أستطيع أن أؤكد لك أنه لا يوجد شيء خاطئ في كليتك

ali.ma@wecistanche.com

الملخص

ينتج عن التحقيق الأساسي الطبيعي أن المريض الذي يعاني من أعراض شائعة يتم وصفه غالبًا بأنه ناتج عن اضطراب وظيفي ، مع كل الدلالات التحقيرية التي تتماشى مع هذا المصطلح. عندما تُمنح الفرصة لرؤية مريض للحصول على رأي ثانٍ ، فمن المهم الاحتفاظ بعقل متفتح بدلاً من افتراض أن التقييمات السابقة صحيحة. يساعد هذا الموقف في الوصول إلى التشخيص النهائي كما أنه ضروري للمساعدة في إعطاء الأمل للمريض. إن فهم مخاوف المريض بشأن معنى أعراضه أمر بالغ الأهمية في إيجاد التوازن بين التحقيق المتقدم لتحديد السبب المفترض مقابل قرار المضي في السيطرة على الأعراض.

الكلمات الرئيسية: المريض ، الممارس العام ،الكلى، التاريخ

انقر لمعرفة الآثار الجانبية لمرض الكلى

عرض حالة

عانت طالبة طب تبلغ من العمر {0} عام من ألم حاد في الخاصرة اليسرى ، والتبول ، ودرجة حرارة 37.8 درجة. كشف تحليل البول عن بيلة دموية مجهرية وبروتينية وبيلة ​​قيحية. أعطيت المضادات الحيوية عن طريق الوريد من أجل التهاب الحويضة والكلية المفترض ، ومع ذلك ، كانت ثقافات البول اللاحقة سلبية. استقرت الأعراض بعد 5 أيام. كشف تحليل البول السابق على مدار العامين السابقين بشكل متقطع عن بيلة دموية مجهرية وبيلة ​​بروتينية وبيلة ​​قيحية تم علاجها على أنها التهابات في المسالك البولية.

على مدى السنوات الست التالية ، كان هناك أكثر من 30 حالة دخول إلى المستشفى مع ألم حاد في الخفقان الأيسر ، والجفاف ، والتبول ، والقيء ، وحمى منخفضة الدرجة. تم إعطاء المسكنات والسوائل الوريدية والمضادات الحيوية حتى عادت مزرعة البول سلبية. خلال هذه النوبات الحادة ، استقرت الأعراض في غضون 72 ساعة. أظهر تحليل البول عادة بيلة دموية مجهرية ولكن لم تظهر نيتريت أبدًا. نمت مزرعة البول Enterococcus faecalis مرة واحدة ، لكن جميع الثقافات البولية الأخرى كانت سلبية. ظل البروتين التفاعلي C وعدد الخلايا البيضاء طبيعيين. تم وصف المضادات الحيوية الوقائية طويلة المدى بسبب القلق من أن الأعراض كانت بسبب التهاب الحويضة والكلية المتكرر ولكنها لم تحدث فرقًا. بين النوبات الحادة ، عانى المريض من آلام مستمرة في الخاصرة اليسرى ، والتعب ، والتبول ، مما أدى إلى خروج ما يصل إلى خمسة لترات من البول في غضون 24 ساعة ، بما في ذلك التبول الليلي.

تم فحصها بدقة من خلال التصوير المكثف ومراجعتها من خلال الأمراض المعدية وعلم المناعة والرأي الثانيكلويالأطباء. السل الإيجابي (TB) ELISpot كانت مؤلفة: ممارس عام ، تم تحديدها كمبريدجشير ، المملكة المتحدة ، وتم علاجها من مرض السل الكامن. لا دليل علىكلويتم العثور على السل.

لم يتم العثور على سبب للحلقات المتكررة وقد تم إخبارها مرارًا وتكرارًا ، 'يمكنني أن أؤكد لك ، لا حرج فيالكلى.'

أثناء ارتباطها السريري كطالبة طب ، تعرضت مرة أخرى لنوبة حادة من ألم الخاصرة الأيسر.كلويكشفت الموجات فوق الصوتية عن وجود يسار "منتفخ"الكلى. يتبع تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA). كانت دراسات الشرايين طبيعية ، ومع ذلك ، أظهرت الصور الوريدية ضغطًا على الجانب الأيسركلويالوريد بين الشريان الأورطي والشريان المساريقي العلوي (SMA) بما يتوافق مع تشخيص متلازمة كسارة البندق (الشكل 1).

بدأ تناول الأسبرين بسبب تقارير تفيد بفائدة الأعراض ولكن لم يحدث فرق كبير .1 بالنظر إلى أنه تم الإبلاغ عن أن زيادة الوزن توفر فائدة ، فقد اكتسب المريض ، الذي يبلغ مؤشر كتلة الجسم 19 كجم / م 2 ، وزنًا قدره 5 كجم مما يوفر فقط فائدة قصيرة المدى قبل عودة الأعراض. خلال هذا الوقت ، تم تحديد بيلة بروتينية انتصابية شديدة

يمكن للكيستانش علاج أمراض الكلى

تم تأكيد تشخيص محدد لمتلازمة كسارة البندق بعد 6 سنوات من العرض ، مع اليسار الانتقائيكلويتصوير الأوردة الوريدية قياس انحدار الانسحاب 7 مم زئبق (<1 mmhg="" in="" control="" patients;="" pressure="" gradient="" of="" 3="" mmhg="" is="" indicative="" of="">كلويأظهرت الصور التي تم التقاطها أثناء تصوير الوريد تضيق الجانب الأيسركلويالوريد الناجم عن الانضغاط بين SMA والشريان الأورطي مع ركود تباين ملحوظ يشير إلى ضعف التدفق الوريدي المصحوب بانتفاخ في الجزء البعيد من اليساركلويالوريد. لوحظ أنه عند حقن التباين في الوريد الكلوي الأيسر تسبب في ألم مفاجئ في الخاصرة اليسرى ، كما حدث أثناء تفاقم متلازمة كسارة البندق.

تم النظر في خيارات العلاج ، وبسبب الطبيعة المنهكة والمتكررة لأعراضها ، أجريت الجراحة في شكل اليساركلويالزرع الذاتي.كلويتضمن الزرع الذاتي استئصال الكلية من المتبرع الأيسر متبوعًا بإعادة زرعالكلىعلى جهة اليمين. بعد الجراحة ، تم حل جميع الأعراض بالكامل.

بعد ثلاثة أشهر من الجراحة ، كان المريض يعاني من صداع شديد مع أعراض بصرية مرتبطة بضغط دم يبلغ 220/118 ملم زئبق. زرع اعضاءكلويتم العثور على تضيق الشريان (الشكل 2). تم وضع الدعامة وعاد ضغط الدم لفترة وجيزة. لم يكن هذا ، للأسف ، ناجحًا في نهاية المطاف مع نوبتين من عودة التضيق مرتبطة بارتفاع ضغط الدم الشديد على الرغم من التدخلات الإضافية. في النهاية ، تم إجراء استئصال الكلية لعملية الزرع الذاتي. تعافت بشكل جيد بعد الجراحة ولم يتم إدخالها إلى المستشفى مرة أخرى.

لقد مرت سبع سنوات على استئصال الكلية ، ولم تعاني من مشاكل طبية أخرى وهي الآن شريكة في الممارسة العامة ومدربة. هي أيضا مؤلفة هذا المقال.

تأملات من الجانب الخطأ من سماعة الطبيب طوال العشرينات من عمري كنت مريضًا أثناء محاولتي التأهل كطبيب. على الرغم من أن هذا يبدو الآن وكأنه حياة مختلفة ، إلا أنه شكل طبيب الممارس العام (GP) الذي أنا عليه اليوم. كثيرًا ما أرى مرضى يُصنفون على أنهم "مثيري الشغب" أو يتم تجاهل أعراضهم على أنها "وظيفية". للأسف ، غالبًا ما يتم تطبيق هذه العلامات بسرعة في سعي المريض للتشخيص وتؤدي إلى افتراضات حكمية ، وفي بعض الأحيان تمنع التشخيص على الإطلاق.

إذا لم يتم العثور على سبب ، فهذا لا يعني أنه لا يوجد سبب يتم تحديده و "ولكن هذا نادر للغاية" لا يعني أنه مستحيل. تم استخدام هذه العبارات كثيرًا أثناء رعايتي. عندما يكون أمامك مريض ، فكر في سبب استشارته وتأثير الأعراض على حياته ، واستمع جيدًا إلى المريض. لا تحكم مسبقًا قبل أن تأخذ التاريخ ، وتجنب القفز إلى نفس النتيجة التي قد توصل إليها فريقك ، ولا تصنف شخصًا بدون تشخيص على أنه وظيفي لمجرد أنه لم يتم العثور على التشخيص الصحيح بعد. مرت ست سنوات من العرض الأول حيث كان من الواضح أن الألم نشأ في الخاصرة اليسرى في الوضع التشريحي للالكلىلتشخيص يتم إجراؤه.

عند اكتشاف أول شذوذ إشعاعي (`` التورم '')الكلىعلى الموجات فوق الصوتية) فتح مسار التشخيص الصحيح. كان اختصاصي الأشعة متواضعًا وصادقًا ، وكان تغييرًا منعشًا ، حيث قال ببساطة "لا أعرف ما هو الخطأ ، ولكن يسارك"الكلىليس طبيعيا. لا أحد يريد أن يقال له أن لديهكلويالمرض ولكن عندما كنت تعاني من الألم لمدة 6 سنوات دون تشخيص ، وكان لديك العديد من حالات القبول التي تهدد مستقبلك بالكامل الآن ، فلا أمل لديك. التشخيص هو مفتاح العلاج والشفاء والأمل. كانت هذه لحظة تحول في رحلة التشخيص.

من خلال جهودي الخاصة ، وصلت إلى تشخيصي ،كلويمتلازمة ضغط الوريد (المعروفة باسم متلازمة كسارة البندق) ؛ ثم كان علي إثبات ذلك.

لمدة 6 سنوات ، كان ألمي قد فقد مصداقيته ، وأجندتي كانت موضع تساؤل ، وصدقتي لا يثق بها الكثيرون فيكلويلكنهم استمروا في معاملتي على أنني أعاني من التهاب الحويضة والكلية المتكرر. لحسن الحظ ، كان لديكلويالطبيب وأخصائي الأشعة الذين اعتقدوا أن أعراضي كانت حقيقية وكانوا حريصين على معرفة السبب. ومع ذلك ، كان هناك خلاف داخل الفريق أحبط التقدم. لقد تم تسميتي ؛ كنت "وظيفية" ، طبيب يبحث عن الاهتمام ، "المريض الخبير" المزعج. كانت هذه مشكلة حقيقية وحقيقية. كنت قد استنتجت أن التشخيص كان متلازمة كسارة البندق قبل وقت طويل من سماع الكثير منهم ، كنت أعرف المزيد عن هذه الحالة أكثر من أي منهم. لا يتعامل الاستشاريون مع طلاب الطب بلطف.

في حين تم تحديد MRAكلويضغط الوريد ، لم يكن تصوير الأوردة وشيكًا. كان هذا مخيبا للآمال. بينما لا يخلو من المخاطر ، وزيادة انحدار الضغط بين اليساركلويالوريد والأجوف السفلي يعتبر الاختبار التشخيصي القياسي الذهبي الذي يجب إجراؤه قبل أي تدخل جراحي.

علاج الكستانش لأمراض الكلى

كانت هذه واحدة من أقل اللحظات التي مررت بها ، حيث رفضت إجراء تشخيصي نهائي من شأنه أن يفتح الباب أمام العلاج العلاجي.كلوييُلاحظ ضغط الوريد في بعض الأفراد الذين لا يعانون من أعراض ، وقد أدى ذلك إلى العديد من الأشخاص داخل نطاق أوسعكلويفريق لتشويه تشخيص كسارة البندق. ومع ذلك ، فإن ما كان ملحوظًا ، لأن أولئك الذين وصفوني لم يعرفوا سوى القليل جدًا عني ، لم يقابلوني أو يفحصوني في الغالب. كانوا استشاريين ، بعيدين عن المريض ، يعالجون الأرقام ببساطة. الدرس الحاسم من هذه الحالة هو مقابلة المريض والاستماع إلى التاريخ ، ولا تسمع القصة فقط ؛ استمع.

كانت نقطة التحول عندما تم العثور على البيلة البروتينية الانتصابية ، ودعمت الأعداد غير الطبيعية الآن الأعراض والأشعة. أخيرًا ، تقدم تصوير الأوردة وأكد التشخيص ولكن ظهر مرة أخرى حاجزًا: "الجراحة ستفتح علبة من الديدان". في الواقع ، كان من الممكن أن يكون الأمر كذلك ، لكن أليس اختيار المريض لاتخاذ قرار مستنير ، أم أنه كان مقدّرًا لي أن أعيش حياة مليئة بالألم؟ ليكلويخشي الطبيب من كسر القاعدة الذهبية "لا ضرر ولا ضرار" خوفا من المضاعفات الجراحية. في المقابل ، جادلت بأن عدم القيام بأي شيء كان أكثر ضررًا من المتابعة ؛ يتبع الإحالة الجراحية.

لقد سعيت شخصيًا للحصول على آراء علاجية في كل من فرنسا والولايات المتحدة الأمريكية ، وكلاهما يدعم رغبتي في الجراحة. عندما أصبح من الواضح أنني كنت أفكركلويتبديل الوريد في فرنسا ، تمت إحالتي إلى أكلويجراح الزرع داخلكلويكنت خاضعًا لرأي ثانٍ من وحدة كلى أخرى في لندن. كان هذا الآن 8 سنوات بعد العرض الأولي.

رأي الثانيكلوياقترح الطبيب التبرع الإيثاري لأن استئصال الكلية من شأنه أن يعالج الحالة. اعتبر الفريق المعالج الخاص بي هذا الحل "دراميًا" ومحفوفًا بالمخاطر على حد سواء ، بينما لم أشعر بوجود أي إيثار بشأن التبرع بصراحة مراوغةالكلى. كنت قلقًا أيضًا من أنه إذا نشأت البيلة البروتينية عن طبيعتيالكلى، قد يؤدي استئصال الكلية إلى مخاطركلويالفشل في السنوات اللاحقة.

استمع جراح الزرع وفهم المشكلة وعرض المضي قدمًا في الجراحة. كان اقتراحهكلويالزرع الذاتي ، وجهة نظر مثيرة للجدل داخلكلويالمركز

لم يتم إجراء الزراعة الذاتية لهذه الحالة في المملكة المتحدة من قبل وكانت جراحة كبرى. قد تكون الحالة أو العلاج نادرًا ، لكن هذا لا يعني أنه مستحيل أو لا يمكن أو لا ينبغي القيام به.

منذ اللحظة التي استيقظت فيها بعد الجراحة ، اختفت أعراض كسارة البندق تمامًا. كان شعوري بالارتياح واضحًا ؛ عاد مستقبلي إلى المسار الصحيح بعد عقد من عدم اليقين.

لقد غيرتني هذه الرحلة كطبيب وكإنسان. أنا أزن جميع القرارات الرئيسية بنفس الطريقة التي استخدمتها عند التفكير في الجراحة. ما هي أسوأ نتيجة ممكنة؟ تفقد بلديالكلىإذا استمررت أو بقيت في دائرة لا نهاية لها من الألم إذا لم أفعل. اخترت الأفضل من هذين الخيارين ؛ ليس لدي أي ندم على قرار الزرع الذاتي. الإدراك المتأخر مفيد ، سأكون في نفس الموقف الآن لو اخترت استئصال الكلية في البداية ، لكن كان من الممكن أن يكون للقصة العديد من النتائج الأسوأ.

التحدي في حالات مثل حالتي هو التوازن بين التحقيق المستمر لإيجاد سبب مقابل قرار المضي في السيطرة على الأعراض. كان من بين إحباطاتي الشديدة أن الأعراض التي أعاني منها لم يتم السيطرة عليها. ديكلوفيناك يوميا في مريض ممكنكلويبدا المرض سخيفًا ، والتستر على الألم لجعل الطبيب يشعر بالتحسن ليس لصالح المريض.

عند التشاور مع المرضى الذين يعانون من أعراض غير مبررة ، سواء كان ذلك خفقان القلب ، أو آلام في البطن ، أو الصداع ، بطبيعة الحال ، استبعد في البداية أي علامات حمراء. ثم استبعد أي سبب خطير أساسي لعلم الأمراض قبل التركيز على تأثير الأعراض. يريد العديد من المرضى فقط الطمأنينة بأن أعراضهم ليست خطيرة عندما لا يكون العرض بحد ذاته مزعجًا بينما بالنسبة للآخرين ، فإن الأعراض نفسها تحد من النشاط ، وتستنزف كل طاقاتهم ، وتدمر العلاقات ، وتدمر حياتهم - غالبًا بألم مزمن. كطبيب ، فإن أهم جزء في التاريخ بالنسبة لي هو تأثير الأعراض على حياة المريض ؛ بمجرد استبعاد العلامات الحمراء ، يجب أن يوجه هذا التأثير قرار التحقيق مقابل التحكم في الأعراض. إذا أصبح المريض عالقًا في دائرة التحقيق دون أي تقدم ، فإن الرأي الثاني مع مجموعة جديدة من العيون على المريض يمكن أن يكون مثمرًا ، وفي بعض الأحيان قد يؤدي التوقف المؤقت في التحقيق إلى استقرار الأعراض والعلامات الأخرى أو ظهور علامات جديدة على المريض. السطح ، باستخدام الوقت كأداة تشخيصية.

أنا لا أحمل أي شخص "اللوم" ، ولا أرى قضيتي على أنها فاشلة. ضاعت فرص كبيرة لتسريع التشخيص والعلاج ليس بسبب تجاهلها ولكن يبدو أن هناك خوفًا من التسبب في ضرر من مزيد من التحقيقات والعلاج الجراحي. في النهاية ، افترض الفريق أن هذه الأعراض كانت وظيفية ولم يكن لديهم أي تقدير أو تعاطف للتأثير الكبير الذي أحدثته علي. ربما تم التغلب على هذا إذا كانكلويأجرى الفريق بحثًا عن متلازمة كسارة البندق في وقت سابق ، حيث تم تحديد الفرص الضائعة بالمعرفة وتمكن العلاج من المضي قدمًا. علاوة على ذلك ، بدا أن هناك نقصًا في التعاطف مع مدى التخريب والتدمير الذي أصبح عليه هذا المرض. كان كل قبول تحت فريق مختلف ، وكان الافتقار إلى الاستمرارية يعني عدم قيام أحد بتجميع القصة معًا ولأن عمليات القبول كانت متكررة جدًا ، فقد تم تطبيعها. طبيعتي الجديدة لم تكن على ما يرام!

في الإدراك المتأخر ، كان من الممكن أن يكون الحصول على رأي ثانٍ قبل ذلك بكثير من مستشفى مختلف مفيدًا وربما يسرع التشخيص. لا تخف أبدًا كطبيب من القول أنك لا تعرف ما هو الخطأ واطلب المساعدة من الآخرين ؛ التواضع والصدق في بعض الأحيان أهم من المعرفة. كان الطبيب الأكثر مساعدة في هذه القصة هو الذي قال إنه لا يعرف ما هو الخطأ ولكن هذا صحيحالكلىلم يكن صحيحا. بالنظر إلى الحالة ، كان تشخيص التهاب الحويضة والكلية المتكرر هو الذي كان يجب طرحه في وقت مبكر عندما كانت جميع مزارع البول باستثناء واحدة واضحة. هذا يسلط الضوء على الخطر عندما يكون التشخيص الأولي غير صحيح ولكنه يتبع المريض ويصعب محوه.

منتجات Cistanche للكلى

لقد كان لدي ثلاثة مرضى لا يُنسى ، وشهدت معهم معانات مماثلة لتلك التي عانيت منها. لم يتم العثور على تشخيص وتم تصنيفهم على أنهم وظيفيون أو مزعجون أو مريضون عقليًا. كانوا يائسين وفقدوا كل أمل. كانت اثنتان منهن شابات تبكي الدموع ، وكثيرًا ما توصف بأنها وظيفية. كلاهما يعاني من آلام في الحوض وخضع لتحقيقات طبيعية. تم تشخيص إحداهما بالانتباذ البطاني الرحمي والأخرى بسرطان المبيض. تم تشخيص إصابة رجل مسن يعاني من نوبات متكررة بالنقائلكلويسرطان. مع كل منهم ، كانت الخطوة الحاسمة هي استعادة التاريخ من البداية ، وتكرار الفحص ، واستكمال التحقيقات ذات الصلة. في بعض الأحيان تستمر المشكلة لفترة طويلة ولا يعرف المريض من أين يبدأ. السؤال الذي أطرحه دائمًا هو ، "متى كانت آخر مرة شعرت فيها بصحة جيدة؟"

أنا الآن في وضع حيث أقوم بتدريس طلاب الطب والمتدربين في الممارس العام ، وأشجعهم على استعادة التاريخ ، والتشكيك في التشخيص وأي افتراضات مسبقة. ابدأ من البداية ، والأهم من ذلك كله ، استمع إلى المريض. هذا سوف يستغرق وقتا. نادراً ما نحظى بالوقت ، ولكن في كثير من الأحيان إذا فعلنا ذلك ، فإنه يوفر الكثير من الوقت في المقابل ويمكن أن ينقذ الأرواح.

بصفتي طبيبة عامة ، لدي امتياز لرعاية الفرد بأكمله ، بعد رحلة صبور. في بعض الأحيان ، يمكن أن يعلق أطباء الرعاية الثانوية في صندوق التشخيص الخاص بهم ، ويستجيبون بـ: "هذا ليس قسمي". ثم يتم تمرير المريض حول الأقسام المختلفة أو إعادته إلى الطبيب العام ووصفه بأنه وظيفي. يمكن تلخيص ذلك من خلال الموقف: "لا أستطيع أن أجد ما هو خطأ لذلك لا بد أن يكون هناك خطأ."

في الرعاية الأولية ، على الرغم من أنه يمكننا إحالة المريض ، إلا أنه في النهاية سيعود إلينا إذا لم يتم العثور على سبب لأعراضه. يعاني كل مريض يمر عبر الباب من أعراض غير مبررة حتى يتم أخذ تاريخنا ، بينما في الرعاية الثانوية ، غالبًا ما يتم إجراء التشخيص التفريقي الأولي. أشعر بالقلق في بعض الأحيان عندما يقدم المريض "ملصق" في مكانه بالفعل يصعب محوه ؛ في حالتي ، تم تصنيف كل قبول على أنه التهاب الحويضة والكلية بعد العرض التقديمي الأول.

استنتاج

لا تزال متلازمة كسارة البندق مثيرة للجدل ؛ من النادر وجود أبحاث وخبرات محدودة حول هذه الحالة. لا يوجد اتفاق على أفضل نهج علاجي أو حتى أفضل وسائل التشخيص. عندما تفشل الإدارة المحافظة وتبقى الأعراض المنهكة ، تشمل الخيارات الجراحية الجراحة المفتوحة أو الجراحة بالمنظار أو الدعامات الوعائية للتخفيف منكلويضغط الوريد. لا يوجد معيار تشخيصي واحد ، على الرغم من أن التصوير مطلوب إما بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي لقياس زاوية الشريان المساريقي العلوي والبحث عن اليسار المرتبطكلويضغط الوريد. يظل تصوير الأوردة الرسمي هو المعيار الذهبي في التشخيص

طوال رحلتي ، كان بعض الأطباء يحكمون على أنفسهم ولا يفكرون. تم رفض تشخيص متلازمة كسارة البندق بسبب ندرتها ونقص المعرفة. لقد تم تصنيفي على أنني وظيفية ، ربما جزئيًا لأنني كنت طبيبًا نفسيًا. تبع الأطباء قطيع الكفر ، وتشويه سمعة المريض ، ومعالجة الأرقام وحدها. عدم السمع وعدم الاستماع.

افتح أذنيك ، وافتح عقلك ، وابدأ من البداية ، وستكون الإجابة أمامك. 'يمكنني أن أؤكد لك ، لا حرج في الخاص بكالكلى". نعم ، لقد كانوا على حق - لكن المشكلة كانت بوصة واحدة على اليمين.

النقاط الرئيسية

>"متى كانت آخر مرة شعرت فيها بصحة جيدة؟" خذ التاريخ من البداية ، دون حكم مسبق أو تحيز.

>العمل على فهم المريض كشخص كامل - ما هو تأثير الأعراض على حياة المريض. هذا هو المفتاح عند تقييم خيار إجراء مزيد من التحقيق مقابل دعم المريض للعيش مع أعراضه.

>الندرة لا تعني المستحيل.

>لا ضرر ولا ضرار ولكن اعمل مع المريض لتقييم أي ضرر أكبر - لا تفعل شيئًا أو تشرع في إجراء محفوف بالمخاطر. تذكر ، مع الموافقة المستنيرة ، فإن الإجراءات عالية الخطورة لها ما يبررها تمامًا.

>لا تخف أبدًا كطبيب من القول أنك لا تعرف ما هو الخطأ ؛ التواضع والصدق ، في بعض الأحيان ، أهم من المعرفة.

مراجع
1 شين جي ، لي جي إس. هل يمكن علاج أعراض التعب المزمن المصاحب لظاهرة كسارة البندق بالأسبرين؟ فرضيات ميد 2007 ؛ 69: 704-5.
2 Wendel RG، Crawford ED، Hehman KN. ظاهرة "كسارة البندق": سبب غير عادي لكلويدوالي مع بيلة دموية. J أورول 1980 ؛ 123: 761-3.
3 Beinart C ، Sniderman KW ، Tamura S ، Vaughan Jr ED ، Sos TA. اليساركلويالوريد لعلاقة ضغط الوريد الأجوف السفلي في البشر. J أورول 198 ؛ 127: 1070-101.
4 رودلوف يو ، هولمز آر جيه ، بريم جي تي وآخرون. ضغط الميزوورتيك لليساركلويالوريد (متلازمة كسارة البندق): تقارير الحالة ومراجعة الأدبيات. آن فاسك سورج 200 ؛ 20: 120-9.
5 Wang L و Yi L و Yang L et al. التشخيص والعلاج الجراحي لمتلازمة كسارة البندق: تجربة مركز واحد. جراحة المسالك البولية 2009 ؛ 73: 871-6.
6 Ananthan K ، Onida S ، Davies AH. متلازمة كسارة البندق: تحديث لمعايير التشخيص الحالية وإرشادات الإدارة. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017 ؛ 53: 886e894.
7 ماسيدو جي إل ، سانتوس إم إيه ، ساريس إيه بي ، جوميز آر زد. تشخيص وعلاج متلازمة كسارة البندق: مراجعة السنوات العشر الماضية. J Vasc Bras 2018 ؛ 17: 220-8.