التفاعلات بين الغذاء والدواء، والحالة التغذوية لدى مرضى الكلى: مراجعة سردية

الأعشاب الطبية الغذائية لعلاج أمراض الكلى

1. مقدمة

ولذلك فإن معرفة هذه التفاعلات المحتملة أمر أساسي لتنفيذ العلاج الغذائي في وجود العلاج الدوائي. هذا هو الحال بالنسبة لمرض الكلى المزمن (CKD)، حيث يلعب العلاج الغذائي دورًا مهمًا في علاج المريض، كما أن التغيرات في الحالة التغذوية لها أهمية إنذارية ذات صلة. تعتبر تصرفات الأدوية أو المكملات الغذائية وتفاعلاتها مع الطعام مهمة للغاية لدى مرضى مرض الكلى المزمن لأن الكلى تمثل طريقًا شائعًا للإفراز؛ وبالتالي، تحتاج بعض الأدوية إلى تعديل الجرعة بناءً على وظيفة الكلى المتبقية. كما أن الشيخوخة والضعف والأمراض المصاحبة هي السائدة، وقد تؤدي إلى تعقيد العلاقة بين الدواء والغذاء والعكس صحيح. ولذلك، يعد التعاون المتبادل بين أطباء الكلى وأخصائيي التغذية شرطًا أساسيًا للممارسة السريرية الجيدة والعلاج الغذائي.

تهدف هذه المراجعة إلى دراسة التفاعلات المحتملة بين الأدوية والحالة التغذوية وبين الغذاء والدواء لدى مرضى مرض الكلى المزمن.

2. التفاعل بين الأدوية والحالة التغذوية

في مرضى الكلى المزمن، يعد الحفاظ على حالة غذائية جيدة عامل إنذار إيجابي. في الواقع، يزيد انتشار هدر البروتين والطاقة (PEW) مع تدهور وظائف الكلى ويرتبط بزيادة خطر الإصابة بالأمراض والوفيات [1]. علاوة على ذلك، ترتبط السمنة، وخاصة النوع الحشوي، بتوقعات غير مواتية.

يمكن أن تتأثر حالة تكوين الجسم باستخدام بعض الأدوية، خاصة عندما يتم تناولها بشكل مزمن. على سبيل المثال، قد يغير بعضها الطعم والرائحة، مما يحد من إمدادات الغذاء [2،3]. على العكس من ذلك، قد تحفز بعض الأدوية الشهية وتناول الطعام، مما يؤدي إلى زيادة خطر زيادة الوزن والسمنة [4،5]. علاوة على ذلك، قد يكون لبعض الأدوية تأثير مباشر على استقلاب العناصر الغذائية، مما يؤدي بشكل رئيسي إلى تغيير امتصاصها مع احتمال حدوث نقص، خاصة الفيتامينات والمعادن. قد تؤدي التغيرات في تكوين الجسم بدورها إلى تغيير تأثيرات الدواء عن طريق تغيير توزيع الحجم. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت مراجعة منهجية حديثة أن السمنة يمكن أن تقلل من نشاط السيتوكرومات CYP3A4/5 وCYP1A2 وCYP2C9 وتزيد من نشاط CYP2E1. ويبدو أن فقدان الوزن يرتبط بزيادة نشاط CYP3A4، في حين لم يتأثر CYP1A2. اتباع نظام غذائي غني بالكربوهيدرات أو البروتينات يقلل ويزيد من نشاط CYP1A2، على التوالي. اتضح أن تكوين الجسم والنظام الغذائي قد يؤثران على النشاط الأنزيمي للسيتوكرومات التي تلعب دورًا رئيسيًا في التحول الحيوي للدواء [6].

2.1. اضطرابات التذوق والشم

قد تؤدي بعض الأدوية إلى خلل في الإحساس والذي بدوره يمكن أن يؤدي إلى فقدان الشهية وانخفاض تناول الطعام، مما قد يؤدي إلى PEW. ومن المثير للاهتمام أن خلل التذوق يمكن أن يحدث بسبب التفاعل الدوائي المباشر مع المستقبلات الكيميائية للتذوق، أو تعديل وظيفة الناقل العصبي، أو تغيرات في إمكانات الفعل في أغشية الخلايا العصبية، أو تغيرات في الوصلات العصبية، أو عن طريق التأثير السام للخلايا للدواء [2،7]. تشمل الآليات غير المباشرة الطعم الذي ينتجه الدواء نفسه وتغيرًا في إفراز اللعاب. قام أكرمان وكاسبيكار بتحليل 1645 عقارًا، ووجدا أن 17% منها كانت مرتبطة بخلل الذوق، و61% بنقص الإحساس [2]. فئات الأدوية التي تسبب اضطرابات الذوق في أغلب الأحيان هي مضادات الأورام، والمناعة، والعوامل المضادة للبكتيريا، والأدوية التي تعمل على الجهاز العصبي المركزي (CNS) [8-11]. ومن الجدير بالذكر أن العديد من اضطرابات التذوق ترتبط بتغيرات في الرائحة (فقدان الشم أو نقص الشم)، وهي أقل شيوعًا ونادرًا ما يتم الإبلاغ عنها من قبل المرضى. تتكون الآلية الكامنة وراء هذا التأثير من انخفاض تدفق الأيونات (Ca2+ و K+ ) أو فقدان الأيونات (Zn2+) على مستوى الأنسجة العصبية والمخاطية (الجدول 1).

2.2. تغييرات تناول الطعام

يمكن للأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي أن تسبب زيادة أو نقصانًا في الجوع، وبالتالي تناول الطعام الذي يتم تنظيمه من الناحية الفسيولوجية بدقة بواسطة الببتيدات العصبية، مثل الهرمون المحفز للخلايا الصباغية ألفا (a-SH)، أو الميلانوكورتين والكوكايين والأمفيتامين. النسخ المنظم (CART)، والليبتين، والجريلين، والببتيد العصبي Y، والبروتين المرتبط بالأجوتي، والأوركسينات. ومع ذلك، تشارك العديد من الناقلات العصبية في تنظيم الشهية (على سبيل المثال، أنظمة الدوبامين، والمواد الأفيونية، والغلوتاماتيرجيك، وGABAergic، بالإضافة إلى الأنظمة الودية والباراسمبثاوية) [12،13]. لذلك، فإن الأدوية التي تعمل على مثل هذه الأنظمة قد تغير الشهية، أو تمنعها أو تحفزها، وبالتالي تسبب انخفاضًا أو زيادة في تناول الطعام، على التوالي. 14. الأدوية التي تقلل الشهية، والتي تسمى عوامل فقدان الشهية، تشمل الأمفيتامينات ومضادات الاكتئاب ومضادات الشهية. -أدوية مرض السكري مثل بيجوانيدات الميتفورمين) ومنبهات مستقبلات GLP-1 (ليراجلوتيد، سيماجلوتيد) [15]. في الماضي القريب، ركزت العديد من الدراسات على التأثيرات القهقرية للأمفيتامينات ومشتقاتها بالإضافة إلى الأدوية الفعالة التي تؤثر على نظام الكانابينويد الداخلي، ولكن بداية ظهور الإعلانات الخطيرة. ردود الفعل العكسية (أي أمراض القلب الصمامية، والاضطرابات النفسية) أدت إلى انسحابها، على العكس من ذلك، يمكن للأدوية المضادة للاكتئاب (وخاصة مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية SSRI) تقليل تناول الطعام ولها صورة دوائية أكثر أمانًا. وقد ساهمت هذه الخصائص في استخدام فلوكستين في المرضى المصابين بالشره المرضي أو الإفراط في تناول الطعام القهري (الجدول 2).

الجدول 2. تفاعل المخدرات والحالة التغذوية. وتناقش الآليات الكامنة وراء تغيرات الحالة التغذوية في النص.

ومن الجدير بالذكر أن فقدان الوزن قد يكون ناجمًا عن نفس الآليات المسؤولة عن زيادة الوزن: عمل بعض الأدوية على مركز الجوع يمكن أن يؤدي إلى تحفيز الشبع، وتقليل تناول الطعام، وتغييرات في الطعم أو الرائحة التي تمنعك من الشعور بالشبع. الرغبة في تناول الطعام واستساغته، وكذلك الغثيان الناجم عن بعض الأدوية (الجدول 2) يمكن أن يكون فقدان الوزن أيضًا نتيجة لزيادة إنفاق الطاقة، أو تغيير الهرمونات مثل اللبتين الذي يشارك في تنظيم الكربوهيدرات واستقلاب الدهون.

قد تعمل الأدوية التي تحفز فقدان الوزن من خلال ثلاث آليات: (أ) تقليل امتصاص العناصر الغذائية (أي الدهون في حالة أورليستات)؛ (ب) تقليل تناول الطعام (مثل البوبروبيون، والميتفورمين، والليراجلوتيد)؛ (ج) زيادة إنفاق الطاقة (أي هرمونات الغدة الدرقية). كما هو متوقع أعلاه، قد يتم تصنيف بعض الأدوية المضادة للاكتئاب المستخدمة على نطاق واسع مثل SSRI على أنها أدوية مقهمة للشهية. في الواقع، فهي تعمل عن طريق منع إعادة امتصاص السيروتونين والدوبامين والنورإبينفرين، مما يعزز المزاج الجيد ويقلل الشعور بالجوع مما يؤدي إلى بداية مبكرة للشبع، كما يفعل البوبروبيون [16]. حصل البوبروبيون على موافقة إدارة الغذاء والدواء كدواء مضاد للسمنة مع النالتريكسون [17]. ومع ذلك، فإن مضادات الاكتئاب الأخرى مثل العوامل ثلاثية الحلقات ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية الأخرى (مثل الباروكستين والفلوكستين) قد تسبب زيادة طفيفة في الوزن (1-5 كجم/سنة) [18]. يمكن أن يحدث فقدان الوزن أيضًا عند الأشخاص الذين يعالجون بأدوية مضادة للسرطان والتي قد يكون لها آثار جانبية مثل فقدان الشهية والغثيان وتغيير الغشاء المخاطي للفم والجهاز الهضمي وضعف العضلات والوهن [19،20].

تمثل المكملات الغذائية فئة أخرى من المستحضرات الصيدلانية التي يجب ذكرها أيضًا لدورها المحتمل في ممارسات التخسيس. إن استخدام المكملات الغذائية التي تعتمد على الأعشاب البحرية الغنية باليود أو غيرها من المبادئ العشبية أمر واسع الانتشار وخارج نطاق الرعاية الطبية. قد يحفز الإيفيدرين والسودوإيفيدرين والكافيين والثيوبرومين التوليد الحراري [21]. اليود هو منشط لوظيفة الغدة الدرقية، في حين أن صمغ الغوار، وجلوكو مان، والصمغ يحتوي على ألياف قابلة للذوبان قادرة على تحفيز الشبع وإبطاء عملية الهضم. تعمل الكورتيكوستيرويدات والأنسولين عن طريق زيادة تناول الطعام؛ ومن ثم، فهي مدرجة ضمن الأدوية التي قد تحفز زيادة الوزن، وكذلك الأدوية المضادة للذهان التي تقلل من إنفاق الطاقة من خلال تحفيز التأثيرات المهدئة والتعديلات في التحكم بالشبع على المستوى المركزي، حتى في مرضى الأطفال [22].

قد تكون الآليات الأخرى مسؤولة عن زيادة الوزن المرتبطة بتناول الدواء، مثل تقليل التمثيل الغذائي الأساسي من خلال العمل على توليد الحرارة، وتغيير استقلاب الكربوهيدرات والدهون، والتغيرات في توزيع الدهون في الجسم (بوساطة عمل على تحلل الدهون والأديبوكينات)، وتحفيز عملية التمثيل الغذائي. التعب المزمن و/أو الوهن، وهي حالة تؤدي إلى انخفاض النشاط البدني واستهلاك الطاقة. تتمثل بعض الأمثلة في ألفا إنترفيرون، الذي يمكن أن يسبب التعب وانخفاض الشهية، والبنسلين [23]، وهي أدوية مضادة للجراثيم موصوفة على نطاق واسع (مثل الأمبيسيلين والأموكسيسيلين وما إلى ذلك) والتي ترتبط بالعديد من الآثار الجانبية، بما في ذلك الضعف والوهن. وقلة الشهية. الكورتيكوستيرويدات لها تأثير مزدوج: (أ) تزيد من تقويض البروتين، مما يؤدي إلى انخفاض كتلة العضلات وفقدان القوة، بينما (ب) تحفز الشهية مما يؤدي إلى زيادة وزن الجسم، أي بسبب زيادة كتلة الدهون و/أو الجفاف [24] -27].