COVID -19 العدوى والكلى: تعلم الدرس
Mar 10, 2022
نبذة مختصرة
أصبح جائحة فيروس كورونا الجديد 2019 أزمة صحية عالمية. في محاولة لفك كيفالكلىمصابة بعدوى COVID -19 ، تركز هذه المراجعة على الروابط السريرية والممرضة بين عدوى COVID -19 والكلى. يستهدف المرضى المصابون بفيروس SARS-CoV -2عاطفة الكلى، المدارية الكلوية ، من بين مضاعفات متعددة الأعضاء الأخرى. COVID -19 ذو صلةالكلىتم الإبلاغ عن المودة ليس فقط في العدوى المزمنةمرض كلوي المرضى ولكن أيضًا في الأشخاص الذين ليس لديهم تاريخ سابقمرض كلوي.بينما يحاول أخصائيو أمراض الكلى مواكبة التقارير سريعة التطور ، والمتسرعة في بعض الأحيان ، حول المودة الكلوية في COVID -19 ،الكلىلا تزال تتأثر بشدة ، لا سيما في أماكن الرعاية الحرجة. تهدف هذه المراجعة إلى تصوير تورط الكلى في COVID -19 بإيجاز وسط هذا الطوفان غير المسبوق من البيانات العلمية. بناءً على المعرفة والخبرة المكتسبة ، من الحكمة تطوير وتحديث الاستراتيجيات الوقائية والتشخيصية والعلاجية بانتظام لتحسين النتائج السريرية وتقليل الوفيات.
مقدمة
يعد COVID -19 من الأمراض المعدية البشرية الناشئة حديثًا والتي شكلت بداية العقد الثالث من القرن الحادي والعشرين. تم تصنيف الفيروس التاجي الجديد الذي يسبب COVID -19 بمتلازمة الالتهاب التنفسي الحاد الوخيم 2 (SARS-CoV -2). تم الإبلاغ عنه لأول مرة في مدينة ووهان بالصين وانتشر بسرعة في جميع أنحاء البلاد مما تسبب في حدوث وباء . أثر COVID -19 على معظم البلدان حول العالم وتم الإبلاغ عنه في جميع الأعمار ، بما في ذلك الأطفال [1]. في 11 آذار (مارس) 2020 ، أعلنت منظمة الصحة العالمية أن COVID -19 جائحة وصفته منظمة الصحة العالمية لاحقًا في 23 مارس بأنه "جائحة متسارع" عندما تجاوز عدد الحالات 350 حالة ، 000. حتى الآن ، تجاوز عدد الحالات في جميع أنحاء العالم 116 مليونًا والوفيات أكثر من 2.5 مليون [2]. فيروسات كورونا (CoV) هي من مسببات الأمراض الحيوانية والبشرية التي يمكن أن تسبب عدوى حيوانية المنشأ قاتلة. تمتلك CoV شكلًا مميزًا مع طفرات تشبه التاج على سطحها ، ومن هنا جاء اسم "كورونا". في عام 2003 ، اكتسب فيروس كورونا اهتمامًا كبيرًا كسبب مهم لأمراض الجهاز التنفسي السفلي الحادة. منذ عام 2003 ، يعد SARS-CoV -2 ثالث ظهور لعدوى CoV المصحوبة بمرض حاد في الجهاز التنفسي السفلي عقب فيروس كورونا المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة (SARS-CoV) في عام 2003 وفيروس كورونا المتلازمة التنفسية للشرق الأوسط (MERS-CoV) في عام 2012 [3-5]. لقد أثر جائحة COVID -19 بشكل عميق على الجميع ، ومع ذلك يستمر تأثيره على المرضى في الظهور. حتى الآن ، لا يزال فهم علم الأوبئة والتسبب المرضي والمظاهر السريرية يتطور. يدرس العلماء والباحثون في جميع أنحاء العالم المرض على نطاق واسع لتوسيع المعرفة العلمية المحدودة حاليًا حول هذا الفيروس الجديد. على الرغم من أن COVID -19 يشمل الرئتين بشكل أساسي والذي يظهر على أنه مرض تنفسي حاد ، فقد تم الإبلاغ عن إصابة أعضاء أخرى بما في ذلكالكلى،الجهاز الهضمي والكبد والقلب والجهاز العصبي المركزي. لذلك ، أدى جائحة فيروس كورونا الجديد 2019 إلى حالة تأهب قصوى غير مسبوقة بين جميع تخصصات الرعاية الصحية تقريبًا بما في ذلك أمراض الكلى [6-8].
الكلمات الدالة:السارس - CoV -2 ، الإمراض ؛ إصابة الكلى الحاد؛ غسيل الكلى. زرع تشخبص
سيحسن القسطرة من أمراض الكلى / الكلى
طريقة تطور المرض
SARS-CoV -2 له بنية حصر مماثلة لتلك الموجودة في SARS-CoV -1 ، وبالتالي فإن التسبب في مرض COVID -19 يشبه إلى حد كبير مرض SARS-CoV -1. SARS-CoV -2 ارتفاع البروتين السكري المعبر عنه على الغلاف الفيروسي يربط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2 (ACE2) مع تقارب أعلى بحوالي 10 أضعاف من SARS-CoV1. من المعروف أن الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2 يتم التعبير عنه بكثرة على الخلايا متعددة الهدبات في ظهارة مجرى الهواء التي يصيبها السارس -2 بشكل مفضل. بعد الارتباط ، يدخل SARS-CoV -2 الخلايا المضيفة حيث يواجه الاستجابة المناعية الفطرية. يصيب العائل الجديد عن طريق تثبيط أو التملص من إشاراته المناعية الفطرية. ومع ذلك ، لا تزال الطريقة التي يتعامل بها السارس - CoV -2 مع الاستجابة المناعية وتحفيز التسبب في المرض غير واضحة إلى حد كبير [9]. السارس - CoV -2 يضر بالخلايا الظهارية المبطنة للمسالك الهوائية التنفسية مسببة تأثيرات اعتلال خلوي وخلل وظيفي الهدبي [10]. ينتج عن عاصفة السيتوكين التهاب شديد مع سلسلة التهابية شديدة تستهدف في البداية الضامة والخلايا الليمفاوية والخلايا الرئوية. عندما يدخل SARS-CoV -2 الخلية فإنه يتحكم في آلية النسخ الذاتية للخلايا السنخية لتتكاثر وتنتشر عبر أنسجة الرئة بأكملها [8 ، 11]. عندما تصاب معظم الخلايا الهدبية في الحويصلات الهوائية ، فإنها تتوقف عن أداء وظيفتها الطبيعية المتمثلة في تطهير الشعب الهوائية ، مع التراكم التدريجي للحطام والسوائل في الرئتين ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) [12]. قد يفسر الإفراط في إطلاق منشطات البلازمينوجين بسبب إصابة الخلايا البطانية التي يسببها الالتهاب التركيزات العالية لمنتجات d-dimer ومنتجات تحلل الفيبرين في المرضى المصابين بفيروس COVID الشديد -19 [13]. تؤكد تقارير فحص ما بعد الوفاة زيادة التخثر وانتشار التخثر داخل الأوعية الدموية مع تجلط الأوعية الدموية الدقيقة واحتشاء رئوي [14]. لقد تم اقتراح أن الاختلال الموضعي للتوازن الدقيق بين تخثر العائل ومسار انحلال الفبرين داخل الفراغات السنخية هو السبب المفترض الذي يتعزز بشكل كبير من خلال تضيق الأوعية وانخفاض الدم الناجم عن نقص الأكسجة العميق في الشعيرات الدموية الرئوية [13] في بعض مرضى COVID -19 ، تم تأكيد اعتلال الأوعية الدقيقة في أعضاء أخرى مما يؤدي إلى احتشاء الطحال واحتشاء كلوي وإصابة عضلة القلب ربما بسبب التهاب عضلة القلب واعتلال الأوعية الدقيقة [15].
التسبب في إصابة الكلىعلى الرغم من الإبلاغ عن تورط الكلى في عدوى COVID -19 ، إلا أن طيفإصابة في الكلىيستمر في الظهور والتوسع. كيفالكلىمشترك في COVID -19 لا يزال غير واضح ، ومع ذلك ، فقد تم افتراض تفاعل الآليات التالية:
1) إصابة خلوية مباشرة مع تغيير استقلابي مدمر وتفعيل مسارات تقويضية تؤدي إلى اختلال إلكتروليت شديد وغير قابل للسيطرة [16]. تم تحديد الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2 المعبر عنه على الخلايا الأنبوبية الكلوية وخلايا القدم كشريك ملزم لعدوى SARS-CoV -2. وبالتالي فإن COVID -19 تراكم الأنجيوتنسين 2 بوساطة قد يعزز تنشيط RAAS غير متوازن ، مما يؤدي إلى التهاب وتليف وتضيق الأوعية [17]. تم تحديد الحمض النووي الريبي الفيروسي سابقًا فيالكلىالأنسجة والبول في عدوى السارس [18]. علاوة على ذلك ، التقارير الأخيرة عن عزل -2 السارس من عينة بول مريض مصاب ؛ والتعرف المناعي الكيميائي لمستضد السارس المتراكم -2 nucleocapsid antigen فيالكلىالخلايا الأنبوبية ، جعلالكلىكهدف محتمل لهذا الفيروس التاجي الجديد [19،20]. أظهرت بيانات تسلسل الحمض النووي الريبي للأنسجة البشرية الحديثةالكلىالإثراء باستخدام جينات ACE2 وسيرين بروتياز 2 (TMPRSS2) وجينات الكاثيبسين L (CTSL) التي تسهل عدوى SARSCoV -2 مما يؤدي إلىالكلىهدف محدد لـ SARS-CoV -2 - مرتبطإصابة في الكلى [21,22].
سيحسن القسطرة من التهاب الكلى / التهاب الجلد
2) يتميز رد الفعل الالتهابي والمناعة المفرط بإطلاق محسن للوسطاء المنتشرين. المرضى المصابين بأمراض خطيرة لديهم مستويات بلازما أعلى بكثير من عامل نخر الورم. البروتين المستحث IFN - - 10 (IP10) ؛ البروتينات الالتهابية الضامة 1A (MIP1A) ؛ عامل تحفيز مستعمرة المحببات (GCSF) وبروتين الجاذب الكيميائي أحادي الخلية -1 (MCP1) مما يشير إلى الدور المحتمل للحالة المؤيدة للالتهابات والعاصفة الخلوية في تطور المرض وشدته [8]. يبدو أن المستويات العالية من الوسطاء الضارين المنتشرين تتفاعل معهاالكلى- الخلايا المقيمة التي تؤدي إلى اختلال وظيفي في البطانة ، واضطراب الأوعية الدقيقة ، وإصابة أنبوبية [23].
3) ينتج عن عدوى COVID الشديدة -19 حالة محفز للتخثر مع عواقب وعائية واضحة من فيروس SARS-CoV -2 الناجم عن اعتلال التخثر مثل تخثر الأوعية الدموية الدقيقة والنخر الأنبوبي والقشري الحاد مع تنخر الليفي ونقص التروية الكبيبي اللاحق ولا رجعة فيهالكلىضرر [24] عدوى السارس -2 تسهل تحريض البطانة في العديد من الأعضاء كنتيجة مباشرة للتورط الفيروسي والاستجابة الالتهابية للمضيف [25]. يوفر هذا الأساس المنطقي للعلاجات لتثبيت البطانة أثناء معالجة تكاثر الفيروس ، خاصة في المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي في البطانة مثل السكري وارتفاع ضغط الدم والسمنة [26].
4) في المرضى ذوي الحالات الحرجة مع الإقامة لفترات طويلة في وحدة العناية المركزة ، تساهم عوامل أخرى في ذلكإصابة في الكلىبما في ذلك عدم استقرار الدورة الدموية ، والأدوية السامة للكلية ، والتهوية الميكانيكية والإنتان. يعمل التهاب القصور الكلوي الحاد في مثل هؤلاء المرضى بشكل تآزري مع الآليات الأخرى لـتلف الكلى[27].
الكلام المتبادل بين الرئة والكلىيتدخل رد الفعل الالتهابي والجهاز المناعي المفرط مع فرط إنتاج السيتوكين في الرئة-الكلىالشكل 1. ضرر ثنائي الاتجاه ويلعب دورًا حاسمًا في تطور المرض الشكل 1. أثناء عدوى COVID - 19 ، تؤدي إصابة الظهارة الأنبوبية الكلوية إلى زيادة تنظيم IL -6 ، مما يؤدي لاحقًا إلى ارتفاع نفاذية السنخية الشعرية ونزيف رئوي . ومع ذلك ، فإن آلية إصابة IL -6 بالخلايا الظهارية والبطانية الرئوية لا تزال بحاجة إلى توضيح. أيضًا ، قد تؤدي متلازمة الضائقة التنفسية الحادة إلى نقص الأكسجة النخاعي الكلوي مما يؤدي إلى مزيد من الإهانة للخلايا الأنبوبية [27]. تفاعل هذه الآليات له آثار علاجية كبيرة بما في ذلك إزالة السيتوكينات الالتهابية خارج الجسم.
العواقب السريرية لـ COVID -19 على الكلى
الكلىالتورط هو أحد المضاعفات الرئيسية لعدوى COVID -19 وعامل خطر كبير للوفاة. COVID -19 يؤثر على الأصحاء والمرضىالكلىلا يزال يتكشف.
إصابة الكلى الحادة (AKI)تتزايد البيانات حول AKI في COVID -19 مع حدوث متغير لهذه المضاعفات الشديدة. يبدو هذا مفهوماً بالنظر إلى الوتيرة المتسارعة للوباء ، لا سيما مع التأثير الساحق لمشاركة الجهاز التنفسي السفلي وفشل الجهاز التنفسي. القصور الكلوي الحاد هو أحد المضاعفات الشائعة لفيروس كورونا -19 الذي تم ربطه بزيادة معدلات الاعتلال والوفيات. في الآونة الأخيرة ، تم اكتشاف SARS-CoV -2 RNA فيالكلىمن 23 (72 بالمائة) من 32 مريضًا مصابًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، مقارنةً بمعدل أقل للإصابة بالتهاب الكلى السارس -2 في المرضى الذين لا يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي مع الحمض النووي الريبي الفيروسي الموجود فقط في ثلاثة (43 بالمائة) من سبعة مرضى [28]. في مجموعة كبيرة من 1 0 99 مريضًا مصابًا بـ COVID -19 ، تم نقل 93.6 بالمائة إلى المستشفى ، و 91.1 بالمائة مصابين بالتهاب رئوي ، وتم قبول 5.3 بالمائة في وحدة العناية المركزة ، و 3.4 بالمائة مصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) حتى الآن فقط 0.5 في المئة لديهم القصور الكلوي الحاد [29]. في سلسلة حالة أخرى أحادية المركز تتكون من 138 مريضًا في المستشفى مصابين بالتهاب رئوي مؤكد COVID -19 في ووهان ، الصين ، تم الإبلاغ عن AKI في 3.6 بالمائة من جميع المرضى. ليس من المستغرب عند حسابه بين المجموعة الفرعية للدراسة في وحدة العناية المركزة للمرضى الذين تم قبولهم في وحدة العناية المركزة ، أن التهاب المفاصل الروماتويدي ارتفع إلى 8.3 في المائة [7]. علاوة على ذلك ، أفاد الباحثون بوجود ارتباط بينمرض كلويوالوفيات في المرضى في المستشفى. أكثر من 40 في المئة لديهم دليل على وجود شذوذوظائف الكلىو 5.1 في المائة أصيبوا بالتهاب المفاصل الروماتويدي أثناء إقامتهم في المستشفى. كان معدل حدوث التهاب المفاصل الروماتويدي أعلى بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستوى الكرياتينين في المصل الأساسي (11.9 بالمائة) مقارنةً بالمرضى ذوي القيم الأساسية الطبيعية (4. 0 بالمائة) ، كما ارتبطت البيلة البروتينية والبيلة الدموية و AKI فوق المرحلة الثانية بزيادة خطر الوفاة. تم الإبلاغ عن زيادة خطر الوفاة بمقدار 4 مرات على الأقل بين أولئك الذين يعانون من المرحلة 3 من القصور الكلوي الحاد مع الدور الحاسم الظاهر في الحديث المتبادل بين الرئة والكلى [30].
أكد تحليل مجمع يتضمن خمس دراسات مع حجم عينة إجمالي يبلغ 1415 مريضًا مصابًا بفيروس COVID -19 لتحليل الشوارد في مرضى COVID -19 الذين يعانون من حالات حادة أو لا يعانون منها ، أن شدة COVID -19 مرتبطة بانخفاض مستوى المصل تركيزات الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم [31]. في الآونة الأخيرة ، شملت دراسة الحالات والشواهد في ثلاثة مستشفيات في فرنسا 594 قسم طوارئ البالغين (ED) COVID -19 الذين تم مطابقتهم مع 594 من غير المصابين بـ COVID -19 من مرضى الضعف الجنسي (عناصر التحكم في العمر والجنس) من أظهرت نفس الفترة أن نقص صوديوم الدم ونقص بوتاسيوم الدم مرتبطان بشكل مستقل بعدوى COVID -19 في البالغين الذين يزورون الضعف الجنسي [32]. لا تؤدي اضطرابات الكهارل إلى آثار إكلينيكية على إدارة المريض فحسب ، بل تساعد أيضًا في استكشاف الآليات المسببة للأمراض الكامنة في COVID -19. يُفترض أن الإفراز المتزايد للهرمون المضاد لإدرار البول استجابة لنضوب الحجم يساهم في نقص صوديوم الدم لدى مرضى COVID -19. نظرًا لأن SARS-CoV -2 يرتبط بمستقبل مضيفه EACE2 ، فإنه يقلل من التعبير EACE2 ، مما يؤدي إلى زيادة البوتاسيوم البولي استجابة لارتفاع الأنجيوتنسين II. يؤدي نقص بوتاسيوم الدم إلى تفاقم متلازمة الضائقة التنفسية الحادة وإصابات القلب الحادة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة أو أمراض القلب المصاحبة [31،32]. في هذا السياق ، والمراقبة عن كثبوظائف الكلىوالإلكتروليتات في مرضى COVID -19 في المستشفيات ، وخاصة أولئك الموجودين في ظروف حرجة ، واستخدام المؤشرات الحيوية الحساسة لـ AKI مثل الليبوكالين المرتبط بالجيلاتينيز (NGAL) و / أوإصابة في الكلىالجزيء 1 (KIM -1) له ما يبرره لتقسيم المرضى إلى طبقات للمخاطر وتوجيه الموارد نحو الوقاية أو الكشف المبكر عن القصور الكلوي الحاد والتدخل في الوقت المناسب لتقليل تطور القصور الكلوي الحاد ومخاطر الوفاة.
سيحسن الكستانش وظيفة الكلى / وظيفة التجشؤ
غسيل الكلى وزرعها في أوقات COVID -19تمثل الرعاية الطبية لمرضى غسيل الكلى أثناء جائحة COVID -19 تحديًا كبيرًا لأن المرضى يعانون من ضعف في جهاز المناعة ناهيك عن الأمراض المصاحبة مثل مرض السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية. تم تطوير العديد من الإستراتيجيات لإدارة غسيل الكلى وتقديم دعم غسيل الكلى للمرضى أثناء تفشي COVID -19. في تقرير حديث ، شارك المؤلفون الاعتبارات الرئيسية في تخطيط خدمات غسيل الكلى لضمان الموارد الكافية لتوفير غسيل الكلى دون انقطاع حتى المرحلة النهائية.مرض كلويالمرضى ، مع تقليل مخاطر انتقال COVID -19 بين المرضى الأفراد والمجتمع والعاملين في مجال الرعاية الصحية [33]. تم نشر توصيات للوقاية وإدارة مرضى COVID -19 في غسيل الكلى وغسيل الكلى البريتوني والعلاج المستمر بالبدائل الكلوية (CRRT) في وحدة العناية المركزة. من الضروري القيام بذلك في نهج متعدد التخصصات لضمان غسيل الكلى الآمن والفعال والمتواصل مع تقليل مخاطر العدوى [33 ، 34].
في تقرير مبكر من ووهان ، الصين ؛ تم تأكيد الإصابة بـ COVID -19 في 37 من 230 مريضًا من مرضى غسيل الكلى (16.1 بالمائة) وتم تشخيص إصابة 4 من 33 موظفًا (12.1 بالمائة) بفيروس COVID -19. وتجدر الإشارة إلى أن مرضى غسيل الكلى المصابين بـ COVID -19 يعانون من قلة اللمفاويات ، وانخفاض مستويات السيتوكينات الالتهابية في المصل ، ومرض سريري أكثر اعتدالًا من المرضى الآخرين المصابين بعدوى COVID -19 [35].زرع الكلىيحتاج المتلقون إلى نظام مثبط للمناعة مدى الحياة مصمم لتحقيق التوازن بين الفعالية (الوقاية من الرفض) والسلامة (تقليل مخاطر العدوى) في نقاط زمنية مختلفة بعد الزرع. من بين 1073 مريضًا مصابًا بـ COVID -19 وفشل كلويمن 26 دولة تم إدخالها في ERAODA ، قاعدة بيانات ERA-EDTA COVID -19 ، 21 بالمائة منالكلىتوفي مرضى زرع الأعضاء و 25 في المائة من مرضى غسيل الكلى في 28- يوم متابعة [36].
خلال هذا الوباء ، فإن الشاغل الرئيسي ، هو ، بالتالي ، تقديم قمع المناعةالكلىمتلقو الطعم الخيفي أكثر عرضة للإصابة بالعدوى بما في ذلك COVID -19. هذا الوباء لم يؤثر فقط على كيفية رعايتنازرع الكلىالمرضى ولكن كان له أيضًا تأثيره على الحدالكلىزرع لظروف منقذة للحياة ويعيشزرع الكلىمعلقة حيث المتوفىزرع الكلىغير مجدية. علاوة على ذلك ، فهو بمثابة تذكير للإقرار باستمرار بموازنة مخاطر العدوى ضد السيطرة على المرض ليس فقط في مرضى زراعة الكلى ولكن أيضًا في مرضى متلازمة أمراض الكلى المثبطة للمناعة والتهاب الأوعية الكلوية. في ظل عدم وجود علاج محدد لعدوى فيروس SARS-CoV -2 ، أصدرت معظم مجتمعات أمراض الكلى توصيات لتقليل كبت المناعة إلى المستويات التي تعتبر آمنة ، مع الاعتراف بأن الموازنة بين المخاطر والفوائد يمكن أن تكون معقدة للغاية [37]. تستدعي القيود المفروضة على الموارد والإجهاد في خضم هذه الفاشية التنبؤ بالنمذجة والتخطيط للطوارئ وإدارة الموارد لمواجهة وباء COVID -19 المتطور [38].
استنتاج
أصبح جائحة فيروس كورونا الجديد 2019 أسوأ أزمة صحية عامة في قرن من الزمان ، مما يمثل العديد من التحديات التي لا مثيل لها لأنظمة الصحة العالمية. نظرًا لأن COVID -19 له تأثير علىالكلىتتطور باستمرار ، أصبح أطباء الكلى في حالة تأهب قصوى بشكل متزايد مع تزايد التقاريرالكلىتورط. علاوة على ذلك ، فإن الوباء يؤثر بشكل مزمنمرض كلويالمرضى الذين يعطلون إدارة المتابعة المحافظة الخاصة بهم ، ومع ذلك يجب الاعتماد بشكل متزايد على الحلول الطبية الذكية. تُعد التوصيات الصادرة مؤخرًا مفيدة لتخفيف التأثير غير المرغوب فيه لعدوى COVID -19 على مرضى غسيل الكلى وزرع الأعضاء. ومع ذلك ، فإن التأثير الكامل لعدوى COVID -19 على الحالة المزمنةمرض كلويلا يزال يتعين توضيح المرضى. يجب تطوير استراتيجيات شاملة بما في ذلك خطط الطوارئ وإدارة الموارد وتدابير مكافحة العدوى وتحديثها بانتظام في وحدات غسيل الكلى وزرعها. علاوة على ذلك ، المراقبة عن كثبوظائف الكلىوالاختبار البولي المبكر للرواسب البولية وكذلك المؤشرات الحيوية البولية في مرضى COVID -19 يوصى بشدة لتحسين التشخيص المبكر والتدخل العلاجي في الوقت المناسب. يعد التحديث المنتظم للاستراتيجيات الوقائية والتشخيصية والعلاجية أمرًا بالغ الأهمية لتحسين النتائج السريرية وتقليل المزيد من مخاطر المراضة / الوفيات.
