أمراض الكلى من السمنة: الترابط بين الهيكل والوظيفة
Mar 22, 2022
في عام 1974 ، أبلغ Weisinger et al1 عن أربع حالات تظهر بيلة بروتينية ثقيلة كمضاعفات للسمنة المفرطة. منذ ذلك الحين ، تم وصف حالات مماثلة لمرضى يعانون من السمنة المفرطة يعانون من اعتلال الكبيبات البروتيني.الكلىخزعة الأرشيف وذكر أن حالات المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ذات الخصائص الإكلينيكية المماثلة قد زادت خلال العقود الماضية ، وتم إنشاء مفهوم مستقل لمرض اعتلال الكبيبات المرتبط بالسمنة (ORG). في وقت لاحق ، تم الإبلاغ عن حالات ORG المصنفة حسب معايير السمنة المختلفة ، وفقًا لكل عرق ، من الصين في 200810 ومن اليابان ، في 2013.11 وقد ثبت أن العروض الإكلينيكية المماثلة الثانوية للسمنة يمكن أن تحدث بغض النظر عن المنطقة أو العرق. أن السمنة أصبحت أكثر انتشاراً في السنوات الأخيرة ، فقد ازدادت حالات الإصابة المزمنةمرض كلوي(CKD) يمكن أن يعزى بشكل كبير إلى وباء السمنة في عموم السكان في جميع أنحاء العالم. عامل خطر مستقل عن المتغيرات المشتركة الأخرى ، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم أو مرض السكري ، والتي تحدث غالبًا كمضاعفات للسمنة.الكلىخزعة. أظهر تقرير من Kambham et al9 حدوث زيادة في ORG بينالكلىتم تقييم حالات الخزعة في جامعة كولومبيا بالولايات المتحدة ، وزاد معدل تشخيص ORG في عينات الخزعة من {{0}}. 2 بالمائة في 1986 إلى 1990 إلى 2.0 بالمائة في 1996 إلى 2000. تقرير حديث تقرير Hu et al 17 الذي حلل سلسلة من 34630 مواطنالكلىأظهرت حالات الخزعة في جامعة Zhengzhou في الصين أن معدل الإصابة السنوي لـ ORG زاد من 0. 86 بالمائة في 2009 إلى 1.65 بالمائة في 2018. تلخص هذه المراجعة الفهم الحالي لـكلويأمراض السمنة ، مع التركيز بشكل خاص على الارتباطات الهيكلية والوظيفية المرتبطة بالسمنةالكلىمضاعفات.
الكلمات الدالة:السمنة ، بروتينية ، خزعة الكلى ، النيفرون واحد GFR ، فرط الترشيح الكبيبي. الكلى؛ كلوي
سيحسن الكستانش وظيفة الكلى / وظيفة التجشؤ
السمات السريرية والنتائج الكلوية
السمنة والبيلة البروتينيةفي تحليل للبالغين غير المصابين بمرض السكر في 34 مجموعة دولية (n=4 ، 441،084) ، كان كل من زيادة مؤشر كتلة الجسم (BMI) ووجود البول الزلالي من العوامل المستقلة للتنبؤ بالمخاطر لانخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) (يقدر GFR ،<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ).18="" another="" meta-analysis="" of="" 39="" cohorts="" (n="630,677)" showed="" that="" obesity="" was="" an="" independent="" predictor="" of="" new-onset="" albuminuria="" without="" a="" gfr="" decrease="" in="" the="" general="" population.16="" in="" obese="" adult="" participants="" (n="12,000;" median="" bmi,="" 35="" kg/m2="" )="" enrolled="" in="" a="" randomized="" controlled="" trial="" of="" selective="" serotonin="" 2creceptor="" agonist="" treatment="" for="" weight="" loss,="" the="" prevalence="" of="" low="" gfr="" and="" albuminuria="" was="" 20%="" and="" 19%,="" respectively.19="" these="" rates="" were="" much="" higher="" than="" the="" rates="" of="" 3.8%="" and="" 2.9%="" that="" were="" identified="" in="" the="" general="" adult="" population.20="" in="" severely="" obese="" cohorts="" subjected="" to="" bariatric="" surgery="" (mean="" bmi,="">50 كجم / م 2) ، كانت معدلات البيلة الألبومينية الزهيدة والبيلة الألبومينية الكبيرة 14 في المائة و 4 في المائة لدى المراهقين (ن=230) 21 و 41 في المائة و 4 في المائة لدى البالغين (ن=95) ، 22 على التوالي. أشارت سلسلة من الدراسات الوبائية والإكلينيكية السابقة إلى أن البيلة الألبومينية الزهيدة أو البيلة البروتينية المعزولة منخفضة المستوى هي النمط الظاهري السريري الأولي المهم في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.إصابة في الكلى.
المظاهر السريرية لـ ORGغالبًا ما يحدث ORG في الشباب إلى البالغين في منتصف العمر ، مع غلبة الذكور ؛ ومع ذلك ، يمكن أن يحدث في جميع الفئات العمرية ، بما في ذلك الأطفال وكبار السن.الكلىيتميز النمط الظاهري بأنه بيلة بروتينية معزولة (بدون بيلة دموية) مع أو بدون انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR). 6 - 11 يتم سرد الميزات الإكلينيكية في مرضى ORG التي تم الإبلاغ عنها في الدراسات السابقة في الجدول 1. يظهر ORG عادةً بداية خبيثة بدرجات متفاوتة من بروتينية ، الذي نادرًا ما يصاحب انخفاض واضح في تركيز الألبومين في الدم .6-11 وبالتالي ، فإن وجود المتلازمة الكلوية الكاملة أمر غير معتاد ، ونادرًا ما يظهر المرضى الذين يعانون من ORG أعراضًا واضحة ، مثل الوذمة الجهازية. هذه الخاصية السريرية مفيدة لتمييز هؤلاء المرضى عن أولئك الذين يعانون من أشكال أخرى من اعتلال الكبيبات ، وخاصةً تصلب الكبيبات القطعي البؤري مجهول السبب (FSGS) ، حيث غالبًا ما تصاحب متلازمة الالتهاب الكلوي الكامل مع انخفاض واضح في الألبومين وجود بيلة بروتينية كلوية بداية حادة ، والوذمة الجهازية.
تعريف السمنة في ORGعلى الرغم من أن السمنة عادة ما يتم تعريفها على أنها قيمة مؤشر كتلة الجسم 30 كجم / م 2 أو أكثر ، فقد استخدمت بعض الدراسات من آسيا حدًا لقيم مؤشر كتلة الجسم يبلغ 28 كجم / م 2 أو أكثر في المرضى الصينيين 10 أو 25 كجم / م 2 أو أكثر في المرضى اليابانيين. تشخيص ORG. في دراسة أجرتها جامعة كولومبيا ، كان متوسط مؤشر كتلة الجسم للمرضى الذين يعانون من ORG 41.7 كجم / م 2. 46 في المائة يعانون من السمنة من الفئة 1 أو 2 (مؤشر كتلة الجسم أكبر من أو يساوي 30 إلى<40 kg/="" m2="" )="" and="" 54%="" in="" patients="" with="" class="" 3="" obesity="" (bmi,="" ≥40="" kg/m2="" ).9="" the="" findings="" of="" systematic="" biopsies="" performed="" during="" bariatric="" surgery="" for="" long-lasting="" morbid="" obesity="" (mean="" bmi,="" 53.6="" kg/m2="" )="" showed="" that="" subclinical="" renal="" structural="" changes="" already="" exist,="" but="" that="" the="" extent="" was="" much="" less="" than="" that="" in="" org="" patients="" with="" overt="" glomerulopathy.22,27="" these="" findings="" suggest="" that="" the="" development="" of="" org="" is="" not="" restricted="" to="" patients="" with="" morbid="" obesity="" and="" that="" the="" severity="" of="" renal="" lesions="" and="" clinical="" symptoms="" does="" not="" simply="" depend="" on="" the="" severity="" of="">
سيحسّن القسطرة من التهاب الكلى / الالتهاب الكلوي
نتائج الكلى والمؤشرات التنبؤية في ORGفقط عدد قليل من الدراسات قد فحصت النتائج طويلة المدى للمرضى الذين يعانون من ORG ثبتت الخزعة.الكلىتلف؛ ومع ذلك ، فإن النتيجة طويلة الأجل تشمل التقدم إلى مرض الكلى في نهاية المرحلة (ESKD) في 10 في المائة إلى 33 في المائة من المرضى. تم تحديد التقدم في السن ، والضعف الكلوي ، وزيادة بروتينية عند العرض ، بالإضافة إلى زيادة بيلة بروتينية متوسط الوقت أثناء تقييم المتابعة ، على أنها تنبئ بالضعف.الكلىنتائج في التحليلات متعددة المتغيراتالكلىالنتائج بين المرضى الذين تم تشخيصهم بـ ORG.9،11
نسيج الأنسجة من ORGالميزات الإجماليةالالكلىالأوزان في تشريح الجثث للأفراد الذين يعانون من السمنة ، حتى في غياب الظاهرمرض كلوي، وجد أنه أكبر بشكل ملحوظ بالمقارنة مع الأشخاص الذين يتحكمون في الوزن الطبيعي في كل من البالغين والأطفال ، مما يشير إلى أن السمنة نفسها مرتبطة بتضخم الكلى. ، قد يكون مرتبطًا بالتضخم التعويضي للكليونات الفردية ، نتيجة لزيادة الوظائف الأنبوبية والكبيبية المرتبطة بالسمنة. بالإضافة إلى ذلك ، قد يساهم التراكم داخل الخلايا أو خارج الخلية لمكونات الدهون في الزيادةالكلىالوزن عند الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة. أظهرت دراسة حديثة أن درجة تراكم الدهون الثلاثية في قشرة الكلى البشرية كانت مرتبطة بمؤشر كتلة الجسم .31 على الرغم من ملاحظة ترسب الدهون الثلاثية في كل من الخلايا الكبيبية والأنبوبية ، إلا أنها وجدت في الغالب في الخلايا الأنبوبية القريبة .31
أظهرت دراسة القياسات المورفومترية باستخدام صور التصوير المقطعي المحوسب ثلاثية الأبعاد أن حجمالكلىالحمة في مرضى ORG اليابانيين في المرحلة قبل أن يظهروا انخفاضًا واضحًا في GFR (مراحل CKD G 1- G2) كان أكبر بكثير من ذلك في الأشخاص الذين يعانون من السمنة والبدناء .26 متوسط الحجم المتني في المرحلة CKD G1 إلى G2 ORG ، nonobeseزرع الكلىالمتبرعين والسمنةزرع الكلىكان المتبرعون 173 § 48 ، 119 § 23 ، و 138 § 22 سم 3 ، على التوالي ، بينما كان متوسط الحجم القشري 123 § 34 ، و 85 § 17 ، و 98 § 17 سم 3. هذه النتائج تشير إلى أن تضخم الكلى المفرط
تشارك في المراحل الأولى من ORG ، والتي لا تعادل التغيير في حجم الجسم. في نفس الدراسة ،الكلىتم العثور على حجم متني وحجم قشري في مرضى ORG يتناقصان وفقًا لتقدم مرحلة CKD. 26 كانت أحجام متني المتوسطة في مرضى ORG مع مراحل CKD G1 و G2 و G3a و G3b و G 4- G5 كانت 184 § 65 ، 168 § 40 ، 140 § 20 ، 135 § 31 ، و 122 § 39 سم 3 ، على التوالي ، في حين أن الأحجام القشرية المتوسطة كانت 131 § 46 ، 119 § 28 ، 100 § 14 ، 96 § 22 ، و 87 § 28 cm3 ، مما يعكس على الأرجح التغيير الضموري في الكلى الناتج عن الفقدان التدريجي للكليونات الوظيفية والاستعاضة عنها بالتندب الليفي مع تقدم مرحلة CKD.
آفات الأوعية الدموية هناك بعض التغيرات التي يمكن اكتشافها شكليًا في الآفات الصغيرةالكلىالشرايين التي هي نموذجية لـ ORG. وتشمل هذه تمدد الشرايين الكبيبية والشعيرات الدموية المحيطية حول القطب الوعائي للكبيبات (الشكلان 1 أ و 2 ب) ، 9 ، 12 ، 13 من المحتمل أن تعكس ارتفاع معدل الزملاء داخل الأوعية الدموية و / أو زيادة نضح البلازما المحلية والضغط في مرضى ORG. على الرغم من أن النتائج مثل سماكة الشرايين الداخلية والتهاب الشرايين الشرياني قد لوحظت في مرضى ORG ، حتى الآن لم تكن هناك تقارير عن آفات نسيجية في الشرايين أو الشرايين أو الشعيرات الدموية حول النبيبات أو أوردة الكلى الخاصة بمرضى ORG.
تضخم الكبيباتتحت المجهر الضوئي ، الميزة الأكثر بروزًا في ORG هي الكبيبات المتضخمة للغاية ، والتي تسمى تضخم الكبيبات (الشكلان 1 أ و 2 أ). بالمقارنة مع الأشخاص غير المصابين ، حتى في حالة عدم وجود مرض واضح في الكلى.أمراض الكلى، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من FSGS مجهول السبب أو المتبرعين بزرع الكلى غير المصابين بالسمنة. بالاتفاق مع حجم الكلى المتني والقشري ، يكون حجم الكبيبات أكبر بكثير مقارنة بالسمنة السليمةزرع الكلىالمتبرعين ، مما يشير إلى أن العوامل المؤهبة بخلاف السمنة مرتبطة بتطور تضخم الكبيبات في ORG. 26 وقد تم الإبلاغ عن أن حجم الكبيبات أكبر في القطر من 1.35 إلى 2.15 مرة و 1.58 إلى 2.63 مرة في الحجم مقارنة مع الأشخاص الضابطة ( الجدول 1) .8،9،25،26،32،78 حتى الآن ، لا يوجد إجماع على التعريف الكمي لتضخم الكبيبات المرتبط بالحدة الإكلينيكية أو النتائج في ORG. قد تكون الزيادات في حجم الكبيبات الموجودة في الأشخاص الذين يعانون من السمنة ناتجة جزئيًا عن زيادة عدد الشعيرات الدموية الكبيبية. إن زيادة التعبير عن عوامل تعزيز نمو الشعيرات الدموية ، مثل عامل النمو البطاني الوعائي ، في الأنسجة الكبيبية المعزولة من مرضى ORG ، يدعم هذه الفرضية.
تصلب الكبيبات البؤري القطاعيسمة مرضية أخرى مهمة في الكبيبات للمرضى الذين يعانون من ORG هي FSGS. 6 - 10 ، 25 ، 26 ، 32 بشكل عام ، قد يتم تشخيص FSGS عندما تظهر بعض الكبيبات ، وليس كلها ، آفات قطعية في خصلها الكبيبي ، في الارتباط بانهيار مناطق التجويف الكبيبي الشعري .36 من المقبول الآن عمومًا أن FSGS هو نمط واحد من التندب الكبيبي في موقع خلايا القدم الضعيفة للغاية أو المنفصلة. قد تحدث الآفات المتصلبة نتيجة لتضخم محدود أو قدرة مضاعفة للخلايا الكبيبية و / أو استبدال الخلايا الظهارية الكبيبية. قد تحدث بعض المتغيرات من الآفات FSGS اعتمادًا على عوامل الخلفية الإكلينيكية أو الآفات (الشكل 2D و E). من بين متغيرات FSGS ، يتم تحديد المتغير المحيط ، وهو شكل معروف من FSGS ، في المرضى الذين يعانون من ORG. قد يكون هذا مرتبطًا ارتباطًا وثيقًا بتضخم الكبيبات ، وهي سمة تمثيلية لفرط الترشيح الكبيبي / ارتفاع ضغط الدم في ORG. يتم تحديد الخلايا البودوسية المتضخمة أو المفرغة والخلايا الظهارية المتكاثرة التي تغطي الآفات المتصلبة أحيانًا في موقع آفات FSGS في ORG. في دراسة أجرتها جامعة كولومبيا ، أظهر 57 (80 بالمائة) من 71 مريضًا آفات FSGS ، وتم تحديد توزيع الآفات القطاعية على أنها محيطية في 11 حالة (19 بالمائة) ومختلطة محيطية وطرفية في الحالات الـ 46 المتبقية (81 بالمائة) .9 في تقرير قام بتحليل 48 مريضًا يابانيًا من ORG ، كان 20 (42 بالمائة) مريضًا مصابين بآفات FSGS .26 من إجمالي آفات FSGS التي تم تحديدها في هؤلاء المرضى ، كانت 13 (42 بالمائة) حول الحيض و 18 (58 بالمائة) تم العثور عليها في المواقع. بخلاف المواقع المحيطة بالجلد. حددت النتائج عادةً أساسًا مسببًا آخر لـ FSGS ، بما في ذلك الخلايا المشكلة داخل القحف أو داخل الأوعية الدموية والتهاب الهيالين ، في آفات FSGS يمكن تحديدها في مرضى ORG.
التألق المناعي والمجهر الإلكترونيالنتائج لا يُظهر الفحص المجهري المناعي عادةً أي نتائج محددة في ORG ، في حين أن التلوين البؤري غير المحدد والقطعي أو العالمي للخصلة الكبيبية مع IgM و C3 يمكن رؤيته من حين لآخر ، وهو ما يتوافق مع مناطق تصلب الكبيبات. - إمحاء عملية القدم البارز بالمقارنة مع المرضى الذين يعانون من FSGS مجهول السبب. ومع ذلك ، يمكن رؤيته بشكل منتشر في الكبيبات في ORG. يمكن ملاحظة تضخم خفيف في خلايا الدم ، وقطرات ارتشاف البروتين داخل الهيولى ، وسماكة خفيفة في الغشاء القاعدي الكبيبي في بعض مرضى ORG. يمكن التعرف على الفجوات الدهنية داخل الهيولى البؤرية في بعض الأحيان في الخلايا ميسانجيال والخلايا الظهارية الأنبوبية. ومع ذلك ، فإن هذه النتائج ليست خاصة بـ ORG.12،13
سيحسن الكستانش من آلام الكلى / الكلى
لم يتم تحديد الآفات Tubulointerstitial الآفات Tubulointerstitial الخاصة بـ ORG حتى الآن. تمشيا مع التوسيع الملحوظ والتغيرات الضخامية في الكبيبات ، من المحتمل أن تكون الأنابيب الكلوية متضخمة في الحجم. أظهرت دراسة لعينات الخزعة من مرضى السمنة البروتينية أن منطقة المقطع العرضي للخلايا الظهارية الأنبوبية القريبة كانت أكبر بنسبة 33 في المائة ، وكان التجويف الأنبوبي القريب أكبر بنسبة 54 في المائة ، مقارنةً بالمرضى غير المصابين بالبروتين. يشير بشكل غير مباشر إلى أن تضخم أنبوبي منخفض الكثافة الكبيبية. بالنظر إلى أن حجم قشرة الكلى يزداد بشكل كبير في مرضى ORG الذين يعانون من وظيفة الكلى المحفوظة ، لذلك ، من الممكن تصور أن التضخم الأنبوبي يسبق حدوث التصلب الكبيبي المتقدم والتضخم التعويضي للكليونات المتبقية.
يُعرَّف التشخيص التفريقي ORG بأنه مرض الكلى البروتيني في مرضى السمنة ويتم تشخيصه بناءً على عدم وجود أمراض أخرى معروفة في الكلى ، سواء أكان سريريًا أو تشريحًا. 9،12،13 في عينات خزعة الكلى ، يمكن اكتشاف تضخم الكبيبات مع أو بدون آفات FSGS ومع ذلك ، فإن هذه النتائج ليست خاصة بـ ORG. لذلك ، عند تشخيص هذا الكيان ، من الضروري استبعاد الأمراض التي ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالسمنة ، مثل تصلب الكلى الناتج عن ارتفاع ضغط الدم أو تصلب الكبيبات السكري. إن وجود ارتفاع ضغط الدم ليس معيارًا للاستبعاد. تظهر عينات الخزعة لبعض مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من السمنة المفرطة آفات متوسطة إلى شديدة في الأوعية الدموية ، مصحوبة بظهور الكبيبات المنتشرة. يتم تشخيص المرضى الذين يعانون من هذه السمات النسيجية بمرض تصلب الكلية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم بدلاً من ORG. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة المصابين بداء السكري من النوع 2 ، غالبًا ما يكون من الصعب تحديد ما إذا كان السكري أو السمنة لهما دور أساسي في تطور البيلة البروتينية. في حالات ORG النموذجية ، لا تظهر الآفات العقيدية الكبيبية أو تكوين تمدد الأوعية الدموية الكبيبي ، والتي غالبًا ما يتم تحديدها في اعتلال الكلية السكري المتقدم. زيادة سمك الغشاء القاعدي الكبيبي وحده ليس معيارًا للاستبعاد لأن المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة يمكن أن يظهروا زيادة في سماكة الغشاء القاعدي الكبيبي في حالة عدم وجود مرض السكري.
الفسيولوجيا المرضية المتضمنة في ضعف الكلى المرتبط بالسمنة
التغييرات الديناميكية الدموية داخل الكلى والترشيح المفرط الكبيبي أحادي النيفرونأظهرت دراسات التدخل السابقة على الأفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة أن حجم الدم الكلي وزميل البلازما الكلوية وإجمالي معدل الترشيح الكبيبي يزيد مع السمنة. 41،42 وظيفة الترشيح الكلية للكلية هي مجموع وظيفة الترشيح في النيفرون الفردية ، والتي يطلق عليها معدل الترشيح الكبيبي للنيفرون الفردي (SNGFR). تم اقتراح قيم SNGFR هذه لتكون ذات قيمة خاصة لفهم الفيزيولوجيا المرضية التقدميةأمراض الكلى.43-47 استنادًا إلى السمات النسيجية الفريدة لتضخم الكبيبات والموقع المحيط بآفات FSGS ، فقد تم الافتراض أن فرط الترشيح الكبيبي التعويضي و / أو اللا تعويضي من المحتمل جدًا أن يكون متورطًا في تطوير وتطور ORG. ، لم يتم إظهار التشوهات في SNGFR لمرضى ORG بسبب الصعوبات الفنية في قياس SNGFR في الإعداد السريري. طورت الدراسات الحديثة طريقة لتقدير العدد الكلي للكبيبات لكل كلية في الأحياءالكلىالمتبرعين بناءً على مزيج من تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (CT) والتصوير المقطعي القائم على الخزعة. من المحتمل أن تؤثر على SNGFR في الأشخاص الأصحاء ، بما في ذلك السمنة .50 وفي الآونة الأخيرة ، عدل ساساكي وزملاؤه هذه الطريقة بشكل إضافي وأنشأوا نموذج معادلة انحدار لتقدير حجم قشرة الكلى عن طريق قياس حجم متني الكلى باستخدام صور مقطعية غير معززة في البشر. سمح تقييم الحجم القشري بهذه الطريقة بتقدير إجمالي عدد الكبيبات لكل كلية في المرضى المصابينمرض كلويالذين غالبًا ما يكونون غير مناسبين لتحليل الصور باستخدام وسائط التباين.
تم تطبيق التكنولوجيا الجديدة للتصوير المقطعي المحوسب غير المعزز والتصوير المجسم المستند إلى الخزعة مؤخرًا لتقدير إجمالي عدد الكبيبات و SNGFR في المرضى الذين يعانون من ORG. قدر Okabayashi et al 26 إجمالي عدد النيفرون و SNGFR في المرضى الذين يعانون من أنف الخزعة ORG باستخدام مزيج من التصوير المقطعي المحوسب غير المعزز والتصوير المجسم القائم على الخزعة (الشكل 3). كانت قيم SNGFR في مرضى ORG الذين يعانون من CKD في المرحلة G1 و G2 أعلى بنسبة 64 في المائة و 52 في المائة مقارنة بالضوابط غير السمنة والبدناء (ORG ، 97 § 43 ؛ السيطرة غير السمنة ، 59 § 21 ؛ السيطرة على السمنة ، 64 § 21 nL / min ، على التوالي ) ، في حين أن SNGFR
لم تختلف قيم الضوابط البدناء وغير البدناء إلى حد معتد به إحصائياً. تقدم هذه النتائج دليلًا سريريًا على وجود فرط ترشيح نيفرون واحد في مرحلة مبكرة من ضعف الكلى في ORG. بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت نفس الدراسة أن SNGFR بلغت ذروتها في مرحلة CKD المبكرة وأظهرت انخفاضًا تدريجيًا مع تقدم مرحلة CKD ، على عكس الزيادة الملحوظة في إفراز البروتين البولي أحادي النيفرون (إجمالي إفراز البروتين البولي لكل إجمالي عدد الكبيبات غير المتصلب في كليهما. الكلى) (الشكل 4). قد يوضح هذا عملية الترشيح المفرط الكبيبي اللا تعويضي في الأشخاص الذين يعانون من ORG مع مراحل CKD المتقدمة.
زيادة امتصاص الملح الأنبوبي والماء في السمنةهناك آليتان رئيسيتان يتم من خلالهما توصيل الوظائف الكبيبية والأنبوبية داخل النيفرون: التوازن الكبيبي الأنبوبي (GTB) والتغذية الراجعة الأنبوبية (TGF). تستجيب الأنابيب للكبيبات باستخدام GTB ، بينما تستجيب الكبيبات للأنابيب من خلال TGF.53 GTB يشير إلى الظاهرة التي يتم بواسطتها امتصاص جزء ثابت من الحمل المرشح من النيفرون عبر مجموعة من GFRs. النبيب القريب هو الجزء الرئيسي الذي يعمل فيه GTB ، ويتم إعادة امتصاص ما يقرب من 70 في المائة من الحمل المصفى من الصوديوم والماء في الأنابيب القريبة ، بغض النظر عن قيمة GFR. 54 إعادة امتصاص الماء في الأنابيب القريبة عبر GTB. استجابة لزيادة معدل زميل الصوديوم ، TGF ، الآلية الرئيسية المسؤولة عن الحفاظ على زميل الدم الكبيبي وبالتالي GFR ، يعمل على زيادة مقاومة الأوعية الدموية قبل الكبيبة. وفرط الترشيح الكبيبي ، والذي قد يشكل حلقة مفرغة من فرط وظائف الكلى بأكملها ، مهم بشكل أساسي في أمراض الكلى من السمنة (الشكل 5).
دور نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ترتبط التغيرات في ديناميكا الدم في الكلى الموجودة في السمنة ارتباطًا وثيقًا بزيادة حساسية الملح. نتيجة للإفراط في تناول الملح.الكلىمن المعروف أن الأنسجة الدهنية تشكل نظامًا مستقلًا لـ RAAS ، ومن المعروف أن تنشيط نظام RAAS يحدث في الأفراد الذين يعانون من السمنة. في الخلايا الشحمية من الأفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة. 66-68 ترتبط تركيزات الألدوستيرون في البلازما في الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة بحجم الدهون الحشوية ، والتي تنخفض بفقدان الوزن.
المساهمة المحتملة لتغير أيض الجلوكوز في الكلىيعد إعادة امتصاص الجلوكوز في الكلى مساهماً رئيسياً في توازن الجلوكوز الجهازي. تتم إعادة امتصاص الجلوكوز في الأنابيب القريبة بوساطة ناقلات الصوديوم والجلوكوز (SGLTs) ؛ من بين هؤلاء ، يحدث 90 في المائة من جميع عمليات إعادة امتصاص الجلوكوز عبر SGLT -2. 71 ومن المعروف أن فرط سكر الدم والأنجيوتنسين 2 يزيدان من التعبير عن SGLT -2. وقد يحدث تنشيط RAASالكلىيمكن زيادة إعادة الامتصاص الأنبوبي للجلوكوز عن طريق التنظيم الأعلى لـ SGLT -2. أظهرت دراسة حديثة واسعة النطاق أن العلاج بمثبطات SGLT -2 يبطئ الخسارة التدريجية لـوظائف الكلىفي مرضى CKD البروتيني غير المصابين بداء السكري ، مما يشير إلى دور مفيد محتمل لمثبطات SGLT -2 في مرضى ORG. 74
العدد الإجمالي للكليون ومسببات أمراض الكلى لدى الأفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة إن السبب الذي يجعل معظم المرضى يتحملون السمنة دون إظهار أي علامات على ضعف كلوي ، في حين يظهر البعض الآخر تقدمًا إلى الفشل الكلوي ، غير معروف. فحص براغا وزملاؤه 75 الخصائص السريرية للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بالبيلة البروتينية بعد استئصال الكلية من جانب واحد ووجدوا أن مؤشر كتلة الجسم كان أعلى بشكل ملحوظ في المرضى الذين طوروا بيلة بروتينية واختلال في الكلى ، مقارنةً بتلك التي لوحظت في المرضى الذين لم يظهروا هذه التشوهات. أظهرت دراسة أجرتها نفس المجموعة أن السمنة هي مؤشر مستقل للبيلة البروتينية أو ضعف الكلى بين المرضى الذين يعانون من عدم تكوين الكلى الخلقي وبقايا الكلى. السمنة كعامل خطر مستقل لتطور ESKD. تشير هذه النتائج إلى احتمال أن السمنة تشارك في تطور إصابة الكلى في وضع خفض كتلة الكلى.
على الرغم من أن الكثافة الكبيبية المنخفضة التي لوحظت في عينات خزعة الكلى لمرضى ORG قد تكون ناجمة عن عدة عوامل ، إلا أن احتمال أن يظهر مرضى ORG عددًا منخفضًا من النيفرون لا يزال قيد التحقيق. لدراسة هذا الاحتمال ، قمنا مؤخرًا بتقدير إجمالي عدد الكبيبات في المرضى الذين يعانون من ORG.26 بشكل عام ، كان العدد الإجمالي للكبيبات العاملة (بدون الكبيبات المتصلبة عالميًا) أقل بشكل ملحوظ في مجموعة ORG مقارنةً بالبدناء أو المتبرعين بالكلى الأصحاء. في مجموعة ORG ، انخفض عدد الكبيبات العاملة بشكل ملحوظ مع تقدم مرحلة CKD. تدعم هذه النتائج احتمال أن يكون العدد المنخفض من النيفرونات العاملة ، سواء كانت متأصلة أو مكتسبة ، أحد عوامل الخطر التي تحسس الأفراد الذين يعانون من السمنة لتطور ORG الذي تم إنشاؤه بالفعل. ومع ذلك ، فإن إجمالي عدد الكبيبات المتصلب غير العالمي في مرضى ORG الذين يعانون من وظائف الكلى المحفوظة (المرحلة CKD G1 و G2 ؛ n=25) والمتبرعون بالكلى الأصحاء غير البدينين (n=20) والمتبرعين بالكلى الأصحاء البدناء (n=13) كان 0. 542 § 0. 227 £ 1 0 6، 0. 652 § 0. 211 £ 1 {{ 18}} 6 و 0.673 § 0.217 £ 106 لكل كلية على التوالي ، ولم تختلف إلى حد معتد به إحصائيًا. بالإضافة إلى ذلك ، فشلت أيضًا مقارنة العدد الكلي الكبيبي ، بما في ذلك الكبيبات المتصلبة عالميًا ، في إظهار فرق كبير. تشير الأعداد المتشابهة من النيفرون في مرضى ORG الذين يعانون من وظائف الكلى المحفوظة وفي الضوابط الصحية غير السمنة والمتبرعين إلى أنه من غير المحتمل أن يكون عدد النيفرون المنخفض هو العامل الوحيد الذي يهيئ الأفراد الذين يعانون من السمنة لتطوير ORG.
دور الانخفاض النسبي والمطلق في عدد بودوسيتبالنظر إلى الأدوار الحاسمة للخلايا الكبيبية في الحفاظ على بنية وقدرة الترشيح للكبيبات ، فإن المقاييس مثل العدد الإجمالي أو كثافة الخلايا الكبيبية قد توفر نظرة ثاقبة مفيدة للآليات الكامنة وراء الفقد التدريجي لوظيفة الترشيح في ORG. في الواقع ، أفادت إحدى الدراسات أن كثافة الخلايا البودوسية في المرضى الذين يعانون من ORG كانت أقل بنسبة 55 في المائة وأن متوسط حجم الكبيبات كان أعلى بنسبة 58 في المائة من المتبرعين بالكلى غير البدينة ، مما يشير إلى أن الفشل التكيفي لخلايا القدم في تغطية الخصلات الكبيبية متورط في التسبب في البروتين. 78 يمكن تفسير الفشل التعويضي الذي لوحظ في مرضى ORG المتقدمين الذين يعانون من آفات FSGS بفشل التكيف الوظيفي في الخلايا الكبيبية. على غرار التباين في عدد النيفرون ، أظهرت الدراسات الحديثة تباينًا واسعًا في عدد الخلايا الجسدية لكل كبيبة بين الأفراد العاديين. 79 يمكن أن يشكل عدم التطابق بين الكبيبات المتضخمة بشكل غير طبيعي وموهب خلية البودوسية الفردية عاملاً آخر يهيئ مرضى ORG لإصابة الكبيبات.
متلازمة السمنة والبروتيناتتشير زيادة حالات مرضى السمنة المصابين بمرض الكلى المزمن في عموم السكان إلى أن المرضى الذين تم تشخيصهم بالخزعة ORG يمثلون فقط قمة جبل الجليد وأن عددًا كبيرًا من الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة يظهرون أن بيلة بروتينية خبيثة قد يكون لديها القدرة على التقدم إلى اعتلال الكلية الصريح و ESKD. هذا مشابه تمامًا لحالة اعتلال الكلية السكري باعتباره أحد مضاعفات الكلى لمرض السكري ، حيث يكون العرض الأولي هو البيلة الألبومينية الزهيدة ، والتي تتطور بعد ذلك إلى بيلة بروتينية علنية و ESKD.80 وبالمثل ، من المحتمل أن يمثل مرضى ORG والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع بيلة بروتينية تحت الإكلينيكية مراحل مختلفة أو درجات من نفس كيان مرض السمنة - متلازمة البيلة البروتينية (الشكل 5). على غرار أمراض الكلى من المسببات الأخرى ، فإن ضعف وظائف الكلى والبيلة البروتينية الثقيلة في العرض هي تنبئ بنتائج الكلى الأسوأ ، مما يشير إلى الحاجة إلى التشخيص المبكر والتدخل المبكر في هذه المجموعة المتنامية من المرضى. قد يساعد توضيح الخصائص الأساسية والمؤشرات الحيوية المرتبطة بالتطور الجديد للبيلة البروتينية في الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة على فهم العوامل التي تنطوي على مضاعفات الكلى في السمنة بشكل أفضل.
الاستنتاجات
أظهرت الملاحظات السريرية والمرضية في مرضى ORG مسارات فيزيولوجية مرضية قد تربط بين السمنة وإصابة الكلى المزمنة. قد تؤدي التغييرات الهيكلية والوظيفية الناتجة عن التشوهات في التفاعلات الكبيبية والنبيبية الكبيبية إلى فشل الترشيح الكبيبي التعويضي ، وفقدان الخلايا البادئة ، والندوب البينية الأنبوبية بسبب الحمل الزائد للبروتين ، وتشكل حلقة مفرغة تؤدي إلى اعتلال الكلية الصريح و ESKD. لا تزال العوامل التي تحدد الحساسية تجاه إصابة الكلى المرتبطة بالسمنة أو تحملها غير مفهومة جيدًا وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات.