آثار CRRT على وظائف الكلى وتطهير السموم لدى مرضى الإنتان: دراسة حالة وضوابط

edmund.chen@wecistanche.com

مقدمةيشير الإنتان إلى متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية التي تسببها العدوى ، وغالبًا ما تكون مصحوبة بمتلازمة حادةإصابة في الكلى(AKI) .1 هناك أكثر من 18 مليون مريض جديد يتم تشخيص إصابتهم بالإنتان كل عام ، ويزداد معدل الإصابة سنويًا.إصابة كلوية، ومعدل الوفيات يصل إلى 30٪ إلى 80٪ .4 المرضى الذين وصلوا إلى المرحلة الثالثة من AKI ولم يكونوا بحاجة إلى RRT كان لديهم أقل معدل وفيات. لا تستطيع العديد من العائلات تحمل تكاليف العلاج. وبالتالي ، لا يتم التخفيف من حدة المرض من خلال الإدارة الفعالة ، ويتوقف المرضى في نهاية المطاف عن علاجهم ، مما يؤدي إلى المزيد من الوفيات .6 تعتبر معدلات المراضة والوفيات المرتفعة المصاحبة لها من المشاكل الحرجة للفريق الطبي. حاليًا ، العلاج السريري التقليدي للإنتان هو التسريب الوريدي والمضادات الحيوية ، والتي ليس لها التأثير السريري المتوقع.استبدال الكلىالعلاج (CRRT) هو معيار الرعاية لإدارة المرضى ذوي الحالات الحرجة والمصابين بالحادةالفشل الكلوي. يشار إلى CRRT في المرضى الذين يستوفون معايير علاج غسيل الكلى ولكنهم لا يستطيعون تحمل غسيل الكلى المتقطع التقليدي (IHD) بسبب عدم استقرار الدورة الدموية. الهدف العلاجي 9. هدفت هذه الدراسة إلى تحديد تأثيرات CRRT علىوظيفة الكلىومعدل إزالة السموم (أي كرياتينين المصل ، وحمض اللاكتيك ، ونتروجين اليوريا) في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم و AKI المتزامن والتأثير على عوامل الخطر للتشخيص الضعيف للمريض لتوفير مرجع للأطباء.

الكلمات الدالة:إصابة الكلى الحادة ، البقاء على قيد الحياة ، معدل الوفيات ، السم ، الفسيولوجيا الحادة تقييم الصحة المزمنة II ، تقييم فشل الأعضاء المتسلسل ، البروتين التفاعلي C

سيحسن الكستانش الفشل الكلوي / الفشل الكلوي

المواد والأساليبالمرضى كان هذا تحليلًا بأثر رجعي لـ 115 مريضًا يعانون من تعفن الدم و AKI. تم تصنيف المرضى إلى العلاج الروتيني (المجموعة أ) ومجموعات العلاج الروتيني CRRT (المجموعة ب) على أساس العلاج الذي تلقوه. كان هناك 60 مريضًا في المجموعة أ و 55 مريضًا في المجموعة ب. استوفى جميع المرضى المعايير التشخيصية للإنتان وفقًا للتعريفات الجديدة للإنتان والصدمة الإنتانية (الإنتان -3) 10 من الجمعية الأمريكية لأطباء الصدر عام 1991 / مؤتمر إجماع جمعية الطب السريري 11 وإرشادات KDIGO 2012

معايير الانتقاء والإقصاءكانت معايير الاشتمال على النحو التالي: توافر البيانات السريرية الكاملة. لم يتلقوا علاجًا هرمونيًا أو مستحضرات مناعية في غضون 3 أشهر قبل دخول المستشفى ؛ في المستشفى ل<72 hours,="" and="" had="" not="" undergone="">زرع الكلى. وافق المرضى وأفراد أسرهم على مشاركة المرضى في الدراسة وقدموا موافقة خطية مستنيرة. تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات الطبية بالمستشفى الثاني التابع لجامعة هاينان الطبية. يتوافق الإبلاغ عن هذه الدراسة مع إرشادات STROBE. وكانت معايير الاستبعاد كما يلي: وجود أورام خبيثة ؛ التهاب كبيبات الكلى المؤكّد أو المشتبه به الناجم عن التهاب كبيبات الكلى قبل الكلوي أو بعد الكلى أو الحاد أو غيره من الأمراض المزمنة ؛ أو مرضى نقص المناعة.

برامج العلاجتم علاج المرضى في المجموعة (أ) ببرنامج العلاج الروتيني كما هو موضح أدناه. لفترة وجيزة ، خضع المرضى للإنعاش بالسوائل ، وتم تقديم الدعم الوظيفي. تحسنت الدورة الدموية الداخلية للمريض ، وتم علاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الوخيمة. على أساس نتائج اختبار الزرع البكتيري وكشف العوامل الممرضة ، تم إعطاء المضادات الحيوية. تم الحفاظ على توازن الكهارل الداخلي للمرضى ، وتم توفير الحماية ومنافذ الدعم لوظيفة أعضاء المريض. إذا لزم الأمر ، تم إعطاء المرضى علاجًا مكثفًا بالأنسولين ، والذي يتكون من 2 إلى 4 وحدات من الأنسولين ثلاث مرات في اليوم.

تم علاج المرضى في المجموعة ب باستخدام CRRT بالإضافة إلى العلاج الروتيني. يتم وصف برنامج العلاج أدناه. باختصار ، تم تشكيل ثقب في الوريد في وسط الوريد الفخذي للمريض ، وتم إنشاء خط الأوعية الدموية المركزي لتأسيس الدورة الدموية خارج الجسم. تم إجراء الترشيح باستخدام أداة بريزم السويدية CRRT (جامبرو ، السويد) مع مرشح غشاء M100 AN69 (منتجات المرشح الدولية ، صن فالي ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية) مع غسيل الكلى الوريدي الوريدي (CVVHDF) كوضع الترشيح وما يلي إعدادات معلمة الجهاز: التحكم في تدفق الدم ، من 3 إلى 5 مل / (كجم / ساعة) ؛ جرعة الديالة ، 35 إلى 45 مل / (كجم / ساعة) ؛ تدفق سائل الإزاحة ، 35 إلى 45 مل / (كجم / ساعة) ، والديالة: 50 إلى 120 مل / ساعة. كانت طريقة تكوين محلول الإزاحة كما يلي: محلول قاعدة المرشح (4000 مل) 10 بالمائة KCL (10 مل) 5 بالمائة NaHCO3 (250 مل) ؛ والضغط الاسموزي حوالي 280 ملي أسمول / لتر. تم تعديل العلاج على أساس استجابة المريض للعلاج.

جمع البياناتتضمنت مؤشرات المرضى المؤشرات الحيوية الرئيسية (درجة حرارة الجسم ، ومعدل النبض ، ومعدل التنفس ، وضغط الدم) ؛ حجم البول الفسيولوجيا الحادة تقييم الصحة المزمنة (APACHE) الدرجة الثانية ؛ تسلسليدرجة تقييم فشل الأعضاء (SOFA) ؛ عدد خلايا الدم البيضاء (WBC) ؛ والبروتين التفاعلي C عالي الحساسية (hs-CRP) ، عامل نخر الورم (TNF) -a ، الألبومين ، كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ، الصفائح الدموية (PLT) ، الهيماتوكريت (HCT) ، البروكالسيتونين (PCT) ، البيكربونات (HCO3) ، كريات الدم التسعة ، بوتاسيوم الدم (Kþ) ، صوديوم الدم (Naþ) ، حمض اللاكتيك ، ومستويات نيتروجين اليوريا. تم الكشف عن المؤشرات الكيميائية الحيوية باستخدام التحليل الكيميائي الحيوي الآلي لشركة Hitachi 7600 (شركة Beijing Biotechnology Co.، Ltd. ، بكين ، الصين). تم إجراء تحليل خلايا الدم باستخدام محلل الدم Siemens ADVIA 2120i (سيمنز ، ميونيخ ، ألمانيا). تم إجراء تحليل غازات الدم باستخدام محلل الدم التلقائي Sysmex XS -500 i (طوكيو ، اليابان). تم الكشف عن TNF-a باستخدام مجموعة كاشف مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) (PT518 ، Biyuntian Biotechnology ، شنغهاي ، الصين). تم أيضًا جمع معلومات الوفاة في غضون 28 يومًا (في يوم الوفاة أو 28 يومًا بعد الخروج ، أيهما حدث أولاً).

سيحسن الكستانش وظيفة الكلى / وظيفة التجشؤ

مقاييس النتائجالنتائج الأولية. كانت النتائج الأولية هي درجات APACHE II و SOFA قبل وبعد العلاج ، والتي تمت مقارنتها بين كلا المجموعتين. تم حساب معدلات تصفية كرياتينين المصل وحمض اللبنيك ونيتروجين اليوريا أثناء العلاج على النحو التالي: معدل التصفية ¼ (مستوى المعالجة المسبقة بعد المعالجة) / مستوى ما قبل المعالجة 100٪. لوحظ معدل وفيات المرضى لمدة تصل إلى 28 يومًا بعد بدء العلاج. تم تحديد مستويات التعبير hs-CRP و TNF-a قبل وبعد العلاج في كلا المجموعتين.النتائج الثانوية. البيانات السريرية بما في ذلك عمر المريض. مؤشر كتلة الجسم (BMI) ؛ الجنس؛ تاريخ طبى؛ درجة حرارة الجسم؛ معدل ضربات القلب حساب WBC و PLT ؛ الألبومين ، HCT ، PCT ، HCO3 ، مصل Kþ ، ومستويات المصل ؛ وتم الحصول على مرحلة AKI. الأساليب الإحصائية تم إجراء التحليل الإحصائي باستخدام حزمة برامج SPSS 2 0. 0 (IBM Corp. ، Armonk ، NY ، الولايات المتحدة الأمريكية). تم الحصول على البيانات باستخدام GraphPad Prism 7 (Shanghai Kabei Enterprise Management Consulting Co.، Ltd. ، شنغهاي ، الصين). يتم تقديم بيانات العد كمعدل (نسبة مئوية) باستخدام اختبار خي مربع. تم إخضاع بيانات القياس لأول مرة لاختبار Kolmogorov-Smirnov. يتم التعبير عن البيانات التي كان لها توزيع طبيعي على أنها متوسط ​​الانحراف المعياري (SD). تم تحليل بيانات القياس بين المجموعتين باستخدام اختبار t وتم التعبير عنها بالرمز t. يتم تقديم بيانات القياس التي لم يكن لها توزيع طبيعي على أنها تباعد متوسط ​​وربعي M (QL-QU) ؛ تم استخدام اختبار مجموع الرتبة ، وعرضت النتائج على شكل درجة Z. تم تحليل معدل وفيات المرضى في غضون 28 يومًا بعد بدء العلاج باستخدام تحليل كابلان-ماير واختباره باستخدام اختبار تسجيل الترتيب. تم تعيين الدلالة الإحصائية عند P <>

النتائج معطيات خط الأساس من بين 60 مريضًا في المجموعة (أ) ، كان 35 من الرجال و 25 من النساء ، ومن بين 55 مريضًا في المجموعة (ب) ، كان 31 من الرجال و 24 من النساء. كان متوسط ​​عمر المرضى في المجموعة (أ) 57.45 10.21 سنة بينما كان متوسط ​​عمر المرضى في المجموعة (ب) 60.84 12.37 سنة. لم يكن هناك فرق إحصائي بين المجموعتين ، بما في ذلك درجة الحرارة. معدل ضربات القلب حساب WBC و PLT ؛ ومستويات الألبومين و HCT و PCT و HCO3 و Kþ و Na (الجدول 1). تلقى جميع المرضى علاجًا مشابهًا باستثناء CRRT في المجموعة B.

سيحسن القسطرة من أمراض الكلى / الكلى

مصل الكرياتينين وحمض اللاكتيك ونتروجين اليوريا بعد العلاجتم قياس مستويات الكرياتينين في الدم وحمض اللاكتيك واليوريا قبل وبعد العلاج في المجموعتين ، وتم حساب معدل تصفية هذه السموم. بعد العلاج ، كانت تصفية الكرياتينين وحمض اللاكتيك ونتروجين اليوريا أعلى بكثير في المجموعة ب مقارنة بالمجموعة أ (P <0. 001="" ؛="" الجدول="" 2="" والشكل="">

انخفض تعبير hs-CRP و TNF-a بعد العلاجبعد العلاج ، كانت مستويات hs-CRP و TNF-a أقل بشكل ملحوظ في المجموعة B مقارنة بالمجموعة A (P <0. 0="" 01="" ،="" الجدول="" 3).="" ضمن="" المجموعات="" ،="" كان="" الانخفاض="" في="" مستويات="" hs-crp="" و="" tnf="" a="" بعد="" العلاج="" مقارنةً="" بالعلاج="" السابق="" أكبر="" بشكل="" ملحوظ="" في="" المجموعة="" b="" مقارنة="" بالمجموعة="" a="" (p=""><0.001 ،="" الجدول="">

انخفضت درجات APACHE II و SOFA بعد العلاجكانت درجات APACHE II و SOFA داخل كل مجموعة أقل بشكل ملحوظ بعد العلاج مقارنة بما قبل العلاج (P <{{0}. 05).="" بالإضافة="" إلى="" ذلك="" ،="" كانت="" درجات="" apache="" ii="" و="" sofa="" في="" مرضى="" المجموعة="" b="" بعد="" العلاج="" أقل="" بكثير="" من="" تلك="" الخاصة="" بمرضى="" المجموعة="" a="" بعد="" العلاج="" (p=""><0.001 ،="" الجدول="">

انخفض معدل الوفيات لمدة ثمانية وعشرين يومًا بعد العلاجتم إجراء تحليل إحصائي لوفيات المرضى بين المجموعتين في غضون 28 يومًا من العلاج باستخدام منحنى البقاء على قيد الحياة من كابلان-ماير. أظهر اختبار الترتيب اللوغاريتمي أن معدل الوفيات النهاري 28- في المجموعة أ كان أعلى (توفي 33 مريضًا في 28 يومًا ؛ معدل الوفيات 55. 0 في المائة) من المجموعة ب (توفي 11 مريضًا في

مناقشةغالبًا ما يكون الإنتان مصحوبًا بأمراض أخرى في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الشديد ، والكلىهو العضو المستهدف الأكثر شيوعًا. 14 وقد أظهرت دراسات أخرى 15 أنه في أكثر من 40 إلى 75 بالمائة من المرضى المصابين بالحادةإصابة كلويةالإصابة ناتجة عن تعفن الدم ، ومعدل الوفيات عند هؤلاء المرضى مرتفع ومستمر في الازدياد. العلاج السريري الحالي لـ AKI هو ضخ السوائل في الوريد للحفاظ على ديناميكا الدم مستقرة وبيئة داخلية مستقرة ولتوفير الدعم الغذائي الكافي.كلويالوذمة الخلالية ، مما يؤدي إلى تفاقم تدهوركلويالوظيفة .17 لذلك ، يلزم وجود طريقة فعالة لحل هذه المشكلة.

حللت هذه الدراسة آثار CRRT جنبًا إلى جنب مع العلاج التقليدي في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم المصحوب بـ AKI. إن التطبيق السريري لـ CRRT له تأثير معزز واضح على استقلاب النفايات ، مثل نيتروجين اليوريا والكرياتينين. ويمكنه أيضًا التخلص من الوسطاء الالتهابيين والسموم مثل الإنترلوكين 1b و TNF-a من الجسم بحيث تصل البيئة الداخلية للمريض ومستويات الإلكتروليت إلى حالة مستقرة ، وبالتالي تتم حماية خلايا الدم البطانية والأعضاء. في هذه الدراسة ، أظهرت البيانات الديموغرافية في الأساس عدم وجود فرق إحصائي بين المجموعتين ، مما يشير إلى أن البيانات كانت متشابهة. كانت معدلات تصفية كرياتينين المصل وحمض اللاكتيك ونتروجين اليوريا أقل بشكل ملحوظ في المجموعة أ عنها في المجموعة ب. أظهر ميرا وآخرون 20 أن مستويات الكرياتينين في الدم وحمض اللاكتيك واليوريا انخفضت بشكل ملحوظ بعد المقارنة مع ما قبل CRRT. في دراستنا ، تحسن تصفية الكرياتينين في الدم وحمض اللاكتيك واليوريا نيترو جين بعد مقارنة بالعلاج السابق. بالإضافة إلى ذلك ، قمنا بتحليل تعبير hs-CRP و TNF-a بتنسيق

المرضى. عندما يحدث غزو ميكروبي أو تلف الأنسجة لدى المريض ، تفرز الخلايا الكبدية كمية كبيرة من بروتين hs-CRP ، والذي يزداد بشكل ملحوظ في غضون ساعات قليلة من الالتهاب وينخفض ​​تدريجيًا مع تقدم المرض .21 ينتج TNF-a بشكل أساسي عن طريق إفراز أحادي النواة البلاعم. كعامل التهابي مهم للنمو والتطور الجماعي بالإضافة إلى الحفاظ على استقرار البيئة الداخلية ، يزيد تعبير TNF-a بسرعة عند حدوث الالتهاب ، ويلعب دورًا في التوسط في العدوى والصدمات والاستجابة المناعية .22 قمنا بتحليل hs - مستويات CRP و TNF-a في كلا المجموعتين قبل العلاج وبعده. تم العثور على انخفاض كبير في المؤشرين بعد العلاج بين المجموعتين ، مما يشير إلى أن كلا النظامين تحسن حالة المريض. ومع ذلك ، أظهر المزيد من التحليل أن تعبير hs-CRP و TNF-a كان أقل بشكل ملحوظ في المجموعة B مقارنة بالمجموعة A بعد العلاج. أظهر هذا أن العلاج المشترك مع CRRT يمكن أن يقلل بشكل فعال من التعبير عن عوامل الالتهاب لدى المرضى ويحسن حالتهم. APACHE II و SOFA هما معيار معترف به لتقييم الأمراض الحرجة في الداخل والخارج ، ويمكن لنتيجة APACHE II تقييم الحالة الفسيولوجية الحادة والحالة الصحية المزمنة للمرضى بشكل فعال .23 وقد أظهرت الدراسات أنه كلما ارتفعت درجة APACHE II ، كان أسوأ حالة المريض وارتفاع معدل الوفيات .22 تُعرف درجات SOFA أيضًا باسم درجات فشل الأعضاء المرتبطة بالعدوى. التطبيق الأولي هو تقييم حالة إصابة المرضى ، والتي تشمل بشكل أساسي وظائف الجهاز التنفسي والكبد ووظائف الكلى، ووظيفة القلب والأوعية الدموية .24 أظهر Keegan et al.22 أنه كلما زادت درجة SOFA لدى المريض ، زادت فرصة اختلال وظائف الأعضاء وارتفاع معدل الوفيات. قمنا بحساب التغييرات في درجات APACHE II و SOFA للمرضى في كلا المجموعتين قبل العلاج وبعده ووجدنا أنه كان هناك انخفاض كبير في الدرجات في كلا المجموعتين بعد العلاج ، وكانت الدرجات أيضًا أقل بشكل ملحوظ في المجموعة B مقارنة بالمجموعة ج: هذا يشير إلى أن العلاج المشترك مع CRRT يمكن أن يحسن بشكل فعال فشل الأعضاء ويقلل من معدل وفيات المرضى. علاوة على ذلك ، بعد تحليل معدل وفيات المرضى عند 28 يومًا ، كان معدل الوفيات في المجموعة ب أيضًا أقل بكثير من تلك الموجودة في المجموعة أ ، وبالتالي ، يمكن أن يحسن CRRT بشكل فعال حالة المرضى الذين يعانون من تعفن الدم و AKI ، ويعزز التخلص من السموم من الجسم ، و خفض معدل الوفيات على المدى القصير. ومع ذلك ، فإن دراستنا لها بعض القيود. أولا ، هذه الدراسة كان لها متابعة قصيرة. ليس من الواضح ما إذا كان العلاج يؤثر على معدل الوفيات على المدى الطويل. ثانيًا ، كانت هذه دراسة مركزية واحدة ، والتي قد تقدم بعض التحيز لوفيات المرضى. لم نأخذ في الاعتبار العوامل الأخرى التي أثرت على معدل الوفيات. نخطط لجمع البيانات من تجربة متعددة المراكز في الدراسات المستقبلية وإجراء متابعة طويلة الأمد للمرضى للتحقق من نتائج هذه الدراسة. باختصار ، يمكن لـ CRRT تحسين حالة المرضى الذين يعانون من تعفن الدم و AKI بشكل فعال ، وتعزيز التخلص من السموم (كرياتينين المصل ، وحمض اللبنيك ، ونتروجين اليوريا) من الجسم ، وتقليل معدل الوفيات على المدى القصير.