كيفية ضبط وصفة غسيل الكلى بالترشيح الدموي؟ ملخص التجربة هنا!

لطالما كان تشخيص مرضى غسيل الكلى على المدى الطويل قضية مهمة للأطباء والمرضى. على الرغم من زيادة معدل نجاة مرضى غسيل الكلى ، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5- عام لا يزال 41.8 بالمائة فقط ، ولا يزال هناك مجال كبير للتحسين. من بينها ، أمراض القلب والأوعية الدموية هي السبب الرئيسي للوفاة بين مرضى غسيل الكلى ، حيث تمثل أكثر من 50 في المائة ، تليها العدوى بنسبة 11 في المائة.

انقر لمعرفة الفوائد والآثار الجانبية لأمراض الكلى

من بين المحاولات المختلفة لتحسين التشخيص طويل الأمد لمرضى غسيل الكلى ، أصبح الترشيح الدموي بكميات كبيرة وغسيل الكلى عالي التدفق خيارات ممتازة تدريجيًا ، ولكن هذه الخيارات كانت دائمًا ضوء القمر الأبيض في قلوب العديد من مرضى غسيل الكلى - مما يحسد عليه التحسن الذي أحدثته الفوائد ، ولكنهم قلقون أيضًا من ضعف التسامح الناجم عن مضاعفاته. تحت فرضية وصفة طبية معقولة ، لا يزال بإمكان ترشيح الدم (HDF) أن يلعب دورًا ممتازًا.

ما هو ترشيح الدم؟

بشكل عام ، تكمن ميزة HDF على غسيل الكلى البسيط (HD) في إزالة السموم الجزيئية المتوسطة والكبيرة. في حالة السموم الجزيئية المتوسطة ، لدى العديد من الأشخاص القدرة على تسريع تطور مرض تصلب الشرايين في القلب

على وجه التحديد ، يكمل HD بشكل أساسي عملية غسيل الكلى من خلال وضع الانتشار ، في حين أن HDF له تأثير الحمل الحراري على هذا الأساس ، وهو أساس لإزالة السموم الجزيئية المتوسطة والكبيرة بشكل أفضل

بفضل هذه الميزة ، ينمو عدد مرضى HDF عبر الإنترنت في العالم أو في منطقة آسيا والمحيط الهادئ بسرعة ، حيث وصلت معدلات النمو إلى 19 بالمائة و 26 بالمائة على التوالي من 2009 إلى 2017 ، ونسبة مرضى HDF في بلدي لمرضى غسيل الكلى على المستوى الوطني أيضًا بنسبة تصل إلى 10 بالمائة [1]. أخذ البيانات من تقرير المسح لمرضى غسيل الكلى في شنغهاي من 2007 إلى 2014 كمثال ، زادت نسبة مرضى HDF من 7 في المائة إلى 52 في المائة ، وتم علاج معظمهم مرة واحدة في الأسبوع.

هل HDF ، الذي أصبح مقبولًا بشكل متزايد على نطاق واسع ، حقًا بهذه الجودة؟

ما هي مزايا غسيل الكلى عالي الحجم بالترشيح الدموي؟

في وقت مبكر من عام 2007 ، أوصت إرشادات أفضل الممارسات الأوروبية لتنقية الدم (EBPG) بأن HDF عبر الإنترنت يمكنه الاستفادة الكاملة من نفاذية أغشية غسيل الكلى عالية التدفق ، ويجب زيادة تدفق الحمل الحراري قدر الإمكان في إطار فرضية ضمان السلامة [3]. ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، فإن استنتاجات عدد من التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) على HD و HDF تنتقد بعضها البعض دائمًا.

هذا لا يعني أن HDF يفتقر إلى المزايا مقارنة بـ HD: تجربة CONTRAST لم تلاحظ فقط أن مستوى 2 ميكروغلوبولين لمجموعة HDF عبر الإنترنت كان أقل بكثير من مجموعة HDF منخفضة التدفق ، ولكنها أيضًا قللت بشكل كبير من خطر الوفاة عند تجاوز معدل التدفق 21.95 لترًا ، ويمكن تحسين معدل الوفيات. 38 بالمائة [4]؛ وجدت التجربة التركية أن الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية يمكن أن تنخفض عندما يتجاوز تدفق الحمل الحراري 17.4 لترًا [5] ؛ وجدت تجربة ESHOL أن معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى في مجموعة HDF كان أعلى من ذلك في مجموعة HD ، وانخفض معدل الوفيات لجميع الأسباب عندما كان تدفق الحمل الحراري 21.7 لتر. والوفيات المرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات المرتبطة بالعدوى بنسبة 30 في المائة و 35 في المائة و 55 في المائة على التوالي ، ويمكن تقليل حدوث انخفاض ضغط الدم المرتبط بغسيل الكلى بنسبة 28 في المائة [6].

لذلك ، فإن HDF مع تدفق الحمل الحراري العالي هو بالفعل متفوق في الفعالية. بعد تحليل شامل لبيانات التجارب المعشاة ذات الشواهد الرئيسية الثلاثة ، وجد أنه عندما يتجاوز تدفق الحمل الحراري 23 لترًا ، فإن الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب والوفيات المرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية ستنخفض بشكل كبير [7]]. على الرغم من أن مزايا HDF واضحة جدًا ، لا يزال هناك العديد من المرضى الذين تثنيهم المضاعفات المختلفة أو عدم التحمل عند دخولهم علاج HDF في البداية. كيف تكمل كل علاج HDF بنجاح؟

ما هي العوامل المؤثرة الشائعة في HDF؟

هناك العديد من العوامل التي تؤثر على علاج HDF ، والتي يمكن تصنيفها تقريبًا إلى أربعة جوانب من حيث الممارسة الطبية في بلدي:

جانب المريض: حالات الأوعية الدموية (وصول للأوعية الدموية مستقر وسهل الاستخدام) ، وديناميكا الدم ، وعوامل الهيموغلوبين (الهيموغلوبين ، الهيماتوكريت ، وما إلى ذلك لا تزيد من لزوجة الدم) ، ومعدل الترشيح الفائق للقلب والأوعية الدموية ، وما إلى ذلك ؛

جانب الرعاية الطبية: ضبط تدفق الدم وأداء مرشح غسيل الكلى ونظام منع تخثر الدم ووقت العلاج وما إلى ذلك ؛

جانب المعدات: التفاعل بين الدم والفلتر ، ومعدل تدفق السائل ، وضغط الغشاء بالترشيح الفائق ووضع الإعداد (يدوي / أوتوماتيكي) ، وجودة سائل الاستبدال ، وجهاز غسيل الكلى ، وآلة غسيل الكلى ، وما إلى ذلك ؛

الجانب الاجتماعي: سياسة سداد التأمين الطبي ، إلخ.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 مل / دقيقة ، والمريض لم تكن هناك مضاعفات من شأنها زيادة لزوجة الدم ، مثل ارتفاع الهيماتوكريت ، كريوجلوبولين الدم ، والهيموفيليا.

قبل ذلك ، تحتاج معدات ومستهلكات غسيل الكلى أيضًا إلى تلبية شروط معينة (الشكل 4) ، من بينها: تساعد الجودة الممتازة للسائل البديل على تقليل التفاعلات الالتهابية وزيادة الفائدة العلاجية لـ HDF عالي السعة ؛ ساعد غشاء غسيل الكلى عالي التدفق على تحمل ضغط أعلى عبر الغشاء لتحسين جزء الترشيح ؛ سيكون التحكم الآلي في النظام مفيدًا لتحقيق معالجة HDF مستقرة عالية التدفق.

من الناحية العملية ، يمكن تقسيم طرق معالجة HDF إلى استبدال ما قبل التخفيف ، واستبدال ما بعد التخفيف ، والتخفيف المختلط ، والتخفيف الوسيط وفقًا لطريقة الاستبدال. في الوقت الحاضر ، لا توجد بيانات متاحة للمقارنة بين أداء طرق الاستبدال المختلفة من حيث فوائد العلاج ، ولا يزال تأثير البدائل الأمامية والخلفية شائعة الاستخدام على التشخيص بحاجة إلى مزيد من الدراسة.

بالنسبة لمعدل التدفق المستهدف لعلاج HDF ، أظهرت الدراسات الأجنبية أن تحسين معدل البقاء النسبي لمرضى HDF عبر الإنترنت يعتمد على التدفق: بعد أن يصل معدل التدفق الأسبوعي إلى 56.8 لترًا ، يزداد معدل البقاء النسبي للمرضى بشكل خطي مع معدل التدفق ، بينما عندما يصل معدل التدفق إلى 56.8 لترًا ، يزداد معدل البقاء النسبي خطيًا مع معدل التدفق. بعد الوصول إلى 75 لترًا ، تكون فائدة البقاء على قيد الحياة ضئيلة ، مما يشير إلى عدم وجود فائدة إضافية لـ HDF مع معدل تدفق مرتفع للغاية. لذلك ، فإن معدل تدفق هدف العلاج الموصى به في هذه الدراسة هو 56. 8-75. 0 لتر / أسبوع [8].

استكشفت بعض الدراسات التجديد المتقطع لـ HDF (I-HDF) ، أي أن السائل عالي النقاوة يتم عكسه بشكل متقطع في الدم أثناء عملية HDF ، وعادة ما يكون 200 مل من السائل لكل تسريب ، وفترة التسريب 30 دقيقة ، وسرعة التسريب 150 مل / دقيقة. لا تتضمن هذه العملية ما قبل الإزاحة أو ما بعد الإزاحة ، وتدفق الحمل الحراري أقل بكثير من تدفق HDF عبر الإنترنت. كل وقت معالجة هو 4 ~ 5 ساعات ، ومجموع تدفق الحمل الحراري لـ I-HDF هو 1 فقط. 4-1. 8 لتر. أظهرت هذه الدراسة أن I-HDF يمكن أن يحسن ديناميكا الدم للمرضى إلى حد معين ، ويزيد من تخليص المحاليل الجزيئية المتوسطة والكبيرة ، ويحسن إعادة تعبئة البلازما ، ويحفظ السوائل البديلة [9]. ومع ذلك ، فإن هذا النوع من الاستكشاف يتعارض مع السعي السائد الحالي لتدفق الحمل الحراري العالي ، ولا تزال فوائده بحاجة إلى مزيد من التأكيد.

بالإضافة إلى ذلك ، بدأت أحدث الأبحاث في بلدي بتكرار العلاج ووجدت أن التدفق العالي عالي التدفق (HFHD) مع HDF مرة واحدة في الأسبوع يمكن أن يحسن بشكل كبير نوعية الحياة قصيرة المدى لمرضى غسيل الكلى ، ويحسن الحالة التغذوية ، ويقلل وقت الاستشفاء ، وعدد من الاستشفاء ، والحد من الكريات الحمر. تقليل معدل الوفيات [10].

لخص

بشكل عام ، النقاط الرئيسية لإعداد وصفة HDF ليست أكثر من معدل التدفق ، ومعدل تدفق الدم ، ووضع الاستبدال ، وفلتر الدم ، ومعدل تدفق السوائل البديل. من بينها ، لا يمكن تحقيق التدفق الحراري الأمثل لتحسين تشخيص المرضى إلا عندما يصل تدفق الحمل الحراري إلى 20 بالمائة على الأقل من إجمالي حجم الدم المعالج في كل علاج ، والحد الأعلى لمعدل الترشيح الفائق في تدفق الدم هو 25 نسبة -30 بالمائة من تدفق الدم [11 -12].

ومع ذلك ، على الرغم من أن العديد من الدراسات قد أكدت أن جميع أسباب وفيات HDF عبر الإنترنت أقل بكثير من HD ، خاصة وأن فائدة HDF عبر الإنترنت بعد الاستبدال أكثر وضوحًا ، فإن الدليل البحثي على الاستبدال الأمامي لا يزال غير موجود نسبيًا. لذلك ، لا يزال اختيار أفضل وضع معالجة HDF بحاجة إلى استكشاف باستمرار في اتجاهات وضع الاستبدال ، وحجم السائل البديل ، ووقت العلاج ، وتقييم تأثير العلاج.

لمزيد من المعلومات: ali.ma@wecistanche.com