكن أن يصل معدل انتشار الإمساك المزمن لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا إلى 22% [1]؛ وفي الدول الأوروبية والأمريكية، تصل نسبة الإصابة إلى 14% إلى 30%. %[2]. يتميز الإمساك المزمن عادة بانخفاض عدد مرات التغوط (أقل من 3 مرات في الأسبوع)، و/أو البراز الجاف والصلب، و/أو صعوبة التغوط. تشمل صعوبات التغوط بشكل أساسي التغوط الذي يستغرق وقتًا طويلاً وشاقًا، والتغوط بمساعدة اليد، وصعوبة التغوط، والشعور بعدم اكتمال التغوط، والشعور بالتورم في فتحة الشرج. في الوقت الحالي، يشير تشخيص الإمساك الوظيفي في العالم بشكل أساسي إلى معايير روما الرابعة.

أصدرت مجموعة جراحة القولون والمستقيم التابعة لفرع الجراحة في الجمعية الطبية الصينية "المبادئ التوجيهية للتشخيص الجراحي وعلاج الإمساك (مسودة)" في عام 2008، والتي لعبت دورًا مهمًا في التشخيص الموحد وعلاج الإمساك في بلدي [3 ]. على مدى السنوات العشر الماضية، حققت الأبحاث المحلية والأجنبية حول التشخيص الأساسي والسريري وعلاج الإمساك المزمن تقدمًا معينًا، ومن الضروري صياغة "إرشادات الممارسة السريرية الجديدة للتقييم والعلاج الجراحي للإمساك المزمن لدى البالغين الصينيين". ". تتكون هذه اللجنة التوجيهية من خبراء تم اختيارهم من مجموعة جراحة القولون والمستقيم التابعة لفرع الجراحة للجمعية الطبية الصينية في مجال جراحة الإمساك في بلدي. تمت صياغة هذا المبدأ التوجيهي من خلال دراسة الأدبيات المحلية والأجنبية ذات الصلة والجمع بين الخبرة السريرية للخبراء.

يهدف هذا الدليل الإرشادي إلى حل المشاكل الشائعة في تقييم وعلاج الإمساك. وهي موجهة نحو حل المشكلات ومبنية على الأدلة. ويغطي النتائج والاستنتاجات الرئيسية للبحوث المحلية والأجنبية الحالية. يقوم هذا الدليل الإرشادي بتقييم جودة الأدلة وتصنيف قوة التوصيات بناءً على نظام GRADE. يتم تصنيف جودة الأدلة إلى أربعة مستويات: "أ"، و"ب"، و"ج"، و"د". وتنقسم قوة التوصيات إلى "توصية قوية" و"توصية ضعيفة". مستويان[4].

1. التقييم السريري للإمساك

1. يعتبر الاستفسار عن التاريخ الطبي التفصيلي والفحص البدني أساس التقييم السريري الأولي للإمساك (جودة الأدلة: B، قوة التوصية: قوية).

يمكن أن يكون الإمساك عرضًا ثانويًا لأمراض معينة أو متلازمة اضطرابات التغوط الناتجة عن عوامل عديدة، مثل تباطؤ حركة القولون، وتشنج قاع الحوض، وهبوط قاع المستقيم والحوض، وما إلى ذلك. السؤال عن وجود الدم في البراز، والتغيرات في خصائص البراز، والتاريخ العائلي له قيمة في تشخيص أورام القولون والمستقيم. يساعد فهم العادات الغذائية وتاريخ الدواء في تحليل سبب الإمساك، وعملية تطوره وتغييره، وصياغة تدابير التشخيص والعلاج [5]. يجب أن يؤخذ في الاعتبار تأثير الأدوية طويلة الأمد للأمراض المزمنة مثل مرض السكري على وظيفة التغوط؛ كما أن انقطاع الطمث وأمراض الغدد الصماء وما إلى ذلك لها تأثير كبير على الإمساك. ولذلك، فإن الاستجواب التفصيلي للتاريخ الطبي سيساعد في البداية على تحديد نوع الإمساك، لإجراء فحوصات مساعدة مستهدفة [6]. على سبيل المثال، غالبًا ما يتميز إمساك العبور البطيء (STC) بعدم وجود نية للتبرز، بينما يتميز إمساك انسداد المخرج (OOC) بتورم الشرج، أو التغوط غير الكامل، أو الشعور بالانسداد أثناء التغوط [7].

عادة، المرضى الذين يعانون من الإمساك المزمن ليس لديهم نتائج خاصة في فحص البطن. المرضى الذين يعانون من تضخم القولون قد يتحسسون القولون المتوسع بشكل كبير. قد يكشف فحص الشرج عن هبوط المستقيم أو المهبل. وهذا دليل مباشر لتحديد هبوط قاع الحوض. يلعب فحص المستقيم الرقمي دورًا لا غنى عنه في تقييم الإمساك. يمكنه فهم توتر العضلة العاصرة الشرجية، واسترخاء الغشاء المخاطي للمستقيم، وما إذا كان جدار المستقيم الأمامي ضعيفًا. خاصة عندما يُطلب من المرضى القيام بحركات التغوط، يمكنهم الشعور بما إذا كان هناك تقلص غير طبيعي في عضلات قاع الحوض، وتصل الحساسية إلى 87٪ [5]. وبطبيعة الحال، فإن فحص المستقيم الرقمي مفيد أيضًا لتشخيص أورام المستقيم أو الحوض.

2. يمكن استخدام مقاييس التسجيل المتعلقة بالإمساك وتقييم نوعية الحياة كأساس لتقييم الإمساك (مستوى الأدلة: C، قوة التوصية: قوية).

تعريف الإمساك الموصوف في معايير روما الرابعة معترف به على نطاق واسع، لكنه غير قادر على تقييم شدة الإمساك [8]. تم تطوير العديد من مقاييس التقييم المتعلقة بالإمساك وتطبيقها سريريًا، والتي يمكنها تقييم شدة الإمساك وتأثيره على نوعية الحياة، ويمكن استخدامها أيضًا لتقييم آثار العلاج السريري وإجراء البحوث العلمية ذات الصلة. مقياس تقييم الإمساك (CAS) [9]، مقياس تصنيف ويكسنر للإمساك، تقييم المريض لأعراض الإمساك (PAC⁃SYM) [10]، مقياس تقييم شدة الإمساك (أداة شدة الإمساك (CSI) [11]، ومتلازمة التغوط المسدود يمكن لنظام التسجيل (ODS) [12] تقييم شدة أعراض الإمساك بشكل أفضل وله تركيز مختلف. يركز مقياسا PAC⁃SYM وSF⁃36 على تقييم نوعية حياة المرضى الذين يعانون من الإمساك، ومقياس القلق ذاتي التقييم. يمكن استخدام (SAS)/مقياس الاكتئاب ذاتي التقييم (SDS) لتقييم الحالة العقلية والنفسية للمرضى الذين يعانون من الإمساك. والغرض من تطبيق نظام التسجيل هو إنشاء طريقة تقييم موحدة نسبيًا لتصنيف خط الأساس لشدة الإمساك وتتبع وتقييم فعالية العلاج، ومع ذلك، هناك اختلافات في معايير مقاييس التصنيف المختلفة، مما يؤدي إلى عدم إمكانية المقارنة بين الدراسات ذات الصلة.

3. تعد فحوصات التصوير مثل تصوير التبرز، واختبار العبور القولوني، والتصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي للحوض، وقياس الضغط الشرجي، مراجع مهمة لفهم سبب الإمساك وتصنيف التشخيص (مستوى الأدلة: C، قوة التوصية: قوية).

تصوير التغوط، واختبار العبور القولوني، والتصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي للحوض، وقياس الضغط الشرجي هي طرق الفحص السريري الشائعة الاستخدام حاليًا المتعلقة بالإمساك، والتي تساعد في تصنيف الإمساك وتحديد سببه. ينقسم الإمساك عادة إلى إمساك العبور البطيء، وإمساك انسداد المخرج، والإمساك المختلط [13].

يستخدم قياس الضغط الشرجي (ARM) بشكل عام لتقييم الوظيفة الديناميكية الشرجية. تشمل المعلمات شائعة الاستخدام ضغط استراحة القناة الشرجية، والضغط الانقباضي للقناة الشرجية، والمنعكس المثبط الشرجي. تتضمن نتائج الكشف غير الطبيعية بشكل أساسي فقدان المنعكس المثبط الشرجي، وانخفاض التوتر الشرجي والانقباض، وحساسية المستقيم غير الطبيعية، واضطراب تنسيق العضلة العاصرة [14]. يوفر تطبيق ARM عالي الوضوح أو 3D⁃ARM مرجعًا أكثر دقة لاختبار وظيفة الشرج.

يتمتع اختبار العبور القولوني المعتم بالأشعة السينية بمزايا التكلفة المنخفضة وسهولة التنفيذ وهو حاليًا طريقة الفحص الأكثر استخدامًا لتشخيص الإمساك العابر البطيء. من المعتقد عمومًا أن الفشل في إفراز 80% من العلامات خلال 72 ساعة يمكن استخدامه كمعيار تشخيصي (يوصى بإجراء أشعة سينية عادية على البطن بعد 6 و24 و48 و72 ساعة من تناول العلامات عن طريق الفم). ويمكن إجراء فحوصات متعددة إذا لزم الأمر [15]. يمكن أيضًا استخدام اختبار الكبسولة الذكية أو تقنية التصوير الومضي لتقييم وقت عبور القولون [16].

يعتبر تصوير التغوط من أهم أسس تصنيف وتشخيص الإمساك الناتج عن انسداد المخرج. يمكن أن يحدد بشكل بديهي قيلة المستقيم، وهبوط المستقيم، وتشنج قاع الحوض، وما إلى ذلك. يتضمن تصوير التغوط تصوير التغوط بالأشعة السينية بالباريوم (BD) وتصوير التغوط بالرنين المغناطيسي (MRD). يعد BD بسيطًا وسهل التنفيذ وهو الاختبار المفضل لتقييم الإمساك الانسدادي المخرج. يمكن لـ BD مع تصوير الحوض أو المهبل أو المثانة أن يعرض بشكل ديناميكي التغيرات المورفولوجية غير الطبيعية لأنسجة وأعضاء الحوض أثناء التغوط. يتمتع MRD بإشعاع صغير ودقة أقوى للأنسجة الرخوة. تعتقد بعض الدراسات أن التصوير الديناميكي المتعدد للحوض وتقنيات التصوير بالتباين الرباعي للحوض يمكن أن يعرض بشكل أفضل صورًا متعددة لتدلي الأعضاء في قاع الحوض [17].

4. تنظير القولون، وحقنة الباريوم الشرجية، وما إلى ذلك لها قيمة كبيرة في استبعاد الأمراض العضوية أو تضخم القولون (مستوى الأدلة: B، قوة التوصية: قوية).

تنظير القولون وفحص حقنة الباريوم الشرجية لهما قيمة كبيرة في تشخيص مرضى الإمساك، خاصة في تشخيص استبعاد الأمراض العضوية المصاحبة أو تضخم القولون. أبلغ Pepin و Ladabaum [18] عن نتائج التنظير السيني أو تنظير القولون في 563 مريضًا يعانون من الإمساك ووجدوا أن 1.4٪ من المرضى كانوا معقدين بسبب سرطان القولون والمستقيم و 14.6٪ من المرضى كانوا معقدين بسبب أورام القولون والمستقيم. تجدر الإشارة إلى أن تنظير القولون غالبًا ما يكون أكثر صعوبة ويستغرق وقتًا طويلاً لدى المرضى الذين يعانون من الإمساك. يمكن لفحص حقنة الباريوم الشرجية أن يستبعد بشكل مبدئي آفات القولون والمستقيم العضوية المركبة وتحديد ما إذا كان هناك قولون طويل أو تضخم القولون، وما إلى ذلك. بالنسبة لمرض هيرشسبرونغ لدى البالغين، يمكن لحقنة الباريوم الشرجية أن تظهر بوضوح موقع وطول الجزء التضيقي والأمعاء المتوسعة القريبة.

الطب العشبي الطبيعي لتخفيف الإمساك-Cistanche

السيستانش (الاسم العلمي: Cistanche) هو جنس من النباتات الطفيلية التي تنتمي إلى فصيلة Orobanchaceae. تشتهر هذه النباتات بخصائصها الطبية وقد تم استخدامها في الطب الصيني التقليدي لعدة قرون. توجد أنواع Cistanche في الغالب في المناطق القاحلة والصحراوية في الصين ومنغوليا وأجزاء أخرى من آسيا الوسطى. تتميز نباتات Cistanche بسيقانها اللحمية الصفراء وتحظى بتقدير كبير لفوائدها الصحية المحتملة. في الطب الصيني التقليدي، يعتقد أن Cistanche له خصائص منشطة ويستخدم عادة لتغذية الكلى وتعزيز الحيوية ودعم الوظيفة الجنسية. كما أنها تستخدم لمعالجة القضايا المتعلقة بالشيخوخة، والتعب، والرفاهية العامة. في حين أن Cistanche له تاريخ طويل من الاستخدام في الطب التقليدي، فإن البحث العلمي حول فعاليته وسلامته مستمر ومحدود. ومع ذلك، فمن المعروف أنه يحتوي على مركبات نشطة بيولوجيًا مختلفة مثل جليكوسيدات فينيلثانويد، والقزحية، والقشور، والسكريات، والتي قد تساهم في آثاره الطبية.

يتم تطوير مسحوق سيستانش وأقراص سيستانش وكبسولات سيستانش ومنتجات أخرى باستخدام سيستانش الصحراء كمواد خام، وكلها لها تأثير جيد على تخفيف الإمساك. الآلية المحددة هي كما يلي: يُعتقد أن سيستانش له فوائد محتملة لتخفيف الإمساك بناءً على استخدامه التقليدي ومركبات معينة يحتوي عليها. في حين أن البحث العلمي على وجه التحديد حول تأثير Cistanche على الإمساك محدود، يُعتقد أن لديه آليات متعددة قد تساهم في قدرته على تخفيف الإمساك. تأثير ملين: يستخدم سيستانش منذ فترة طويلة في الطب الصيني التقليدي كعلاج للإمساك. ويعتقد أن له تأثير ملين خفيف، والذي يمكن أن يساعد في تعزيز حركات الأمعاء والتسبب في الإمساك. يمكن أن يعزى هذا التأثير إلى المركبات المختلفة الموجودة في سيستانش، مثل جليكوسيدات الفينيليثانويد والسكريات. ترطيب الأمعاء: بناءً على الاستخدام التقليدي، يعتبر سيستانش ذو خصائص مرطبة، ويستهدف الأمعاء على وجه التحديد. قد يساعد تعزيز ترطيب وتليين الأمعاء على تليين الأدوات وتسهيل مرورها، وبالتالي تخفيف الإمساك. تأثير مضاد للالتهابات: قد يرتبط الإمساك أحيانًا بالتهاب في الجهاز الهضمي. يحتوي Cistanche على مركبات معينة، بما في ذلك جليكوسيدات الفينيليثانويد والقشور، والتي يعتقد أن لها خصائص مضادة للالتهابات. ومن خلال تقليل الالتهاب في الأمعاء، قد يساعد في تحسين انتظام حركة الأمعاء وتخفيف الإمساك.