التنشيط التكميلي واعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري المرتبط بالاعتلال الغامائي وحيد النسيلة: سلسلة حالات فرنسية وطنية Ⅰ

الأساس المنطقي والهدف: متلازمة انحلال الدم اليوريمي (HUS)، وهي اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري (TMA) مع إصابة الكلى، هي حالة نادرة في المرضى الذين يعانون من اعتلال جاما وحيد النسيلة. في غياب الأسباب المعروفة لـ TMA، يظل دور التنشيط التكميلي في إصابة بطانة الأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من الاعتلال الجامائي وحيد النسيلة غير معروف وكان محور هذا البحث.

تصميم الدراسة: سلسلة الحالات.

الإعداد والمشاركين: قمنا بدراسة 24 مريضًا في السجل الوطني الفرنسي لـ HUS بين عامي 2000 و2020 والذين كانوا يعانون من الاعتلال الغامائي وحيد النسيلة دون أسباب أخرى للـ TMA الثانوي. نحن نقدم التاريخ السريري والدراسات التكميلية لهؤلاء المرضى.

النتائج: الاعتلال الغامائي وحيد النسيلة المرتبط بـ TMAتورط الكلىيُقدر أنه أقل تكرارًا بعشر مرات من HUS غير النمطي للبالغين (aHUS) في السجل الوطني الفرنسي. ويتميز بمظاهر سريرية حادة، حيث يحتاج 17 من 24 مريضًا إلى غسيل الكلى عند بداية المرض، ويبلغ متوسط ​​البقاء الكلوي 20 شهرًا فقط. كانت المظاهر خارج الكلوية التي تتوسطها TMA، وخاصة المشاركة الجلدية والعصبية، شائعة وترتبط بسوء التشخيص العام. حددت الدراسات التكميلية مستويات منخفضة من C3 وC4 طبيعية وC5b عالية الذوبان -9 في 33% و100% و77% من المرضى الذين تم اختبارهم، على التوالي، مما يشير إلى مساهمة المسارات التكميلية البديلة والنهائية في الفيزيولوجيا المرضية للمرض. مرض. تم العثور على تشوهات وراثية في الجينات التكميلية المعروفة بأنها مرتبطة بـ aHUS في 3 فقط من 17 (17٪) الذين تم اختبارهم.

القيود: دراسة بأثر رجعي دون مجموعة المقارنة؛ عدد محدود من المرضى، وعينات الدم المتاحة محدودة.

الاستنتاجات: ضمن طيف TMA، يمثل TMA المرتبط بالاعتلال الجامائي وحيد النسيلة مجموعة فرعية متميزة. تشير النتائج التي توصلنا إليها إلى أن HUS المرتبط بالجلوبيولين المناعي وحيد النسيلة هو مرض مكمل بوساطة يشبه aHUS.

الخدمة الداعمة لشركة Wecistanche - أكبر مصدر للسيستانش في الصين:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

تسوق لمزيد من تفاصيل المواصفات:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

انقر هنا للحصول على مستخلص السيستانش العضوي الطبيعي الذي يحتوي على 25% من الإكيناكوسيد و9% من الأكتيوسايد لعلاج مرض الكلى المزمن.

متلازمة انحلال الدم اليوريمي هي اعتلال وعائي دقيق تخثري (TMA) يتميز، في شكله الكامل، بثلاثية من نقص الصفيحات وفقر الدم الانحلالي الميكانيكي وإصابة الكلى الحادة، والتي تنتج عن تكوين الخثرات داخل الشعيرات الدموية الكبيبية والشرايين والشرايين الصغيرة. أسباب TMA الثانوية غير متجانسة وتعكس مجموعة كبيرة من الآليات البيولوجية المشاركة في إصابة بطانة الكلى، بما في ذلك البكتيريا المنتجة لسموم شيجا، وعيب الكوبالامين C، والعديد من الأمراض أو الحالات المتعايشة (الأورام الخبيثة، والأدوية، وزرع الأعضاء، والأمراض الجهازية، والالتهابات). تشير متلازمة اليوريمي الانحلالي غير النمطية (aHUS) إلى TMA بوساطة مكملة تتميز بالإفراط في تنشيط المسار التكميلي البديل (AP) على أسطح الخلايا البطانية. يؤثر aHUS بشكل رئيسي على الأطفال والشباب وهو الأكثر شيوعًا، حيث أن 60٪ من المرضى لديهم متغيرات مسببة للأمراض من البروتينات التنظيمية AP مثل العامل H، والعامل I، وCD46، ومكونات C3 Convertase (C3 أو العامل B)، أو أقل في كثير من الأحيان، الثرومبومودولين.1 الأسباب المكتسبة للـ TMA بوساطة AP أقل شيوعًا، ويتم تحديدها في 5%-15% من الحالات في البلدان الأوروبية، وأيضًا مع بداية الطفولة السائدة. في هذه الحالات، يكون فرط تنشيط AP البطاني مدفوعًا بالأجسام المضادة للعامل H متعددة النسيلة، والتي ترتبط عادةً بحذف CFHR1-CFHR3 المتماثل.2 ويرتبط aHUS بانخفاض مستوى C3 في 30% من الحالات.1 منذ عام 2011، يعتمد علاج AHUS على الإكوليزوماب، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة ضد البروتين المكمل C5 الذي أدى إلى تغيير تشخيص الكلى لدى المرضى.3

يتم تعريف الاعتلال الغامائي وحيد النسيلة من خلال وجود الجلوبيولين المناعي وحيد النسيلة في المصل أو البول، والذي تفرزه خلايا البلازما النسيلة الحميدة أو الخبيثة أو الخلايا الليمفاوية البائية. تم وصف معدل انتشار مرتفع للجلوبيولين المناعي وحيد النسيلة مؤخرًا في سلسلتين صغيرتين من المرضى البالغين المصابين بـ TMA، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من تورط الكلى، مما يشير إلى وجود صلة مسببة للأمراض بين الاعتلال الجامائي وحيد النسيلة وTMA.4،5 أبلغ شوردر وآخرون عن استجابة كلوية مواتية للإكوليزوماب في مريض يعاني من اعتلال غامائي وحيد النسيلة وTMA،6 مما يشير إلى أن التنشيط المتمم غير الطبيعي قد يكون أساسيًا في تطور TMA، كما هو موضح بالفعل في اعتلال كبيبات الكبيبات C3 المرتبط بـ Ig وحيد النسيلة. حتى الآن، تظل الآليات المحتملة للإصابة البطانية في الاعتلال الغامائي أحادي النسيلة المرتبط بـ TMA قائمة مجهول.

في هذه السلسلة بأثر رجعي من الحالات التي تم تحديدها في سجل متلازمة انحلال الدم اليوريمي على مستوى فرنسا، كنا نهدف إلى تحديد الخصائص الوبائية والسريرية والمناعية للاعتلال الغامائي أحادي النسيلة المرتبط بـ TMA مع تورط الكلى.

طرق دراسة السكان

تم اختيار المرضى لإدراجهم بناءً على المعايير التالية: (1) تشخيص TMA في 2000-2020، مع إصابة الكلى (انظر أدناه)؛ (2) الكشف عن الجلوبيولين المناعي أحادي النسيلة في المصل و/أو البول عن طريق الترحيل الكهربائي والتثبيت المناعي؛ و(3) الدراسات التكميلية التي أجريت في مختبر علم المناعة في مستشفى أوروبا في جورج بومبيدو (انظر أدناه). أعطى المرضى الموافقة على المشاركة في السجل الوطني الفرنسي والتحليل الجيني. تمت الموافقة على الدراسة الجينية من قبل لجنة الأخلاقيات التابعة للهيئة الوطنية الفرنسية لمشاريع البحوث السريرية (الموافقة AOM08198).

لقد استبعدنا المرضى الذين لديهم أسباب محتملة أخرى لـ TMA، مثل فرفرية نقص الصفيحات الخثارية (TTP)، أو الجلوبيولينات البردية في الدم، أو متلازمة POEMS (اعتلال الأعصاب، تضخم الأعضاء، اعتلال الغدد الصماء، البروتين وحيد النسيلة، تغيرات الجلد)، أو متلازمة TMA الثانوية للأدوية، أو زرع نخاع العظم، أو العدوى، أو اضطرابات المناعة الذاتية. تم استبعاد المرضى الذين لديهم DNA إيجابي مضاد للنواة، أو DNA مزدوج الجديلة، أو مضاد للفوسفوليبيد، أو مضاد للبروتين السكري 1 2- وأولئك الذين لديهم أجسام مضادة السيتوبلازمية المضادة للعدلات. تم تحديد المعايير التشخيصية لـ TMA مع تورط الكلى من خلال حدوث ما يلي: نقص الصفيحات (عدد الصفائح الدموية)<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >زيادة بنسبة 15% عن مستوى خط الأساس)، و/أو خزعة الكلى تظهر آفات حادة و/أو مزمنة في TMA، كما هو موضح سابقًا.

تم تسجيل البيانات السريرية والمخبرية الديموغرافية في وقت التشخيص وفي المتابعة الأخيرة. تم حساب معدل الترشيح الكبيبي المقدر باستخدام معادلة الكرياتينين CKD-EPI.9 تم الكشف عن الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة في الدم والبول وقياسه بواسطة الرحلان الكهربائي ويتميز بالتثبيت المناعي. تم تحديد تشخيصات الاعتلال الغامائي وحيد النسيلة ذي الأهمية غير المحددة، والورم النقوي المتعدد، وسرطان الدم الليمفاوي المزمن، وغلوبولين الدم الضخم في الدم والدنستروم وفقًا للمعايير الدولية.10،11

دراسات علم الأمراض

تم إجراء خزعة الكلى في 22 من 24 مريضا. تمت معالجة جميع عينات خزعة الكلى لإجراء الفحص المجهري للضوء والمناعي وفقًا للطرق القياسية. من أجل التألق المناعي، تم تلطيخ أقسام ناظم البرد 3- ميكرومتر باستخدام اتحادات إيزوثيوسيانات الفلورسين متعددة النسيلة الخاصة بالسلسلة الثقيلة و κ و κ والسلسلة الخفيفة (Dakopatts) وC3 وC4 وC1q والفيبرين والألبومين (Morphosys). تم تقييم التشخيص القائم على علم الأمراض للـ TMA الحاد في وجود تغيرات إقفارية كببية، بما في ذلك تورم بطانة الأوعية الدموية وتضييق تجويف الشعيرات الدموية، وترسب الفيبرين/الخثرات في تجويف الشعيرات الدموية أو نخر الفيبرينويد في الأوعية الكبيرة، والتخثر وتكاثر الخلايا البطانية في الأوعية الصغيرة. الشرايين والشرايين. تم تشخيص TMA المزمن بناءً على سماكة جدار الشرايين الصغيرة والجدران الشريانية، وتمدد تمدد الأوعية الدموية وانتشار الشرايين، والمظهر المحيطي المزدوج للأغشية القاعدية الكبيبية، وتورم وانفصال الخلايا البطانية الكبيبية، وتراكم البروتينات والحطام الخلوي تحت البطانية. تم إجراء الفحص المجهري الإلكتروني في 9 حالات على مقاطع فائقة الدقة تمت معالجتها وفحصها تحت المجهر الإلكتروني JEM-1010 (JEOL).

فحوصات للمكونات التكميلية والتحليل الجيني

تم إجراء جميع التحاليل المناعية والوراثية في المختبر المرجعي الفرنسي لفحص النظام التكميلي (مستشفى أوروبا في جورج بومبيدو). تم الحصول على عينات البلازما EDTA من جميع المرضى عند تشخيص متلازمة انحلال الدم اليوريمي. تم قياس تركيزات البلازما من C3 وC4 عن طريق قياس الكلى. تم تحديد مستوى C5b -9 القابل للذوبان باستخدام المقايسة المناعية للإنزيم MicroVue sC5b -9 Plus (Quidel) وفقًا لتعليمات الشركة المصنعة. تم تحديد القيم المرجعية بعد اختبار البلازما من 100 متبرع سليم. تم فحص الأجسام المضادة لـ CFH بواسطة مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم كما هو موضح سابقًا. تم إجراء التسلسل المباشر لجميع إكسونات CFH وCFI وCD46 وC3 وCFB والثرومبومودولين كما هو موضح سابقًا. 13 فحص التغيرات الجينية المعقدة التي تؤثر على CFH وCFHR1 ، وتم إجراء CFHR3 الثانوي لإعادة التركيب المتماثل غير المتماثل باستخدام تضخيم مسبار يعتمد على الارتباط المتعدد (MRC Holland) وتحقيقات محلية الصنع كما هو موضح سابقًا. 14 في دراستنا، تم العثور على المتغيرات النادرة فقط (على سبيل المثال، تردد الأليل البسيط<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

لإثبات مساهمة التنشيط الزائد للمكمل، قمنا باختبار قدرة الغلوبولين المناعي المنقى الإجمالي G (IgG) من 7 مرضى يعانون من TMA المرتبط بالاعتلال الغامائي وحيد النسيلة لتعزيز المكمل على الخلايا البطانية مقارنة مع IgG المسيطر من المتبرعين الأصحاء والمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. مع aHUS دون الجلوبيولين المناعي وحيدة النسيلة.

النتائج البيانات الوبائية

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 عامًا) من المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ AHUS وتم إحالتهم إلى مختبر علم المناعة لإجراء دراسات تكميلية، بما في ذلك 60 مريضًا أكبر من 50 عامًا. تم اختبار جميع الـ 199 شخصًا للتأكد من وجود الجلوبيولين المناعي الوحيد النسيلة وكانت نتائجهم سلبية. يشير هذا إلى أن TMA المرتبط بالاعتلال الغامائي وحيد النسيلة أقل تكرارًا بنسبة 13 و4 مرات من AHUS لدى البالغين وفي البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، على التوالي. تم الإبلاغ عن الملاحظات المتعلقة بثلاثة من هؤلاء المرضى سابقًا.6،15،16

الجدول 1. المعلمات السريرية والمخبرية عند خط الأساس وأثناء متابعة 24 مريضًا يعانون من TMA والاعتلال الغامائي وحيد النسيلة

المظاهر السريرية والتقييم المختبري للمرضى عند ظهور مرض الكلى

يتم تفصيل البيانات السريرية والمخبرية للمرضى في الجدول 1. عند التشخيص، كان متوسط ​​العمر 63.5 (المدى، 30-85) سنة، وكانت نسبة الرجال إلى النساء 1.4:1. كان لدى جميع المرضى انخفاض في وظائف الكلى يتميز بإصابة الكلى الحادة، مع متوسط ​​مستوى الكرياتينين في المصل يبلغ 363 (المدى، 124-1،708) ميكرومول/لتر ومتوسط ​​معدل الترشيح الكبيبي المقدّر 15 مل/ الحد الأدنى / 1.73 م2 . عند التشخيص، 17 من 24 (71٪) من المرضى يحتاجون لغسيل الكلى. كان متوسط ​​البيلة البروتينية 4 (المدى، 0.5-17) جم/يوم، ولم يعاني أي من المرضى من المتلازمة الكلوية. كان متوسط ​​عدد الصفائح الدموية 110 (المدى، 28-277) × 109 / لتر، مع مستوى الهيموجلوبين 8.3 (المدى، 5-15) جم / ديسيلتر. كان لدى عشرين من 22 مريضًا لديهم بيانات متاحة علامات مختبرية لـ TMA كما هو موضح في الطرق (نقص الصفيحات و/أو فقر الدم الانحلالي الميكانيكي). كان لدى ستة عشر (63٪) من المرضى مظاهر خارج الكلى مصاحبة بوساطة TMA، بما في ذلك الآفات الجلدية (ن=7)، وأعراض الجهاز العصبي المركزي (ن=9) أو الاعتلال العصبي المحيطي (ن=3)، إصابة الجهاز الهضمي (ن=2)، إصابة القلب (ن=1)، والآفات الرئوية (ن=1). كان الاعتلال الغامائي وحيد النسيلة من النوع الفرعي IgG (n=19) أو IgA (n=1) أو IgM (n=4). كان النمط النظيري للسلسلة الخفيفة α في 14 من 24 (58٪) من المرضى. في التحليل الكهربي للمصل، كان متوسط ​​مستوى الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة 5.5 (المدى، 2-25) جم / لتر. كان تشخيص أمراض الدم متسقًا مع الاعتلال الغامائي وحيد النسيلة ذي الأهمية غير المحددة (ن=18)، والورم النقوي المتعدد المصحوب بأعراض (ن=2)، وسرطان الدم الليمفاوي المزمن (ن=1)، وجلوبيولين الدم الكبير في الدم والدنستروم (ن=1) {48}}؛الجدول 2).

الجدول 2. النتائج المناعية وأمراض الدم عند تشخيص 24 مريضًا يعانون من TMA والاعتلال الغامائي وحيد النسيلة

الدراسة التكميلية والتحليل الجيني

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >2 SD أكبر من تلك التي لوحظت في وجود IgG من 13 متبرعًا سليمًا). وقد لوحظت زيادة كبيرة في الرواسب التكميلية في وجود الجلوبيولين المناعي من 1 من 7 (14٪) من مرضى التحكم الذين يعانون من aHUS دون الجلوبيولين المناعي الوحيد النسيلة (الشكل S1).

بيانات علم الأمراض

أكدت خزعات الكلى، التي تم إجراؤها في 22 من 24 مريضًا، دائمًا وجود آفات TMA تؤثر على الكبيبات و/أو الأوعية الصغيرة خارج الكبيبة (الجدول 3). في 18 حالة (82%)، كانت آفات TMA حادة، وتم تحديدها بواسطة الخثرات الكبيبية و/أو الشريانية (الشكل 1A وB؛ الشكل S2)، وانحلال الأوعية الدموية الوسطى، و/أو تورم بطانة الأوعية الدموية. أظهر أربعة مرضى تغيرات مزمنة في الغالب (الشكل 1D وE؛ الشكل S3) مع مظهر مزدوج الكفاف لجدران الشعيرات الدموية الكبيبية وآفات "جلد البصل" الشريانية. من بين هؤلاء، كان لدى 3 مرضى أدلة سريرية مصاحبة لـ TMA من الدراسات المختبرية على الرغم من آفات TMA الحادة غير القابلة للاكتشاف في الكلى. وقد لوحظ تكاثر الكبيبات خارج الشعيرات الدموية في مريضين، وأظهر مريضان آخران فرط خلوي خفيف منتشر داخل الشعيرات الدموية. أظهرت دراسات التألق المناعي جدار الشعيرات الدموية الكبيبي القطعي أو تلطيخ داخل اللمعة للفيبرين في 7 مرضى (الشكل 1C). في 5 مرضى، كان تلطيخ C3 الضعيف إيجابيا داخل جدران الشعيرات الدموية. في أحد المرضى، كان تلطيخ IgA إيجابيًا على طول جدران الشعيرات الدموية. لم تظهر عينات الخزعة الـ 16 المتبقية أي جلوبيولين مناعي أحادي النسيلة و/أو C3 في الكبيبات أو على طول جدران الأوعية الدموية. كما ورد سابقًا،16 بالنسبة لمريض واحد، تم اكتشاف ترسبات السلسلة الخفيفة IgA γ وحيدة النسيلة داخل الخثرات الكبيبية وعلى طول جدران الشعيرات الدموية. أظهرت حالة أخرى، في خزعة لاحقة، تم إجراؤها بعد بضعة أشهر، رواسب خطية كببية من سلسلة ثقيلة وحيدة النسيلة توحي بمرض ترسب السلسلة الثقيلة. أكدت دراسات البنية التحتية وجود آفات TMA في جميع المرضى السبعة الذين لديهم عينات كافية متاحة (الشكل 1F-H).