استراتيجيات إدارة الدهون في مرضى الكلى المزمن

تشير إرشادات جودة تشخيص أمراض الكلى التابعة لمؤسسة الكلى الوطنية إلى أن أكثر من 90 في المائة من المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة (CKD) يعانون من ارتفاع الكوليسترول الكلي ، و 85 في المائة من البروتين الدهني منخفض الكثافة منخفض الكثافة (LDL-C) ، و 50 في المائة من البروتين الدهني عالي الكثافة. انخفض الكوليسترول (HDL-C). LDL-C هو أهم عامل خطر لأمراض القلب والأوعية الدموية لتصلب الشرايين ، ومرض تصلب الشرايين القلبي الوعائي هو أحد المضاعفات الشائعة لمرض الكلى المزمن. 5 في المائة فقط من مرضى الكلى المزمن يتطورون إلى المرحلة النهائية من مرض الكلى ، ويموتون في النهاية. ومع ذلك ، فهي تصل إلى 30 في المائة لأمراض القلب والأوعية الدموية. لذلك ، فإن LDL-C ضار جدًا ويجب أن يؤخذ على محمل الجد.

انقر لمعرفة الآثار الجانبية tubulosa لمرض الكلى

تشيع اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون في مرضى الكلى المزمن ، لكن آليات التمثيل الغذائي للدهون تختلف في المرضى الذين يعانون من مسببات مختلفة أو مراحل مختلفة من مرض الكلى المزمن (مثل التهاب الكلية ، والفشل الكلوي ، وغسيل الكلى ، واعتلال الكلية السكري). ترجع اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون في مرضى الكلى المزمن مثل التهاب الكلية المزمن والمتلازمة الكلوية إلى تسرب كمية كبيرة من البروتين الذي يحفز الكبد على تصنيع البروتينات الدهنية ، مما يؤدي إلى فرط شحميات الدم. المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية سوف يتسربون من البروتينات الدهنية التي تحمي جسم الإنسان ، مثل البروتينات الدهنية عالية الكثافة. التغييرات في مستقبلات البروتينات الدهنية في مثل هؤلاء المرضى ستسبب أيضًا اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون. اعتلال الكلية السكري هو في الأساس تلف الأوعية الدموية ، وهو أمر حساس للغاية لعملية التمثيل الغذائي للدهون ، ويمكن أن يحدث اضطراب التمثيل الغذائي للدهون في حد ذاته ، وسيؤدي اضطراب التمثيل الغذائي للدهون إلى تفاقم تلف الأوعية الدموية. لذلك ، فإن اضطراب التمثيل الغذائي للدهون في اعتلال الكلية السكري سيشكل حلقة مفرغة.

حاليًا ، يفصل مجال أمراض الكلى تمامًا اعتلال الكلية السكري عن اعتلال الكلية غير السكري. ومع ذلك ، في مرحلة القصور الكلوي ، فإن هذا التمثيل الغذائي غير الطبيعي للدهون هو آلية مرضية أخرى. عادة ما يرتبط المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي في نهاية المرحلة بفرط أنسولين الدم ، والذي يمكن أن يحفز التمثيل الغذائي غير الطبيعي للدهون. قد تؤدي زيادة السموم في مرضى البولينا إلى تثبيط البروتينات الدهنية وتسبب اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون ، كما أن التغيرات في مستقبلات البروتين الدهني سيكون لها نفس التأثير. خلال مرحلة غسيل الكلى ، يمكن للهيبارين المستخدم أثناء غسيل الكلى ، وخاصة الديالة عالية الجلوكوز المستخدمة من قبل مرضى غسيل الكلى البريتوني ، أن يحفز اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون. باختصار ، فإن المسببات والآلية الفيزيولوجية المرضية لعملية التمثيل الغذائي غير الطبيعي للدهون في أنواع مختلفة من مرضى CKD مختلفة تمامًا ، لذلك يجب أن يتم علاجهم بشكل مختلف.

يؤدي التمثيل الغذائي غير الطبيعي للدهون إلى تلف الأوعية الدموية ، وهو ما ثبت في عدد كبير من الدراسات في مجال القلب والأوعية الدموية ، ويمكن أن يتسبب التمثيل الغذائي غير الطبيعي للدهون أيضًا في تلف الأوعية الدموية الكلوية. بعد كمية كبيرة من ترسبات البروتين الدهني في الكلى ، سوف يحفز تضخم الأنسجة المحلي ويسبب تفاعلًا التهابيًا. بالإضافة إلى ذلك ، فإن البروتينات الدهنية ، وخاصة اضطرابات أكسدة البروتين الدهني منخفض الكثافة ، ستحفز أيضًا الخلايا البطانية ، مما يتسبب في التهاب الأوعية الدموية الكلوية ، مما يؤدي إلى تليف الأنسجة وتصلب الشرايين والتصلب الكبيبي في نهاية المطاف. بعد أن يتسبب فرط شحميات الدم في إتلاف الأوعية الدموية والخلايا البطانية ، تحدث تفاعلات التهابية مزمنة في الأنسجة وتسريع تقدم أمراض الكلى. سريريًا ، يجب السيطرة على فرط شحميات الدم بشكل فعال لإبطاء تطور أمراض الكلى.

في الماضي ، اعتقد العديد من أطباء الكلى أن التمثيل الغذائي غير الطبيعي للدهون في مرضى CKD قد يكون بسبب التلف العابر الناجم عن البيلة البروتينية طويلة المدى. بعد التخلص من البيلة البروتينية ، تعود مستويات البروتين الدهني لدى المريض بشكل طبيعي إلى طبيعتها. لذلك ، لا نعطي أولوية قصوى للعلاج الخافض للدهون في مرضى الكلى المزمن. لقد وجدت المزيد والمزيد من الدراسات أن هناك علاقة وثيقة للغاية بين التمثيل الغذائي غير الطبيعي للدهون وآفات أمراض الكلى ، وخاصةً تصلب الكبيبات ، كما أن تقليل الدهون بشكل صارم مطلوب لمرضى الكلى ، وخاصة المصابين بفرط شحميات الدم.

لذلك ، سريريًا ، يجب اختيار الدواء المناسب الخافض للدهون وفقًا لعملية التمثيل الغذائي للدهون لدى المريض قدر الإمكان. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فرط شحميات الدم الشديد أو اضطراب التمثيل الغذائي للدهون الشديدة ، يمكن استخدام الأدوية القوية الخافضة للدهون ؛ بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التمثيل الغذائي الخفيف للدهون ، يوصى باستخدام العقاقير المخفضة للكوليسترول معتدلة الشدة للمرضى الذين يعانون من تشوهات ، وخاصة أولئك الذين يحتاجون إلى استخدام طويل الأمد. بشكل عام ، من الضروري الحفاظ على مستوى الدهون في دم المريض بشكل طبيعي لفترة طويلة.

في الممارسة السريرية ، غالبًا ما يستخدم مرضى الكلى المزمن مجموعة متنوعة من الأدوية ، ولكن يتم استقلاب معظم الأدوية عن طريق الكبد والكلى. بالنسبة لمرضى الكلى المزمن الذين يحتاجون إلى علاج طويل الأمد ، لتقليل المزيد من تلف الكلى الناجم عن استخدام الأدوية ، من الضروري التأكيد على الجرعات الصغيرة والمثابرة على المدى الطويل والأمان أولاً. العقاقير المخفضة للكوليسترول هي حجر الزاوية في العلاج الدوائي لخلل شحميات الدم.

قامت المنظمة العالمية لتحسين تشخيص أمراض الكلى بتحديث إرشادات إدارة الدهون لمرضى CKD (2016) ، في إشارة إلى إرشادات إدارة الكوليسترول للبالغين الحالية لجمعية القلب الأمريكية / الكلية الأمريكية لأمراض القلب (AHA / ACC) ، والتخلي عن القيمة المستهدفة لـ LDL-C و التأكيد على دور العقاقير المخفضة للكوليسترول في كد. موقع مركزي في علاج عسر شحميات الدم. بناءً على نتائج الأبحاث المنشورة حديثًا في السنوات الأخيرة ، قامت المنظمة العالمية لتحسين تشخيص أمراض الكلى بتحديث إرشادات عام 2013 ، والنقاط الجديرة بالاهتمام هي كما يلي:

1. بالإشارة إلى المبادئ التوجيهية الحالية لإدارة الكوليسترول لدى البالغين AHA / ACC ، تم التخلي عن القيمة المستهدفة لـ LDL-C ، وتم التأكيد على المكانة الأساسية للستاتينات في علاج خلل شحميات الدم CKD.

2. باستثناء مرضى غسيل الكلى طويل الأمد ، يوصى بأن يتلقى جميع مرضى الكلى المزمن الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا أو يساويهم العلاج بالستاتين ؛ يوصى به للمرضى الذين يعانون من مرض شديد [مرحلة CKD 3-5 ، معدل الترشيح الكبيبي (eGFR)<60 ml/(min·1.73 ㎡)] Combined treatment with statin and ezetimibe.

3. بالنسبة لمرضى الكلى المزمن الذين تتراوح أعمارهم بين 18-49 والذين لم يتلقوا علاج غسيل الكلى على المدى الطويل ، يجب استخدام العلاج بالستاتين فقط في الحالات الأربع التالية: (1) تشخيص مرض القلب التاجي. (2) مع مرض السكري. (3) لديك تاريخ من السكتة الدماغية. (4) خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في فرامنغهام 10- أكبر من أو يساوي 10 في المائة.

4. بسبب انخفاض وظيفة الإفراز الكلوي ، والأمراض المصاحبة المتعددة ، أو استخدام العديد من الأدوية ، فإن مرضى الكلى المزمن لديهم مخاطر متزايدة بشكل كبير من ردود الفعل السلبية عند استخدام الأدوية الخافضة للدهون. لذلك ، يوصى به لمرضى eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) Moderate-intensity statin therapy should be used, such as atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg or pitavastatin 2 mg.

5. يجب على المرضى المصابين بمرض الكلى المزمن تجنب الجمع بين الفايبريت والستاتين.

6. لا يوصى باستخدام إيزيتيميب وحده للعلاج الخافض للدهون.

7. المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) بمرحلة 1-2 و eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) can refer to the blood lipid treatment strategy of the general population.

8. قبل البدء في العلاج بالستاتين ، يجب اختبار مستويات الترانساميناز لجميع مرضى الكلى المزمن. إذا لم يكن هناك دليل سريري على تلف الكبد والاعتلال العضلي ، فإن الاختبار الروتيني لمستويات الكرياتين كيناز ليس ضروريًا.

9. المرضى الذين يتلقون علاج غسيل الكلى على المدى الطويل لا ينبغي أن يبدأوا الستاتين أو الستاتين مع علاج إيزيتيميب ، ولكن أولئك الذين تلقوا العلاج الدوائي المذكور أعلاه قبل غسيل الكلى يمكنهم الاستمرار في تناول الدواء بعد بدء غسيل الكلى.

10. يجب أن يتلقى جميع المرضى البالغين الذين يخضعون لعملية زرع كلى علاج الستاتين.

أحدث إجماع AHA / ACC: اتباع نظام غذائي منخفض الكربوهيدرات ، واتباع نظام غذائي عالي الدهون يمكن أن يقلل من ثلاثي الجلسرين.

يرتبط ارتفاع نسبة الدهون الثلاثية في الدم بسمنة البطن ، ومقاومة الأنسولين ، وانخفاض البروتين الدهني عالي الكثافة ، وارتفاع نسبة الدهون الثلاثية ، وارتفاع ضغط الدم. الرأي التقليدي هو أن فرط ثلاثي جليسريد الدم ناتج عن اتباع نظام غذائي غني بالدهون ، والإفراط في استهلاك الكحول ، وبعض الأدوية ، وما إلى ذلك. أحدث إجماع من AHA / ACC يكسر الفكرة التقليدية لتقليل ثلاثي الجلسرين مع اتباع نظام غذائي منخفض الدهون ويجعل المزيد من الناس يدركون ذلك فقط من خلال تناول كمية أقل من الكربوهيدرات مثل الأطعمة الأساسية يمكن تحقيق الحد الحقيقي من ثلاثي الجلسرين.