زرع الكلى لعلاج تصلب الكبيبات البؤري: هل يمكننا منع تكراره؟ الخبرة الشخصية ومراجعة الأدبيات
Dec 14, 2023
خلاصة:الخلفية: يرتبط تصلب الكبيبات البؤري البؤري الأولي (FSGS) بارتفاع خطر تكرار الإصابة بعد زرع الكلى مع وجود خطر كبير لفقدان الكسب غير المشروع على الرغم من التدابير الوقائية أو الوقائية.العلاجات العلاجية. الهدف: تقييم بقاء الكسب غير المشروع في متلقي زرع الكلى FSGS ومقارنة أولئك الذين تعرضوا للانتكاس مع أولئك الذين لم يكن لديهم أي انتكاسة. المرضى/الطرق: قمنا بتضمين 17 من متلقي زراعة الكلى FSGS بين يناير 2000 ويناير 2020، وتم فصلهم بأثر رجعي إلى مجموعتين (التكرارات:n = 8 مريض؛ لا تكرار:n = 9 من المرضى). تم تعريف تكرار FSGS على أنه وجود بروتينيةأكبر من أو يساوي3 جم / جم أوالكرياتينين البوليةلأكبر من أو يساوي3 جرام/يوم. تلقى جميع المرضى العلاج التعريفي. يعتمد العلاج المثبط للمناعة في مرحلة ما بعد الزرع على التاكروليموس / الميكوفينولات موفيتيل / المنشطات. من أجل منع أو علاج تكرار FSGS، تلقى المرضى جلسات فصل الدم بالإضافة إلى ريتوكسيماب. النتائج: كان معدل تكرار FSGS 47٪. جميع المرضى الذين انتكسوا مع الكسب غير المشروع الأول انتكسوا أيضًا مع الطعوم اللاحقة. كان متوسط وقت التكرار 3 (الحد الأدنى: 1؛ الحد الأقصى: 4745) يومًا، على الرغم من العلاج الوقائي بالريتوكسيماب/فصادة الدم. كان متوسط العمر أقل بكثير في الأشخاص المنتكسين (المجموعة 1) منه في غير المنتكسين (المجموعة 2)؛ أي 47± 11 مقابل 58± 9 سنوات (p = 0.04). كان الوقت للتقدم إلى المرحلة 5 من مرض الكلى المزمن (CKD) والعمر الصغير عند تشخيص FSGS أقل في المجموعة 1 مقارنة بالمجموعة 2؛ أي 5 (الحد الأدنى: 1؛ الحد الأقصى: 26) مقابل 2 (الحد الأدنى: 1؛ الحد الأقصى: 26) سنة، و16 (الحد الأدنى: 4؛ الحد الأقصى: 55) مقابل 34 (الحد الأدنى: 6؛ الحد الأقصى: 48) سنة، على التوالى. لم يكن هناك فرق بين المجموعتين من حيث التقدم إلى المرحلة الخامسة من مرض الكلى المزمن على الكلى الأصلية، بمتوسط 7 سنوات في كلا المجموعتين (p = 0.99). في المجموعة 1، تلقى سبعة مرضى العلاج الوقائي ريتوكسيماب / فصادة، على الرغم من أن هذا لم يمنع تكرار FSGS.خاتمة:لم يظهر العلاج الوقائي قبل الزرع باستخدام فصادة البلازما/ريتوكسيمابتقليل خطر تكرار الابتدائيFSGS على الكسب غير المشروع، ولكن يمكن أن تسمح بمغفرة في حالة تكرارها.
الكلمات الدالة:فصادة البلازما. ريتوكسيماب. تصلب الكبيبات البؤري القطعي. تكرار؛زرع الكلى; الامتزاز المناعي
احصل على مستخلص السيستانش العضوي الطبيعي الذي يحتوي على 25% من الإكيناكوسيد و9% من الأكتيوسايد لعلاج عدوى الكلى
1 المقدمة
تصلب الكبيبات البؤري البؤري الأولي(FSGS) هو تشخيص الاستبعاد لأن الآفة النسيجية لا تسمح بتوجيه التسبب في المرض. إنها آفة كبيبية تتميز بوجود آفات تصلبية وزجاجية، والتي قد تترافق مع رواسب الجلوبيولين المناعي M (Ig M) والجزء المكمل C3 [1]. زاد حدوث FSGS الأولي ويمثل 20-25٪ من المرضى البالغين الذين يخضعون للخزعة لتقييم GN مجهول السبب [2-4]. يتجلى في بيلة بروتينية كلوية > 3 جم/يوم في أكثر من 70% من الحالات، وغالباً ما تكون مفاجئة نسبياً. يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم، وبيلة دموية مجهرية، وقصور كلوي في 30-45% من الحالات عند العرض [3].
سواء كانت أولية أو ثانوية أو وراثية، FSGS يتطور إلى مرض الكلى المزمن (CKD)؛ يعتبر زرع الكلى هو العلاج المفضل في المرحلة الخامسة من مرض الكلى المزمن. ويرتبط FSGS الأولية مع ارتفاع خطر تكرار في الكسب غير المشروع بعد زرع الكلى، حيث تصل إلى 30٪ بعد عملية زرع الأولى و80-100٪ بعد عملية زرع الكلى الثانية [5]. يعد التحديد الدقيق للمرضى المعرضين لخطر تكرار FSGS الأولي على الكسب غير المشروع أمرًا بالغ الأهمية من أجل اختيار نوع الكسب غير المشروع الذي سيتم تقديمه. على الرغم من وجود خطر كبير من تكرار، المرضى الذين يعانون من FSGS الأولية غالبا ما يكونون مرشحين لزراعة الكلى. وفي الواقع، فإن صغر سنهم يجعل من الصعب منع إجراء عملية الزرع، حتى لو كانت محاولة زرع ثانية أو حتى ثالثة.
يتم تعريف التكرار على الكسب غير المشروع من خلال عودة ظهور البيلة البروتينية الكبيبية، مع أو بدون المتلازمة الكلوية، وغياب الأسباب الأخرى التي قد تكون أصل هذه البيلة البروتينية. وعادة ما يحدث بسرعة كبيرة، في غضون ساعات أو أيام بعد زرع الكلى [6]. الفيزيولوجيا المرضية لتكرار FSGS الأولي غير معروفة، ووجود عامل متداول (suPAR، CASK، الجسم المضاد المضاد للأكتين، CD40) يمكن أن يهاجم الخلايا الرجلية بسرعة بعد فك التثبيت [4،7-14].تبادل البلازمايمكن أن يزيل عامل النفاذية المنتشر هذا، مما يسمح بالشفاء في أكثر من 50% من الحالات [15]. في حالة التكرار، يكون خطر فقدان الكسب غير المشروع كبيرًا، ويجمع العلاج الوقائي أو العلاجي للتكرار بين جلسات فصل الدم مع كبت المناعة (على سبيل المثال، الكورتيكوستيرويدات، مثبطات الكالسينيورين، ريتوكسيماب) بدون أدوية قائمة على الأدلة. هدفت دراستنا ذات المركز الواحد إلى تقييم بقاء الكسب غير المشروع على قيد الحياة لدى متلقي زراعة الكلى وفقًا لما إذا كان هناك انتكاسة لـ FSGS، ومقارنة خصائص أولئك الذين تعرضوا للانتكاس مع أولئك الذين لم يحدث لهم ذلك. أجرينا أيضًا مراجعة للأدبيات حول تكرار FSGS بعد زرع الكلى والوقاية منه.
2. المواد والأساليب
2.1. دراسة السكان
شملت هذه الدراسة بأثر رجعي ذات المركز الواحد 17 متلقيًا لزراعة الكلى مع FSGS الأولي الذين حضروا المستشفى بين يناير 2000 ويناير 2020. تم الاحتفاظ بتشخيص FSGS الأولي بعد خزعة الكلى وفي غياب مسببات أخرى. فقط مريض واحد تم تشخيص إصابته بـ FSGS في سن 4 سنوات كان قادرًا على الاستفادة من الدراسة الجينية، والتي جاءت سلبية.
تم تعريف تكرار FSGS على أنه وجود بروتينية أكبر من أو تساوي 3 جم / جم أو الكرياتينين البولي أكبر من أو يساوي 3 جم / يوم، مهما كان وقت البداية بعد الزرع. كان من الضروري القضاء على الأسباب الأخرى للبيلة البروتينية الجديدة المبكرة، بما في ذلكالرفض الخلطي الحاد(الأجسام المضادة الخاصة بالمانحين، زيادة الكرياتينين في الدم، انخفاض إدرار البول). لم تكن خزعة الكلى غير منتظمة؛ على سبيل المثال، تم إجراؤه فقط عند حدوث التكرار في وقت متأخر بعد عملية الزرع أو في حالة وجود جسم مضاد خاص بالمانحين (أو الأجسام المضادة).
تم تحديد زمن التكرار حسب تصنيف كاميرون [16]: فوري (<48 h), early (<3 months), or late recurrence (>3 اشهر).
Complete remission was defined as having proteinuria < 0.5 g/day for at least 2 consecutive weeks. Partial remission was defined as a reduction in proteinuria to 0.5–3 g/day or having decreased proteinuria of >50% من القيمة الأساسية لمدة أسبوعين متتاليين على الأقل.
وكان الهدف الرئيسي لتقييم بقاء زرع الكلى وفقا للانتكاسة FSGS، والذي تم علاجه بعد ذلك عن طريق فصل الدم و / أو ريتوكسيماب.
تلقى جميع المرضى علاجًا تحريضيًا قبل زرع الجلوبيولين المضاد للخلايا الثيموسية أو الباسيلكسيماب. صيانة العلاج المثبط للمناعة فيبعد الزرعاعتمد على التاكروليموس (الذي يهدف إلى الوصول إلى مستويات منخفضة تبلغ 5-8 نانوجرام/مل)، والميكوفينولات موفيتيل (1 جم/اليوم)، والستيرويدات (بريدنيزون).
2.2. منع تكرار FSGS
2.2.1. فصل الدم
من أجل منع تكرار FSGS، تلقى المرضى تبادل بلازما واحد قبل الزرع، ثم ثلاثة تبادلات بلازما أسبوعيًا خلال أول أسبوعين بعد الزرع. تم إجراؤها فقط على 7 مرضى بسبب تكرار عملية طعم الكلى السابقة.
ومع ذلك، في حالة حدوث انتكاسة FSGS مباشرة أو في وقت مبكر بعد الزرع، تم تعديل الجدول الزمني السابق وفقا لذلك؛ أي تم تكثيف جلسات فصل الدم. تم إجراء عمليات تبادل البلازما عن طريق الطرد المركزي باستخدام فواصل Comtec® (Fresenius Kabi، Louviers، France) أو Spectra Optia® (BCT Terumo، Lakewood، CO، USA). تم التعامل مع حجم البلازما على أنه 1.5 مرة حجم البلازما المحسوب باستخدام صيغة كابلان [17]: PV=0.065 × الوزن (كجم) × (1 - الهيماتوكريت). كان السائل البديل المستخدم هو 4٪ من الألبومين باستثناء جلسات ما قبل وبعد الزراعة المباشرة عندما تم استخدام البلازما الطازجة المجمدة كسائل بديل. استند منع تخثر الدم خارج الجسم على منع تخثر الدم الإقليمي باستخدام السيترات مع إعادة حقن الكالسيوم في الخط الوريدي الراجع وفقًا لمستويات الكالسيوم المتأين، والتي تم الحفاظ عليها عند 1.15-1.35 مليمول / لتر.
بعد يناير 2016، تم استبدال تبادلات البلازما مع الامتصاص المناعي للمرضى الذين عانوا من انتكاسة FSGS بعد عملية الزرع. تم استخدام عمودين من Globaffin® (Fresenius Medical Care، Bad-Homburg، ألمانيا) بالتناوب لكل 500 مل من البلازما المعالجة (على سبيل المثال، تم شطف أحدهما بينما قام الآخر بتصفية البلازما). يستخدم جهاز الامتزاز Globaffin® روابط GAM الببتيدية الاصطناعية التي تربط الجزء الثابت (Fc) من الغلوبولين المناعي، وخاصة الفئات الفرعية Ig G1 و2 و4. كان حجم البلازما المعالجة لكل جلسة 100 مل × وزن الجسم (كجم).
في المجموعة 1، تلقى مريض واحد جلسات الامتزاز المناعي قبل الزرع استعدادًا لعملية زرع كلى HLA غير متوافقة، وتلقى مريض آخر ثماني جلسات لتبادل البلازما بعد الزرع لتجنب انتكاسة FSGS بناءً على طلب طبيب الكلى الخاص به.
2.2.2. ريتوكسيماب
تم استخدام ريتوكسيماب لمنع وعلاج تكرار FSGS بجرعة قدرها 375 ملغم / م 2، تعطى كحقنة واحدة أو حقنتين بفاصل أسبوع واحد. في الإعداد الوقائي، تم إعطاء ريتوكسيماب بجرعة واحدة. في العلاج العلاجي، تم إعطاء ريتوكسيماب مرتين بفاصل أسبوعين، ثم كل 6 أشهر اعتمادًا على التطور السريري البيولوجي (المتلازمة الكلوية، ألبومين المصل، البيلة البروتينية).
عند دمجه مع فصادة الدم، يتم إعطاء ريتوكسيماب دائمًا بعد جلسة فصادة الدم. تم إجراء الجلسة التالية لفصادة ما بعد الريتوكسيماب بعد 72 ساعة من حقن ريتوكسيماب لتقليل التخلص من الدواء أثناء فصل الدم.
تم إعطاء ريتوكسيماب كزرع مسبق في 7 مرضى في المجموعة 1 بسبب تكرار FSGS على طعم كلوي سابق، وفي مريض واحد في المجموعة 2 في وضع كلية HLA غير متوافقة مع أجسام مضادة محددة من متبرع.
2.3. علاج تكرار FSGS
يتكون علاج FSGS من تبادل البلازما المكثف أو جلسات IA: أي كل يومين لمدة أسبوعين، ثم تم تكييفه مع مستوى بروتينية. تلقى المرضى أيضًا نبضات ميثيل بريدنيزون (10 ملغم / كغم لمدة ثلاثة أيام متتالية) أو بريدنيزون، والذي تمت زيادته بمقدار 1 ملغم / كغم / يوم لمدة 3 أسابيع ثم انخفض ببطء. تم إعطاء ريتوكسيماب أيضًا (375 مجم/م2 من مساحة سطح الجسم) في جلستي الفصادة الرابعة والثامنة.
2.4. البيانات التي تم جمعها
وشملت البيانات التي تم جمعها العمر ومؤشر كتلة الجسم (BMI) والجنس. قبل زراعة الكلى، قمنا بتحديد العمر عند تشخيص FSGS، والوقت اللازم للتقدم إلى المرحلة 5 من مرض الكلى المزمن، وعمليات زرع الكلى السابقة (التواريخ والعدد وأسباب فقدان الكسب غير المشروع)، ووقت غسيل الكلى قبل الزرع (بالشهور)، وحجم التحسس المضاد لـ HLA ، وفصيلة الدم. بعد زرع الكلى، قمنا بجمع الخصائص على زوج المتبرع والمتلقي (مطابقة HLA، الفيروس المضخم للخلايا-CMV-serostatus)، والوقت لتكرار FSGS، والعلاجات المثبطة للمناعة التعريفي والصيانة، واستخدام حاصرات نظام الرينين أنجيوتنسين. بالإضافة إلى ذلك، على فترات منتظمة بعد عملية الزرع، قمنا بجمع البيانات التالية: الكرياتينين في المصل، معدل الترشيح الكبيبي المقدر (GFR) (مل / دقيقة / 1.73 م 2)، ألبومين الدم، بروتين المصل، بروتينية، IgG، IgA و IgM، الكلى. الأنسجة المزروعة، والمضاعفات المعدية (البكتيرية أو الفيروسية، أي CMV، فيروس BK، فيروس ابشتاين بار، وDNAemia).
تم إجراء الدراسة وفقًا لإرشادات إعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها من قبل CNIL (اللجنة الوطنية الفرنسية لحماية البيانات؛ رقم الموافقة 1987785v0). رقم مجموعة البنك الحيوي هو BRIF BB-0033-00069. جميع البيانات متاحة عند الطلب للمؤلف المقابل.
تم إجراء الدراسة وفقًا لإرشادات إعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها من قبل CNIL (اللجنة الوطنية الفرنسية لحماية البيانات؛ رقم الموافقة 1987785v0). رقم مجموعة البنك الحيوي هو BRIF BB-0033-00069. جميع البيانات متاحة عند الطلب للمؤلف المقابل.
2.5. تحاليل احصائية
يتم تقديم البيانات الكمية كوسيلة ± الانحرافات المعيارية (SD) أو الوسيطات والرباعيات (Q1 – Q3). يتم تقديم البيانات النوعية كأرقام مطلقة مع النسب المئوية. تم حساب الاختلافات باستخدام اختبار كاي تربيع أو اختبار فيشر الدقيق للبيانات الفئوية، وتم استخدام اختبار الطالب وANOVA لمتغيرات البيانات الرقمية الموزعة بشكل طبيعي، واختبارات Mann-Whitney-U وKruskal-Wallis للمتغيرات غير الغوسية.
قيمة p ذات وجهين لـ<0.05 was considered statistically significant. Analyses were conducted using R statistical software (version 4.1.2, Bell Laboratories, Holmdel, NJ, USA).
3. النتائج
3.1. دراسة السكان
قمنا بفصل المرضى بأثر رجعي إلى مجموعتين وفقا لما إذا كان لديهم تكرار FSGS أم لا؛ أي تكرار FSGS (المجموعة 1: 8 مرضى)، وعدم تكرار FSGS (المجموعة 2: 9 مرضى). من بين ثمانية متلقين لزراعة الكلى الذين تعرضوا لانتكاسة FSGS، كان 75٪ منهم يعانون من انتكاسة مبكرة. كان متوسط الوقت للتكرار 3 (الحد الأدنى: 1؛ الحد الأقصى: 4745) يومًا. وكان متوسط العمر أقل بكثير في المجموعة 1 منه في المجموعة 2؛ أي 47 ± 11 سنة مقابل 58 ± 9 سنوات (ع=0.04). وكان العمر عند تشخيص FSGS أيضا أقل في المجموعة 1 مما كانت عليه في المجموعة 2؛ أي 16 (الحد الأدنى: 4؛ الحد الأقصى: 55) مقابل 34 (الحد الأدنى: 6؛ الحد الأقصى: 48) سنة (ع=0.12). لم يكن هناك فرق بين المجموعتين من حيث التقدم إلى مرض الكلى المزمن 5 على الكلية الأصلية، بمتوسط 7 سنوات في كلا المجموعتين (ع=0.99). يتم سرد المعايير الديموغرافية للمرضى في الجدولين 1 و 2.
عموما، كان معدل تكرار FSGS الأولية على زرع الكلى 47٪. بالإضافة إلى ذلك، فإن جميع المرضى الذين انتكسوا بعد التطعيم الأول انتكسوا أيضًا مع الطعوم اللاحقة. في المجموعة الأولى، خضع أربعة مرضى لثلاث عمليات زرع كلى، وتلقى ثلاثة مرضى عملية زرع كلية واحدة، وخضع مريض واحد لعمليتي زرع كلى. كان لدى جميع مرضى المجموعة 1 انتكاسة FSGS أدت إلى فقدان الكسب غير المشروع الكلوي السابق. مع الأخذ في الاعتبار فقط عملية زرع الكلى الأخيرة، تلقى سبعة مرضى العلاج الوقائي باستخدام ريتوكسيماب وفصادة في وقت الجراحة، على الرغم من أن هذا لم يمنع تكرار FSGS على الكسب غير المشروع الكلوي. بالإضافة إلى ذلك، في مرحلة ما بعد الزرع، تلقى ثمانية مرضى ريتوكسيماب: من بين هؤلاء، خضع سبعة أيضًا لجلسات فصل الدم. بعد متوسط متابعة 7 ± 3 سنوات، كانت هناك حالتان من فقدان الكسب غير المشروع الكلوي مع العودة إلى غسيل الكلى، وظل مريضان يعتمدان على الامتصاص المناعي بمعدل جلسة واحدة كل 4 أسابيع، وكان أربعة مرضى في حالة هدأة سريرية بعد العلاج مع فصادة وريتوكسيماب بعد تكرار FSGS دون امتصاص مناعي. كان متوسط معدل الترشيح الكبيبي الحالي لمرضى المجموعة الأولى 59 ± 33 مل/دقيقة.
في المجموعة الثانية، خضع ستة مرضى لعملية زرع كلية واحدة، وخضع مريض واحد لثلاثةإجراءات زراعة الكلى، وخضع اثنان من المرضىإجراءات زراعة الكلى. لم يكن فقدان الطعوم السابقة مرتبطًا بتكرار FSGS: حدث تجلط الدم الشرياني في حالة واحدة، والرفض الخلطي المزمن في المرضى الآخرين. وكان متوسط مدة المتابعة 7 ± 4 سنوات. تلقى مريض واحد ثماني جلسات لتبادل البلازما بعد عملية الزرع لتجنب انتكاسة FSGS بناءً على طلب طبيب أمراض الكلى، وتلقى مريض آخر 24 جلسة IA مرتبطة بدفعتين من ريتوكسيماب في مرحلة ما قبل الزرع استعدادًا لزراعة الكلى غير المتوافقة مع HLA، على الأرجح أيضًا القضاء على أي عامل مسؤول عن FSGS. كان متوسط معدل الترشيح الكبيبي الحالي لجميع مرضى المجموعة الثانية 65 ± 25 مل/دقيقة. كان لدى جميع المرضى بيلة بروتينية غير قابلة للاكتشاف. لم يفقد أي مريض طعمه.
وكان المرضى من كلا المجموعتين استئناف فوري لوظيفة الكسب غير المشروع؛ أي لم يتلق أي مريض غسيل الكلى بعد العملية الجراحية على الفور. لم يعاني أي مريض من أي مضاعفات تتعلق بفصادة الدم (تحمل الدورة الدموية، نقص أو فرط كالسيوم الدم). لم يكن لدى أي مريض أجسام مضادة خاصة بالمانحين في وقت عملية الزرع.
3.2. معد
المضاعفات في المجموعة 1، تم تقييم DNAemia CMV أسبوعيًا خلال الشهر الأول، ثم قبل كل جلسة فصل الدم خلال فترة الصيانة. في المجموعة 2، تم تقييم DNAemia CMV كل أسبوعين خلال أول 6 أشهر بعد الزرع. خضع جميع المرضى، باستثناء أولئك الذين كانوا سلبيين مصليًا/متلقيين للفيروس المضخم للخلايا (CMV) للعلاج الوقائي خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد عملية الزرع باستخدام فالجانسيكلوفير المتكيف مع معدل الترشيح الكبيبي (eGFR).
If CMV, DNA level was >3 نسخ سجل/ مل، بدأ العلاج بفالجانسيكلوفير (900 مجم × 2/ يوم) لمدة 3 أسابيع وتم تكييفه مع معدل الترشيح الكبيبي. بشكل عام، تم تقديم أربعة مرضى فقط (جميعهم من المجموعة 1) مع إعادة تنشيط CMV خفيفة.
الخدمة الداعمة لشركة Wecistanche - أكبر مصدر للسيستانش في الصين:
البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com
واتساب/هاتف:+86 15292862950
تسوق لمزيد من تفاصيل المواصفات:
https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop
