جرعات الأدوية في مرضى الشيخوخة اعتمادًا على وظيفة الكلى المقدرة بواسطة تركيبات MDRD و Cockroft-Gault
Mar 16, 2022
مقدمة
حسب المعطيات الوبائية التي قدمتها الوطنيةمؤسسة الكلى، مزمنمرض كلوي يؤثر (CKD) على حوالي 11 بالمائة من البالغين فوق سن 20 عامًا ، 1 وهو ما يمثل حوالي 4 ملايين شخص في بولندا. وفقًا للسجلات الأخرى ، قد يتراوح عدد المرضى بين 10 في المائة و 18 في المائة من السكان ، 2-4 وفي المجموعات المعرضة لخطر الإصابة بمرض السكري أو ارتفاع ضغط الدم أو تصلب الشرايين أو السمنة أو في المرضى المسنين ، قد يصل إلى 50 3 مرض الكلى المزمن هو مرض مزمن ومتقدم وغير مصحوب بأعراض في البداية ، لذلك لا يدرك بعض المرضى العبء الحالي. سيتطلب البعض منهمكلويالعلاج البديل في المستقبل ، لذلك من المهم التأكيد على أهمية التشخيص والتحكم والتعليم وكذلك الأنشطة الوقائية للكلى ، بما في ذلك تجنب استخدام الأدوية السامة للكلى والجرعات الصحيحة. 1 مفهوم المزمنمرض كلويكمجموعة من الأعراض المرتبطة بتلف أو تقليل عدد النيفرون تم تطويرها في عام 2002 من قبل مجموعة من أطباء الكلى الأمريكيين المرتبطين بـمرض كلويمبادرة جودة النتائج (NKF K / DOQI). 5 التعريف الحالي للمزمنمرض كلوي، تمت الموافقة عليه من قبلمرض كلوييفترض تحسين النتائج العالمية (KDIGO) في عام 2005 والمعدلة في عام 2012 إثبات ضعف وظيفة الكلى(في فحوصات الدم أو البول في المختبر) أو تركيبها (شذوذ في اختبارات التصوير أو الفحوصات النسيجية) الناتجة عن تلف دائم أو استنفاد النيفرون بسبب الأمراض التي تصيبكلويلحمة 1،5 معدل الترشيح الكبيبي GFR والبيلة الزلالية تستخدم لتقييم وظيفة الكلى. النتائج هي تقييم التصفية باستخدام مواد خارجية مثل الإينولين أو iohexol ، ولكن نظرًا للتكلفة والغزو ، لا يتم استخدامه على نطاق واسع بل يتم تطبيقه كمرجع في البحث العلمي .7
سيحسن القسطرة من أمراض الكلى / الكلى
قد تكون النتائج التي تم الحصول عليها في تحديد تصفية الكرياتينين ، والتي يتم إخراجها عن طريق الترشيح الكبيبي وما يصل إلى 20 في المائة عن طريق الإفراز الأنبوبي ، باعتبارها مادة داخلية تتشكل في العضلات ، غير دقيقة إلى حد ما ، ويتطلب الاختبار جمع بول يومي. - 10 كان التقدم الكبير في التشخيص هو إدخال معادلات رياضية معقدة تسمح بتقدير قيم GFR على أساس تركيز الكرياتينين في الدم الفردي ، مع الأخذ في الاعتبار المتغيرات مثل العمر والجنس ووزن الجسم للشخص الذي تم فحصه. (طريقة Cockroft Gault) أو العمر والجنس والعرق (صيغة مبسطة MDRD) وفي حالة MDRD -6: العمر والجنس والعرق والكرياتينين واليوريا وتركيز الألبومين ، مما يتيح نتائج بسيطة وسريعة. 3،7
كانت المعادلة الأولى لتقدير تصفية الكرياتينين (CrCl) من تركيز الكرياتينين في الدم هي صيغة Cockroft-Gault ، التي نُشرت عام 1976 ، بناءً على بيانات 249 مريضًا ذكرًا تتراوح أعمارهم بين 18-92 عامًا مع تصفية الكرياتينين المقاسة في نطاق 30-130 مل / م 2. 11،12 يعتمد على العمر والوزن وكرياتينين المصل والجنس (الجدول 1). تمت مقارنة النتائج المتحصل عليها مع متوسطين من قياسات تصفية الكرياتينين اليومية. لا تأخذ الطريقة في الاعتبار حجم مساحة سطح الجسم
حاليًا ، لا يُنصح عمومًا بقيمة GFR المحسوبة وفقًا لصيغة Cockroft-Gault لتشخيص ومراقبة مسار المرض المزمن.مرض كلوي.5،14 تقلل معادلة كوكروفت-غولت من قيمة معدل الترشيح الكبيبي لدى الأشخاص النحيفين وكبار السن وتبالغ في تقدير الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة والسمنة المفرطة. أجريت دراسات الحرائك الدوائية المتعلقة بتسجيل الأدوية لتحديد الجرعة في مرضى الكلى.مرض كلوي(متوسط GFR 4 0 مل / دقيقة / 1.73 م 2) الذين كانوا في الغالب من القوقاز وليس لديهم داء السكري المصاحب 18. تأتي هذه الصيغة في شكلين - النموذج الكلاسيكي ، الذي يأخذ في الاعتبار متغيرات مثل العمر والجنس والعرق والكرياتينين في الدم واليوريا وألبومين المصل (MDRD6) ، وأخرى مبسطة تأخذ في الاعتبار فقط العمر والجنس والعرق وتركيز الكرياتينين (ما يسمى MDRD4) ، والذي وجد استخدامًا واسع النطاق في تقييم e GFR 18 ، 19 صيغة MDRD: GFR (مل / دقيقة / 1.73 م 2)=175 × (Scr) −1.154 × (العمر) - 0. 203 × (0.742 إذا كانت أنثى) × (1.212 إذا كان أميركيًا من أصل أفريقي) (الوحدات التقليدية) 20-22
حتى الآن ، تم تقييم معادلة MDRD في عدد من مجموعات المرضى الأخرى ، بما في ذلك الأمريكيون من أصل أفريقي والأوروبيون والآسيويون ، وكذلك مرضى السكري الذين يعانون من أمراض ضمنية أو بدونها.مرض كلويومرضى زرع الكلى والمتبرعين المحتملين بالكلى. وقد أظهرت الملاحظات أن تركيبة MDRD هي أداة جيدة في الممارسة السريرية اليومية للتقييموظائف الكلى.3,5 It should be noted, however, that the MDRD formula has not been tested in persons without confirmed kidney damage (without demonstrated albuminuria), in pregnant women, in children, in the elderly >85 عامًا ، وفي بعض المجموعات العرقية ، مثل اللاتينيين. ومع ذلك ، فإن شيوع وسهولة الحصول على نتيجة eGFR ساهم في تحسن كبير في تشخيص ورصد الأمراض المزمنة.مرض كلوي.16
ومع ذلك ، يجب التأكيد على أن صيغة MDRD تقلل من النتائج في نطاق GFR من 60-120 مل / دقيقة. لذلك ، فإن معادلة MDRD لـ GFR> 60 مل / دقيقة / 1.73 م 2 عن طريق خفض القيم قد تؤدي إلى تشخيص خاطئ لـ CKD في الأشخاص الأصحاء .7 في عام 2009 ، طور Levey وآخرون معادلة أخرى لتقييم eGFR ، وهي CKD-EPI. 23،24 هذه المرة ، تم تضمين مجموعة أكبر بكثير من الأشخاص - 8254 من الأصحاء والذين لديهممرض كلوي.نفس البيانات الخاصة بالنسخة المبسطة من MDRD (العمر والجنس والعرق وتركيز الكرياتينين) مطلوبة لتقييم e GFR. لقد ثبت أن لها دقة متشابهة جدًا مقارنةً بـ MDRD في حالة GFR <60 مل="" دقيقة="" 1.73="" م="" 2="" ،="" ودقة="" أعلى="" لـ="" gfr=""> 60 مل / دقيقة / 1.73 م 2. 19،24 تمشيا مع توصيات KDIGO (2012) ، CKD-EPI (سميت على اسم الوبائيات التعاونية لأمراض الكلى المزمنة) هي الطريقة المفضلة حاليًا لتحديد معدل الترشيح الكبيبي المقدر. ومع ذلك ، يناقش بعض الباحثين التوصية المذكورة أعلاه ، مما يثبت فوائد صيغة MDRD شائعة الاستخدام وعدم دقة CDI-EPI في حالة قيم GFR المنخفضة.
سيحسن الكستانش الكلى / الكلى
في الممارسة السريرية اليومية ، لا يزال يتم إجراء معظم التحديدات باستخدام معادلة MDRD. وفي نفس الوقت فمن المعروف أن الإصابة مزمنةمرض كلويوالفشل الكلويالزيادات في كبار السن. الأسباب الأكثر شيوعًا هي تعايش الأمراض المؤدية إلىتلف الكلى ،مثل تصلب الشرايين ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، مرض السكري من النوع 2 ، وكذلك استخدام الأدوية السامة للكلية والأضرار السابقة للكلية المرتبطة بنقص السوائل المزمن.الكلىالمرتبطة بعملية شيخوخة الأعضاء بسبب آفات تصلب الشرايين وضموركلويالنبيبات والتصلب الكبيبي .22 ، 26 بعد سن 3 0 سنوات ، هناك انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي في كاليفورنيا. 1.0 مل / دقيقة سنويًا .2 في عملية الشيخوخة الفسيولوجية ، كل من التغييرات العيانية (ترقق القشرة الكلوية ، وتكرار حدوث الأكياس البسيطة) والتغيرات المجهرية ، مثل انخفاض عدد النيفرونات النشطة على أساس تصلب الشرايين ، الخلالي تليف وضموركلويالأنابيب ، 27 دراسة الخزعة التي أجريت في صحيةالكلىأظهر المتبرعون أن تصلب النيفرون لا يمكن ملاحظته إلا في حوالي 2.7 بالمائة من المتبرعين الذين تتراوح أعمارهم بين<30 years="" but="" in="" about="" 58% ="" in="" the="" case="" of="" donors="" aged="" 60–69="" years="" and="" in="" 73%="" of="" donors="" over="" 70="" years="" of="" age="" life.="" the="" physiological="" decrease="" in="" the="" number="" of="" nephrons="" and="" the="" associated="" reduced="" gfr="" index,="" compared="" to="" people="" aged="" 18–29="" and="" 70–75="" years="" of="" age,="" can="" amount="" to="" as="" much="" as="" 48%.27="" it="" should="" be="" emphasized="" that,="" as="" hommos="" et="" al="" reported,27="" the="" mere="" demonstration="" of="" a="" reduced="" egfr="" value,="" indicating="" the="" existence="" of="" chronic="">مرض كلوي (<60 ml/min/1.73="" m2="" ),="" with="" the="" simultaneous="" lack="" of="" albuminuria="" does="" not="" translate="" into="" an="" increased="" risk="" of="" death="" for="" a="" given="" age="">
في دراسة قارنت نتائج eGFR و eClCr مع الطرق المرجعية لتقييم GFR في معظم المرضى وفي معظم الأدوية المستخدمة ، كانت الاختلافات التي تم الحصول عليها في نتائج eGFR والدائرة صغيرة جدًا لدرجة أنها لا تؤدي إلى الحاجة إلى تغييرات كبيرة في جرعة الدواء. من حيث المبدأ ، يمكن استخدام أي طريقة لتحديد معدل الترشيح الكبيبي. 28 يبدو أن الاستثناء هو المرضى الذين لديهم سطح جسم يختلف اختلافًا كبيرًا عن السطح القياسي ، 29-31 حيث قد تكون هذه الاختلافات كبيرة. علاوة على ذلك ، تجدر الإشارة إلى خصوصية العلاج في مرضى المسنين الناتج عن الأمراض المتعددة مع تعدد الأدوية لاحقًا ، وتكرار حدوث CKD ، مقارنةً بعامة السكان ، بالإضافة إلى الاختلاف المذكور أعلاه ، المهم بالنسبة لجرعات الأدوية ، بين eGFR و eCrCl ينتج عنه اختلاف كبير في مساحة سطح الجسم عن متوسط القيم السكانية. مع أخذ كل هذا في الاعتبار ، قرر المؤلفون إجراء التحليلات الحالية من أجل التأكد من تحديد جرعات الدواء للمريض باستخدام قيم eClCr المحسوبة باستخدام صيغة Cockroft-Gault بدلاً من نتائج eGFR التي تم الحصول عليها من المختبر.
الكلمات الدالة:مرضى الشيخوخة ، وظائف الكلى ، جرعات الأدوية ؛ مرض كلوي؛ تلف الكلى
العينة والطرق
من أجل هذا التحليل ، تم استخدام بيانات بأثر رجعي من 115 مريضًا في المستشفى في قسم طب الشيخوخة في مستشفى جامعة فروتسواف في عام 2020. تم تضمين نتائج 76 امرأة و 39 رجلاً في الدراسة. الحد الأدنى لسن المرضى 55 عامًا ، والحد الأقصى للعمر 93 عامًا بمتوسط 79 عامًا. حللت الدراسة الاختلافات في تقييموظائف الكلىمن خلال مقارنة نتائج eGFR التي تم تقييمها بواسطة طريقة MDRD التي تم الحصول عليها من المختبر مع القيم المحسوبة لتصفية الكرياتينين باستخدام صيغة Cockroft-Gault وفحص الارتباط بين الفرق D=eGFR -eClCr ومؤشر كتلة الجسم وسطح الجسم.
سيحسن الكستانش من آلام الكلى / الكلى
تحاليل احصائية
اختبرت التوزيعات الطبيعية باختبار شابيرو-ويلك. تم استخدام الفرق بين eGFR و eClCr في مجموعة الدراسة بأكملها - اختبار Wilcoxon ، وطريقة "loess: ضبط الانحدار المحلي" لتحديد خط الانحدار. تم إجراء الحسابات باستخدام البرنامج: The R Project for Statistical Computing - R، v. 4. 0. 3- R Studio، v. 1.4.1103. تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة أخلاقيات علم الأحياء في جامعة فروتسواف الطبية (KB -58 / 2021). أعطى جميع المرضى موافقتهم المستنيرة على المشاركة في الدراسة. تم إجراء الدراسة وفقًا لمبادئ إعلان هلسنكي.
نتائج
تشكلت مجموعة الدراسة من 115 مريضًا ، من بينهم 76 امرأة و 39 رجلاً في الفئة العمرية من 55 إلى 93 عامًا ، بمتوسط 79 عامًا (الجدول 2) الحد الأدنى من GFR (تصفية الكرياتينين المقدرة eClCr) المحسوبة من Cockroft كانت صيغة Gault 19.11 مل / دقيقة ، وكان الحد الأقصى 123.31 مل / دقيقة بمتوسط 62.51 مل / دقيقة ، ونطاق 104.2 مل / دقيقة (الجدول 2). بالإضافة إلى ذلك ، قيم التحليل عدد الأدوية المزمنة التي يستخدمها المرضى (لم يتم تضمين الأدوية قصيرة المدى والأدوية المسكنة والفيتامينات والمكملات والأدوية الموضعية). كان الحد الأدنى لعدد الأدوية المستمرة 2 والحد الأقصى 13 ، بمتوسط 7 (الجدول 2). علاوة على ذلك ، فإن عدد الأدوية التي تتطلب تعديل الجرعة أو وقف الدواء في حالةالفشل الكلويتم تقييمه. تم اعتبار الأدوية التالية: مضادات السكر (ميتفورمين ، سلفونيل يوريا) ، أدوية NOAC ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، pregabalin ، ACEI ، مدرات البول ، وفي حالة واحدة تستخدم بشكل مزمن LMWH) تعتبر سامة للكلى. كان الحد الأدنى لعدد هذه الأدوية المستخدمة من قبل المرضى هو 0 والحد الأقصى هو 5 ، بمتوسط 2 (الجدول 2). الاختلافات في تقييموظائف الكلىتم تحليلها من خلال مقارنة نتائج eGFR التي تم الحصول عليها من المختبر باستخدام طريقة MDRD مع القيم المحسوبة لتصفية الكرياتينين باستخدام صيغة Cockroft-Gault. تم أيضًا فحص العلاقة بين الفرق D=eGFR - eClCr ومؤشر كتلة الجسم وسطح الجسم. في المجموعة الكاملة من المرضى (N=115) ، تم العثور على فرق إحصائي كبير بين eGFR و eClCr (p <10 -="" 4="0." 0001).="" في="" المجموعة="" الفرعية="" من="" المرضى="" (n="45)" مع="" معدل="" egfr="" الأساسي=""><60, there="" was="" no="" significant="" difference="" between="" egfr="" and="" eclcr="" (p="0.48)," while="" in="" the="" subgroup="" of="" patients="" with="" baseline="" egfr="" ≥60="" (n=" 75)," there="" was="" a="" significant="" difference="" between="" egfr="" and="" eclcr="" (p="" <="">
أثبت التحليل الإضافي أيضًا وجود علاقة إحصائية بين الفرق D=eGFR - eCrCl في الارتباط مع مؤشر كتلة الجسم ومساحة سطح الجسم (الأشكال 1-4). هناك علاقة عكسية قوية إحصائيًا (rho قريبة من −1) بين D و BMI وبين D ومساحة سطح الجسم. مع زيادة مؤشر كتلة الجسم أو مساحة سطح الجسم ، تبدأ قيم eClCr في تجاوز قيم eGFR. تم تحديد خطوط الانحدار في الشكلين 1 و 2 باستخدام طريقة اللوس LOESS: طريقة الانحدار المحلي. النقاط التي تصل فيها القيمة التي يحددها الانحدار المحلي إلى الحد الأدنى ، أي حيث تكون eGFR و eClCr هي الأقرب لبعضهما البعض ، تكون قيم 30.8 كجم / م 2 لمؤشر كتلة الجسم و 1.95 م 2 لمساحة سطح الجسم. كلما ابتعدنا عن النقاط المذكورة أعلاه ، زاد الفرق بين النتائج التي تم الحصول عليها ، ومع زيادة مؤشر كتلة الجسم أو مساحة سطح الجسم ، تبدأ قيم eClCr في تجاوز معدل eGFR ، بينما في نطاق القيم أقل من الحد الأدنى للانحدار ، سواء من حيث بيانات مؤشر كتلة الجسم والجسم
مساحة السطح تكون قيمة eClCr أصغر من eGFR (الأشكال 1-4). كما حللت الملاحظة المذكورة أعلاه عدد الأدوية المستخدمة بشكل مزمن من قبل المرضى ، حيث كان الحد الأدنى لعدد الأدوية المستخدمة باستمرار 2 والحد الأقصى 13 مع متوسط 7 ، بما في ذلك عدد الأدوية التي يتم استقلابها بواسطة الكلى مع إمكانية التدهور.وظائف الكلى، خاصة في حالة الجرعات غير الصحيحة ، من 0 إلى 5 بمتوسط 2. للوقاية من الأمراض المزمنةمرض كلويوإبطاء تقدمه ، من الضروري تحليل الأدوية المستخدمة بعناية وتجنب المعالجة المتعددة وتجنب الأدوية السامة للكلية. تضمنت البيانات التي تم جمعها في دراستنا: الجنس ، والعمر ، والوزن ، والطول ، والكرياتينين ، و eGFR ، و fCG ، وعدد الأدوية التي تم تناولها ، بما في ذلك عدد الأدوية المعروفة بأنها سامة للكلى. بناءً على البيانات المذكورة أعلاه ، تم حساب مؤشر كتلة الجسم ومساحة الجسم (BSA) وفقًا للصيغ:
BMI = body mass (kg)/height2 (m) and BSA by Haycock = 0.024265.h0.3964.w0.5378. Multiple linear regression was performed for the dependent variable D = eGFR – fCG adjusted for confounders such as: body mass (present in the MDRD formula but not in the Cockcroft-Gault formula), the number of medications taken, and the number of nephrotoxic drugs taken. Relationship between D and BMI: The analysis of the results of multiple regression adjusted for body mass, number of medications taken, and number of nephrotoxic medications taken showed that the difference in D is not influenced by the number of medications taken. Adding this information to the regression model did not change significantly (>2 0 بالمائة) المعاملات التي تم الحصول عليها في النموذج بدون هذه المعلومات. علاوة على ذلك ، لم يكن للمعاملات المحسوبة المتعلقة بعدد الأدوية تأثير ذو دلالة إحصائية (p> 0.05) على نتيجة النموذج (قيمة D).
ومع ذلك ، فقد وجد أن وزن جسم المريض عامل مهم (مُربِك). أدى تقديمه إلى النموذج إلى تغيير قيمة معامل مؤشر كتلة الجسم بنسبة 73 بالمائة. تم العثور أيضًا على تأثير ذي دلالة إحصائية لكتلة الجسم على قيمة D. ومع ذلك ، يجب التأكيد على أن وزن جسم المريض - على الرغم من عدم وجوده في صيغة Cockcroft-Gault ، ومن ثم اعتباره عاملاً مربكًا محتملاً - وترتبط قيمة مؤشر كتلة الجسم ارتباطًا مباشرًا ببعضها البعض. من أجل تقييم تأثير وزن الجسم ومؤشر كتلة الجسم بشكل أفضل على الفرق "D" ، يجب جمع مجموعة مراقبة أكبر ، والتي من شأنها أن تسمح بتقييم العوامل المربكة ليس فقط بالطرق الإحصائية ولكن أيضًا عن طريق المطابقة والتقييد. الحجم الصغير نسبيًا لمجموعة المراقبة هو أحد قيود دراستنا (الشكل 5). العلاقة بين D ومساحة سطح الجسم: كما في حالة العلاقة بين D و BMI ، أظهر تحليل نتائج الانحدار المتعدد مع مراعاة تأثير وزن الجسم وعدد الأدوية المأخوذة على الفرق "D". أن النظر في عدد الأدوية في النموذج لا يغير بشكل كبير معايير النموذج. يؤدي إدخال وزن جسم المريض إلى النموذج إلى تغيير قيمة المعامل لمنطقة الجسم بنسبة 50 بالمائة. ومن المثير للاهتمام ، أنه يتسبب أيضًا في توقف مساحة السطح عن كونها مكونًا مهمًا من الناحية الإحصائية في النموذج. في حالة اعتماد D على مساحة سطح الجسم ووزن الجسم ، تجدر الإشارة أيضًا إلى أن وزن المريض يرتبط ارتباطًا مباشرًا بسطح جسم المريض المحسوب باستخدام صيغة Haycock.
تلخيص ذلك - تسمح النتائج التي تم الحصول عليها ، في رأينا ، باستنتاج أن الفرق D=eGFR - fCG يتأثر بشكل كبير بمؤشر كتلة الجسم وكتلة الجسم. كلما زاد اختلاف مؤشر كتلة الجسم عن المريض تقريبًا. 31 كجم / م 2 أو 82.5 كجم ، كلما زاد الفرق D زادت القيمة المطلقة. يمكن أيضًا التعبير عن ذلك ، على النحو التالي: لمؤشر كتلة الجسم <31 كجم="" م="" 2="" أو="" وزن=""><82.5 kg,="" the="" difference="" d="" >="" 0;="" meaning="" egfr="" >="" fcg;while="" for="" bmi="" >="" 31="" kg/m2="" or="" bodyweight="">82.5 كجم ، الفرق D <0 ؛="" يعني="" egfr="">
مناقشة
تقييم لوظائف الكلىمهم جدًا من أجل تحديد جرعات الدواء بشكل صحيح ، خاصة لضبط جرعات الأدوية التي يتم استقلابها عن طريق الكلى من أجل تجنب أو تقليل آثارها السامة على الكلى. الدراسات ، قبل عصر التوحيد القياسي لتقييم الكرياتينين والاستخدام الشائع لـ GFR المقدّر ، عندما تم استخدام تصفية الكرياتينين المقدرة (eClCr) المحسوبة من معادلة Cockroft-Gault للتقييموظيفة الكلى.13,28,30
تاريخيًا ، أدى استخدام طرق مختلفة لتركيز الكرياتينين إلى نتائج مختلفة تعتمد على الطريقة والتي كان من الصعب مقارنتها بالآخرين ، ولكنها تستخدم بشكل غير متسق في التوصيات لتعديل جرعة الدواء في المرضى الذين يعانون منمرض كلوي.يؤدي التقدم الحالي في تشخيص أمراض الكلى ، والاستخدام الواسع لمعامل الترشيح GFR المقدر وتوحيد تقييم تركيز الكرياتينين إلى إمكانية إجراء تقييم أكثر دقة لوظيفة الكلى. المعرفة ، على أساس eGFR ، وليس eCLCr ، يجب إجراء دراسات الحرائك الدوائية للأدوية الجديدة من أجل ضمان جرعات أكثر أمانًا للأدوية ، ولكن من الصعب تخيل موقف يقوم فيه مصنعو جميع الأدوية المستخدمة حتى الآن بإجراء حركية دوائية أخرى 30-36 اختبار لتحديث توصيات الجرعات للأدوية الموجودة
كان الهدف من هذه الدراسة هو تحليل ومقارنة نتائج eGFR مع درجة تصفية الكرياتينين المقدرة المحسوبة وفقًا لمعادلة Cockroft-Gault ، وتقييم أهمية الاختلاف بين هاتين النتيجتين. وفقًا للبيانات الحالية ، 28 ، 33 بغض النظر عن الطريقة المستخدمة لتقدير GFR ، يجب أن تكون الاختلافات بين النتائج التي تم الحصول عليها ضئيلة ولا تعني قرارات علاجية. كشفت نتائج الدراسة الحالية أنه بناءً على معدل الترشيح الكبيبي المقدر باستخدام كلتا الطريقتين (CG و MDRD) ، تم تعيين 29.2 في المائة و 32.4 في المائة من المرضى ، على التوالي ، بشكل غير صحيح إلى مرحلة معينة من المرض المزمن.مرض كلوي.الاستنتاج العملي الآخر هو أنه من بين 115 مريضًا خضعوا للملاحظة ، ما يصل إلى 45 شخصًا (تشكل هذه المجموعة 39 بالمائة من إجمالي عدد المستجيبين) ، كان معدل eGFR الأولي<60 ml/="" min/1.73="" m2.="" in="" some="" cases,="" there="" are="" no="" clear="" data="" on="" the="" history="" of="" the="" length="" of="" the="" lesions,="" so="" if="" the="" time="" criterion="" is="" not="" met="" (="">3 أشهر) ، لا يمكن تشخيص الحالة المزمنةمرض كلويفي كل هؤلاء المرضى ، مع ذلك ، تتطلب هذه المجموعة مراقبة مخبرية دورية في العيادات الخارجية. تحسين علاج الأمراض المصاحبة بالإضافة إلى التحليل الدقيق للحاجة إلى الأدوية المزمنة ، وخاصة الأدوية التي يتم استقلابها فيالكلىوالجرعات المناسبة.
في دراسة مجموعة Froissart et al ، تم تحليل البيانات من 2095 مريضًا بالغًا من خلال مقارنة النتائج التي تم الحصول عليها من معادلة Cockroft-Gault أو MDRD مع نتيجة تصفية الكرياتينين المرجعية. بينما في التحليل العام ، كانت النتائج بين eGFR وتصفية الكرياتينين المرجعية مختلفة قليلاً ، بغض النظر عن الطريقة المستخدمة ، أصبحت الاختلافات أكثر أهمية في تحليل المجموعة الفرعية مع الأخذ في الاعتبار العمر والجنس ووزن الجسم. في معظم الحالات ، تبين أن نتائج معادلة Cockroft-Gault أقل دقة. يؤكد Froissart وآخرون على الحاجة إلى تصميم دراسات كبيرة متعددة المراكز للتحقق من صحة المعادلات لتقييم eGFR .38
يؤكد العديد من الباحثين (بما في ذلك Cirillo et al) القيود في استخدام كلتا الطريقتين. لم يتم التحقق من صحة معادلة MDRD لـ GFR> 60 مل / دقيقة لأن الدراسات لم تشمل الأشخاص الأصحاء .39 وقد انعكس هذا في دراسة أجراها ستيفنز وآخرون قارنت حجم eGFR وفقًا لـ MDRD مع GFR بعد استخدام النويدات المشعة. تبين أن معدل الترشيح الكبيبي المقدر من نمط MDRD كان متوافقًا مع GFR فقط عند قيم GFR<60 ml/min/1.73="" m2.="" 37="" according="" to="" the="" recommendations="" of="" kdigo,="" the="" determination="" of="" the="" egfr="" values="" between="" 60="" and="" 89="" ml/min/1.73="" m2="" was="" associated="" with="" the="" diagnosis="" of="" chronic="">مرض كلويفقط في وجود علامات أخرى منتلف الكلى. أكدت الفقرة الخاصة بكبار السن على الانخفاض الفسيولوجي في معدل الترشيح الكبيبي المرتبط بالعمر والصعوبات في التمييز بين أسباب انخفاض معدل الترشيح الكبيبي في التعايش في المرحلة المبكرةمرض كلوي.1,5
تشير البيانات إلى أن ما يصل إلى 75 في المائة من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا قد يكون لديهم GFR<90 ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" 25%=""><60 ml/min/1.73="" m2.5,29="" patients="" with="" a="" gfr="" result="" of="" 60–89="" ml/min/1.73="" m2="" should="" be="" tested="" for="" comorbidities,="" mainly="" cardiovascular="" disease,="" lipid="" disorders,="" and="" diabetes="" mellitus.="" with="" a="" low="" risk="" of="" cardiovascular="" disease,="" the="" main="" recommendations="" are="" regular="" checks="">وظائف الكلى(مرة واحدة على الأقل في السنة) ، اختبار رواسب البول ، التحكم في ضغط الدم ، التغيير إلى نمط حياة نشط وتجنب الأدوية وعوامل التباين ذات الإمكانات السامة للكلية. بحد أدنى / 1.73 متر مربع أو معرض لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أو تشخيصه. بالإضافة إلى التدابير المذكورة أعلاه ، فإنها تتطلب تقييم مضاعفات مرض الكلى المزمن (فقر الدم ، واضطرابات الغدد الصماء ، ونقص التغذية ، وهشاشة العظام ، والاعتلال العصبي) والعلاج الغذائي والدوائي الذي يهدف إلى إبطاء تقدم مرض الكلى المزمن وتخفيف مستويات عوامل الخطر القلبية الوعائية ، وتكرار الدم بانتظام واختبار البول (حتى 4 مرات في السنة) واستشارة أمراض الكلى في حالة تطور المرض.
سيحسن القسطرة من التهاب الكلى / التهاب الجلد
كان الهدف من دراستنا هو الإجابة على سؤال حول ما إذا كانت هناك حاجة لتحديد إضافي لـ GFR وفقًا لمعادلة Cockroft-Gault من أجل ضمان جرعات الدواء المثلى وتقليل السمية الكلوية. نظرًا للاختلاف الطفيف المفترض بين النتائج التي تم الحصول عليها في معادلة Cockroft-Gaul و MDRD ، فقد جرت محاولة للتمييز بين المرضى الذين قد تكون هذه الاختلافات أكثر أهمية لديهم. لوحظ أنه كلما كان مؤشر كتلة الجسم أو مساحة سطح الجسم أكثر بعدًا نتيجة الانحدار الأدنى المزعوم ، أي النقطة التي يختلف فيها كلا النتيجتين اختلافًا طفيفًا (في الحالة المذكورة أعلاه ، مؤشر كتلة الجسم 30.8 كجم / م 2 ، ومساحة سطح الجسم 1.93 م 2) ، كانت الاختلافات بين eGFR و eCLCr أكبر.
يؤدي إلى استنتاج عملي مفاده أنه في الأشخاص الذين لديهم قيم مؤشر كتلة الجسم أو مساحة سطح الجسم تختلف اختلافًا كبيرًا عن القيم القياسية ، يجب استخدام قيم eClCr المحسوبة وفقًا لمعادلة Cockroft-Gault في تحديد جرعات الأدوية التي يتم استقلابها بواسطة الكلى. بالطبع ، يجب التأكيد على أن صيغة eGFR (تُحسب غالبًا وفقًا لصيغة MDRD) لا تزال معيارًا عندما يتعلق الأمر بالتقييموظائف الكلىوتأهيل المريض لمرحلة مرضية مزمنةمرض كلوي،في حين أن صيغة Cockroft-Gault مخصصة لتحديد الجرعة الدقيقة للأدوية وفقًا لمعلومات الشركة المصنعة في المرضى الذين يعانون منالفشل الكلوي، خاصةً أولئك الذين لديهم مساحة سطح الجسم أو مؤشر كتلة الجسم يختلف اختلافًا كبيرًا عن المقاييس القياسية.
حسب توصيات جمعيات طب الكلى والوقاية والعلاج من الامراض المزمنةمرض كلويتتطلب نهجًا نشطًا من جانب المريض (زيادة النشاط البدني ، واتباع نظام غذائي كافٍ ، وترطيب ، وتجنب الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا ، وخاصة تلك التي يتم استقلابها بواسطةالكلىبما في ذلك مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) والطبيب (يتكرر في فترات المراقبة). اختبارات الدم والبول لتقييموظائف الكلىووجود البول الزلالي خاصة عند المرضى المعرضين لخطر الإصابة المزمنةمرض كلوي،العلاج الأمثل للأمراض المصاحبة ، التحليل النقدي لمؤشرات استخدام عوامل التباين ، تحليل عدد الأدوية الضرورية في العلاج المزمن والجرعات الدقيقة للأدوية التي يتم استقلابها بواسطةالكلى، التثقيف المناسب للمرضى والإحالة إلى عيادات أمراض الكلى للمرضى الذين يعانون من GFR <30.
نقاط القوة والقيود للدراسة
نقاط القوة في هذا العمل هي: معالجة موضوع التقييم المهموظيفة الكلىفي السكان المسنين والاهتمام بالاختلافات المحتملة في جرعات الأدوية باستخدام صيغة Cockroft-Gault مقارنة بمعادلة MDRD. القيود: لا يسمح الحجم الصغير لمجموعة الدراسة بالفصل بين المجموعات الفرعية من حيث وزن الجسم والطول أو العمر أو الجنس ، وإجراء تقييم شامل لتأثير هذه المعلمات على الاختلاف D. وهذا مهم بشكل خاص في سياق وزن الجسم إنه متغير يظهر في صيغة CG ولكن ليس في معادلة MDRD. يعتبر انتشار وزن الجسم في المرضى الذين تم فحصهم أمرًا مهمًا للغاية: من 39 كجم إلى 125 كجم ، مع معامل الاختلاف يساوي 24 بالمائة ، مما يجعل من المستحيل فصل مجموعات فرعية عديدة بشكل مناسب ، مع الأخذ في الاعتبار عدد جميع المرضى (115) بنفس وزن الجسم. في ضوء البيانات التي تم الحصول عليها في هذه الدراسة ، من المفيد في المرضى الذين يعانون من مؤشر كتلة الجسم أو سطح الجسم المختلف بشكل كبير عن المعيار القياسي حساب ClCr باستخدام صيغة Cockroft-Gault وضبط جرعة الدواء وفقًا للمعلومات المقدمة من قبل المنتج. يتماشى هذا الإجراء مع التوصيات المقبولة عمومًا للوقاية من مرض الكلى المزمن وإبطاء تقدمه ، حيث يكون أحد التدابير الطبية هو تجنب التأثيرات السامة للكلية للعلاج المطبق ويلبي أحد الفرضيات الأخلاقية الرئيسية في الطب ، غير nocere ".