COVID -19 البقاء على قيد الحياة وتأثيره على مرض الكلى المزمن

ali.ma@wecistanche.com

جوشوا دي لونج ، وإيان ستروبهن ، وراني ساوتيل ، وروبي بهاتاشاريا ، وميغان إي.

يعاني ما يصل إلى 87 بالمائة من المرضى الذين يعالجون بالمستشفى بسبب مرض فيروس كورونا 2019 (COVID {2}}) من عواقب مزمنة عقب الإصابة. التأثير طويل المدى لـCOVIتعد الإصابة -19 بوظيفة الكلى غير معروفة إلى حد كبير في هذه المرحلة من وباء COVID -19. في هذه المراجعة ، نسلط الضوء على الفهم الحالي للفيزيولوجيا المرضية المرتبطة بإصابة الكلى المرتبطة بفيروس COVID -19- وتأثيرهاCOVID -19قد يكون علىوظيفة الكلى على المدى الطويل. COVID -19قد تؤدي إصابة الكلى الحادة الناتجة عن الإصابة إلى إصابة في الأنبوب ، وإصابة بطانية ، وإصابة كبيبات. نسلط الضوء على الارتباطات النسيجية المرضية من خزعة الكلى الكبيرة وسلسلة تشريح الجثة. من خلال إجراء مراجعة شاملة للأدبيات المنشورة حتى الآن ، نلخص معدلات الاسترداد من COVID -19- المرتبط بـ AKI. أخيرًا ، نناقش كيف أن بعض الاختلافات الجينية ، بما في ذلك الأليلات الخطورة لـ APOL1 (عامل خطر لانهيار اعتلال الكبيبات) ، إلى جانب التباينات النظامية في الرعاية الصحية ، قد تؤدي إلى عبء غير متناسب من تدهور وظائف الكلى بعد COVID -19- بين الأقليات العرقية والإثنية نسلط الضوء على الحاجة إلى دراسات مستقبلية لتحديد الإصابة الحقيقية لعبء مرض الكلى المزمن بعد COVID -19. (البحث المترجم 2022 ؛ 241: 70 82)

الاختصارات: AKI=مرض الكلى الحاد. نسبة الأرجحية المعدلة aOR =؛ ATN=تنخر أنبوبي حاد؛ COVAN=COVID -19- - اعتلال الكلية المرتبط ؛ COVID -19=مرض فيروس كورونا 2019 ؛ CKD=مرض الكلى المزمن. معدل الترشيح الكبيبي المقدر eGFR=؛ ESKD=مرض الكلى في نهاية المرحلة ؛ نسبة الموارد البشرية=؛ اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري (TMA) =

انقر فوق جذر نبات الجينسنغ maca sea horse لمرض الكلى المزمن.

المقدمة

اعتبارًا من 30 سبتمبر 2021 ، أصيب أكثر من 233 مليون مريض في جميع أنحاء العالمSARS-CoV -2فيروسات ومات أكثر من 4.7 مليون شخص. 1 مرض فيروس كورونا 2019 (COVID -19) هو مرض تنفسي تتراوح شدته من أعراض الجهاز التنفسي العلوي البسيطة أو غير المصحوبة بأعراض إلى فشل الجهاز التنفسي والموت. تم وصفها بشكل جيد ويمكن أن يتسبب فيروس كورونا المستجد {6}} في إصابة العديد من الأعضاء وفشلهم. 2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 مريض مقيم في المستشفى مصاب بـ COVID -19 ممن نجوا وخرجوا من المنزل مع خدمات الرعاية الصحية المنزلية ، كان 40 في المائة فقط من المرضى مستقلين في جميع أنشطة الحياة اليومية لمدة 30 يومًا. 69٪ من الناجين .9 يمكن أن تؤثر الأعراض طويلة المدى أيضًا على الرئتين ، مما يؤدي إلى عدم تحمل التمارين الرياضية والسعال المزمن. تم الإبلاغ عن تأثيرات عصبية نفسية طويلة المدى في 33 بالمائة إلى 61 بالمائة من المرضى بما في ذلك الصداع المزمن والاكتئاب والأرق وضعف الذاكرة والتركيز. تشمل المضاعفات المستمرة لأمراض القلب والأوعية الدموية ألمًا في الصدر أو ضيقًا. أبلغ ما يصل إلى 19 بالمائة من الأفراد الذين يعانون من حالات انفرادية عن وجود عرض واحد على الأقل من أعراض COVID الطويلة (فقدان حاسة الشم ، والسعال ، والتعب ، والضعف ، وضيق التنفس ، أو استمرار الألم العضلي لأكثر من 6 أسابيع).

في هذه المراجعة ، نفحص الفهم الحالي للفيزيولوجيا المرضية للمرضى المصابين بإصابة الكلى -19 وتأثيراته المحتملة طويلة المدى على الكلى ، مما قد يعزز حدوث مرض الكلى المزمن (CKD) وتطوره بعد COVID {{2 }}. نستكشف كيف أن إصابة الكلى الحادة (AKI) ، وكذلك أمراض الكلى المزمنة والمرحلة النهائية (ESKD) ، عوامل خطر كبيرة للوفاة من COVID -19. أخيرًا ، نستكشف كيف يمكن للتباينات العرقية والإثنية أن تساهم في خطر الإصابة بمرض الكلى المزمن لدى الناجين من فيروس كورونا -19.

استخراج cistanche

وبائيات الإصابات الحادة في الكلى والمرضى المصابين بالفيروس -19

يعد التهاب المفاصل الروماتويدي شائعًا بين المرضى المقيمين في المستشفى بسبب COVID -19. وجدت مراجعة منهجية حديثة وتحليل تلوي لـ 54 منشورًا شمل 30639 مريضًا أن معدل الانتشار المجمع لـ AKI كان 28 بالمائة (95 بالمائة CI22 بالمائة 34 بالمائة) بين المرضى في المستشفى و 9 بالمائة (95 بالمائة CI 7 بالمائة 11 بالمائة) مطلوب غسيل كلوي لـ AKI (Stage 3D) .11 تعتبر المرحلة الثلاثية من AKI أكثر شيوعًا بين مرضى COVID -19 الذين يحتاجون إلى رعاية مركزة ؛ في دراسة متعددة المراكز في الولايات المتحدة ، جوبتا وآخرون. وجدت أن 637 مريضًا من أصل 3099 مريضًا (21 بالمائة) اعترفوا بالرعاية المكثفة تتطلب علاجًا بديلاً كلويًا لـ AKI.12 دراسات جيدة التصميم قبل COVID -19 قدرت أن 5 بالمائة فقط من المرضى في العناية المركزة يتطلبون عادةً RRT.13 وقد قارنت العديد من الدراسات خطر الإصابة بمرض التهاب المفاصل الروماتويدي والحاجة إلى غسيل الكلى في المرضى الذين يدخلون المستشفى مع COVID -19 للمرضى الذين يعانون من عدوى تنفسية أخرى (مثل الأنفلونزا.) ووجدوا أن هناك خطرًا أكبر بكثير في COVID -19. 14-16 ومع ذلك ، بمرور الوقت ، يبدو أن معدل التهاب المفاصل الروماتويدي في المرضى المقيمين بالمستشفى مع COVID -19 آخذ في الانخفاض ؛ قرر تشاريتان وآخرون أن هناك نسبة 32.5 في المائة من حالات الإصابة بمرض التهاب المفاصل الروماتويدي في المستشفيات في مدينة نيويورك في مارس 2020 ، والتي انخفضت إلى 17.2 في المائة من المرضى في المستشفى مع COVID -19 في أغسطس 2020. استمر في الخريف على الرغم من خريف وشتاء 2020

بالنسبة للحالات الأخرى ، فإن CKD الموجود مسبقًا هو عامل خطر مهم لـ AKI. وجدت دراسة جماعية محتملة لـ 7 0 1 مرضى مصابين بـ COVID -19 أن الإصابة بمرض التهاب المفاصل الروماتويدي كانت أعلى بشكل ملحوظ في المرضى الداخليين الذين يعانون من ارتفاع مستوى الكرياتينين الأساسي مقارنةً بالمرضى الداخليين الذين لديهم مستوى أساس طبيعي من الكرياتينين (11.9 بالمائة مقابل 4.0 بالمائة) .19 دراسة من 3،993 مريضًا في المستشفى في مدينة نيويورك وجدوا أن CKD كان متنبئًا مستقلاً لـ AKI الشديد (نسبة الأرجحية المعدلة [aOR] 2.8 ، 95 بالمائة CI 2.1 إلى 3.7) .20،21

على الرغم من أن القصور الكلوي الحاد هو نتيجة عكسية شائعة لـ COVID -19 ، إلا أن الجمهور لا يعترف بها على نطاق واسع. بينما يدرك معظم الأمريكيين تأثيرات COVID -19 التي يتم الإبلاغ عنها بشكل شائع في وسائل الإعلام ، مثل الفشل التنفسي الحاد والالتهاب الرئوي ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (58 بالمائة ، 54 بالمائة ، 52 بالمائة على التوالي) ، مؤسسة الكلى الوطنية - هاريس أظهر استطلاع للرأي أجري في مايو 2020 أن 17 بالمائة فقط من الأمريكيين يدركون أن COVID - 19 يمكن أن يؤدي إلى التهاب المفاصل الروماتويدي. لا يقتصر هذا على مرض القصور الكلوي الحاد المرتبط بـ COVID -19 ، حيث إن الوعي بمرض الكلى منخفض في أماكن أخرى ، بما في ذلك بين عامة الناس ، والعاملين في مجال الرعاية الصحية ، وحتى بين المرضى الذين يُصابون بأمراض القصور الكلوي الحاد (AKI) ومرض الكلى المزمن (CKD). 22-25 نقص الوعي بأمراض الكلى قد تعيق مخاطر COVID -19- المرتبطة بأمراض الكلى الجهود المبذولة لضمان المتابعة المناسبة بعد AKI لتقليل آثار أمراض الكلى على الفرد والمجتمع.

عوامل الخطر لأمراض الكلى الحادة والمزمنة ونهاية المرحلة للوفاة من COVID -19

كان CKD و ESKD الموجودان من قبل من بين أكثر المؤشرات التي يمكن استنساخها وقوتها للأمراض الشديدة والحرجة لدى مرضى COVID -19. أظهرت دراسة جماعية مستقبلية على 701 مريضًا مقيمًا في المستشفى مصابين بفيروس COVID -19 أن المرضى الذين يعانون من مرض الكلى لديهم خطر أكبر بنسبة 2 إلى {4} أضعاف للوفاة داخل المستشفى اعتمادًا على كيفية تحديد مرض الكلى. البيلة البروتينية والبيلة الدموية من أي درجة ، ارتفاع خط الأساس ، نيتروجين اليوريا في الدم ، ارتفاع الكرياتينين في الدم ، و AKI أعلى من المرحلة 2 (! 2- ارتفاع أضعاف من خط الأساس) كلها مرتبطة بالوفاة داخل المستشفى بعد التعديل حسب العمر والجنس وشدة المرض وجد تشان وآخرون معدل وفيات بنسبة 50 في المائة بين مرضى القصور الكلوي الحاد ، مقارنة بنسبة 8 في المائة في المرضى الذين لا يعانون من أمراض القصور الكلوي الحاد. كان معدل الوفيات 55 في المائة.

وجد التحليل التلوي الذي تم إجراؤه في 2 0 20 من أربع دراسات بما في ذلك 1389 مريضًا فريدًا ارتباطًا كبيرًا بين CKD و COVID الشديد -19 [OR 3.03 (95 بالمائة CI 1.09 8.47) ، 2=0. 0٪ ، Cochran's Q، P=0. 84] ، على الرغم من حقيقة أن أياً من الدراسات لم تجد هذا الارتباط بشكل فردي. 29 وجد تحليل تلوي منفصل مع بيانات من 9 دراسات أن CKD كان مرتبطًا بخطر أكبر للوفاة ( RR 3.25 غير المعدل [1.13 إلى 9.28]). حللت دراسة OPEN-SAFELY ما يقرب من 17 مليون بالغ في إنجلترا من 1 فبراير 2020 إلى 6،2020 مايو ووجدت أن معدل eGFR 30-60 و eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

العوامل اللوجيستية التي تشارك في كيفية وصول المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ومرض الكلى الرئوي المزمن قد أدت أيضًا إلى وضع هؤلاء المرضى أكثر عرضة لخطر الإصابة بفيروس COVID -19 خلال الموجة الأولى من الجائحة. تفاعلات الرعاية. وفقًا لمقدم خدمة غسيل الكلى متوسط ​​الحجم ، في العيادات التي بها حالة إصابة واحدة على الأقل من COVID -19 خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الجائحة في الولايات المتحدة ، أصيب 5.5 في المائة من جميع المرضى في تلك العيادات بالعدوى .32 كانت درجة الخطورة عالية جدًا في سكان غسيل الكلى أيضًا: وجدت دراسة جماعية بأثر رجعي على 7533 مريضًا مصابًا بداء الكلى المزمن الذي يتلقون غسيل الكلى في كاليفورنيا أنه من بين 133 مريضًا مصابًا بغسيل الكلى -19 مصابًا بفيروس كورونا ، فإن 57 بالمائة من العلاج المطلوب في المستشفى. تم نقلهم إلى المستشفى بسبب COVID -19 من 21 بالمائة 32 بالمائة. 33-37 تتجاوز مخاطر الوفاة بين مرضى غسيل الكلى الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة بسبب COVID -19 50 بالمائة .38

أخيرًا ، قد يكون المرضى الذين يعانون من CKD و ESKD أقل عرضة للتأهل للعلاجات أو التجارب الخاصة بـ COVID -19. لم تتم دراسة Remdesivir ، وهو العلاج الوحيد المضاد للفيروسات المعتمد حاليًا للمرضى المقيمين في المستشفى في الولايات المتحدة ، في المرضى الذين يعانون من eGFR <30ml دقيقة="" 1.73="" م="" 2="" بسبب="" المخاوف="" المتعلقة="" بتراكم="" الدواء="" ،="" ومستقلبه="" النشط="" ،="" وحامله="" الدكسترين="" الحلقي="" .39="" ومع="" ذلك="" ،="" قد="" تكون="" سلسلة="" الحالات="" الصغيرة="" المتعددة="" التي="" تم="" اقتراح="" ريمديسفير="" بها="" آمنة="" في="" المرضى="" الذين="" يعانون="" من="" gfr=""><30 مل="" دقيقة="" 1.73="" م="" 2="" أو="" عند="" غسيل="" الكلى="" 40-42="" أظهر="" تحليل="" لاحق="" لبيانات="" التجارب="" السريرية="" أن="" المريض="" الذي="" عولج="" بريمديسفير="" يعاني="" من="" انخفاض="" في="" وظائف="" الكلى="" ؛="" 30="" بالمائة="" من="" المرضى="" الذين="" عولجوا="" بدواء="" وهمي="" عانوا="" من="" انخفاض="" في="" تصفية="" الكرياتينين="" ،="" في="" حين="" أن="" 15="" بالمائة="" فقط="" من="" المرضى="" في="" 5-="" يوم="" واحد="" من="" دورة="" العلاج="" بالعلاج="" الوهمي="" تعرضوا="" لأديكلين="" في="" تصفية="" الكرياتينين.="" }="" لاحظوا="" أن="" مرض="" الكلى="" هو="" أحد="" معايير="" الاستبعاد="" في="" نصف="" التجارب="" تقريبًا="" .44،45="" وهكذا="" ،="" بالإضافة="" إلى="" كونه="" معرضًا="" لخطر="" كبير="" للنتائج="" السيئة="" ،="" هناك="" نقص="" في="" الأدلة="" الكافية="" لإبلاغ="" قرارات="" العلاج="" في="" هذه="" المجموعة="" من="" المرضى="" المعرضين="" لمخاطر="">

من المحتمل وجود علاقة ثنائية الاتجاه بين COVID -19 و CKD: CKD تزيد من خطر الإصابة الشديدة بـ COVID -19 وتؤدي زيادة شدة COVID -19 إلى زيادة خطر الإصابة بضعف الكلى الحاد والمزمن. المرضى الذين يعانون من الأمراض المصاحبة المزمنة والضعف الشديد والمرضى الذين يعانون من كبت المناعة معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بكل من CKD التدريجي و COVID الشديد -19.

حادث وداء الكلى المزمن التقدمي باعتباره تكملة لفيروس كورونا على المدى الطويل -19

على الرغم من أن خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي واضح ؛ العواقب طويلة المدى لـ COVID -19 على وظائف الكلى غير معروفة. 46 أشارت دراسة استخدمت السجلات الصحية الإلكترونية من Veterans HealthAdministration لإجراء تقييم عالي الأبعاد لفيروس COVID الطويل إلى زيادة مخاطر ظهور مظاهر عكسية في الكلى ، بما في ذلك AKI و CKD و عدوى الجهاز البولي التي حدثت حتى بعد أول 30 يومًا بعد تشخيص COVID -19. 47 يمكن تجميع الآليات المحتملة التي تؤدي إلى تقدم مرض الكلى المزمن بعد COVID -19 إلى ثلاث فئات: الإصابة الأنبوبية التي لم يتم حلها ، أو إصابة الأوعية الدموية الدقيقة أو الأوعية الدموية الكبيرة ، أو اعتلال الخلايا البولية / انهيار الكبيبات (الشكل 1).

تساهم الإصابة الأنبوبية غير المحلولة في خطر الإصابة بمرض الكلى المزمن.

تشمل التأثيرات الفيروسية المباشرة المحتملة على الكلى من SARS-CoV -2 الضرر البطاني الناجم عن دخول الفيروس وتنشيط المكمل ، والالتهاب الموضعي / إطلاق السيتوكين ، وانهيار اعتلال الكبيبات. تشمل الآثار غير المباشرة لـ COVID -19 التي يمكن أن تؤدي إلى AKI استنفاد الحجم ، وانخفاض ضغط الدم / الصدمة ، وانحلال الربيدات ، بالإضافة إلى الأسباب الشائعة لـ AKI داخل المستشفى ، مثل التعرض للسموم الكلوية والإنتان. بسبب COVID -19 في الصين ، وجدت إصابة أنبوبية حادة تتراوح من خفيفة إلى شديدة في جميع المرضى البالغ عددهم 26 الذين خضعوا للدراسة 48. القصور الكلوي الحاد الشديد ، خطر الإصابة بمرض الكلى المزمن من نخر أنبوبي حاد لم يتم حله (ATN) قد يؤثر على عدد كبير من المرضى المصابين بفيروس COVID الشديد -19 الذين بقوا على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى.

من المرجح أن تكون الإصابة الأنبوبية الحادة ناتجة عن الاستجابة الموضعية والجهازية لـ COVID -19 التي يمكن أن تؤدي إلى انخفاض ضغط الدم ، وتنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين ، وإصابة بطانة الأوعية الدموية ، وتفعيل مسارات التخثر ، وإصابة الميتوكوندريا. 49-51 الإطلاق المحلي للسيتوكينات استجابة للأنماط الجزيئية المرتبطة بالضرر والمرتبطة بالنمط تؤدي إلى تجنيد الخلايا الالتهابية وتلف الأنسجة. مصائد العدلات خارج الخلية التي تطلقها العدلات المنشطة تلعب دورًا مهمًا في إزالة الفيروس ، لكنها تساهم أيضًا في الالتهاب الموضعي والتخثر المناعي وتلف الأنسجة .52 بالإضافة إلى ذلك ، هناك تعديلات غير محددة في الدورة الدموية تؤدي إلى AKI inCOVID -19. يمكن أن يؤدي الجفاف الناتج عن سوء تناول الفم والمظاهر المعوية إلى تنشيط نظام الرينينانجوتنسين وإضعاف التروية الكلوية. هناك أيضًا عبء كبير من أمراض القصور الكلوي الحاد المكتسبة من المستشفى ؛ فعادة ما يتعرض المرضى المصابون بفيروس كورونا الحاد -19 للأدوية السامة للكلية ، وقد يصاب أولئك الذين يصابون بأمراض خطيرة بالصدمة ، وانخفاض النتاج القلبي ، ونقص الأكسجة ، وانخفاض ضغط الدم.

انحلال الربيدات هو نتيجة نادرة ولكنها تم الإبلاغ عنها من COVID {0} والتي قد تؤدي أيضًا إلى إصابة أنبوبية حادة عبر ترسيب الميوجلوبين وإطلاق الجذور الحرة .53 May et al. وجد أن 8 من 240 (3.3 بالمائة) من خزعات الكلى الأصلية أجريت في مرضى COVID -19 من اعتلال الكلية المصبوب ، والذي كان مرتفعًا بشكل ملحوظ مقارنة بنسبة 0.1 بالمائة من حالات اعتلال الكلية العضلي العضلي في قاعدة بيانات الخزعة الخاصة بهم والتي تتكون من 63،575 عنصر تحكم .54 احتمالية تعافي مرضى القصور الكلوي الحاد الذين يعانون من اعتلال الكلية المصبوب بالميوغلوبين غير معروف.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >يعاني 50 بالمائة من الناجين من "التعافي من الكلى" عند الخروج من المستشفى .16،20،56 من بين أولئك الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الشديد بما يكفي ليحتاجوا إلى RRT ، يمكن لمعظم الناجين التوقف عن علاج RRT قبل الخروج من المستشفى ، مع استمرار الاعتماد على RRT في الخروج من المستشفى والذي يتراوح من 8 بالمائة إلى 34 النسبة المئوية للمرضى الناجين (الجدول 1). عالية جدًا ، تتراوح من 75 في المائة إلى 91 في المائة. غالبية المرضى الذين يعانون من COVID -19 الذين تسببوا في القصور الكلوي الحاد والذين نجوا من المرض سوف يستعيدون وظائف الكلى.

ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أن مستوى الكرياتينين في الدم هو علامة غير حساسة لتلف الكلى ؛ ويجب أن تأخذ تقديرات الشفاء في الاعتبار أن المرضى غالبًا ما يفقدون كتلة العضلات أثناء مسار المرض الحرج ، مما قد يجعل تقديرات eGFR القائمة على الكرياتينين أقل موثوقية. في العديد من المرضى ، يعود كرياتينين المصل إلى المستويات شبه الطبيعية بعد القصور الكلوي الحاد ، قد لا تتعافى الكلى تمامًا ، ويلزم إجراء دراسات مع متابعة أطول.

إن العثور على السكان المناسبين لمقارنة معدلات تعافي القصور الكلوي الحاد وتراجع معدل الترشيح الكبيبي بعد دخول المستشفى أمر صعب. وجدت دراسة جماعية شملت 182 مريضًا مقيمًا في المستشفى مصابين بـ COVID -19 مرتبطًا بمرض التهاب المفاصل الروماتويدي معدلًا أكبر لانخفاض معدل eGFR بعد دخول المستشفى مقارنةً بـ 1430 مريضًا في المستشفى مصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي غير مرتبط بـ COVID -19 ، حتى بعد تعديل المرض وشدة القصور الكلوي الحاد .74 على النقيض من ذلك ، وجدت دراستان قارنت نتائج AKI في مرضى COVID -19 بالمرضى في المستشفى المصابين بالأنفلونزا معدلات متشابهة جدًا من الشفاء على المدى المتوسط ​​إلى الطويل وتراجع معدل الترشيح الكبيبي. فقدان المتابعة. وبالتالي ، لفهم عبء CKD وتراجع eGFR ، فإن الدراسات المستقبلية التي تشمل تقييم المؤشرات الحيوية في الدم والبول ضرورية.

الإصابة الدقيقة أو الأوعية الدموية الكبيرة / التنشيط البطاني يساهم في خطر الإصابة بمرض الكلى المزمن.

أشارت تقارير التشريح المبكر إلى أن إصابة الأوعية الدموية الدقيقة قد تحدث في أعضاء متعددة ، مع إثبات إصابة الرئة البطانية البارزة في تشريح الجثث. ) التي تم تحديدها بواسطة خزعة الكلى وتشريح الجثث للمرضى الداخليين المصابين بـ COVID -19. 76-81 ومع ذلك ، استعرض ماي وزملاؤه 240 عينة من الكلى الأصلية ووجدوا أن 3.3 في المائة فقط لديها دليل على التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) ، والذي لم يكن مرتفعًا بشكل ملحوظ مقارنةً بـ مجموعة التحكم في خزعة الكلى غير المصابة بـ COVID -19 .54

قلة الصفيحات ، ارتفاع LDH ، و D-dimer شائعة في COVID -19 ، وقد تكون سمة من سمات التخثر داخل الأوعية الدموية. على المستوى الخلوي ، تم افتراض أن تنشيط الصفائح الدموية يمكن أن يكون جزءًا من مسببات حالة التجلط التي شوهدت في COVID -19 ، حيث يمكن لـ SARS-CoV -2 الارتباط بالصفائح عبر الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2 ، تنشيط الصفائح الدموية .82 قد يؤدي COVID الشديد -19 إلى متلازمة إطلاق السيتوكينير ، وتنشيط البلاعم ، وإطلاق جزيئات الأنماط الجزيئية المرتبطة بالعوامل الممرضة والمرتبطة بالضرر والتي تؤدي إلى إطلاق عامل الأنسجة وتنشيط عوامل التخثر .83 قد يؤدي تنشيط المكمل أيضًا إلى زيادة التنظيم عامل الأنسجة ويؤدي إلى فقدان الثرومبومودولين الذي يعزز قابلية التخثر. 53،84 تشير الدلائل الناشئة إلى أن التكوين المفرط لأرابس العدلات خارج الخلية يلعب دورًا مهمًا في الفيزيولوجيا المرضية للإصابة البطانية والتخثر المناعي الذي يميز الحالات الشديدة من COVID -19. 52 ، {{18} } COVID -19 الذي تسبب في حدوث خلل وظيفي في بطانة الأوعية الدموية قد يؤدي إلى تفاقم الأمراض المزمنة التي تترافق مع خلل وظيفي مزمن في بطانة الأوعية الدموية وتكون كبيرة أسباب مرض الكلى المزمن مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري وتصلب الشرايين.

يمكن أن يحدث تجلط الأوعية الدموية الكبيرة أيضًا inCOVID -19. تم توثيق حالات الانسداد الرئوي ، والسكتات الدماغية ، والجلطات البطينية اليمنى ، والجلطات الأبهرية ، والأحداث الوعائية الكبيرة المرتبطة بالكلى في مرضى COVID -19. ومع ذلك ، فمن المحتمل أن تكون هذه أحداثًا نادرة. 88-92

يؤدي اعتلال الكبيبات المنهك واعتلال الخلايا الكبيبية إلى مخاطر الإصابة بمرض الكلى المزمن.

انهيار اعتلال الكبيبات هو اختلاط موثق بشكل جيد للعدوى الفيروسية ، والأكثر شيوعًا عدوى فيروس العوز المناعي البشري (HIV) ، وفيروس إبشتاين بار ، والفيروس المضخم للخلايا ، والفيروس المضخم للخلايا B19.93 مؤخرًا ، تم الإبلاغ عن أن الإصابة بفيروس SARS-CoV -2 قد تكون أحد "الفيروس الفيروسي" الإضافي الذي يمكن أن يتسبب في انهيار الكبيبات 94

يتميز اعتلال الكبيبات المنهارة بانهيار خصل الكبيبات القطاعي أو الشامل مع فرط التروفي وتضخم الخلايا البودوسية العلوية. 95-98 يرتبط اعتلال الكبيبات المتضعضع بمتغيرات جينية عالية الخطورة من نوع APOL1 (G1 / G1 أو G2 / G2 أو G1 / G2 تم الإبلاغ عن الغالبية العظمى من حالات COVID الموثقة -19 المرتبطة بانهيار الكبيبات في المرضى المنحدرين من غرب إفريقيا أو من أصل أفريقي أمريكي. تشير التقديرات إلى أن 10 إلى 15 في المائة من الأفراد الأمريكيين من أصل أفريقي لديهم نوعان من APOL1 عالي الخطورة ، مما يشير إلى أن نسبة كبيرة من السكان السود في الولايات المتحدة قد تكون معرضة لخطر انهيار اعتلال الكبيبات. أفادوا أن 44 من أصل 48 (92 بالمائة) من المرضى المصابين بـ COVID -19- المرتبط بانهيار الكبيبات لديهم أنماط وراثية عالية الخطورة من APOL1 .54

تظهر حالات COVID -19 المصاحبة لتضخم الكبيبات المنهارة عادةً مع AKI ، وبيلة ​​بروتينية ثقيلة ، ونقص ألبومين الدم. 95 ، 100-105 إصابة أنبوبية حادة موجودة أيضًا في الغالبية العظمى من حالات COVID -19 المصاحبة لتضخم الكبيبات .54 COVID -19 المصاحب لانهيار الكبيبات يمكن أن يحدث للمرضى الداخليين الذين يعانون من أعراض تنفسية خفيفة مما يشير إلى أنه ، على عكس ATN المرتبط بـ COVID أو انحلال الربيدات ، فإن خطر الإصابة بـ COVID -19 المرتبط بانهيار الكبيبات لا يرتبط ارتباطًا مباشرًا بشدة الأعراض التنفسية المرتبطة إلى COVID -19 .95

لقد عانى بعض المرضى من الحد الأدنى من مرض التغيير أو تصلب الكبيبات القطاعي البؤري دون أن تنهار السمات في الخزعة ، مما يشير إلى أنه قد يكون هناك طيف من اعتلال الخلايا يؤثر على المرضى المصابين بـ COVID -19. ماي وآخرون. أجرى التصنيف الجيني لـ APOL1 على المرضى ذوي البشرة السوداء أو من أصل إسباني الذين طوروا أشكالًا أخرى من تصلب الكبيبات القطاعي البؤري أو مرض التغير الأدنى ووجدوا أن 8 من 11 (72.7 بالمائة) لديهم أنماط جينية عالية الخطورة من APOL1 ، مما يشير إلى احتمال وجود طيف من أمراض الكلى المرتبطة بـ APOL1 التي تسببها COVID { {9}} 54 من المحتمل أن حالات COVID -19 المرتبطة بانهيار الكبيبات واعتلال الخلايا الموضعية المذكورة في الأدبيات تمثل نمطًا ظاهريًا شديدًا لهذا المرض. هناك حاجة لدراسات مستقبلية لتحديد معدل حدوث البيلة البروتينية بعد COVID -19. علاوة على ذلك ، نظرًا لأن اعتلال الكبيبات الانهيار قد يحدث في المرضى الذين يعانون من COVID خفيف -19 ، فحتى المرضى الذين لا يحتاجون إلى رعاية طبية قد يظلون معرضين لخطر الإصابة بتضخم الكبيبات الصريح أو تحت الإكلينيكي والذي قد يتم اكتشافه فقط عن طريق الاختبارات المعملية العرضية بعد شهور أو سنوات من الإصابة. هذا اعتبار مهم بشكل خاص بالنظر إلى الانتشار العالي للأنماط الجينية عالية الخطورة من APOL1 بين الأمريكيين الأفارقة

لم يتم توضيح الآلية الدقيقة التي من خلالها تؤدي عدوى السارس -2 إلى انهيار تضخم الكبيبات. قد تكون المسارات المضادة للفيروسات ، ولا سيما زيادة تنظيم التداخلات ، محرضات مهمة لمرض الكلى لدى الأفراد الذين يعانون من النمط الجيني APOL1 عالي الخطورة. تم تلخيص الأدلة المؤيدة للعدوى الفيروسية المباشرة وضدها مؤخرًا من قبل هاسلر وزملائه .108 في مراجعتهم للدراسات حتى الآن ، تم اقتراح وجود SARS-CoV -2 من خلال واحدة على الأقل من الطرق المستخدمة (الكيمياء المناعية ، RT -PCR ، أو التهجين الموضعي) في الكلى من 102 من 235 مريضًا خضعوا لخزعة (43 بالمائة) .108 أكبر سلسلة من خزعات الكلى بواسطة May et al. لم يكن قادرًا على تأكيد SARS-CoV -2 الحمض النووي الريبي عن طريق التهجين في الموقع .54 لا يزال هناك عدم يقين ، مع الحاجة إلى مزيد من بيانات خزعة الكلى ، خاصة في وقت مبكر من مسار المرض. ومع ذلك ، حتى بدون الغزو المباشر ، التغييرات التي يسببها الفيروس في البيئة المكروية يمكن أن تؤدي الخلايا الجذعية المحيطة (زيادة إنتاج السيتوكينات) إلى انهيار اعتلال الكبيبات. وقد تؤدي أليلات خطر APOL1 أيضًا دورًا ميكانيكيًا - تحفز العدوى الفيروسية إنتاج مضاد للفيروسات الذي يحفز التعبير الجيني APOL1 ، مما قد يؤدي إلى تفاقم الآثار الضارة لتعدد الأشكال APOL1 على وظائف الكلى ويؤدي إلى انهيار الكبيبات.

ماي وآخرون. سعى إلى تحديد ما إذا كان COVID -19 المرتبط بتضخم الكبيبات المرتبط به قد تم إثراء المرضى الداخليين بـ COVID -19 من خلال إجراء دراسة متعددة المراكز قارنت 240 عينة من خزعة الكلى الأصلية التي تم الحصول عليها في COVID -19 من المرضى المصابين بـ {{5} } عام من قاعدة بيانات أمراض الكلى في الولايات المتحدة كعنصر تحكم .54 وجدوا أن اعتلال الكبيبات المنهار حدث في 25.8 بالمائة من حالات COVID -19 مقارنةً بنسبة 1.8 بالمائة في قاعدة البيانات العامة 5- للسنة و 28 بالمائة من المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. تسلط هذه الدراسة الضوء على أهمية قياس مقاعد البدلاء ضد مرضى السيطرة. من الممكن أيضًا أن تتطور بعض أمراض الكلى بشكل عشوائي ومتزامن مع COVID -19 ، وهو أمر يصعب معرفته عند الاعتماد على تقارير الحالة وسلسلة الحالات التي قد تعاني من تحيز النشر. ستكون هناك حاجة لدراسات مستقبلية مع عناصر تحكم متطابقة بعناية لتقدير مخاطر ظهور بيلة بروتينية جديدة ومرض الكبيبات بعد COVID -19.

الشكل 4.العوامل التي تساهم في زيادة خطر حدوث نتائج سلبية في الكلى بين الأقليات العرقية والإثنية.

التباينات العرقية والعرقية ومخاطر OFCKD بعد COVID -19

أثر COVID -19 بشكل غير متناسب على الأقليات العرقية والإثنية من حيث معدلات العدوى الإجمالية والوفيات بسبب المرض. يُعد مرضى السود واللاتينيين أكثر عرضة من المرضى البيض لاختبار COVID -19. 110 اعتبارًا من يونيو 2021 ، أفاد مركز السيطرة على الأمراض أن 28.8 بالمائة من حالات COVID -19 في الولايات المتحدة حدثت في أفراد من أصل لاتيني أو لاتيني ، على الرغم من أنهم يمثلون فقط 18.5٪ من السكان. يوضح الشكل 3 تفصيل حالات COVID -19 في الولايات المتحدة بالإضافة إلى انهيار إجمالي سكان الولايات المتحدة .111 بين المرضى المقيمين في المستشفى ، كان المرضى السود أقل عرضة من المرضى البيض للإصابة بشدة أو الوفاة ؛ ومع ذلك ، كان لدى المرضى السود معدل وفيات أعلى خارج المستشفى {14}} ، كما أن معدل الوفيات الإجمالي في الأمريكيين السود يزيد عن ضعف معدل الوفيات COVID -19 في الأمريكيين البيض. يؤثر بشكل أساسي على الأشخاص المنحدرين من أصل أفريقي ، وقد يكون أيضًا أحد عوامل الخطر لدخول المستشفى والوفاة من COVID -19. يبدو أن مرض الكلى المرتبط بـ 112113 -19 يؤثر بالفعل على السود بشكل غير متناسب ؛ في دراسة Mayet al. تأثر المرضى السود بشكل غير متناسب ، وشكلوا 44.6 في المائة من 240 عملية فحص كلى COVID -19 ، مقارنة بـ 15.4 في المائة من المرضى في قاعدة بيانات USbiopsy التي كانت بمثابة عنصر تحكم.

قد تؤثر الفوارق في رعاية ما بعد المستشفى أيضًا على خطر الإصابة بمرض الكلى المزمن. من المستحسن أن يتلقى مرضى القصور الكلوي الحاد (بما في ذلك COVID -19- المرتبط بـ AKI) رعاية ما بعد المستشفى مع طبيب أمراض الكلى لضمان حل أمراض القصور الكلوي الحاد وتحسين ضغط الدم وتقليل التعرض للسموم الكلوية المحتملة. هناك تباينات موثقة جيدًا في رعاية ما بعد العلاج في المستشفيات ، وبالتالي فإن التباينات في الوصول إلى الرعاية التخصصية الفرعية ومتابعة ما بعد المستشفى قد تساهم في عبء مرض الكلى المزمن الذي يواجهه أفراد مجموعات الأقليات العرقية والإثنية المتضررة من COVID -19 114 غالبية المستفيدين من برنامج Medicaid هم من السود أو اللاتينيون ؛ من غير المرجح بشكل عام أن يتم نقل متلقي برنامج Medicaid إلى رعاية طويلة الأجل أو مرافق تمريض ماهرة بعد تواجدهم في وحدة العناية المركزة. الحياة اليومية بعد مرض خطير. 115-117 غالبًا ما يذهب المرضى السود واللاتينيون الذين يتم تسريحهم إلى منشأة تمريض ماهرة إلى مرافق ذات معدلات إعادة قبول أعلى ومعدلات أقل من التفريغ الناجح في المجتمع .118 لتقليل مخاطر الإصابة بمرض الكلى المزمن. بعد الإصابة بفيروس كورونا -19- المرتبط بـ COVID ، من الأهمية بمكان ضمان وصول المرضى إلى رعاية ما بعد العلاج وأمراض الكلى عند الإشارة إليها سريريًا.

تظهر الفوارق أيضًا في المعدلات التفاضلية لتحصين COVID -19. اعتبارًا من 20 يونيو 2021 ، أفاد مركز السيطرة على الأمراض أنه من بين 92 مليون شخص تم تطعيمهم في الولايات المتحدة ، كان 8.7 في المائة من السود و 14.1 في المائة من اللاتينية ، على الرغم من أن هذه المجموعات تشكل 12.5 في المائة و 18.5 في المائة من سكان الولايات المتحدة ، على التوالي (الشكل 3 ب).

يجب أن يدرك الأطباء والجمهور أن تأثير العوامل البيولوجية والاجتماعية والاقتصادية ، بالإضافة إلى العنصرية النظامية والمؤسسية ، قد يؤدي إلى زيادة عبء مرض الكلى المزمن في المرضى من الأقليات العرقية والإثنية الذين يصابون بفيروس COVID -19 (الشكل 4).

علاج الكستانش لأمراض الكلى.

لمزيد من المعلومات ، الرجاء الضغط على الصورة.

الخاتمة والتوجهات المستقبلية

تعد إصابة الكلى نتيجة معاكسة مهمة وشائعة لـ COVID -19. يرتبط كل من AKI و CKD بمرض COVID شديد -19 وخطر الموت. COVID -19 قد يؤدي إلى CKD في الناجين من خلال إصابة الأنبوب الحادة التي لم يتم حلها والتي تحدث في المرضى الذين يعانون من مرض شديد. كنتيجة لاعتلال الخلايا ، الذي ارتبط ارتباطًا وثيقًا بالأنماط الجينية عالية الخطورة لـ APOL1 ؛ أو عن طريق التسبب في إصابة بطانة الأوعية الدموية ، مما يعزز تطور مرض الكلى المزمن. على الرغم من أن العديد من الدراسات تشير إلى أن معدلات القصور الكلوي الحاد في COVID -19 قد تكون أعلى من الضوابط المتطابقة والتعافي عن طريق الخروج من المستشفى قد يكون أقل من الضوابط المتطابقة ، إلا أن الشفاء على المدى المتوسط ​​إلى الطويل من القصور الكلوي الحاد يبدو مرتفعًا بين المرضى الذين تتم متابعتهم بعد الخروج من المستشفى. لم يتم التحقق بدقة من عبء CKD بعد COVID -19 ، ونحن مقيدون في تقدير مخاطر CKD من مجموعات بيانات المراقبة نظرًا لارتفاع معدلات الخسارة للمتابعة. هناك حاجة لدراسات مستقبلية تقيس وظائف الكلى والبيلة البروتينية طوليًا. نأمل أن تتم معالجة ذلك من خلال دراسات مجموعة البحث عن COVID لتعزيز التعافي (RECOVER) وغيرها من الدراسات المستقبلية المخطط لها.