سرطان الخلايا الكلوية وزرع الكلى: مراجعة سردية Ⅲ

فحص RCC بعد الزرع

لا توجد تجارب سريرية لفحص السرطان في مناطق KTRs مما يدل على تحسن البقاء على قيد الحياة. على الرغم منخطر الإصابة بالسرطانمرتفع، وكذلك الخطر المتنافس للوفاة غير السرطان،منع التعميماتمنتجارب فحص السرطانفي عموم السكان. 29 سلطت مراجعة حديثة الضوء على التناقضات وأوجه القصور الأخرى في إرشادات فحص السرطان لدى متلقي عمليات زرع الأعضاء، بما في ذلك عدم وجود أدلة التجارب السريرية وإشراك أصحاب المصلحة الرئيسيين. 80 وجدت المراجعة توصيات غير متسقة للكشف عن سرطان الخلايا الكلوية في KTRs، مع المبادئ التوجيهية لأفضل الممارسات الأوروبية لعام 2002 لصالح وإرشادات الممارسة السريرية لجمعية الكلى لعام 2011 لصالح الفحص، في حين لم تقدم 5 مبادئ توجيهية أخرى أي توصيات واضحة.

تركيبة عشبية جديدة للعنايةلزراعة الكلىمرضى

تشير إرشادات الممارسة السريرية لـ KDIGO لعام 2009 لرعاية متلقي زرع الكلى إلى أن العديد من المراكز تقوم بفحص RCC في KTRs دون دليل على فائدة الوفيات.81 علاوة على ذلك، تنص KDIGO على أن الفحص من المحتمل أن يكشف عن العديد من الآفات غير المهمة على الرغم من أنه قد يكون مفيدًا في بعض الحالات المجموعات المعرضة للخطر مثل KTRs مع RCC سابقة،التصلب الحدبي, أكد، واعتلال الكلية المسكن, and a randomized controlled study is advised.81 A Markov model of ultrasound screening for RCC found minimal survival benefit, that is, only 2 deaths avoided from RCC per 1000 KTRs screened annually for 62 y, at an incremental cost-effectiveness ratio of >300000 دولار لكل حياة تم إنقاذها. 82 في الختام، في معظم حالات KTR، هناك القليل من الأدلة لدعم فحص RCC.

الشكل 3. نظرة عامة على التوصيات. يرجى الرجوع إلى الجدول 3 للحصول على التفاصيل

علاج RCC في KTRs

لا توجد مبادئ توجيهية محددة لتقييم أو علاج الأورام في الطعوم الكلوية أو RCC في KTRs.83 في الممارسة العملية، يتم استخدام استراتيجيات العلاج الموضحة لعامة السكان طالما كان ذلك مناسبًا مع بعض التعديلات. غالبًا ما يتم علاج RCC الموضعي في الكلى الأصلية المختلة وظيفياً عن طريق استئصال الكلية، بينما بالنسبة لـ RCC الموضعي في الطعم الخيفي، تصف العديد من تقارير الحالة الجراحة الناجحة التي تحافظ على النيفرون أو العلاج الاستئصالي.44،84 وجدت مراجعة منهجية للكتل الصلبة في طعم الكلى 175 ورمًا تم الإبلاغ عنها في 163 مريضًا، معظمهم من الخلايا الكلوية الصافية (46%) أو الخلايا الكلوية الحليمية (42%).2 تم علاج الغالبية عن طريق استئصال الكلية الجزئي (68%)، وعدد أقل من خلال استئصال الكلية بالطعم الخيفي (19%)، والاستئصال بالترددات الراديوية (10%)، والاستئصال بالتبريد. (2%). كان تكرار الإصابة بالسرطان بعد استئصال الكلية الجزئي 3.6% بعد 3.1 سنة، وهو ما يشبه المرضى الذين لم تتم زراعتهم.2

بالنسبة إلى RCC النقيلي في KTRs، ليس من المعروف ما إذا كان العلاج المركب لمثبط نقطة التفتيش المناعية يوفر فوائد البقاء على قيد الحياة، كما ظهر مؤخرًا في المرضى غير المزروعين. تحذر تقارير الحالة من أن تثبيط الإيمو قد يجعل مثبطات نقاط التفتيش أقل فعالية وهناك خطر كبير للرفض وفقدان الكسب غير المشروع. 85 حددت مراجعة منهجية حديثة لمثبطات نقاط التفتيش المناعية لدى متلقي الأعضاء الصلبة 83 مريضًا تم علاجهم، منهم 53 كانوا من مرضى KTR. 86 كان معظم المرضى يعانون من سرطان الجلد أو سرطانات الجلد الأخرى، وكان اثنان منهم فقط مصابين بسرطان الخلايا الكلوية. شوهدت حالات رفض حادة لدى 39.8%، وغالبًا ما تؤدي (71%) إلى فشل الكسب غير المشروع. ولوحظ وجود مرض مستقر أو مستجيب في 3 (3.6٪) و 23 (27.7٪) من المرضى، على التوالي. لم ترتبط استجابة الورم بالأحداث الضارة المرتبطة بالمناعة، أو الوقت منذ عملية الزرع، أو الأدوية المثبطة للمناعة، أو الرفض. ارتبط تلقي دواء واحد على الأقل من الأدوية المثبطة للمناعة بخلاف الستيرويدات برفض أقل ولكن أيضًا بوجود اتجاه لانخفاض معدل البقاء على قيد الحياة بدون تقدم المرض. كان متوسط ​​البقاء على قيد الحياة 36 أسبوعًا، وتوفي 48 (57.8٪) من المرضى، ويعزى ذلك في الغالب إلى تطور الورم. على الرغم من أن 19.3% منهم كانوا على قيد الحياة ولم يتعرضوا للرفض وتطور الورم في نهاية الدراسة، إلا أن هذه المراجعة تسلط الضوء على المفاضلات الصعبة التي تواجه متخصصي زراعة الأعضاء وأطباء الأورام الذين يتعاملون مع متلقي الأعضاء الصلبة المصابين بالسرطان.87 ومن الواضح أن هناك حاجة إلى مؤشرات حيوية تنبؤية أفضل لفك تشفير أي منها. سيستفيد المرضى من هذه العلاجات.

الجدول 3. التوصيات المقترحة

على الرغم من أن كبت المناعة هو عامل خطر معترف به لتطور الأورام الخبيثة، إلا أن التعديلات المثلى لتثبيط المناعة في KTRs مع سرطان دي نوفو غير مؤكدة. ثبت أن مثبط mTOR90 يسهل تراجع الورم، على التوالي. بالنسبة لأنواع السرطان الأخرى، لم يثبت أن الحد من كبت المناعة مفيد. وجدت إحدى الدراسات الأترابية أن تقليل كبت المناعة لم يطيل البقاء على قيد الحياة بدون سرطان. 91 وجدت دراسة حديثة من فرنسا في متلقي زرع الكلى والكبد المصابين بورم خبيث جديد أن العلاج الأمثل للأورام وإدخال تثبيط mTOR ارتبطا بتحسين البقاء على قيد الحياة. 92 بشكل خاص من في هذه الدراسة، تم تقديم العلاج الأمثل للأورام في 80٪ و38٪ من المرضى الذين يعانون من السرطان الموضعي والمتقدم، على التوالي، ومن بين هؤلاء، حصل 27٪ على رعاية داعمة فقط.92 بالنسبة لـ RCC، لم تتضمن أي تجارب لتثبيط mTOR KTRs، وغيرها تجارب تثبيط mTOR في KTRs تستدعي الحذر. وجدت مراجعة منهجية وتحليل تلوي لـ 5876 KTRs المسيطرة على كبت المناعة السيروليموس انخفاضًا بنسبة 40٪ في خطر الإصابة بالأورام الخبيثة، مدفوعًا بانخفاض خطر الإصابة بسرطان الجلد غير الميلانيني بنسبة 56٪ على الرغم من زيادة خطر الوفاة بنسبة 43٪.93 علاوة على ذلك، في زرع الأعضاء. يبدو أن التحول إلى تثبيط mTOR هو الأكثر فعالية في المراحل المبكرة من السرطان. على سبيل المثال، في حالات KTRs مع سرطان الجلد، يكون تأثير تحويل mTOR مهمًا فقط في المجموعات الفرعية ذات المرض الأقل تقدمًا في الأساس، أي أقل من أو يساوي سرطان جلد سابق واحد. 94 وبالمثل، في دراسة عشوائية أجريت على متلقي زراعة الكبد، من المثير للدهشة أن تحويل سيروليموس لـ HEPA إلى سرطان خلوي لم يفيد إلا المرضى المصابين بسرطان منخفض الخطورة.95 وبالتالي، فإن تأثير تحويل mTOR في KTRs مع RCC النقيلي سيحتاج إلى تأكيد في تجربة عشوائية. ومع ذلك، فإن التخفيض في نظام كبت المناعة المداومة أمر معتاد في حالات KTRs المصابة بالسرطان النشط. مثبط mTOR، وخاصة معرفة فوائد مثبطات mTOR كخيارات علاجية للمرضى غير المزروعين الذين يعانون من RCC. بالنسبة للمرضى الذين يخططون للعلاج بمثبطات نقاط التفتيش المناعية، يفضل البعض استخدام mTOR مع 10 ملجم من البريدنيزولون، 97 على الرغم من أنه كما هو مذكور أعلاه، لا يوجد دليل سريري داعم. 86 خيار استئصال المعدة وإيقاف جميع عمليات التحصين المناعي متبوعة بتثبيط نقاط التفتيش لم يتم استكشافها، على حد علمنا، على الرغم من التوصية بإيقاف كبت المناعة في عصر علاج الإنترلوكين 2.98

مع هذه النتائج غير المؤكدة إلى حد كبير للعلاج، يعد اتخاذ القرار المشترك بين المريض المستنير وطبيب الأورام وطبيب زراعة الكلى أمرًا ضروريًا. من المحتمل أن يرفض العديد من المرضى العلاج المناعي، خاصة إذا كانوا ضعفاء أو غير قادرين/غير راغبين في العودة إلى غسيل الكلى (حيث يكون الرفض مهددًا للحياة بالفعل). لا يوجد علاج، أو إدخال مثبط mTOR، و/أو العلاج باستخدام TKI كلها خيارات صالحة. لا يوجد دليل تجريبي على TKI في KTRs، وتظهر تقارير حالة قليلة تأثيرًا في المرض الموضعي والنقيلي101-103، على الرغم من أنه بالنسبة لمثبطات نقاط التفتيش المناعية، فإن السمية قد تحد من العلاج.104,105 استنادًا إلى البيانات المتاحة حاليًا، نقدم التوصيات المقترحة باعتبارها نظرة عامة في الشكل 3 ومع التفاصيل في الجدول 3.

الاستنتاجات

يتعرض مرضى KTRs لخطر متزايد للإصابة بسرطان الخلايا الكلوية، وخاصة في الكلى الأصلية. لا يعد فحص RCC في جميع مناطق KTRs فعالاً من حيث التكلفة ولكنه قد يكون ذا قيمة في مجموعات فرعية عالية الخطورة، مثل المرضى الذين لديهم RCC سابق والمرضى الذين يعانون من ACKD المعروف. يتم التعامل مع RCC الموضعي بشكل مشابه للمجموعات غير المزروعة. بالنسبة لـ RCC المتقدمة، لا يوجد حاليًا أي دليل تجريبي على أنظمة كبت المناعة المثلى أو علاج الأورام. هناك حاجة ماسة إلى البيانات التي تم جمعها مستقبلا والتجارب العشوائية.

مراجع

1. كوهين إتش تي، ماكجفرن إف جيه. سرطان الخلايا الكلوية. ن إنجل ي ميد. 2005;353:2477–2490.

2. جريفيث جي جي، أمين كا، وينجانكار إن، وآخرون. كتل كلوية صلبة في الكلى المزروعة: نظرة فاحصة على علم الأوبئة وإدارتها. أنا J زرع. 2017;17:2775–2781. 3. ليونجبيرج ب، ألبيجيس إل، بنصالح ك، وآخرون. سرطان الخلايا الكلوية، إرشادات الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية (EAU). 2020. متاح على http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/. تم الوصول إليه في 11 أكتوبر 2020.

4. أماتو آر جيه. العلاج الكيميائي لسرطان الخلايا الكلوية. سيمين أونكول. 2000;27:177–186. 5. بومبوس HC. الاختفاء الواضح للنقائل الرئوية في حالة فرط الكلية بعد استئصال الكلية. ي أورول. 1928؛ 20: 185–191.

6. Vogelzang NJ، Priest ER، Borden L. الانحدار التلقائي للانبثاثات الرئوية المثبتة طبيًا من سرطان الخلايا الكلوية: حالة مع متابعة لمدة 5-عام. ي أورول. 1992;148:1247–1248.

7. روزنبرغ إس إيه، لوتز إم تي، يانغ جي سي، وآخرون. تجربة عشوائية محتملة لجرعة عالية من الإنترلوكين -2 بمفردها أو بالاشتراك مع الخلايا القاتلة المنشطة بالليمفوكين لعلاج المرضى المصابين بالسرطان المتقدم. معهد السرطان الوطني ي. 1993;85:622–632.

8. فايف جي، فيشر آر آي، روزنبرغ إس إيه، وآخرون. نتائج علاج 255 مريضًا مصابًا بسرطان الخلايا الكلوية النقيلي الذين تلقوا جرعة عالية من علاج الإنترلوكين المؤتلف -2. J كلين أونكول. 1995;13:688–696.

9. ماكديرموت دي إف، ريجان إم إم، كلارك جي، وآخرون. تجربة عشوائية من المرحلة الثالثة لجرعة عالية من الإنترلوكين -2 مقابل الإنترلوكين تحت الجلد -2 والإنترفيرون في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية النقيلي. J كلين أونكول. 2005;23:133–141. 10. إسكودير بي، آيزن تي، ستادلر دبليو إم، وآخرون؛ مجموعة الدراسة المستهدفة. Sorafenib في سرطان الخلايا الكلوية الواضحة المتقدمة. ن إنجل ي ميد. 2007;356:125–134.

11. موتزر آر جيه، هوتسون تي إي، تومكزاك بي، وآخرون. Sunitinib مقابل إنترفيرون ألفا في سرطان الخلايا الكلوية النقيلي. ن إنجل ي ميد. 2007;356:115–124.

12. هوديس جي، كاردوتشي إم، تومكزاك بي، وآخرون؛ تجربة ARCC العالمية. تيمسيروليموس، إنترفيرون ألفا، أو كليهما لعلاج سرطان الخلايا الكلوية المتقدم. ن إنجل ي ميد. 2007;356:2271–2281.

13. الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريرية. الجدول الزمني لتقدم سرطان الكلى. متاح على https://www.asco.org/research-guidelines/can cer-progress-timeline/kidney-cancer. تم الوصول إليه في 11 أكتوبر 2020.

14. موتزر آر جيه، تنير إن إم، ماكديرموت دي إف، وآخرون . كش ملك 214 المحققين. نيفولوماب بالإضافة إلى إيبيليموماب مقابل سونيتينيب في سرطان الخلايا الكلوية المتقدم. ن إنجل ي ميد. 2018;378:1277–1290.

15. ريني بي، بليماك إي آر، ستوس في، وآخرون؛ الملاحظة الرئيسية-426 المحققون. بيمبروليزوماب بالإضافة إلى أكسيتينيب مقابل سونيتينيب لسرطان الخلايا الكلوية المتقدمة. ن إنجل ي ميد. 2019;380:1116–1127.

16. إسكودير بي، بورتا سي، شميدنجر إم، وآخرون؛ لجنة المبادئ التوجيهية ESMO. العنوان الإلكتروني: clinicalguidelines@esmo.org. سرطان الخلايا الكلوية: إرشادات الممارسة السريرية ESMO للتشخيص والعلاج والمتابعة †. آن أونكول. 2019;30:706–720.

17. سرطان الخلايا الكلوية. إرشادات الممارسة السريرية ESMO - التحديثات الإلكترونية لشهر فبراير 2020. متاحة على https://www.esmo.org/guidelines/genito-

18. سرطانات المسالك البولية/سرطان الخلايا الكلوية. تم الوصول إليه في 11 أكتوبر 2020. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C, eds. تصنيف IUCC TNM للأورام الخبيثة. الطبعة الثامنة. شركة جون وايلي وأولاده؛ 2016.