التفاعلات بين الغذاء والدواء، والحالة التغذوية لدى مرضى الكلى: مراجعة سردية Ⅲ

14. الكحول

قد يتفاعل الكحول مع الأدوية لأنه يتم استقلابه في الكبد بواسطة السيتوكروم P450 [100]. قد يؤدي التفاعل إلى زيادة تركيز الكحول و/أو المخدرات في مجرى الدمضرر ضار للجهاز العصبي المركزيوخاصة عندما تنتمي المخدرات إلى فئةمضادات الاكتئاب, مزيلات القلقومضادات الصرع، والمنومات. في الواقع، قد يزيد استهلاك الكحول من التأثير المهدئ لبعض الأدوية، ويحدث تغيرات في المزاج، ويقلل من اليقظة والحكم، ويقلل من قوة العضلات، حتى حدوث غيبوبة [101].

قد تحدث تفاعلات أخرى مع تناول المسكنات المصاحبة (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والباراسيتامول) والمضادات الحيوية (السيفالوسبورين) ومضادات الهيستامين وخافضات ضغط الدم (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدرات البول وحاصرات بيتا) وموسعات الشعب الهوائية والستاتينات ومضادات التخثر والسلفونيل يوريا.

تركيبة عشبية جديدة لحماية الكبد

علاوة على ذلك، تحتوي المشروبات الكحولية مثل النبيذ والبيرة على العديد من مركبات الفلافونويد والبوليفينول التي يمكن أن تكون مسؤولة عن التفاعلات بين الغذاء والدواء. من بين هذه المواد، أثبت ترانس ريسفيراترول وحمض الغاليك في النبيذ الأحمر، والأحماض الفينولية والبرينيل فلافونويد في البيرة أنها مثبطات محتملة لنشاط السيتوكروم CYP [75،102].

التفاعل بين الكحول والديسفلفرام مفيد سريريًا لتقليل استهلاك الكحول. يثبط الديسفلفرام هيدروجيناز الألدهيد الذي يحول الأسيتالديهيد المشتق من الكحول إلى حمض الأسيتيك. عن طريق الحد من هذا التحول الحيوي، فإن التركيزات المتزايدة من الأسيتالديهيد (ما يصل إلى 5-10 مرات أعلى من المعتاد) تسبب أعراض بما في ذلك تسارع ضربات القلب، واحمرار وتورم الوجه، وانخفاض ضغط الدم، وتشنجات البطن، والغثيان، والقيء، والصداع، ونقص السكر في الدم. ومن المثير للاهتمام أن هذا التأثير يمكن أن يحدث أيضًا مع أدوية أخرى، مثل ميترونيدازول، والسيفالوسبورين، والسلفونيل يوريا، والكلورامفينيكول، والجريزوفولفين، والكيناكرين، والتي تظهر تفاعلًا "يشبه الديسفلفرام" [103،104].

15. الشاي

يمكن أن يكون محتوى الكاتيكين (وخاصة epigallocatechin) في الشاي مسؤولاً عن تثبيط ناقلات الغشاء OATP، حتى لو لم يكن هذا التأثير واضحًا سريريًا في التجارب البشرية [78]. لا يُنصح باستهلاك الشاي الأخضر في الأشخاص الذين يتناولون المضادات الحيوية أو مضادات التخثر أو وسائل منع الحمل عن طريق الفم أو مزيلات القلق أو العلاج الكيميائي أو العوامل الخافضة للضغط، لأن الكاتيكين يمكن أن يمنع ناقل OATP1A2 في الغشاء المخاطي المعوي. لذلك، يؤثر هذا على امتصاص العديد من الأدوية، بالإضافة إلى النادولول (حاصر بيتا الخافض لضغط الدم)، والروسوفاستاتين (الستاتين)، وعوامل العلاج الكيميائي (الإريثروميسين، الليفوفلوكساسين، إيماتينيب، الميثوتريكسات)، الأدوية المضادة للفيروسات (ساكينافير) وعوامل أخرى (مثل الروكورونيوم). ، فيكسوفينادين، هرمون الغدة الدرقية) [51،105،106]. ومع ذلك، فقد تم إجراء دراسات سريرية حول التفاعلات المحتملة بين الشاي والأدوية على عدد محدود من المواضيع [78].

16. القهوة

تشير الأدبيات العلمية إلى تفاعلات محتملة بين تناول القهوة، أو المشروبات التي تحتوي على الكافيين (مشروبات الكولا، والكاكاو)، وبعض الأدوية. في الواقع، يمكن للكافيين الموجود في العديد من المشروبات والأطعمة أن يتفاعل مع الأدوية المختلفة بطرق مختلفة. على سبيل المثال، قد يؤدي تناول المشروبات/الأطعمة التي تحتوي على الكافيين بشكل متزامن إلى تقليل فعالية المنومات، وأدوية علاج سلس البول (مثل مضادات الكولين، والإستروجين الموضعي)، والليثيوم. وفي حالات أخرى، يعزز الكافيين من تأثير الدواء، مما يؤدي إلى ظهور الآثار الجانبية. على سبيل المثال، يزيد الكافيين من (أ) تأثير الوارفارين عن طريق الفم، مما يزيد من خطر النزيف؛ (ب) تحفيز الجهاز العصبي الودي بواسطة مثبطات MAO، مما يؤدي إلى نوبات عدم انتظام ضربات القلب أو ارتفاع ضغط الدم؛ (ج) الآثار الضارة للمعدة من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية [107].

يحدث تفاعل مهم آخر مع تناول كلوزابين، وهو دواء غير نمطي مضاد للذهان، والذي قد ترتفع تركيزاته في المصل بنسبة 20-26٪ بسبب تثبيط الشكل الإسوي CYP1A2 بواسطة الكافيين الموجود في فنجان قهوة سعة 40 مل [107]. على العكس من ذلك، فإن التفاعل بين الكافيين والفيلوديبين، والذي ظهر خلال الدراسات المختبرية، لم يتم ملاحظته في التجارب السريرية. يحدث تفاعل مهم عندما يتم إعطاء أدوية موسعات الشعب الهوائية التي تحتوي على الثيوفيلين مع الكافيين، لأن كلا الجزيئين يمكن أن يسرعا التنفس ومعدل ضربات القلب، لذلك لا ينصح بتناولهما المصاحب.

أخيرًا، قد يؤدي تناول بعض الأدوية المصاحبة (مثل وسائل منع الحمل عن طريق الفم والمضادات الحيوية الكينولون) إلى زيادة مستويات الكافيين في الدم والتي قد تتراكم، مما يؤدي إلى علامات وأعراض مثل الغثيان والقيء والعصبية والقلق وعدم انتظام دقات القلب [108]. على أية حال، من المهم إضافة أن الحرائك الدوائية للكافيين تختلف بشكل كبير بين الأفراد، وذلك بسبب تعدد الأشكال على مستوى الشكل الإسوي CYP1A2 للسيتوكروم P450، الذي يستقلب 95٪ من الكافيين المتناول. لذا فإن كيان التفاعل مع نفس الدواء قد يتغير بين الأفراد [109].

17. الحليب

قد يتداخل الحليب مع بعض المضادات الحيوية، مما يقلل من التوافر الحيوي للتتراسيكلين والفلوروكينولونات عند تناوله لكل نظام. في الواقع، قد تشكل هذه الأدوية مجمعات مع الكالسيوم الموجود في الحليب ومنتجات الألبان والتي يمكن أن تؤثر بشكل خطير على امتصاصها [78].

18. المغذيات الكبيرة: البروتينات والدهون

ومن المعروف أن فعالية الأدوية يمكن تعديلها عند تناولها ضمن الوجبة، لأن مكونات الغذاء والمركبات النشطة بيولوجيا قد تتداخل مع بعضها البعض. ركزت الأبحاث بشكل أساسي على فهم الآليات الكيميائية الكامنة وراء هذه التدخلات. في الواقع، من المرجح أن تؤدي الوجبات عالية الطاقة والدهون إلى تعديل حركية الجهاز الهضمي وامتصاص الأمعاء للأدوية [110]. على وجه الخصوص، قد تقلل الوجبات الغنية بالدهون من تركيزات السيكلوسيرين (دواء مضاد للسل) والإيسوميبرازول (أحد مثبطات مضخة البروتون)، أو تزيد من امتصاص الأدوية التي تذوب في الدهون مثل ساكوينافير وأتازانافير (مثبطات الأنزيم البروتيني المضادة للفيروسات القهقرية) [111]. يمكن للوجبات الغنية بالبروتين أن تزيد من مستويات ألبومين المصل و/أو نشاط السيتوكروم P450 وتغير فعالية الوارفارين (كما يتضح من انخفاض نسبة INR). وقد لوحظت عواقب مماثلة في حالة الليفودوبا لأن الأحماض الأمينية مثل آيزوليوسين، والليوسين، والفالين، والفينيل ألانين، والتريبتوفان، والتيروزين تتنافس على الناقل عبر الغشاء الذي يسمح بامتصاص الدواء داخل الغشاء المخاطي المعوي؛ ونتيجة لذلك، يتم تقليل التوافر البيولوجي للدواء، وكذلك تأثيره الدوائي. على العكس من ذلك، يزداد التوافر الحيوي للبروبرانولول عند دمجه مع الأطعمة، مما يزيد من آثاره [76].

19. الألياف

قد تؤدي الوجبة الغنية بالألياف إلى تغيير امتصاص بعض الأدوية، اعتمادًا على حركة الأمعاء المتزايدة الناجمة عن الألياف، على الرغم من ندرة الدراسات وقد تكون النتائج متناقضة، بسبب التباين الفردي [112]. قد يعاني كل من سيمفاستاتين، وإزيتيميب، وبرافاستاتين، وفلوفاستاتين من انخفاض في الفعالية عند تناولها بالتزامن مع تناول كمية عالية من الألياف. وبناء على ذلك، فإن تناول ما يصاحب ذلك من البكتين أو نخالة الشوفان واللوفاستاتين قد يقلل من امتصاص الدواء.

20. المكملات الغذائية

الخطر المحتمل للتفاعلات الدوائية موجود أيضًا بالنسبة للمكملات الغذائية، لأنها قد تحتوي على جزيئات نشطة (محتوية بشكل طبيعي أو مضافة أثناء العمليات الصناعية) ترتبط بأحداث ضارة. لهذه الأسباب، تعتبر المكملات الغذائية آمنة بشكل عام لعامة السكان ولكنها ليست خالية تمامًا من المخاطر بالنسبة للمرضى [113]. قد تكون بعض مكونات المكملات الغذائية نشطة دوائيًا، أو تعمل كمثبطات أو محفزات للإنزيم، حيث تكون قادرة على تغيير الحرائك الدوائية وتأثيرات الأدوية [114]. بحثت العديد من الدراسات في التفاعلات بين المكملات الغذائية والأدوية للتغلب على نقص الوعي حول العيوب المحتملة لهذه المنتجات ولتحفيز مقدمي الرعاية على سؤال مرضاهم عن استخدام المكملات الغذائية [115]. وقد أصبح هذا الموضوع منتشراً بشكل متزايد، نظراً للاستهلاك المتزايد والواسع النطاق لهذه المنتجات في السنوات الأخيرة؛ تشير التقديرات إلى أن حوالي 32 مليون إيطالي، تتراوح أعمارهم بين 35 و64 عامًا، ومعظمهم من النساء، يستهلكون المكملات الغذائية. اشترى حوالي 18% منهم مكملاً بناءً على نصيحة العائلة أو الأصدقاء أو الإنترنت أو التلفزيون أو المجلات.

بشكل عام، التقارير عن الأحداث السلبية التي تعزى إلى المنتجات العشبية أو الكيميائية النباتية نادرة جدًا؛ تكون التأثيرات خفيفة بشكل عام وتشمل الصداع والغثيان والتعب. كما تم وصف أحداث أكثر خطورة، مثل تلف الكبد أو النزيف [114،116].

وتتمثل صعوبة الحصول على معلومات عن المكملات الغذائية والتفاعل الدوائي في منهجية الدراسة. تأتي معظم المعلومات من نماذج ما قبل السريرية، في حين ينبغي تمثيل المعيار الذهبي من خلال التجارب السريرية. الهدف هو تحديد التفاعلات، والإنزيمات المستهدفة (أي الأشكال الإسوية CYP)، والناقلات عبر الغشاء (أي عائلات ABC وSLC) عن طريق الإدارة المشتركة لمسبار خاص بالإنزيم. علاوة على ذلك، فقد ثبت أن بعض المركبات الطبيعية الموجودة في المكملات الغذائية تعمل على تنشيط المستقبلات النووية، مثل PXR (مستقبل Pregnane X) وCAR (مستقبل الأندروستان التأسيسي) [117]. تنظم هذه المستقبلات التعبير عن مجموعة من الجينات المشاركة في التنشيط الحيوي وإزالة السموم ونقل المواد الداخلية والخارجية، بما في ذلك الأدوية [114].

21. المنتجات العشبية

يعد استخدام المنتجات العشبية أمرًا شائعًا في جميع أنحاء العالم؛ لسوء الحظ، لا توجد بيانات فعالية للعديد من هذه المركبات ولا توجد لوائح سلامة الجودة، لذلك فإن كلمة "طبيعي" لا تعني دائمًا "آمن". في الواقع، يتم تحديد العديد من هذه المنتجات بأكثر من اسم واحد وتعكس في بعض الأحيان النبات الذي تشتق منه [118،119]. علاوة على ذلك، لا يتم تنظيم الجرعة وأحيانًا تكون التركيبة غير واضحة؛ المعلومات حول نقاء المنتجات نادرة، وفي كثير من الأحيان هناك تلوثات من المعادن الثقيلة [120]. علاوة على ذلك، يمكن للمركبات العشبية مثل Hypericum perforatum، وGinkgo biloba، وSalvia chinensis والمستحضرات مثل Yin zhi huang (منتج عشبي صيني) تنشيط المستقبلات النووية، مثل PXR وCAR [117]. من بين المركبات المختلفة التي وجد أنها تتداخل مع بعض الأدوية، أشهرها عشبة Hypericum perforatum، وهو علاج طبيعي مضاد للاكتئاب يُسمى أيضًا قيمة سانت جون. العنصر النشط هو هايبرفورين، والذي يمكن أن يثبط الناقلات العصبية مثل السيروتونين، والنورإبينفرين، والدوبامين، والغلوتامات، وحمض أمينوبوتيريك. علاوة على ذلك، يمكن أن يعدل Hypericum نشاط الأشكال الإسوية CYP3A4 وCYP2C9 وCYP1A2 والبروتين السكري P، لأن الهايبرفورين يرتبط بالمستقبل النووي الذي ينظم التعبير عن CYP3A4 المعوي والبروتين السكري P.

ولذلك، يمكن أن يتفاعل عشبة Hypericum perforatum مع العديد من الأدوية [121]، مما يقلل من تدهورها وبالتالي زيادة مستوياتها وتأثيراتها في الدورة الدموية: - مثبطات المناعة (السيكلوسبورين، التاكروليموس)؛ - الأدوية المضادة للسرطان. - وسائل منع الحمل عن طريق الفم (إيثينيل استراديول، نوريثيندرون، كيتو ديسوجيستريل)؛ - أدوية القلب والأوعية الدموية (مضادات التخثر، الستاتينات، حاصرات بيتا). - مضادات الميكروبات (بما في ذلك مضادات فيروس نقص المناعة البشرية، فوريكونازول)؛ - مضادات الاكتئاب ومزيلات القلق (البنزوديازيبينات والبوسبيرون). - عوامل مضادة للاختلاج. - أدوية سكر الدم عن طريق الفم (تولبوتاميد، جليكلازيد)؛ - التخدير. - عوامل الجهاز التنفسي (فيكسوفينادين) والجهاز الهضمي (أوميبرازول). - الأدوية المضادة للصداع النصفي (إليتريبتان)؛ - أدوية مرخيات العضلات. - الأدوية المستخدمة لدى متعاطي المخدرات (أي الميثادون).

الجنكة بيلوبا هو مركب عشبي مهم آخر ثبت أنه يتداخل مع فعالية بعض الأدوية [122]. يتم استخدامه لتحسين أداء الدماغ وتقليل التعب. كما أنه يستخدم في حالات مرض الزهايمر والعرج المتقطع، كما أنه يمكن أن يحسن الوظائف المعرفية في أمراض الأوعية الدموية الدماغية والدورة الدموية الطرفية [123،124]. المواد الموجودة في الجنكة بيلوبا والتي لها خصائص دوائية هي الفلافونويدات واللاكتونات الثلاثية (الجنكوليدات والبيلوباليد). ونتيجة لذلك، يمكن أن يقلل الجنكه بيلوبا من تراكم الصفائح الدموية، ويعمل على نظائر الإنزيمات CPY2C9 وCYP3A4، مما يمنع التمثيل الغذائي الميكروسومي للوارفارين. ولذلك، ينبغي تجنب المستحضرات العشبية التي تحتوي على الجنكة بيلوبا في المرضى الذين يعالجون بأدوية مضادة للصفيحات أو مضادات التخثر [125،126].

يبدو أن التأثير المثبط لمستخلص الجنكة على الأشكال الإسوية للسيتوكروم P450 هو المسؤول عن التفاعلات الدوائية الأخرى التي تشمل حاصرات قنوات الكالسيوم نيفيديبين وأوميبرازول PPI. وقد أظهرت دراسات أخرى أن مركبات الفلافونويد الموجودة في الجنكة يمكن أن تمارس تأثيرًا ناهضًا مع نظام GABA وتأثيرًا سيروتونينيًا، حيث تتفاعل مع البنزوديازيبين وSSRI، على التوالي [127-129].

مستحضرات السينا (Cassia angustifolia وacutifolia)، بناءً على خصائصها الطبيعية المسهلة، لديها القدرة على التفاعل مع الأدوية [130]؛ ومن ثم، يجب تجنبها بالاشتراك مع الأدوية التي قد تسبب نقص بوتاسيوم الدم، وكذلك مدرات البول الثيازيدية أو الحلقية، أو الكورتيكوستيرويدات، أو مع جليكوسيدات القلب، ومضادات اضطراب النظم، والحاصرات [131،132]

22. عرق السوس

عرق السوس مصنوع من جذور وجذور نبات يسمى Glycyrrhina glabra. استهلاكه المفرط يمكن أن يؤدي إلى زيادة ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم [133،134]. يعزى هذا التأثير إلى مستقلب حمض الجليسرهيزين الذي يقلل من التمثيل الغذائي الكبدي والكلوي للكورتيكوستيرويدات عن طريق تثبيط إنزيم بيتا هيدروكسيستيرويد ديهيدروجينيز 11-. ونتيجة لذلك، يزداد نشاط الكورتيزول الشبيه بالألدوستيرون على مستوى الكلى، مما يؤدي إلى فرط ألدوستيرونية أولي كاذب، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، والقلويات الأيضية، واحتباس الماء الملحي. يجب تجنب استهلاك هذا المستحضر أثناء العلاج الخافض لضغط الدم، أو مع الأدوية التي يمكن أن تسبب نقص بوتاسيوم الدم (على سبيل المثال، مدرات البول الثيازيدية، والكورتيكوستيرويدات) [130،135].

23. الجينسنغ

يشمل الجينسنغ العديد من الأنواع من عائلة Araliaceae. ويستخدم هذا الجذر للحصول على منتجات مختلفة، مثل مشروب بديل القهوة والمكملات الغذائية. له خصائص مضادة للأكسدة وخافض للحرارة وخافض للكوليسترول ومضاد للسرطان ومضاد للالتهابات ويعتقد أنه يحسن وظيفة الذاكرة. ولهذا السبب، يتم استخدامه في حالة انخفاض ضغط الدم والسكري والتهاب المعدة والأرق والتعب والإجهاد العقلي [136،137]. استخدام الجينسنغ ليس ضارًا، حتى لو كانت المستقلبات المعوية لمكوناته (الجينسينوسيدات) التي تعتمد عليها الخصائص المفيدة، قد تمنع بقوة عملية التمثيل الغذائي المعتمدة على السيتوكروم وناقلات الغشاء [138،139]. لذلك، لا ينصح باستهلاك الجينسنغ مع بعض الأدوية مثل مضادات التخثر (الوارفارين)، والفينيلزين (IMAO)، وبعض العلاجات الكيميائية (إيماتينيب)، وخافض سكر الدم عن طريق الفم والأنسولين، والديجوكسين، ومضادات الاختلاج (لاموتريجين) والعلاجات المضادة للاستروجين [140-142].

24. بهارات

قد تتداخل التوابل أيضًا مع عملية التمثيل الغذائي للدواء. في الآونة الأخيرة، قامت مجموعة من الباحثين اليابانيين بدراسة عمل 55 نوعًا على نظام السيتوكروم [143]. ومن المثير للاهتمام أن القرفة والفلفل الأسود والأبيض والزنجبيل والكركم وجوزة الطيب قد تمنع نشاط الأشكال الإسوية CYP 3A4 و2C9، التي تحفز التحول الحيوي للعديد من الأدوية بحيث تدوم آثارها. على سبيل المثال، يزيد الكركم من تأثير أدوية العلاج الكيميائي، بينما يزيد القرنفل من تأثير المضادات الحيوية. على العكس من ذلك، يمكن أن يزيد الزنجبيل من الانزعاج المعدي الناتج عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. ومع ذلك، يمكن اكتشاف التفاعلات في كثير من الأحيان عند تناول التوابل بجرعات عالية، وتكون الأدوية ذات مؤشر علاجي أقل/نطاق علاجي ضيق، كما في حالة مضادات التخثر الفموية.

25. فلفل أسود

البيبيرين الموجود في الفلفل الأسود يثبط كلاً من البروتين P-glycoprotein والسيتوكروم CYP3A4 [144,145]، لذلك يمكنه تعديل تركيز تلك الأدوية التي تشكل الركيزة لكلا النظامين. على وجه الخصوص، يتعرف البروتين السكري P على بعض أنواع العلاج الكيميائي الهوائية (إيتوبوسيد، دوكسوروبيسين، فينبلاستين)، الديجوكسين، مثبطات المناعة، الجلايكورتيكويدات (ديكساميثازون)، العوامل المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية، الكولشيسين، التاكروليموس، والكينيدين كركائز. تشمل ركائز CYP3A4 مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (أميتريبتيلين، كلوميبرامين، إيميبرامين)، بن زوديازيبين (ألبرازولام، ميدازولام، تريازولام)، المضادات الحيوية (الإريثروميسين، كلاريثروميسين، الدابسون)، مضادات الهيستامين (تيرفينادين، أستيميزول)، حاصرات قنوات الكالسيوم (نيفيديبين، فيلوديبين، ديليازيم). ، فيراباميل)، السيكلوسبورين، لوفاستاتين، ديكساميثازون، كاربامازيبين، سيسابريد، إيثينيل استراديول، غليبوريد [143].