من المبادئ التوجيهية إلى الممارسة، كيفية تنفيذ استراتيجيات التدخل الغذائي للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم؟
May 27, 2024
يعد مؤتمر جمعية الكلى الأوروبية (ERA) مؤتمرًا أكاديميًا معترفًا به عالميًا حول أمراض الكلى. هذا العام هو ERA الـ 61، الذي سيعقد في ستوكهولم، السويد في الفترة من 23 إلى 26 مايو 2024، بتنسيق مشترك عبر الإنترنت وغير متصل. كان مؤتمر هذا العام مليئًا بالمحتوى المثير، بما في ذلك التعليم الطبي المستمر والتجارب السريرية المتأخرة، بالإضافة إلى أكثر من 2,{6}} ملخصًا.
تحدد الإدارة الغذائية لمرض الكلى المزمن (CKD) التشخيص طويل المدى للمرضى وهي حجر الزاوية في إدارة مرض الكلى المزمن. ومع ذلك، غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم من أمراض مصاحبة معقدة، وأدوية متعددة، وتغيرات كبيرة في وظائف الكلى، وغسيل الكلى، وما إلى ذلك. غالبًا ما تؤدي هذه العوامل إلى عدم قدرة المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم على تنفيذ الإدارة الغذائية وفقًا للمبادئ التوجيهية، أو قد تختلف المبادئ التوجيهية المختلفة استراتيجيات التدخل الغذائي. فكيف نتغلب على الصعوبات المذكورة أعلاه؟ كيفية تمكين المرضى من الحصول على إدارة غذائية شخصية؟
في 23 مايو، ناقشت البروفيسورة جيورجينا بيكولي من جامعة تورينو بإيطاليا القضايا المذكورة أعلاه وأوضحت ضرورة إدارة التغذية والصعوبات الشائعة في الممارسة السريرية والأساليب المقابلة للتغلب عليها. أخيرًا، أوصت البروفيسورة جيورجينا بيكولي أيضًا بمرض الكلى المزمن. يمكن للمخطط الانسيابي للتدخل الغذائي للمريض أن يخصص استراتيجية التدخل الغذائي لمرضى مرض الكلى المزمن.
ضرورة الإدارة الغذائية
وقالت البروفيسورة جيورجينا بيكولي: "نعلم جميعًا أن الانتشار العالمي لمرض الكلى المزمن يتزايد حاليًا". علاوة على ذلك، فإن مرض الكلى المزمن منتشر حاليًا بشكل رئيسي بين كبار السن والسكان الضعفاء. على وجه الخصوص، يتزايد عدد المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا، الأمر الذي يتطلب أيضًا من أطباء الكلى إيلاء المزيد من الاهتمام للإدارة الغذائية لمرضى الكلى المزمن. وذلك لأن المرضى المسنين لديهم المزيد من الأمراض المصاحبة وأكثر ضعفًا، وفي الوقت نفسه، لديهم خطر أكبر للإصابة بضمور العضلات وسوء التغذية. بمعنى آخر، قد لا يستهلك المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ما يكفي من البروتين/السعرات الحرارية، أو قد يستهلكون الكثير ويشكلون عبئًا على الكلى. لتجنب المواقف المذكورة أعلاه، يحتاج المرضى إلى التوجيه المهني.
ولذلك، توصي المبادئ التوجيهية الدولية الموثوقة مثل KDIGO وESPN بأن أطباء/خبراء أمراض الكلى بحاجة إلى الاهتمام بالإدارة الغذائية للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم. توصي المبادئ التوجيهية الأخرى، مثل إرشادات KDOQI لعام 2022، بأن يحتاج أطباء/خبراء أمراض الكلى أيضًا إلى المشاركة في الإدارة الغذائية لجميع متلقي زراعة الكلى والمرضى الذين يعانون من مراحل مرض الكلى المزمن من 3 إلى 5.
الصعوبات في الممارسة وطرق التغلب عليها
1 أفضل وقت للتدخل
في الوقت الحاضر، يبدو أن المبادئ التوجيهية الغذائية لمرض الكلى المزمن هي "مرض انفصام الشخصية". على الرغم من أن المبادئ التوجيهية توضح أهمية الإدارة المبكرة، إلا أنها "تمنع" بعض المرضى من تلقي التشخيص والعلاج من قبل أطباء الكلى. وذلك لأن العديد من الإرشادات تتطلب من المرضى تقدير حجم كليتهم. عندما يكون معدل الترشيح العالمي (eGFR) أكبر من أو يساوي 30 مل/دقيقة/1.73 ميكرومتر ولا يوجد بيلة بروتينية كبيرة (PCR)<0.5g/g), there is no need to refer the patient to the nephrology department from the general practitioner. This results in the relatively late timing of nephrology intervention.
والأمر الأكثر "الفصام" هو أنه في نسخة 2020 من إرشادات KDOQI، من الواضح أن جميع مرضى الكلى المسنين، والذين يعانون من زيادة الوزن، والضعفاء يحتاجون إلى تلقي إدارة غذائية من قسم أمراض الكلى؛ بالإضافة إلى ذلك، يجب على جميع متلقي زراعة الكلى والمرضى الذين يعانون من مراحل مرض الكلى المزمن من 3 إلى 5 أن يتلقوا إدارة غذائية. تلقي الإدارة من قسم أمراض الكلى.
الصعوبة الأولى في الممارسة السريرية الناجمة عن "انفصام الشخصية" في المبادئ التوجيهية هي التدخل المتأخر لأمراض الكلى. ويعتقد البروفيسور شخصيا أن التدخل المبكر في الإدارة الغذائية لمرضى الكلى المزمن أفضل من التدخل المتأخر. ولذلك، فهي تعتقد أن أحدث وقت للتدخل لإدارة التغذية لمرض الكلى المزمن هو على الأقل إصدار 2020 من إرشادات KDOQI.
2 أفضل طرق التقييم
نقطة أخرى تستحق النقاش هي طريقة التقييم. في الوقت الحاضر، يتم تقييم الحالة التغذوية لمرضى الكلى المزمن بشكل رئيسي من خلال أربعة جوانب:
①المؤشرات المخبرية، مثل مستوى ألبومين المصل، ومعدل تقويض البروتين الطبيعي (nPCR)، وما إلى ذلك؛
②القدرة الحركية، مثل اختبار قوة القبضة، واختبار المشي، وما إلى ذلك؛
③تحليل الوصفة، مثل 3-طريقة تحليل الوصفة اليومية، التي تحلل تناول الملح (أيونات الصوديوم)، والبروتين، والسعرات الحرارية، والألياف، وما إلى ذلك؛
④ حالة الوزن، مثل مؤشر كتلة الجسم (BMI)، وكتلة العضلات والدهون، وما إلى ذلك.
إذا كنت ترغب في تقييم الحالة التغذوية للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن بشكل صحيح، عليك أن تتذكر 3 نقاط:
①يجب تقييم المرضى الذين يعانون من مراحل مرض الكلى المزمن من 1 إلى 5، وغسيل الكلى وزرع الكلى؛
②لا توجد طريقة تقييم بسيطة، حتى بالنسبة "للوزن المثالي"؛
③لا يمكن لمؤشر مختبري واحد أن يعكس بشكل كامل الحالة الغذائية للمريض.
3 طرق التدخل
ومن بين التدخلات الغذائية المحددة، يجب على أطباء الكلى تحديد المدخول اليومي من السعرات الحرارية والبروتين.
①السعرات الحرارية
بادئ ذي بدء، يجب على جميع أطباء الكلى التأكد من أن المرضى يستهلكون 25 إلى 35 سعرة حرارية/كجم يوميًا لتجنب استهلاك البروتين.
②بروتين
بالنسبة لمرضى مرض الكلى المزمن من المرحلة 3 إلى 5 الذين لا يعانون من مرض السكري، يجب أن يتلقوا، تحت إشراف العاملين السريريين، نظامًا غذائيًا منخفض البروتين، أي تناول يومي من 0.55~0.6{{ 7}}جم/كجم؛ أو إذا كان المريض يستطيع تكملة نظائر الحمض الكيتوني، يمكنك أيضًا اتباع نظام غذائي منخفض جدًا في البروتين، أي تناول يومي 0.28~0.43 جم/كجم. وفي الوقت نفسه، لا تحد المبادئ التوجيهية من مصادر تناول البروتين. بالنسبة لمرضى مرض الكلى المزمن المصابين بداء السكري، يجب أن يتراوح تناول البروتين بين 0.6 و0.8 جم/كجم/يوم.
4 الإدارة المشتركة
في إرشادات KDIGO لأمراض الكلى السكري (DKD) وCKD، يعد اتباع نظام غذائي صحي هو حجر الزاوية في كل الإدارة. ولذلك، فمن الضروري مناقشة نموذج الإدارة الغذائية أثناء العلاج بالعقاقير.
من بينها، النقطتان الأكثر أهمية هما: ① بالنسبة للمرضى الذين لا يتلقون غسيل الكلى، 0. يجب استهلاك 8 جم/كجم من البروتين يوميًا؛ ② هناك توصيات واضحة لمصدر كل وجبة، أي أن نصف الوعاء يجب أن يكون من الفاكهة أو الخضار؛ 1/4 بروتين حيواني أو نباتي؛ ربع الحبوب الكاملة أو الخضار النشوية.
بالإضافة إلى ذلك، تشير KDIGO إلى أن بعض الدراسات على الأنظمة الغذائية منخفضة البروتين أجريت مع المرضى قبل تلقي مثبطات نظام الرينين أنجيوتنسين (RASi)، وجميع هذه الدراسات أجريت على مثبطات ناقل الصوديوم والجلوكوز 2 (SGLT- 2i) ) أجريت قبل الاستخدام السريري. لأن آليات عمل هذه الأدوية مكملة لتلك الموجودة في الأنظمة الغذائية منخفضة البروتين والمنخفضة جدًا في البروتين. لذلك، قد يكون هناك تأثير تآزري في آلية التدخل الدوائي + الغذائي، مما قد يؤخر تطور مرض الكلى المزمن إلى أقصى حد. باختصار، يمكن أن يكون محور الإدارة المشتركة أو إرشادات KDIGO هو النقاط الست التالية:
① ينبغي الحكم على ما إذا كان المريض معرضًا لخطر تطور مرض الكلى المزمن. بالنسبة للمرضى الذين لا يتعرضون لخطر التقدم، يمكنهم تجربة نظام غذائي بروتيني "طبيعي" (لكن وقت البدء غامض)؛
②A "normal" protein diet is defined as avoiding protein intake >1.3 جرام/كجم/يوم؛
③يجب أن يكون تناول البروتين لمعظم المرضى أقل من أو يساوي 0.6 جم/كجم/يوم، ولكن معيار البداية المحدد ليس واضحًا بعد؛
④ يتم استخدام نظام غذائي منخفض البروتين جدًا ({{0}}.3~0.4 جم/كجم/يوم) في حالات قليلة فقط؛
⑤التوصية بنظام غذائي نباتي؛
⑥ قد يكون لطرق التدخل الخاصة بالنظام الغذائي والأدوية تأثير تآزري.
5 الفئات الخاصة-المرضى المسنين
كما ذكرنا سابقًا، تختلف الحالة التغذوية والتمثيل الغذائي لدى كبار السن بشكل كبير عن حالة غير كبار السن. ومع ذلك، فإن الأدلة الخاصة بالمبادئ التوجيهية المذكورة أعلاه تعتمد على دراسات سكانية واسعة النطاق، ويمثل كبار السن نسبة صغيرة. تركز إرشادات ESPEN الصادرة في عام 2018 على الإدارة الغذائية لكبار السن المصابين بمرض الكلى المزمن. هناك 4 أولويات إدارية:
①يجب أن يكون تناول السعرات الحرارية لدى مرضى الكلى المزمنة المسنين 30 كيلو كالوري/كجم/يوم (غير كبار السن: 25 إلى 35 سعرة حرارية/كجم/يوم). وفي الوقت نفسه، يجب أن تكون فردية وفقًا للحالة التغذوية ومستوى النشاط البدني وحالة المرض والتسامح. تعديل.
② يجب فحص جميع مرضى مرض الكلى المزمن المسنين (حتى لو كانوا يعانون من زيادة الوزن أو السمنة) بانتظام للتأكد من سوء التغذية.
③ يجب أن يكون تناول البروتين لدى مرضى مرض الكلى المزمن المسنين أكبر من أو يساوي 1 جرام/كجم/يوم. وفي الوقت نفسه، ينبغي إجراء التعديلات الفردية على أساس الحالة التغذوية، ومستوى النشاط البدني، وحالة المرض، والتسامح.
④ انتبه للأمراض المصاحبة للمريض: يعاني كبار السن من العديد من الأمراض الأساسية، حيث يتجاوز معدل انتشار ارتفاع ضغط الدم 30%، ومرض الكلى المزمن أكثر من 20%، ومرض السكري من النوع 2 يتجاوز 10%. وينبغي إيلاء الاهتمام للتدخل الغذائي للأمراض المصاحبة الأخرى.
6 مرضى الكلى المزمن والمرضى المسنين المصابين بمرض الكلى المزمن
في الممارسة السريرية، غالبًا ما تكون هناك حالات جديدة من مرض الكلى المزمن لدى كبار السن، وهناك أيضًا مرضى مرض الكلى المزمن الذين يصبحون مرضى مسنين بسبب تقدمهم في السن. يُطلق على الأول اسم مرضى مرض الكلى المزمن (CKD) المسنين، ويطلق على الأخير اسم المرضى المسنين المصابين بمرض الكلى المزمن (CKD). هناك أيضًا بعض الاختلافات في تدخلاتهم الغذائية. في هذا الوقت، تعد كيفية الموازنة بين المرض والعمر هي الأولوية القصوى للأطباء خلال مرحلة التقييم.
بشكل عام، المرضى كبار السن الذين يعانون من مرض الكلى المزمن عادة ما يكونون أكثر ضعفًا ويكونون أكثر عرضة لخطر سوء التغذية. يعد الحفاظ على الحالة التغذوية الجيدة أولوية قصوى، وتعتبر استراتيجيات التدخل للأنظمة الغذائية "المثرية" أفضل. عادة ما يكون المرضى المسنون المصابون بمرض الكلى المزمن أكثر ضعفًا ويكونون أكثر عرضة للوفاة وغسيل الكلى. المعدل أعلى، واستراتيجيات التدخل التي تحد من تناول البروتين أفضل لأننا لا نريد أن يتقدم المرضى إلى غسيل الكلى.
باختصار، عند مقابلة مرضى مرض الكلى المزمن، يجب تقييم جميع جوانب حالتهم. بالإضافة إلى الحالة التغذوية، يجب أيضًا مراعاة الأمراض المصاحبة وقدرتهم على الاستقلال. بعد إجراء تقييم مفصل، يجب الانتباه إلى السعرات الحرارية التي يتناولها جميع المرضى. نظرًا لأن 25 إلى 35 سعرة حرارية/كجم/يوم، سيتم تعديل البروتين بناءً على التقييم. بعد إعداد الوصفة، من الضروري توضيح ما إذا كان المريض يواجه صعوبات في تنفيذها، مثل انخفاض الالتزام، والصعوبات المالية، وتأثيرات الأدوية، وما إلى ذلك. وأخيرا، ينبغي إجراء فحوصات ومتابعة منتظمة، واستراتيجيات التدخل الغذائي ينبغي تعديلها في الوقت المناسب.
كيف يعالج Cistanche أمراض الكلى؟
سيستانشهو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج الحالات الصحية المختلفة، بما في ذلككليةمرض. وهو مشتق من السيقان المجففة منسيستانشdeserticolaوهو نبات موطنه صحاري الصين ومنغوليا. المكونات النشطة الرئيسية للcistanche هيفينيليثانويدجليكوسيدات, echinacoside، وcom.acteoside، والتي وجد أن لها آثار مفيدة علىكليةصحة.
يشير مرض الكلى، المعروف أيضًا باسم مرض الكلى، إلى حالة لا تعمل فيها الكلى بشكل صحيح. وهذا يمكن أن يؤدي إلى تراكم النفايات والسموم في الجسم، مما يؤدي إلى أعراض ومضاعفات مختلفة. قد يساعد سيستانش في علاج أمراض الكلى من خلال عدة آليات.
أولاً، وجد أن السيستانش له خصائص مدرة للبول، مما يعني أنه يمكن أن يزيد إنتاج البول ويساعد في التخلص من الفضلات من الجسم. وهذا يمكن أن يساعد في تخفيف العبء على الكلى ومنع تراكم السموم. من خلال تعزيز إدرار البول، قد يساعد سيستانش أيضًا في تقليل ارتفاع ضغط الدم، وهو أحد المضاعفات الشائعة لأمراض الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مضادة للأكسدة. يلعب الإجهاد التأكسدي، الناتج عن عدم التوازن بين إنتاج الجذور الحرة ودفاعات الجسم المضادة للأكسدة، دورًا رئيسيًا في تطور مرض الكلى. تساعد على تحييد الجذور الحرة وتقليل الإجهاد التأكسدي، وبالتالي حماية الكلى من التلف. كانت جليكوسيدات الفينيليثانويد الموجودة في السيستانش فعالة بشكل خاص في التخلص من الجذور الحرة وتثبيط بيروكسيد الدهون.
بالإضافة إلى ذلك، وجد أن السيستانش له تأثيرات مضادة للالتهابات. الالتهاب هو عامل رئيسي آخر في تطور وتطور أمراض الكلى. تساعد خصائص Cistanche المضادة للالتهابات على تقليل إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وتمنع تنشيط مسارات الالتهاب الإلزامية، وبالتالي تخفيف الالتهاب في الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مناعية. في أمراض الكلى، يمكن أن يكون الجهاز المناعي غير منظم، مما يؤدي إلى التهاب مفرط وتلف الأنسجة. يساعد Cistanche على تنظيم الاستجابة المناعية عن طريق تعديل إنتاج ونشاط الخلايا المناعية، مثل الخلايا التائية والبلاعم. يساعد هذا التنظيم المناعي على تقليل الالتهاب ومنع المزيد من الضرر للكلى.
علاوة على ذلك، تم العثور على سيستانش لتحسين وظائف الكلى من خلال تعزيز تجديد الأنابيب الكلوية بالخلايا. تلعب الخلايا الظهارية الأنبوبية الكلوية دورًا حاسمًا في ترشيح وإعادة امتصاص النفايات والإلكتروليتات. في أمراض الكلى، يمكن أن تتلف هذه الخلايا، مما يؤدي إلى تلف وظائف الكلى. تساعد قدرة Cistanche على تعزيز تجديد هذه الخلايا على استعادة وظائف الكلى المناسبة وتحسين صحة الكلى بشكل عام.
بالإضافة إلى هذه التأثيرات المباشرة على الكلى، وجد أن السيستانش له تأثيرات مفيدة على أعضاء وأنظمة أخرى في الجسم. هذا النهج الشامل للصحة مهم بشكل خاص في أمراض الكلى، حيث أن الحالة غالبًا ما تؤثر على أعضاء وأنظمة متعددة. وقد ثبت أن تشي له آثار وقائية على الكبد والقلب والأوعية الدموية، والتي تتأثر عادة بأمراض الكلى. من خلال تعزيز صحة هذه الأعضاء، يساعد cistanche على تحسين وظائف الكلى بشكل عام ومنع المزيد من المضاعفات.
في الختام، سيستانش هو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج أمراض الكلى. مكوناته النشطة لها تأثيرات مدرة للبول، ومضادات الأكسدة، ومضادة للالتهابات، ومعدلة للمناعة، وتجديدية، مما يساعد على تحسين وظائف الكلى وحماية الكلى من المزيد من الضرر. ، cistanche له آثار مفيدة على الأجهزة والأنظمة الأخرى، مما يجعله نهجا شاملا لعلاج أمراض الكلى.
