كيفية الوقاية من وعلاج فيروس BK Polyomavirus بعد زرع الكلى؟
Apr 25, 2024
تمثل عدوى فيروس الورم الحليمي البشري (BK) تحديًا كبيرًا بعد زراعة الكلى ويمكن أن تؤدي إلى فشل مبكر للكلية المزروعة. لا يوجد حاليا أي لقاحات متاحة سريريا أو أدوية فعالة مضادة للفيروسات، ولكن التقدم الكبير المتعلق بالفيزيولوجيا المرضية والتشخيص والعلاج قد يؤدي إلى تحسين إدارة عدوى فيروس الورم الحليمي البشري بعد زرع الكلى. قد تؤدي هذه التطورات إلى تحسين النتائج النهائية لمتلقي زراعة الكلى.
في أبريل 2024، أعلنت جمعية زراعة الأعضاء العالمية عن مبادئ توجيهية لتشخيص وعلاج فيروس الورم الحليمي البشري BK بعد زراعة الكلى. بناءً على معلوماتها، تنقسم هذه المقالة إلى توصيات بشأن فحوصات الخزعة الكلوية، ومعايير التشخيص، والإرشادات العملية حول تقليل مثبطات المناعة، وتوصيات إدارة فيروس الورم الحليمي البشري BK. ، مناقشة PK و PD، وتوصيات فعالية التكلفة، وتوقيت إعادة الزرع.
توصيات خزعة الكلى
إذا كانت مراقبة الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK إيجابية، فيجب الحكم على المريض بشأن ما إذا كان سيخضع لخزعة كلوية بناءً على المؤشرات السريرية للمريض (بيلة بروتينية، بيلة دموية، وما إلى ذلك) (قوي، A)؛
المرضى الذين لديهم DNA إيجابي لفيروس الورم الحليمي BK، ولديهم وظيفة كلوية مستقرة، ويكونون في خطر مناعي أو فيروسي أعلى (على سبيل المثال، عيار DNA أعلى) يجب أن يخضعوا لخزعة كلوية (ضعيفة، D)؛
تفسير نتائج الخزعة الحالية للكلية المزروعة مع الإشارة إلى البيانات السريرية والمخبرية والفيروسية والخزعات السابقة (ضعيفة، C)؛
ينبغي تسجيل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK بشكل شبه كمي وتصنيفه وفقًا لطريقة مجموعة عمل Banff (قوي، C)؛
باستخدام تصنيف الجمعية الأمريكية لزراعة الأعضاء (AST)، بعد جمع البيانات الالتهابية والجدولية، تم تقسيم مرضى فيروس الورم الحليمي BK إلى خمس فئات: PyVAN-A، و-B1، و-B2، و-B3، و-C (قوي، C) ؛
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الحمض النووي DNA لفيروس الورم الحليمي البشري القابل للاكتشاف والذين يستوفون معايير تشخيص بانف، نوصي بتشخيص الرفض بوساطة الأجسام المضادة (قوي، C)؛
نوصي بعدم تشخيص TCMR الخلالي المشترك (درجة بانف IA/B) على أساس الالتهاب والتهاب الأنابيب؛ وبدلاً من ذلك، يجب أن تستخدم المناقشة نهجًا متعدد التخصصات (قوي، ب).
نوصي بعلم الأنسجة المناعية (الاستنساخ PAb 416 ضد مستضد SV40 الكبير t) لتأكيد عدوى فيروس الورم الحليمي البشري (BK) المثبتة بالخزعة (قوي، A)؛
ينبغي أخذ عدوى فيروس الورم الحليمي البشري (BK) في الاعتبار لدى المرضى إيجابيي فيروس SV40-(قوي، B)؛
بالنسبة للمرضى الذين تكون حالة الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK لديهم غير معروفة ولكن تظهر خزعة الكلى لديهم تغيرات التهابية، يجب اختبار SV40 (ضعيف، D)؛
من المستحسن عدم استخدام SV40 (LTag) تلطيخ المناعي الكيميائي بشكل روتيني في المرضى الذين لديهم BK فيروس الورم الحليمي السلبي DNA (ضعيف، C)؛
نوصي بعدم إجراء خزعة الطعم الخيفي أثناء أو حل اعتلال الدم / اعتلال الكلية الناجم عن فيروس الورم الحليمي البشري BK ما لم يكن الرفض أو أي مرض كلوي آخر مصدر قلق واكتشافه سيغير العلاج (ضعيف، D).
تشخبص
يجب فحص متلقي زرع الكلى بانتظام بحثًا عن إيجابية الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري (BK) لتشخيص عدوى فيروس الورم الحليمي البشري (BK) على الفور (قوي، A)؛
يجب إجراء فحص الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري (BK) شهريًا لمدة 9 أشهر الأولى بعد زرع الكلى، ثم كل 3 أشهر حتى عامين بعد زرع الكلى (Strong، B)؛
في البيئات المحدودة الموارد، يمكن استخدام قياس الخلايا في البول كوسيلة فحص الحد الأدنى لفيروس الورم الحليمي BK (قوي، B)؛
إذا تعذر جمع الدم أو لا يمكن استخدام اختبار الدم، حدد حمل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK في البول بواسطة طريقة QNAT عند النقطة الزمنية المقابلة (ضعيف، D)؛
إذا تم اكتشاف خلايا طعم البول أو كان حمل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK في البول أكبر من أو يساوي 10 مليون نسخة/مل، نوصي بقياس حمل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK في البلازما لتوجيه العلاج السريري (قوي، B)؛
بالنسبة لعمليات زرع الكلى/الأعضاء الصلبة المجمعة بما في ذلك البنكرياس، نوصي بتمديد فحص حمل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK كل 3 أشهر إلى 36 شهرًا بعد الزرع (ضعيف، C)؛
بالنسبة لمتلقي زراعة الأعضاء الصلبة غير الكلوية، قد لا يتم إجراء فحص حمل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري (BK) بشكل روتيني (قوي، B)؛
يستخدم نفس المختبر التشخيصي طريقة موحدة لتحديد حمل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري BK لتجنب عدم التجانس بين طرق الفحص (قوي، B)؛
نوصي باستخدام QNAT للكشف عن تسلسل جينوم فيروس الورم الحليمي البشري BK، مما يسمح باكتشاف جميع الأنماط الجينية والمتغيرات (قوي، C)؛
نوصي باستخدام أمبليكونز قصيرة من<150 bp for QNAT detection to avoid significant underquantification (strong, C);
ينبغي معايرة المعلمات المختبرية والكميات بانتظام لضمان جودة اختبار فيروس الورم الحليمي البشري BK (قوي، C).
إرشادات عملية حول تقليل مثبطات المناعة
01 ملخص
تأكد أولاً من أن جرعات وتركيزات جميع الأدوية المثبطة للمناعة تقع ضمن النطاق المستهدف (ضعيف، C)؛
نوصي بمراقبة حمل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK كل 2-4 أسابيع حتى التصفية (قوي، B) أو التثبيت عند الحمل الفيروسي في البلازما<1000 copies/mL (or equivalent) (weak, C);
للمرضى النادرين الذين وصلوا إلى أقل جرعة من كبت المناعة ولديهم حمولة من الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري (BK).<1000 copies/mL, it is recommended to follow up the BK polyomavirus DNA load and serum creatinine concentration every 3 months (weak, D).
02 تقليل مضادات الأيض أولا
① قم أولاً بتقليل جرعة الأدوية المضادة للأيض بنسبة 50% على الأقل:
إذا انخفض حمل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري (BK) بعد 4 أسابيع من العلاج بمقدار 10- أضعاف أو انخفض إلى ما دون الحد الأدنى للاكتشاف، فيجب تقليل العامل المثبط للمناعة بشكل أكبر (ضعيف، C):
②أوقف تناول مضاد المستقلب وقلل جرعة الكورتيكوستيرويد تدريجيًا إلى 5 إلى 10 ملغم/يوم من بريدنيزون أو ما يعادله (إن أمكن)
③نوصي بإضافة البريدنيزون (أو ما يعادله) 5-10 ملغم/يوم للمرضى الذين لا يتناولون الكورتيكوستيرويدات لتجنب العلاج الأحادي للـ CNI (ضعيف، C)
إذا كان هناك حاجة إلى مزيد من التخفيض في كبت المناعة، نوصي بالتخفيض التدريجي لجرعة مثبط الكالسينورين (CNI) (تركيز الهدف في حوض التاكروليموس 5 نانوغرام / مل؛ التركيز المستهدف في حوض السيكلوسبورين 100 نانوغرام / مل) (ضعيف، C).
03 قم بتقليل جرعة CNI أولاً
① قم بتقليل جرعة CNI بنسبة 25% إلى 50% في خطوة واحدة إلى خطوتين. على وجه التحديد، تركيز التاكروليموس هو 3 إلى 5 نانوغرام / مل، وتركيز السيكلوسبورين هو 75 إلى 125 نانوغرام / مل.
إذا انخفض حمل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري (BK) بعد 4 أسابيع من العلاج بمقدار 10- أضعاف أو انخفض إلى ما دون الحد الأدنى للاكتشاف، فيجب تقليل العامل المثبط للمناعة بشكل أكبر (ضعيف، C):
② تقليل مضادات الأيض بنسبة 50% والكورتيكوستيرويدات إلى 5 إلى 10 ملغم/يوم من بريدنيزون أو ما يعادله (إن أمكن)
③التوقف عن تناول الأدوية المضادة للأيض
نوصي بإضافة بريدنيزون (أو ما يعادله) 5 إلى 10 ملغ / يوم للمرضى الذين لا يتناولون الكورتيكوستيرويدات لتجنب العلاج الأحادي CNI (ضعيف، C).
نصيحة الإدارة
بالنسبة لمرضى زرع الكلى الذين ليسوا معرضين لخطر مناعي مرتفع أو معقدين بسبب الرفض الحاد، نوصي بتقليل كبت المناعة كخيار علاج أولي لاعتلال الدم / اعتلال الكلية الناجم عن فيروس الورم الحليمي البشري المستمر BK (قوي، B)؛
عندما يكون DNAemia لفيروس الورم الحليمي البشري BK بين 1000 و10 000 نسخة/مل (أو ما يعادله) في مناسبتين خلال 2 إلى 3 أسابيع، نوصي بتقليل كبت المناعة (ضعيف، B)؛
We recommend reducing immunosuppressants in patients with BK polyomavirus DNAemia or biopsy-proven BK polyomavirus nephropathy based on 1 determination of BK polyomavirus DNA >10،000 نسخة/مل (أو ما يعادله) (قوي، B)؛
نوصي بتقليل كبت المناعة في اعتلال الكلية الناتج عن فيروس الورم الحليمي BK الذي أثبتت الخزعة خزعةه حتى أثناء انتظار نتائج تحميل الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK (قوي، B)؛
نوصي بأن يقوم كل مركز زرع بتطوير خوارزميات مؤسسية وإجراءات تشغيل موحدة لتقليل كبت المناعة لدى المرضى الذين يعانون من فيروس الورم الحليمي البشري BK (ضعيف، D)؛
بعد التأكد من أن اختبار الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK سلبي، يجب إعادة تشغيل العلاج المثبط للمناعة بناءً على المخاطر المناعية الفردية للمريض، ويجب فحص الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK بشكل مناسب (ضعيف، D)؛
في حالة وجود خلل كلوي، نوصي باختبار الأجسام المضادة الخاصة بمتبرعين جدد (DSA) في المرضى الذين يعانون من الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري المستمر BK على نظام تثبيط المناعة المقبول إلى الحد الأدنى للمساعدة في اتخاذ القرارات بشأن خزعة زرع الكلى (ضعيف، D)؛
بالنسبة لمتلقي زرع الأعضاء المتعددة، بما في ذلك متلقي زرع الأعضاء الصلبة الكلوية أو غير الكلوية المصابين بـ DNAemia الفيروسي الورمي BK أو اعتلال الكلية الفيروسي الورمي BK المثبت بالخزعة، نوصي بالتقليل الدقيق من كبت المناعة كما هو موضح أعلاه والمراقبة السريرية والمخبرية الدقيقة، وموازنة مخاطر وفوائد الرفض والكسب غير المشروع الخسارة (ضعيفة، د).
مناقشة PK و PD
عند علاج المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية/الدم الناجم عن فيروس الورم الحليمي البشري BK، نوصي بتفسير كبت المناعة في سياق PK/PD، والتفاعلات الدوائية (بما في ذلك جميع الأدوية الأخرى، وأي أدوية بديلة ومكملة، والأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية)، والكبد و وظيفة الكلى جرعة الدواء وحضور تركيز البلازما (قوي، B).
نوصي بدراسة ورصد متأنيين لتأثيرات PK/PD المتبادلة لكبت المناعة في تعزيز أو تثبيط تكاثر الفيروس، والحركية، وحمض DNA في الدم لفيروس الورم المتعدد BK (ضعيف، C).
نوصي بتزويد المرضى ومقدمي الرعاية بالتثقيف الدوائي المستمر حول الامتثال للأدوية وتقييم الامتثال بشكل روتيني (Strong، B).
نصيحة فعالية التكلفة
نوصي بالفحص الروتيني لـ DNAemia لفيروس الورم الحليمي البشري BK باستخدام الإستراتيجية المقترحة في الإرشادات الحالية، حيث يرتبط ذلك بنتائج سريرية محسنة وهو فعال من حيث التكلفة في نموذج قوي لمتلقي زرع الكلى الذين تقل أعمارهم عن 70 عامًا (Strong، B)؛
نوصي بعدم تقليل تكرار الفحص لأنه قد يقلل من فعالية التدخل عن طريق تقليل كبت المناعة، وبالتالي زيادة تكاليف الرعاية الصحية المباشرة الإجمالية (ضعيف، B).
توقيت إعادة الزرع
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فشل الطعم الكلوي بسبب اعتلال الكلية الفيروسي الورمي BK، نوصي بإعادة الزرع (قوي، B)؛
قبل إعادة الزرع، يجب أن يكون اختبار فيروس الورم الحليمي البشري BK سلبيًا (ضعيف، C)؛
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فشل الطعم الخيفي بسبب اعتلال الكلية الناتج عن فيروس الورم الحليمي BK والمرضى السلبيين للحمض النووي لفيروس الورم الحليمي BK، نوصي بعدم إجراء استئصال الكلية الطعم الخيفي بشكل روتيني قبل إعادة الزرع (ضعيف، C).
Yimaitong هي منصة طبيب محترفة عبر الإنترنت تتمثل مهمتها في "الشعور بالنبض الطبي للعالم والمساعدة في اتخاذ القرارات السريرية في الصين". لدى Yimaitong سلسلة من المنتجات مثل "الدليل السريري" و"مرجع الدواء" و"ملك الأدب الطبي" و"Yizhiyuan" و"e Yantong" و"e Maipiao"، والتي تلبي تمامًا احتياجات العاملين في المجال الطبي لاتخاذ القرار السريري- صنع واكتساب معارف جديدة وتحسين البحث العلمي. متطلبات الكفاءة.
كيف يعالج Cistanche أمراض الكلى؟
سيستانشهو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج الحالات الصحية المختلفة، بما في ذلككليةمرض. وهو مشتق من السيقان المجففة منسيستانشديزيرتيكولاوهو نبات موطنه صحاري الصين ومنغوليا. المكونات النشطة الرئيسية للcistanche هيفينيليثانويدجليكوسيدات, إشنكوسيد، وcom.acteosideوالتي وجد أن لها آثار مفيدة على صحة الكلى.
يشير مرض الكلى، المعروف أيضًا باسم مرض الكلى، إلى حالة لا تعمل فيها الكلى بشكل صحيح. وهذا يمكن أن يؤدي إلى تراكم النفايات والسموم في الجسم، مما يؤدي إلى أعراض ومضاعفات مختلفة. قد يساعد سيستانش في علاج أمراض الكلى من خلال عدة آليات.
أولاً، وجد أن السيستانش له خصائص مدرة للبول، مما يعني أنه يمكن أن يزيد إنتاج البول ويساعد في التخلص من الفضلات من الجسم. وهذا يمكن أن يساعد في تخفيف العبء على الكلى ومنع تراكم السموم. من خلال تعزيز إدرار البول، قد يساعد سيستانش أيضًا في تقليل ارتفاع ضغط الدم، وهو أحد المضاعفات الشائعة لأمراض الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مضادة للأكسدة. يلعب الإجهاد التأكسدي، الناجم عن عدم التوازن بين إنتاج الجذور الحرة ودفاعات الجسم المضادة للأكسدة، دورًا رئيسيًا في تطور مرض الكلى. تساعد على تحييد الجذور الحرة وتقليل الإجهاد التأكسدي، وبالتالي حماية الكلى من التلف. كانت جليكوسيدات الفينيليثانويد الموجودة في السيستانش فعالة بشكل خاص في التخلص من الجذور الحرة وتثبيط بيروكسيد الدهون.
بالإضافة إلى ذلك، وجد أن السيستانش له تأثيرات مضادة للالتهابات. الالتهاب هو عامل رئيسي آخر في تطور وتطور أمراض الكلى. تساعد خصائص Cistanche المضادة للالتهابات على تقليل إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وتمنع تنشيط مسارات الالتهاب الإلزامية، وبالتالي تخفيف الالتهاب في الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مناعية. في أمراض الكلى، يمكن أن يكون الجهاز المناعي غير منظم، مما يؤدي إلى التهاب مفرط وتلف الأنسجة. يساعد Cistanche على تنظيم الاستجابة المناعية عن طريق تعديل إنتاج ونشاط الخلايا المناعية، مثل الخلايا التائية والبلاعم. يساعد هذا التنظيم المناعي على تقليل الالتهاب ومنع المزيد من الضرر للكلى.
علاوة على ذلك، تم العثور على سيستانش لتحسين وظائف الكلى من خلال تعزيز تجديد الأنابيب الكلوية بالخلايا. تلعب الخلايا الظهارية الأنبوبية الكلوية دورًا حاسمًا في ترشيح وإعادة امتصاص النفايات والإلكتروليتات. في أمراض الكلى، يمكن أن تتلف هذه الخلايا، مما يؤدي إلى تلف وظائف الكلى. تساعد قدرة Cistanche على تعزيز تجديد هذه الخلايا على استعادة وظائف الكلى المناسبة وتحسين صحة الكلى بشكل عام.
بالإضافة إلى هذه التأثيرات المباشرة على الكلى، وجد أن السيستانش له تأثيرات مفيدة على أعضاء وأنظمة أخرى في الجسم. هذا النهج الشامل للصحة مهم بشكل خاص في أمراض الكلى، حيث أن الحالة غالبًا ما تؤثر على أعضاء وأنظمة متعددة. وقد ثبت أن تشي له آثار وقائية على الكبد والقلب والأوعية الدموية، والتي تتأثر عادة بأمراض الكلى. من خلال تعزيز صحة هذه الأعضاء، يساعد cistanche على تحسين وظائف الكلى بشكل عام ومنع المزيد من المضاعفات.
في الختام، سيستانش هو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج أمراض الكلى. مكوناته النشطة لها تأثيرات مدرة للبول، ومضادة للأكسدة، ومضادة للالتهابات، ومعدلة للمناعة، وتجديدية، مما يساعد على تحسين وظائف الكلى وحماية الكلى من المزيد من الضرر. ، cistanche له آثار مفيدة على الأعضاء والأنظمة الأخرى، مما يجعله نهجا شاملا لعلاج أمراض الكلى.