التهاب الكلية الإقفاري الناجم عن تصلب الشرايين ، كيف تختار الأدوية والعلاج التدخلي؟

العم وانج ، البالغ من العمر 82 عامًا هذا العام ، لديه تاريخ من مرض السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم لسنوات عديدة. عادة ما يعاني من ضعف السيطرة على نسبة السكر في الدم وضغط الدم. خلال الفحص البدني هذا العام ، وجد وظيفة غير طبيعية في الكلى ، وكان الكرياتينين في دمه 172 ميكرولتر / لتر. سمعت من أحد الجيران أن نسبة الكرياتينين المرتفعة ربما كانت بسبب التبول في الدم ، وقد يضطر إلى الاعتماد على غسيل الكلى لبقية حياته ، لذلك كان خائفًا لدرجة أنه تم نقله إلى قسم أمراض الكلى في المستشفى.

انقر فوق cistanche herba لمرض الكلى

خلال الفحص الكامل ، وجد أن الجانب الأيسر من كلية العم وانج كان أصغر قليلاً من الجانب الأيمن ، كما أن الدم في الشريان الكلوي الأيسر كان غير طبيعي. الأوعية الدموية في الأجزاء الأخرى ، مثل الشريان السباتي والشريان السباتي والشريان الأورطي البطني ، كان لها درجات مختلفة من تصلب الشرايين وتكوين اللويحات. بعد الحصول على موافقة المريض وعائلته ، تم إجراء إعادة ترميم بالأشعة المقطعية للكلى والشرايين الكلوية. أشارت النتائج إلى أن الشريان الكلوي الأيسر في العم وانغ كان شديد الضيق. مرض كلوي.

ما هو مرض الكلى الإقفاري؟

يشير اعتلال الكلية الإقفاري تحديدًا إلى التغيرات الديناميكية الدموية الناتجة عن تضيق الشريان الكلوي (RAS) ، مما يؤدي إلى انخفاض معدل الترشيح الكبيبي [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >يبلغ تضيق الشريان الكلوي بسبب تصلب الشرايين (ARAS) ، البالغ من العمر 40 عامًا ، نسبة تصل إلى 94.7 في المائة ، وهو ما يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالتغيرات في أنماط معيشة الناس وأنماطهم الغذائية وشيخوخة السكان في السنوات الأخيرة ، ولا سيما المرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالعوامل التالية: تقدم العمر ، تاريخ التدخين ، فرط شحميات الدم ، مرض السكري ، انخفاض وظائف الكلى ، وما إلى ذلك ، في حين أن خلل التنسج الليفي العضلي ، والشرايين الكبيرة المتعددة الالتهاب هو السبب الرئيسي للمرض لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا [1 ، 2].

المظاهر السريرية لاعتلال الكلية الإقفاري

يتمثل المظهر السريري الرئيسي لـ ARAS في ارتفاع ضغط الدم ، والذي يمكن أن يتجلى في ارتفاع ضغط الدم الجديد ، أو تفاقم ارتفاع ضغط الدم الحالي ، أو حتى ارتفاع ضغط الدم الخبيث. المظهر الرئيسي للكلية هو القصور الكلوي المزمن. قد يعاني بعض المرضى من بروتينية ، لكن بشكل عام ، لا تتجاوز 1 جم / يوم. إذا تقدم ارتفاع ضغط الدم بسرعة ، فقد تزداد كمية البروتينات بشكل ملحوظ ، وقد تظهر بيلة بروتينية في نطاق اعتلال الكلية. مع التحكم في ضغط الدم ، ستنخفض أيضًا كمية البروتينات.

كيفية تشخيص اعتلال الكلية الإقفاري

تصوير الأوعية بالطرح الرقمي

وهو حاليًا المعيار الذهبي لتشخيص تضيق الشريان الكلوي. يمكن أن يعرض التركيب التشريحي للشريان الكلوي ويعكس موقع الآفة ودرجتها ونطاقها. ومع ذلك ، فإن الفحص مكلف وصدمات ، وحقن وسيط التباين قد يسبب اعتلال الكلية الناجم عن التباين وتفاقم نقص التروية الكلوية.

الموجات فوق الصوتية الشريان الكلوي

إنه فحص خط أول شائع يمكنه تقييم درجة وموقع التضيق. تتميز بمزايا كونها غير جراحية وآمنة ومريحة ، ولكنها تتأثر بسهولة بالعديد من العوامل مثل التنفس والسمنة والغازات المعوية ودرجة التضيق وجودة المعدات وتجربة المشغل. لا يمكن للموجات فوق الصوتية المزدوجة تقييم البنية التشريحية للشريان الكلوي فحسب ، بل يمكنها أيضًا إظهار التغيرات في تدفق الدم ، كما أن حساسيتها للكشف عن RAS أعلى بكثير من تلك الموجودة في الشريان الكلوي بالموجات فوق الصوتية.

التصوير المقطعي للشريان الكلوي (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >90 في المائة ، ويمكن عرض الشريان الكلوي والشريان الكلوي الإضافي ، ويمكن عرض الصورة المعاد بناؤها في ثلاثة أبعاد ، والتي تم استخدامها على نطاق واسع في العيادة. ومع ذلك ، يتطلب CTA استخدام عوامل التباين المحتوية على اليود. عندما يكون معدل تصفية الكرياتينين (eGFR)<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

بالإضافة إلى ذلك ، هناك تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA) ، ومقايسة نشاط الرينين في الوريد الكلوي الجانبي (RVRR) ، ومقايسة نشاط الرينين الوريدي الكلوي الجانبي (RVRR) ، ولكل منها خصائص التصوير الخاصة بها ومزاياها وعيوبها ، ويمكن استخدامها لتشخيص RAS. [3].

علاج أمراض الكلى الإقفارية

ينقسم علاج ARAS إلى العلاج الدوائي وعلاج إعادة تكوين الأوعية الكلوية ، أي العلاج التدخلي (بما في ذلك رأب الأوعية الكلوية عن طريق الجلد والدعامات).

تشير الأدلة السريرية إلى أنه بالنسبة لأي درجة من ARAS ، يجب أن يعتمد العلاج على العلاج الدوائي ، بما في ذلك التحكم في ارتفاع ضغط الدم ، وضبط شحوم الدم ، وتثبيط الصفائح الدموية. لا تزال مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (ARB) من أكثر الأدوية التي يتم دعمها لاستخدام ARAS.

ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من نقص التروية الكلوية الثنائية ، قد يتسبب ACEI / ARB في قصور كلوي حاد ، إذا حدث خلل وظيفي كلوي كبير بعد تناول الدواء ، مثل الزيادة السريعة في الكرياتينين في الدم التي تتجاوز 0. 5 ملغ / ديسيلتر أو انخفاض في eGFR الذي يتجاوز 30 في المائة من قيمة خط الأساس ، يجب تعليق الدواء.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تمنع حاصرات المستقبلات إفراز الرينين ويمكن استخدامها ؛ تعمل مدرات البول على تنشيط إفراز الرينين ، والذي لا يوصى به بشكل عام لارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي ، ولكن إذا كان مقترنًا بارتفاع ضغط الدم الأساسي ، أو الوذمة الرئوية ، أو قصور القلب ، فلا يزال متاحًا.

أثبت عدد كبير من التحليلات التلوية أنه لا يوجد فرق معتد به إحصائيًا بين مجموعة إعادة تكوين الأوعية الدموية في دعامة الشريان الكلوي والعلاج الدوائي من حيث تحسين ضغط الدم أو انخفاض وظائف الكلى.

مؤشرات للعلاج التداخلي

ما نوع المرضى في العيادة الذين يمكنهم التفكير في العلاج التدخلي؟

في الختام ، قبل اتخاذ قرار العلاج لإعادة الأوعية الدموية لتضيق الشريان الكلوي ، يجب توضيح الأمراض المصاحبة للمريض وحالة التحكم في ضغط الدم ومستوى وظائف الكلى بشكل كامل.

بالنسبة لكبار السن ، الذين يعانون من أمراض طبية أساسية مثل السكري وارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب التاجية وتصلب الشرايين الوعائي الشديد ، يوصى بالعلاج التحفظي بالأدوية ، لأن هؤلاء المرضى لديهم مخاطر أعلى من زرع الدعامة والأوعية الدموية في الموقع الذي لم يتم وضع قواعد له معرّض للخطر. يحدث التضيق مرة أخرى ، ويكون تأثير الدعامة ضعيفًا.

بالنظر إلى الفهم المذكور أعلاه للجوانب المختلفة لـ ARAS ، جنبًا إلى جنب مع حالة العم وانج ، وعدم وجود تاريخ من نوبات قصور القلب المتكررة في الماضي ، يوصى بمعالجة المريض بشكل متحفظ بالأدوية. بعد التعديل المستمر للدواء ، تم التحكم في سكر الدم وضغط الدم لدى المريض بالقرب من المستوى المستهدف ، وانخفض الكرياتينين في الدم وظل عند 140-150 ميكرولتر / د بثبات. كان المريض وعائلته راضين جدًا عن تأثير العلاج.

مراجع:

[1] قوه هوي ، يي زيبين. التقدم في علاجات تضيق الشريان الكلوي تصلب الشرايين [J]. مجلة فودان (الطبعة الطبية) ، 2018 ، 45 (03): 418-422.

[2] وان جيانكسين. تقدم جديد في تشخيص وعلاج اعتلال الكلية الإقفاري للشيخوخة [J]. المجلة الصينية لطب الكلى الصيني التقليدي المتكامل والطب الغربي ، 2017 ، 18 (12): 1035-1037.

[3] زو يوباو ، سونغ لي ، جيانغ شيونغجينغ. تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي [J]. المجلة الصينية لأمراض القلب الجزيئية ، 2017 ، 17 (03): 2132-2136. DOI: 10.16563 / j.cnki. 1671 -6272. 2017.06.017.