صحة الكلى للجميع في كل مكان - من الوقاية إلى الاكتشاف والوصول العادل إلى الرعاية

للمزيد من المعلومات أرجو الأتصال:Joanna.jia@wecistanche.com

P. Kam-Tao Li et al

الملخص

العبء العالميمزمنالكلىمرض(CKD) يتزايد بسرعة مع توقع أن يصبح السبب الخامس الأكثر شيوعًا لسنوات العمر المفقودة على مستوى العالم بحلول عام 2040. CKD هو سبب رئيسي للإنفاق الصحي الكارثي. تستهلك تكاليف غسيل الكلى وزرع ما يصل إلى 3 في المائة من ميزانية الرعاية الصحية السنوية في البلدان ذات الدخل المرتفع. ومع ذلك ، غالبًا ما يمكن الوقاية من ظهور مرض الكلى المزمن وتطوره. في عام 2020 ، العالمالكلىتسلط حملة اليوم الضوء على أهمية التدخلات الوقائية - سواء كانت أولية أو ثانوية أو ثالثة. تركز هذه المقالة على تحديد وتحليل التدابير التي يمكن تنفيذها في كل بلد لتعزيز الوقاية من مرض الكلى المزمن وتعزيزه. يجب أن تركز الوقاية الأولية من أمراض الكلى على تعديل عوامل الخطر ومعالجة التشوهات الهيكلية للكلى والمسالك البولية ، وكذلك التعرض لعوامل الخطر البيئية والسموم الكلوية. في الأشخاص الذين يعانون من وجود سابقالكلىيجب أن تكون الوقاية الثانوية ، بما في ذلك تحسين ضغط الدم والسيطرة على نسبة السكر في الدم ، الهدف الرئيسي للتعليم والتدخلات السريرية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم ، فإن إدارة الأمراض المصاحبة مثل تبول الدم وأمراض القلب والأوعية الدموية هي تدخل وقائي موصى به بشدة لتجنب أو تأخير غسيل الكلى أو زرع الكلى. هناك حاجة إلى جهود سياسية لتكثيف النهج الوقائي. في حين أن السياسات والاستراتيجيات الوطنية للأمراض غير المعدية قد تكون موجودة في بلد ما ، إلا أن السياسات المحددة الموجهة نحو التثقيف والتوعية حول فحص CKD وإدارتها وعلاجها غالبًا ما تكون غير موجودة. وبالتالي ، هناك حاجة ملحة لزيادة الوعي بالتدابير الوقائية بين السكان والمهنيين وصناع السياسات.

الكلمات الدالة: الكلىالأمراض؛ الوقاية؛ كشف؛ وعي

للوقاية من أمراض الكلى المزمنة

مقدمة

يتأثر حوالي 850 مليون شخص حاليًا بأنواع مختلفة منالكلىاضطرابات (1). يعاني ما يصل إلى واحد من كل عشرة بالغين في جميع أنحاء العالم من مرض مزمن في الكلى (CKD) ، وهو دائمًا لا رجعة فيه وأكثر تقدمًا. يتزايد العبء العالمي لمرض الكلى المزمن ، ومن المتوقع أن يصبح مرض الكلى المزمن هو السبب الخامس الأكثر شيوعًا لسنوات العمر المفقودة على مستوى العالم بنسبة 2 0 40 (2). إذا ظل مرض الكلى المزمن خارج نطاق السيطرة وإذا نجا الشخص المصاب من ويلات القلب والأوعية الدموية ومضاعفات أخرى للمرض ، يتطور مرض الكلى المزمن إلى مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) ، حيث لا يمكن أن تستمر الحياة بدون علاج غسيل الكلى أو زرع الكلى. ومن ثم ، يعد مرض الكلى المزمن سببًا رئيسيًا للإنفاق الصحي الكارثي (3). تستهلك تكاليف غسيل الكلى وزرعها 2-3٪ من ميزانية الرعاية الصحية السنوية في البلدان ذات الدخل المرتفع ، وتنفق على أقل من 0.03٪ من إجمالي سكان هذه البلدان (4).الأهم من ذلك ،الكلى مرضيمكن منعه ويمكن أن يتأخر التقدم إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة مع الوصول المناسب إلى التشخيص الأساسي والعلاج المبكر بما في ذلك تعديلات نمط الحياة والتدخلات الغذائية (4-8). على الرغم من ذلك ، لا يزال الوصول إلى رعاية الكلى الفعالة والمستدامة غير عادل إلى حد كبير في جميع أنحاء العالم ، ولا يزال مرض الكلى يمثل أولوية صحية منخفضة في العديد من البلدان. أمراض الكلى مفقودة من جدول الأعمال الدولي للصحة العالمية. غائب بشكل ملحوظ عن مؤشرات الأثر للهدف 3 من أهداف التنمية المستدامة ، الغاية 3.4 (بحلول عام 2030 ، خفض الوفيات المبكرة بمقدار الثلث بسبب الأمراض غير المعدية (NCDs) من خلال الوقاية والعلاج وتعزيز الصحة العقلية والرفاه) وآخرها إن تكرار الإعلان السياسي للأمم المتحدة بشأن الأمراض غير المعدية وأمراض الكلى بحاجة ماسة إلى الاهتمام السياسي والأولوية والنظر (9). تركز الالتزامات السياسية العالمية الحالية بشأن الأمراض غير المعدية إلى حد كبير على أربعة أمراض رئيسية: أمراض القلب والأوعية الدموية والسرطان والسكري وأمراض الجهاز التنفسي المزمنة. ومع ذلك ، تشير التقديرات إلى أن 55 في المائة من العبء العالمي للأمراض غير المعدية يُعزى إلى أمراض خارج هذه المجموعة (10). علاوة على ذلك ، غالبًا ما يتعايش مرض الكلى مع الأمراض غير المعدية "الكبيرة" الأربعة ، مما يؤدي إلى نتائج صحية أسوأ. CKD هو عامل خطر رئيسي لأمراض القلب والموت القلبي ، وكذلك للعدوى مثل السل ، وهو من المضاعفات الرئيسية للحالات الأخرى التي يمكن الوقاية منها وعلاجها بما في ذلك مرض السكري وارتفاع ضغط الدم وفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد (4-7). مع تقدم أهداف التنمية المستدامة وجداول أعمال التغطية الصحية الشاملة وتوفير منصة لزيادة الوعي بالرعاية الصحية للأمراض غير المعدية واحتياجات المراقبة ، يجب أن يصبح العمل الموجه بشأن الوقاية من أمراض الكلى جزءًا لا يتجزأ من استجابة السياسة العالمية (1). يدعو المجتمع العالمي لصحة الكلى إلى الاعتراف بمرض الكلى وتحديد عوامل الخطر الخاصة به وإدارتها بشكل فعال كمساهم رئيسي في العبء العالمي للأمراض غير المعدية وتنفيذ نهج رعاية متكامل يركز على الناس.

تعريف وتصنيف الوقاية من مرض الكلى المزمن

وفقًا لتعريفات الخبراء بما في ذلك مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (11) ، يشير مصطلح "الوقاية" إلى الأنشطة التي يتم تصنيفها عادةً من خلال التعريفات الثلاثة التالية: 1) التدخل الأولي للوقاية قبل حدوث الآثار الصحية في محاولة منع ظهور المرض أو الإصابة قبل بدء عملية المرض ؛ 2) الوقاية الثانوية تقترح التدابير الوقائية التي تؤدي إلى التشخيص المبكر والعلاج السريع للمرض للوقاية من المشاكل الأكثر خطورة وتشمل الفحص لتحديد الأمراض في المراحل المبكرة ؛ و 3) تشير الوقاية من الدرجة الثالثة إلى إدارة المرض بعد أن يثبت بشكل جيد من أجل السيطرة على تطور المرض وظهور مضاعفات أكثر خطورة ، والتي غالبًا ما تكون عن طريق تدابير هادفة مثل العلاج الدوائي وإعادة التأهيل والفحص والتحكم في المضاعفات. هذه التعريفات لها تأثير مهم على الوقاية من مرض الكلى المزمن وإدارته ، والتحديد الدقيق لعوامل الخطر التي تسبب مرض الكلى المزمن أو تؤدي إلى تقدم أسرع للفشل الكلوي كما هو موضح في الشكل 1 ذات صلة بقرارات السياسة الصحية والتثقيف الصحي والتوعية المتعلقة بمرض الكلى المزمن (CKD) ( 12).

الوقاية الأولية من مرض الكلى المزمن

ارتفع معدل حدوث (الحالات الجديدة) وانتشار (الحالات التراكمية الموجودة) لمرض الكلى المزمن في جميع أنحاء العالم (13). يتطلب هذا المستوى الأولي من الوقاية الوعي بعوامل خطر CKD القابلة للتعديل وجهودًا لتركيز موارد الرعاية الصحية على هؤلاء المرضى المعرضين لخطر الإصابة بمرض CKD الجديد أو de novo CKD الذي يواجهه في الغالب أولئك الذين ينتمون إلى العرق الأفريقي جنوب الصحراء ، خاصة بين الأمريكيين الأفارقة. قد تتسبب بعض الحالات المرضية في الإصابة بمرض دي نوفو CKD مثل أمراض القلب والأوعية الدموية والأمراض الانصمامية (المعروفة أيضًا باسم المتلازمة القلبية الكلوية الثانوية) وأمراض الكبد (المتلازمة الكبدية الكلوية). يوضح الجدول 1 بعض عوامل الخطر لمرض الكلى المزمن.

من بين التدابير لمنع ظهور دي نوفيك دي جهود الفحص لتحديد وإدارة الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بمرض الكلى المزمن ، وخاصة المصابين بداء السكري وارتفاع ضغط الدم. ومن ثم ، فإن استهداف عوامل الخطر البدائية لهاتين الحالتين بما في ذلك متلازمة التمثيل الغذائي والتغذية المفرطة له صلة بالوقاية الأولية من مرض الكلى المزمن مثل تصحيح السمنة (14). يعد الترويج لنمط حياة أكثر صحة وسيلة مهمة لتحقيق هذه الغاية بما في ذلك النشاط البدني واتباع نظام غذائي صحي. يجب أن يعتمد هذا الأخير على المزيد من الأطعمة النباتية مع كمية أقل من اللحوم ، وكمية أقل من الصوديوم ، وكربوهيدرات أكثر تعقيدًا مع تناول كميات أكبر من الألياف ، ودهون مشبعة أقل. بالنسبة لأولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والسكري ، فقد أظهر تحسين ضغط الدم والتحكم في نسبة السكر في الدم فعاليته في الوقاية من اعتلال الكلية السكري وارتفاع ضغط الدم. اقترحت لجنة خبراء حديثة أن الأشخاص الذين يعانون من الكلى المنفردة يجب أن يتجنبوا تناول البروتين العالي الذي يزيد عن 1 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا (15). يجب تجنب السمنة ، وينبغي النظر في استراتيجيات إنقاص الوزن (14).

الوقاية الثانوية في مرض الكلى المزمن

تشير الدلائل إلى أن الغالبية العظمى من المصابين بمرض الكلى المزمن لديهم مرحلة مبكرة من المرض. أي ، مراحل CKD 1 و 2 مع بيلة الألبومين الزهيدة (30 إلى 300 مجم / يوم) أو CKD المرحلة 3B (eGFR بين 45 إلى 60 مل دقيقة -1 (1.73 م 2) -1) (16). في هؤلاء الأشخاص المصابين بمرض موجود مسبقًا ، تكون "الوقاية الثانوية" من مرض الكلى المزمن لها الأولوية القصوى. بالنسبة لهذه المراحل المبكرة من مرض الكلى المزمن ، فإن الهدف الرئيسي للتثقيف الصحي للكلى والتدخلات السريرية هو كيفية إبطاء تقدم المرض. يعد ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط أو الذي يتم التحكم فيه بشكل سيئ أحد عوامل الخطر الأكثر رسوخًا لتطور CKD بشكل أسرع. تتعلق الفيزيولوجيا المرضية الكامنة لتطور CKD الأسرع بالتلف المستمر لبنية الكلى وفقدان النيفرون مع تفاقم التليف الخلالي كما يحدث مع ارتفاع ضغط الدم المستمر.

حجر الزاوية في العلاج الدوائي في الوقاية الثانوية هو استخدام مُعدِّلات مسار الأنجيوتنسين ، المعروفة أيضًا باسم مثبطات نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (راسي). تقلل هذه الأدوية كلاً من ضغط الدم الجهازي والضغط داخل الكبيبات عن طريق فتح الشرايين الصادرة من الكبيبات ، مما يؤدي إلى إطالة عمر النيفرونات المتبقية. يبدو أن اتباع نظام غذائي منخفض البروتين له تأثير تآزري على علاج RAASi (17). من حيث التأثير المحتمل للسيطرة على حالة السكر في الدم وتصحيح السمنة على معدل تقدم مرض الكلى المزمن ، هناك بيانات مختلطة. ومع ذلك ، تشير البيانات الحديثة إلى أن فئة جديدة من الأدوية المضادة لمرض السكري تُعرف باسم مثبطات ناقل الجلوكوز الصوديوم -2 (SGLT2i) يمكنها إبطاء تقدم مرض الكلى المزمن ، ولكن هذا التأثير قد لا يكون مرتبطًا بتعديل نسبة السكر في الدم للدواء. في حين أن إصابة الكلى الحادة (AKI) قد تسبب أو لا تسبب de novoCKD ، فإن أحداث AKI التي يتم فرضها على CKD الموجودة مسبقًا قد تسرع من تطور المرض (18). من الحالات الحديثة نسبيًا للوقاية الثانوية الناجحة التي تسلط الضوء على أهمية تنفيذ الاستراتيجيات الوقائية في مرض الكلى المزمن استخدام مضادات مستقبلات نوع فاسوبريسين -2- في مرض الكلى المتعدد الكيسات عند البالغين (19).

الوقاية الثلاثية في كد

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم ، فإن إدارة تبول الدم والحالات المرضية المصاحبة مثل فقر الدم ، واضطرابات المعادن والعظام ، وأمراض القلب والأوعية الدموية ، لها أولوية قصوى ، حتى يتمكن هؤلاء المرضى من تحقيق أطول عمر. يمكن الإشارة إلى هذه التدابير بشكل جماعي باسم "الوقاية من الدرجة الثالثة" من مرض الكلى المزمن. في هؤلاء الأفراد ، يكون عبء أمراض القلب والأوعية الدموية مرتفعًا بشكل استثنائي ، خاصةً إذا كانوا يعانون من مرض السكري الأساسي أو ارتفاع ضغط الدم ، في حين أنهم في كثير من الأحيان لا يتبعون الملامح التقليدية الأخرى لمخاطر القلب والأوعية الدموية مثل السمنة أو فرط شحميات الدم. في الواقع ، يوجد لدى هؤلاء المرضى ما يسمى بـ "علم الأوبئة العكسية" ، حيث يبدو أن فرط شحميات الدم والسمنة وقائيان في هذه المرحلة المتقدمة من مرض الكلى المزمن. قد يكون هذا بسبب التأثير الذي يطغى على "إهدار البروتين والطاقة" (PEW) الذي يحدث بشكل متكرر مع تفاقم بولينا الدم والذي يرتبط بفقدان الوزن والنتائج السيئة بما في ذلك أمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة. في حين أن العديد من هؤلاء المرضى ، إذا نجوا من ويلات PEW وأمراض القلب والأوعية الدموية ، سيحصلون في نهاية المطاف على العلاج البديل الكلوي في شكل علاج غسيل الكلى أو زرع الكلى ، يظهر اتجاه جديد للحفاظ عليهم لفترة أطول دون غسيل الكلى من خلال تنفيذ الإدارة المحافظة لمرض الكلى المزمن. . ومع ذلك ، في بعض الحالات المرضية المصاحبة الإضافية مثل السرطانات المنتشرة ، يمكن أخذ التدابير الملطفة مع الرعاية الداعمة بعين الاعتبار.

مقاربات لتحديد CKD

يعد نقص الوعي بـ CKD في جميع أنحاء العالم أحد أسباب التأخر في عرض CKD في كل من الاقتصادات المتقدمة والنامية (20-22). كان الوعي العام بمرض الكلى المزمن بين عامة السكان وحتى الفئات المعرضة لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في 12 دولة منخفضة الدخل ومتوسطة الدخل (LMIC) أقل من 10 بالمائة (22). نظرًا لطبيعة عدم ظهور الأعراض ، يلعب فحص CKD دورًا مهمًا في الكشف المبكر. تم نشر الإجماع والبيانات الموضعية من قبل الجمعية الدولية لأمراض الكلى (ISN) (23) ، ومؤسسة الكلى الوطنية (24) ، وتحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى (25) ، وإرشادات نيس (26) ، والمنتدى الآسيوي لمبادرات مرض الكلى المزمن. (27). كان هناك نقص في التجارب لتقييم فحص ومراقبة مرض الكلى المزمن (28). حاليًا ، سيعمل معظمهم على الترويج لنهج الفحص المستهدف للكشف المبكر عن CKD. تشمل بعض المجموعات الرئيسية المعرضة لخطر الفحص المستهدف مرضى السكري ، وارتفاع ضغط الدم ، وأولئك الذين لديهم تاريخ عائلي للإصابة بمرض الكلى المزمن ، والأفراد الذين يتلقون أدوية أو أعشابًا أو مواد يحتمل أن تكون سامة للكلية أو يتناولون أدوية محلية ، والمرضى الذين لديهم تاريخ سابق من إصابات الكلى الحادة ، و الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا (27،29). يمكن الكشف عن مرض الكلى المزمن باثنين من الاختبارات البسيطة: اختبار البول للكشف عن البيلة البروتينية واختبار الدم لتقدير معدل الترشيح الكبيبي (GFR) (24،27).

بالنظر إلى أنه لا يوصى بفحص السكان حاليًا للكشف عن CKD وقد زُعم أنه قد يضيف ضررًا غير مقصود لعامة السكان الذين يتم فحصهم (28) ، فلا يوجد مجتمع متخصص أو مجموعة خدمات وقائية توصي بالفحص العام (30). - مجهز للتعامل مع العواقب الوخيمة لمرض الكلى المزمن ، وخاصة المراحل المتأخرة من المرض. هناك اقتراحات بأن الفحص يجب أن يشمل في المقام الأول الأفراد المعرضين لمخاطر عالية ، ولكن يمتد أيضًا إلى أولئك الذين لديهم مستويات دون المستوى الأمثل من المخاطر ، على سبيل المثال ، مقدمات السكري وارتفاع ضغط الدم (31).

فعالية تكلفة برامج الكشف المبكر

قد يكون الفحص الشامل لعامة السكان مستهلكًا للوقت ومكلفًا وقد ثبت أنه غير فعال من حيث التكلفة. ما لم يتم توجيهه بشكل انتقائي نحو المجموعات عالية الخطورة ، مثل حالة CKD في السكان المحرومين (32) ، وفقًا لتحليل فعالية التكلفة باستخدام نموذج تحليلي للقرار ماركوف ، فإن فحص مقياس العمق المستند إلى السكان للبيلة البروتينية له فعالية تكلفة غير مواتية نسبة (33). أكدت دراسة كورية حديثة أن برنامج الفحص الصحي الوطني لمرض الكلى المزمن أكثر فعالية من حيث التكلفة لمرضى السكري أو ارتفاع ضغط الدم من عامة السكان (34). من منظور اقتصادي ، أظهر فحص CKD عن طريق الكشف عن البيلة البروتينية أنه فعال من حيث التكلفة لمرضى ارتفاع ضغط الدم أو مرض السكري في مراجعة منهجية (35). كان حدوث CKD ، ومعدل التقدم ، وفعالية العلاج الدوائي من العوامل الرئيسية لفعالية التكلفة ، وبالتالي قد يكون فحص CKD أكثر فعالية من حيث التكلفة في السكان الذين يعانون من ارتفاع حالات الإصابة بمرض الكلى المزمن ، ومعدلات التقدم السريعة ، والعلاج الدوائي الأكثر فعالية.

نهج عقلاني للكشف المبكر عن مرض الكلى المزمن

سيتضمن نهج الكشف المبكر عن مرض الكلى المزمن قرارًا بشأن تكرار الفحص ، ومن الذي يجب أن يقوم بالفحص والتدخل بعد الفحص (21). يجب أن يكون تكرار الفحص للأفراد المستهدفين سنويًا إذا لم يتم اكتشاف أي خلل في التقييم الأولي. يتماشى هذا مع قرار تحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى (KDIGO) بأن تكرار الاختبار يجب أن يكون وفقًا للمجموعة المستهدفة المراد اختبارها ولا يحتاج عمومًا إلى تكرار أكثر من مرة واحدة في السنة (25). دائمًا ما يكون من الذي يجب أن يقوم بالفحص هو السؤال ، خاصةً عندما يكون توفر أخصائي الرعاية الصحية تحديًا في البلدان ذات الدخل المنخفض. الأطباء والممرضات والموظفون الطبيون وغيرهم من أخصائيي الرعاية الصحية المدربين مؤهلون لإجراء اختبارات الفحص. يعد التدخل بعد الفحص مهمًا أيضًا ويجب إحالة المرضى الذين تم اكتشاف إصابتهم بمرض الكلى المزمن إلى الرعاية الأولية والأطباء العامين ذوي الخبرة في إدارة أمراض الكلى للمتابعة. يجب توفير بروتوكول إدارة للرعاية الأولية والأطباء العامين. يجب أن تستند الإحالة الإضافية إلى أخصائيي أمراض الكلى من أجل الإدارة إلى بروتوكولات محددة جيدًا (22 ، 25 ، 27).

دمج الوقاية من مرض الكلى المزمن في البرامج الوطنية للأمراض غير المعدية

بالنظر إلى الروابط الوثيقة بين مرض الكلى المزمن والأمراض غير المعدية الأخرى ، فمن الأهمية بمكان أن تتماشى جهود مناصرة مرض الكلى المزمن مع المبادرات الحالية المتعلقة بالسكري وارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب والأوعية الدموية ، لا سيما في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل. نجحت بعض البلدان والمناطق في إدخال استراتيجيات الوقاية من مرض الكلى المزمن كجزء من برامجها للأمراض غير المعدية. على سبيل المثال ، في عام 2003 ، تم تقديم برنامج تعزيز صحة الكلى في تايوان ، مع مكوناته الرئيسية بما في ذلك حظر الأعشاب التي تحتوي على حمض الأرستولوكيك ، وحملات التوعية العامة ، وتثقيف المرضى ، وتمويل أبحاث مرض الكلى المزمن ، وتشكيل فرق من أجل تقديم رعاية متكاملة (36). في InCuba ، نفذت وزارة الصحة العامة برنامجًا وطنيًا للوقاية من CKD. منذ عام 1996 ، اتبع البرنامج عدة خطوات: 1) تحليل الموارد والوضع الصحي في البلاد. 2) البحث الوبائي لتحديد عبء CKD ، و 3) ؛ التعليم المستمر لأطباء الكلى وأطباء الأسرة وغيرهم من المهنيين الصحيين. كان الهدف الرئيسي هو تقريب رعاية طب الكلى من المجتمع من خلال إعادة التوزيع الإقليمي لخدمات أمراض الكلى والإدارة المشتركة لمرضى الكلى المزمن من قبل أطباء الرعاية الصحية الأولية وأخصائيي أمراض الكلى (37). أدى دمج الوقاية من مرض الكلى المزمن في برامج الأمراض غير المعدية إلى الحد من مخاطر الكلى والقلب والأوعية الدموية لدى عامة السكان. كانت النتائج الرئيسية هي الحد من انتشار عوامل الخطر ، مثل انخفاض الوزن عند الولادة ، والتدخين ، والأمراض المعدية. كان هناك معدل متزايد لتشخيص مرض السكري والتحكم في نسبة السكر في الدم ، بالإضافة إلى زيادة تشخيص المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، وزيادة استخدام الوصفات الطبية للعلاج الوقائي الكلوي باستخدام ACEI ، ومعدلات أعلى للتحكم في ضغط الدم (38). في الآونة الأخيرة ، قدمت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية برنامجًا طموحًا لتقليل عدد الأمريكيين الذين يطورون الداء الكلوي بمراحله الأخيرة بنسبة 25 بالمائة بحلول عام 2030. وقد وضع البرنامج ، المعروف باسم مبادرة صحة الكلى الأمريكية المتقدمة ، أهدافًا بمقاييس لقياس نجاحه. من بينها زيادة الجهود لمنع وكشف وإبطاء تطور أمراض الكلى ، جزئياً من خلال معالجة عوامل الخطر التقليدية مثل مرض السكري وارتفاع ضغط الدم. للحد من مخاطر الفشل الكلوي ، يفكر البرنامج في تعزيز مراقبة الصحة العامة والبحوث لتحديد السكان المعرضين للخطر وأولئك الذين هم في المراحل المبكرة من أمراض الكلى وللتشجيع على اعتماد التدخلات القائمة على الأدلة لتأخير أو وقف التقدم إلى الفشل الكلوي (39) ). تمثل البرامج المستمرة ، مثل برنامج السكري الخاص للهنود ، جزءًا مهمًا من هذا النهج من خلال توفير الرعاية القائمة على الفريق وإدارة الرعاية. منذ تنفيذه ، انخفض معدل الإصابة بالفشل الكلوي المرتبط بالسكري بين السكان الأصليين الأمريكيين بأكثر من 40 بالمائة بين عامي 2000 و 2015 (40).

إشراك أطباء الرعاية الأولية وغيرهم من المهنيين الصحيين

يتطلب الكشف عن برامج CKD والوقاية منها موارد كبيرة من حيث القوى العاملة والأموال. يعتمد توافر هذه الموارد في المقام الأول على قيادة أطباء الكلى (41). ومع ذلك ، فإن عدد أطباء الكلى لا يكفي لتوفير الرعاية الكلوية للعدد المتزايد من مرضى الكلى المزمن في جميع أنحاء العالم. تم اقتراح أن معظم حالات أمراض الكلى المزمنة غير التقدمية يمكن تدبيرها دون الإحالة إلى أخصائي أمراض الكلى ، ويمكن حجز الإحالة المتخصصة للمرضى الذين لديهم معدل GFR يقدر بـ 30 مل دقيقة -1 (1.73 م 2) -1 ، بسرعة انخفاض وظائف الكلى ، أو استمرار البيلة البروتينية ، أو ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط أو مرض السكري (42). لقد ثبت أنه من خلال التدخل التعليمي ، تزداد الكفاءة السريرية لأطباء الأسرة ، مما يؤدي إلى الحفاظ على وظائف الكلى في مرضى السكري المصابين بأمراض الكلى المبكرة (43). استخدم الممارسون الذين تلقوا التدخل التعليمي أكثر بكثير من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، والستاتينات مقارنة بالممارسين الذين لم يتلقوها. كانت النتائج مماثلة لتلك الموجودة في المرضى الذين عولجوا من قبل أطباء الكلى (44). تم مؤخرًا توضيح دور المتخصصين في الرعاية الصحية الأولية في تنفيذ استراتيجيات الوقاية من مرض الكلى المزمن في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل (45).

أصبح التعلم الإلكتروني نهجًا شائعًا بشكل متزايد في التعليم الطبي. تم تنفيذ برامج التعلم عبر الإنترنت للوقاية من الأمراض غير المعدية وعلاجها ، بما في ذلك مرض الكلى المزمن ، بنجاح في المكسيك. بحلول عام 2015 ، تم تدريب أكثر من 5000 من المتخصصين الصحيين (بما في ذلك أخصائيي أمراض الكلى) باستخدام منصة إلكترونية للتثقيف الصحي (46).

نقص القوى العاملة في طب الكلى - تداعيات على الوقاية

تظل موارد رعاية طب الكلى عند مستويات حرجة في أجزاء كثيرة من العالم. حتى في الدول الغربية المتقدمة ، غالبًا ما يكون هناك نقص في أطباء الكلى. في مجموعة مختارة من البلدان الأوروبية ذات أنظمة الرعاية الصحية المماثلة ، والعامة في الغالب ، كان هناك تباين كبير في القوى العاملة في أمراض الكلى. سجلت محاولات Coun مثل إيطاليا واليونان وإسبانيا أعلى النسب ، بينما سجلت دول مثل أيرلندا وتركيا والمملكة المتحدة أدنى النسب (47). في الولايات المتحدة ، انخفض عدد أطباء الكلى لكل 1000 مريض في الداء الكلوي بمراحله الأخيرة على مر السنين ، من 18 في عام 1997 إلى 14 في عام 2010 (48). بل إن الوضع في العالم النامي أسوأ. باستثناء نيجيريا والسودان وكينيا وجنوب إفريقيا ، في العديد من بلدان إفريقيا جنوب الصحراء ، يوجد أقل من 10 أطباء كلى. كما أن عدد ممرضات أمراض الكلى وفنيي غسيل الكلى غير كافٍ (49). في أمريكا اللاتينية ، يبلغ متوسط ​​عدد أطباء الكلى 13.4 جزء في المليون. ومع ذلك ، هناك توزيع غير متكافئ بين البلدان ؛ البعض مع 10 أطباء كلى PMP (هندوراس ، 2.1 pmp ؛ غواتيمالا ، 3.3 pmp ؛ ونيكاراغوا ، 4.6 pmp) ، وبعضهم يتجاوز 25pmp (كوبا ، 45.2 مساءً ؛ أوروغواي ، 44.2 نقطة في البوصة ؛ والأرجنتين ، 26.8 نقطة في البوصة) (50). أسباب هذا النقص متعددة. من بين المساهمين المحتملين في هذا الاختلاف العبء المتزايد لمرض الكلى المزمن ، وتآكل نطاق ممارسة طب الكلى من قبل متخصصين آخرين ، ونقص تخطيط القوى العاملة في بعض البلدان مقارنة بالآخرين ، وتطوير نماذج جديدة لتقديم الرعاية (48). كانت الإستراتيجية الجديدة هي برنامج الزمالة الناجح لـ ISN. منذ تنفيذه في عام 1985 ، تم تدريب أكثر من 600 زميل من 483 دولة منخفضة ومتوسطة الدخل. تم إجراء عدد غير مؤكد من الزمالات في مراكز مطورة مختارة داخل منطقة الزميل. في استطلاع حديث ، تم إعادة توظيف 85 بالمائة من الزملاء المستجيبين في مؤسساتهم المحلية (51،52).

نهج الوقاية متعدد التخصصات

مماثلة لتلك التي أبلغت عنها برامج العيادات متعددة التخصصات الأخرى في العالم المتقدم. بالإضافة إلى ذلك ، بدأ المزيد من المرضى غسيل الكلى بشكل غير طارئ ، وحصل البعض على عملية زرع كلى وقائية. بالنسبة لأولئك الذين لا يستطيعون الحصول على غسيل الكلى أو الذين يختارون عدم القيام بذلك ، يتم الآن تنفيذ برنامج الرعاية التلطيفية (54). حققت نماذج الرعاية التي تدعم مقدمي الرعاية الأولية أو العاملين الصحيين المتحالفين فعالية أفضل في إبطاء تدهور وظائف الكلى عند مقارنتها بأولئك الذين يقدمون الرعاية المتخصصة. يجب أن تتناول النماذج المستقبلية الأسباب الخاصة بالمنطقة لمرض الكلى المزمن ، وزيادة جودة القدرات التشخيصية ، وإنشاء مسارات الإحالة ، وتقديم تقييمات أفضل للفعالية السريرية وفعالية التكلفة (55).

البرامج التعليمية عبر الإنترنت للوقاية من مرض الكلى المزمن وعلاجه

في حين أنه من المهم تعزيز تعزيز وتنفيذ "الوقاية" من أمراض الكلى والفشل الكلوي بين المتخصصين في الرعاية الصحية ، فإنه من المهم بنفس القدر تعزيز "الوقاية" من خلال برامج التثقيف لأولئك المعرضين لخطر الإصابة بأمراض الكلى والفشل الكلوي ولعامة السكان. إنها عملية متدرجة ، من الوعي والمشاركة والمشاركة والتمكين والشراكة. كما هو موضح أعلاه ، بشكل عام ، محو الأمية الصحية لعامة السكان منخفض. الوعي والفهم لأمراض الكلى غير كافيين. التعليم هو المفتاح لإشراك المرضى المصابين بأمراض الكلى. إنه الطريق إلى الإدارة الذاتية والرعاية التي تركز على المريض. نارفا وآخرون وجدت أن تثقيف المريض يرتبط بتحقيق نتائج أفضل للمرضى (56). تشمل العقبات الطبيعة المعقدة لمعلومات أمراض الكلى ، والوعي الأساسي المنخفض ، ومحدودية المعرفة الصحية ، والحساب ، ومحدودية توافر معلومات CKD ، وعدم الاستعداد للتعلم. يجب تطوير مناهج تعليمية جديدة من خلال جهود البحث وتحسين الجودة. وجدت شيل أن التعليم الكلوي المستند إلى الويب مفيد في دعم الإدارة الذاتية للمريض (57).

إنترنت. من المهم أن يكون "دفع" المعلومات الصحية مستهدفًا ومحددًا وذو صلة بالحالة (الوقاية الأولية أو الثانوية أو الثالثة) ، ويتم تقديمها في الوقت المناسب للمتلقي المناسب. من الممكن باستخدام تكنولوجيا المعلومات والمعلوماتية توفير المعلومات ذات الصلة والموجهة للمرضى المعرضين لمخاطر عالية ، وربط المعلومات بناءً على التشخيص والأدوية الموصوفة. تعد مشاركة موارد المجتمع المهني ومجموعات المرضى خطوة حاسمة لتعزيز الشراكة المجتمعية وتمكين المريض في مجال الوقاية. قد تتوفر موارد إضافية من المنظمات الخيرية والخيرية.

تجدد التركيز على الوقاية والتوعية والتعليم

بالنظر إلى الضرورة الملحة المتعلقة بالحاجة إلى زيادة التثقيف والوعي بأهمية التدابير الوقائية ، نقترح الأهداف التالية لإعادة توجيه التركيز على الخطط والإجراءات:

1. التمكين من خلال التثقيف الصحي من أجل تطوير ودعم الحملات الوطنية التي تعمل على توعية الجمهور بالوقاية من أمراض الكلى.

2. النهج القائمة على السكان لإدارة المخاطر الرئيسية المعروفة لأمراض الكلى ، مثل السيطرة على ضغط الدم والإدارة الفعالة للسمنة ومرض السكري.

3 - تنفيذ نهج منظمة الصحة العالمية "BestBuys" بما في ذلك فحص السكان المعرضين للخطر من أجل CKD ، وإتاحة الوصول الشامل إلى التشخيصات الأساسية لمرض الكلى المزمن المبكر ، وتوافر التكنولوجيات الأساسية والأدوية الأساسية بأسعار معقولة ، وتحويل المهام من الأطباء إلى الرعاية الصحية في الخطوط الأمامية العمال لاستهداف تقدم CKD بشكل أكثر فعالية والنهج الوقائية الثانوية الأخرى.

تحقيقا لهذه الغاية ، فإن شعار "صحة الكلى للجميع ، في كل مكان" هو أكثر من مجرد شعار أو تفكير بالتمني. إنها سياسة حتمية يمكن تحقيقها بنجاح إذا وضع صانعو السياسات وأخصائيي أمراض الكلى والمتخصصون في الرعاية الصحية الوقاية والرعاية الأولية لأمراض الكلى في سياق برامج التغطية الصحية الشاملة الخاصة بهم.

المواد التكميلية

انقر هنا لعرض [pdf].

مراجع

1. Kovesdy CP ، Furth SL ، Zoccali C ، اللجنة التوجيهية لليوم العالمي للكلى. السمنة وأمراض الكلى: العواقب الخفية للوباء.J رن نوتر 2017 ؛ 27: 75–77، DOI: 10.1053 / j.jrn.2017.01.001.

2. Tantisattamo E ، Dafoe DC ، Reddy UG ، Ichii H ، Rhee CM ، Streja E ، وآخرون. الإدارة الحالية للكلية الانفرادية المكتسبة.مندوب Int الكلى2019 ؛ 4: 1205-1218 ، DOI: 10.1016 / j.ekir.2019.07.001.

3. Webster AC ، Nagler EV ، Morton RL ، Masson P. أمراض الكلى المزمنة.لانسيت 2017 ؛ 389: 1238-1252 ، دوى: 10.1016 / جنوب 0140-6736 (16) 32064-5.

4. Koppe L، Fouque D. دور تقييد البروتين بالإضافة إلى مثبطات نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون في إدارة مرض الكلى المزمن.أنا J الكلى ديس2019 ؛ 73: 248-257، DOI: 10.1053 / j.ajkd.2018.06.016.

5. Rifkin DE ، Coca SG ، Kalantar-Zadeh K. هل يقود AKI حقًا

إلى CKD؟J آم سوك نيفرول2012 ؛ 23: 979-984 ، DOI: 10.1681 / ASN.2011121185.

6. Torres VE و Chapman AB و Devuyst O و Gansevoort RT و Grantham JJ و Higashihara E et al. Tolvaptan في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المتعدد الكيسات السائد.N إنجلJ ميد2012 ؛ 367: 2407-2418 ، دوى: 10.1056 / NEJMoa 120 5511.

7. Verhave JC، Troyanov S، Mongeau F، Fradette L، Bouchard J، Awadalla P، et al. انتشار ، والوعي ، وإدارة CKD وعوامل الخطر القلبية الوعائية في الرعاية الصحية الممولة من القطاع العام.كلين J آم سوك نيفرول2014 ؛ 9: 713-719 ، DOI: 10.2215 / CJN.06550613.

8. Chow KM، Szeto CC، Kwan B، Leung CB، Li PK. العامة يفتقر

المعرفة بأمراض الكلى المزمنة: مسح هاتفي.

هونغ كونغ ميد J 2014 ؛ 20: 139-144 ، دوى: 10.12809 / hkmj

134134.

9. Ene-Iordache B و Perico N و Bikbov B و Carminati S و Remuzzi A و Perna A2 وآخرون. أمراض الكلى المزمنة ومخاطر القلب والأوعية الدموية في ست مناطق من العالم (ISN-KDDC): دراسة مقطعية.لانسيت جلوب هيلث2016 ؛ 4: e307 – e319، DOI: 10.1016 / S 2214-109 X (16) 00071-1.

10. Li PK و Weening JJ و Dirks J و Lui SL و Szeto CC و Tang S et al. تقرير مع بيانات متفق عليها للجمعية الدولية لأمراض الكلى ورشة عمل إجماع 2004 حول الوقاية من تطور مرض الكلى ، هونج كونج ، 29 يونيو 2004.الكلى كثافة العمليات ملحق 2005 ؛ S2 – S7، DOI: 10.1111 / j. 1523-1755. 2005.09401.x.

11. Vassalotti JA، Stevens LA، Levey AS. اختبار لمرض الكلى المزمن: بيان موقف من مؤسسة الكلى الوطنية.أنا J الكلى ديس2007 ؛ 50: 169-180 ، DOI: 10.1053 / j.ajkd.2007.06.013.

12. Levey AS ، Atkins R ، Coresh J ، Cohen EP ، Collins AJ ، Eckardt KU ، et al. مرض الكلى المزمن كمشكلة صحية عامة عالمية: النهج والمبادرات - بيان موقف من أمراض الكلى لتحسين النتائج العالمية.الكلى Int2007 ؛ 72: 247-259 ، DOI: 10.1038 / SJ.ki.5002343.

13. Crowe E، Halpin D، Stevens P؛ مجموعة تطوير المبادئ التوجيهية. التعرف المبكر على أمراض الكلى المزمنة وإدارتها: ملخص إرشادات NICE.BMJ2008 ؛ 337: a1530، DOI: 10.1136 / BMJ.a1530.

14. Li PK و Chow KM و Matsuo S و Yang CW و Jha V و Becker G وآخرون. توصيات أفضل الممارسات المتعلقة بمرض الكلى المزمن الآسيوي (CKD) - بيانات موضعية للكشف المبكر عن مرض الكلى المزمن من المنتدى الآسيوي لمبادرات مرض الكلى المزمن (AFCKDI).