سرطان المستقيم المتقدم محليًا في مريض مصاب بالكلى خارج الرحم: تقرير حالة ومراجعة الأدبيات

لمزيد من المعلومات. اتصلdavid.wan@wecistanche.com

الملخص

التعايشالكلى خارج الرحممع سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا أمر نادر الحدوث. إنه يمثل تحديًا جراحيًا وأورامًا للفريق المعالج. يعد التخطيط الدقيق قبل الجراحة واتخاذ القرار بشأن العلاج المساعد الجديد تقريرًا بالغ الأهمية لذكر يبلغ من العمر 40 عامًا تم تشخيصه حديثًا بسرطان غدي في المستقيم مع كلية خارج الرحم. كان التدريج قبل الجراحة T3N2MO مع الكلية اليسرى خارج الرحم. بعد المناقشة في اجتماع الفريق متعدد التخصصات ، كان القرار هو حذف العلاج المساعد والانتقال إلى الاستئصال الأمامي المنخفض.

انقر هنا لمعرفة المزيد عن Cistanche

بدأ الإجراء مفتوحًا ، وأظهرت النتائج أن الكلية ملقاة في خلف الصفاق حوالي 3 سم فوق الانعكاس البريتوني ويمكن فصلها عن الورم ،استئصال الأوراممن القولون السيني المستقيمي عن طريق النهج الجانبي إلى الإنسي مع فصل الكلى والحفاظ عليها ، مفاغرة دباسة من طرف إلى طرف متبوعة بفغر اللفائفي الحلقي الواقي. كان لدى المريض مسار سلس بعد العملية الجراحية ، وكان علم الأمراض النهائي هو T3N1Mx. تلقى ثماني دورات من XELOX المساعد وكان خاليًا من الأمراض في متابعة لمدة 1- سنة. لا يوجد خيار أمثل في إدارة هذا السيناريو بسبب إمداد الدم المتغير للغاية للكلية خارج الرحم وندرة هذه الحالة. يعد اجتماع الفريق متعدد التخصصات مع رسم الخرائط الإشعاعية قبل الجراحة وتقديم المشورة للمرضى أمرًا بالغ الأهمية في اتخاذ القرار الأفضل.

المقدمة

انكلية خارج الرحمهو فشل هجرة الطفل إلى الوضع الطبيعي أثناء نمو الجنين ؛ بدلا من ذلك ، يبقى في الحوض. تم الإبلاغ عن حدوث هذه الحالة في 2100-3000 حالة مما يجعلها حالة نادرة [1،2. تشير التقديرات إلى أن معدل الإصابة بسرطان المستقيم بلغ 44180 في الولايات المتحدة في عام 2019 [3]. إن تعايش الكلى خارج الرحم مع سرطان المستقيم يجعل الحالة أكثر تعقيدًا في التخطيط الجراحي والحاجة إلى العلاج الإشعاعي في الأمراض المتقدمة محليًا. هنا في تقرير الحالة هذا ، نقدم حالة كلية خارج الرحم مصابة بسرطان المستقيم المتقدم محليًا (T3N1MO) جنبًا إلى جنب مع مناقشة أهمية الإدارة المحيطة بالجراحة والتخطيط الجراحي.

الشكل 3 ، أظهر الحوض بالرنين المغناطيسي (منظر سهمي) كتلة المستقيم العلوية مع إصابة الدهون في المستقيم (رأس السهم) والكلى الحوضية خارج الرحم (السهم).

تقرير الحالة

40- ذكر ، أصم وأبكم ، يبلغ من العمر 4 أشهر ، يعاني من نزيف في المستقيم مرتبط بتغيير في حركات الأمعاء ، ولم يكن هناك ألم في البطن ، ولم يكن هناك تاريخ لفقدان الوزن ، وليس هناك تاريخ عائلي منسرطان قولوني مستقيمي، لا يوجد تاريخ لتعاطي التبغ. في التقييم السريري ، بدا شاحبًا مع وجود علامات حيوية طبيعية وأظهر فحصه بطنًا رخوة ، ولم تظهر أي حنان أو كتل محسوسة في فحص المستقيم الذي كشف عن وجود دم ولكن لا وجود ورم واضح. أظهر الفحص المعملي الأساسي أن مستوى Hgblevel يبلغ 8.6 جم / ديسيلتر. ومستوى CEA 4.8 نانوغرام / مل. في مزيد من التحقيق ، كشف تنظير القولون عن وجود كتلة مستقيمة محيطية فطرية كبيرة قابلة للتفتيت عند 9 سم من الحافة الشرجية الممتدة إلى القولون السيني البعيد ، وكانت غير عائق بطول 8 سم وبقية القولون كانت طبيعية. تم أخذ خزعة من الكتلة وأظهرت سرطان غدي غازي متمايز بشكل معتدل. في روتين آخر من التدريج الإشعاعي ، أكد التصوير المقطعي للصدر والبطن والحوض كتلة المستقيم العلوية مع الكلية اليسرى غير المنتبذة الموجودة في أسفل البطن وأعلى الحوض ، مقابل الأجسام الفقرية L 5- S1 (الشكلان 1 و 2). لم يكن هناك مرض صفاقي أو ورم خبيث بعيد. علاوة على ذلك ، أظهر الحوض بالرنين المغناطيسي مرة أخرى كتلة المستقيم العلوية مع غزو الدهون المستقيمية والعقد الليمفاوية المتعددة (T3N2) وأكد وجود كلية يسرى خارج الرحم (الشكلان 3 و 4).

تمت مناقشة الحالة في اجتماع متعدد التخصصات وكان القرار بحذف العلاج الإشعاعي المساعد الجديد بسبب موقع الكلى والذهاب إلى الجراحة الأولية ثم المساعدةالعلاج الكيميائي. تم إجراء الاستئصال الأمامي المنخفض المفتوح من البداية وأظهرت النتائج أثناء الجراحة أن الكلية خارج الرحم اليسرى تقع على ارتفاع حوالي 3 سم فوق الانعكاس البريتوني في الفضاء خلف الصفاق وتم فصلها عن الورم. استمرت العملية بالتعبئة الجانبية للأنسجة للقولون ، وفصل الكلى عن الورم ، ثم استئصال الأورام للمستقيم السيني مع ربط الشريان والأوردة المساريقية السفلية. تمت استعادة استمرارية الأمعاء من خلال مفاغرة دباسة من طرف إلى طرف وتم إنشاء فغر اللفائفي الحلقي الواقي بنهاية الإجراء. كان للمريض دورة سلسة بعد الجراحة وخرج من المستشفى في اليوم الخامس بعد الجراحة. في مزيد من المتابعة ، أظهر التشريح المرضي للعينة المستأصلة ورم pT3N1Mx والعلاج الكيميائي المساعد مع ثماني دورات من XELOX تم إعطاؤه على النحو الموصى به من قبل طبيب الأورام المعالج. تم تبجيل فغر اللفائفي الحلقي لمدة 12 أسبوعًا بعد الجراحة دون مضاعفات. في متابعة لمدة عام واحد ، كان المريض في حالة جيدة وخالٍ من المرض بناءً على المراقبة الموصى بها.

الشكل 1: مسح مقطعي للبطن والحوض (منظر سهمي) يظهر كتلة المستقيم العلوية (رأس السهم) مع كلية خارج الرحم (السهم).

نقاش

هناك عاملان رئيسيان لهما أهمية قصوى في تقييم مريض سرطان المستقيم وسرطان الحوض. أولاً ، الاعتبار التشريحي للكلية خارج الرحم حيث تحتوي على إمداد دم متغير للغاية كما وصفه Dretler et al. [4] في 33 مريضًا ، كان لدى 17 مريضًا شريان واحد ينشأ عند تشعب الشريان الأورطي أو بعيدًا عنه ، في حين أن 12 مريضًا لديهم إمداد دم مزدوج واحد من التشعب والآخر من الشريان الحرقفي المشترك ، و 3 فقط لديهم دم ثلاثي الإمداد (التشعب ، الحرقفي والنقص في المعدة) ومريض واحد فقط مع 4 أوعية إمداد الدم مع دخول الأوعية الدموية في معظم الأحيان إلى الكلية من الأمام. ومع ذلك ، فإنه يحتوي على تصريف وريدي أقل تباينًا. تم الإبلاغ عن تصريفها في الغالب إلى الوريد الأجوف الحرقفي المشترك و / أو الوريد الأجوف البعيد. هذا الاعتبار له قيمة كبيرة في التخطيط السليم للخطوات الجراحية واتخاذ الاحتياطات اللازمة لمنع المضاعفات [2]. يمكن تحقيق ذلك عن طريق التصوير المقطعي المحوسب أو تصوير الأوعية لتقييم شذوذ الأوعية الدموية [5].

بناءً على خبرة الجراح والتصوير الإشعاعي ، من الأهمية بمكان أن نضع في الاعتبار نهج الجراحة ، سواء كانت آلية أو تنظير البطن أو مفتوحة فيما يتعلق بالسلامة وسهولة الوصول وتجربة الجراح [2 ، 6].

العامل الثاني هو الحاجة إلى العلاج الإشعاعي في الأمراض المتقدمة محليًا ، حيث أنه من الواضح أن إضافة العلاج الإشعاعي المساعد الجديد لهؤلاء المرضى له تأثير كبير في السيطرة على التكرار الموضعي. في إحدى الدراسات ، كانت معدلات التكرار الموضعي عند عامين 2.4 بالمائة في المجموعة المخصصة للعلاج الإشعاعي المساعد الجديد بالجراحة و 8.2 بالمائة في المجموعة المخصصة للجراحة وحدها [7]. لهذا السبب ، فإن مناقشة فريق متعدد التخصصات (MDT) ومشاركة المريض في اتخاذ القرار بشأن الخيارات المتاحة أمر بالغ الأهمية.

الشكل 4. حوض التصوير بالرنين المغناطيسي (منظر إكليلي يُظهر كتلة المستقيم العلوية مع تورط الدهون في المستقيم الوسطي) والكلى خارج الرحم (السهم).

بسبب الندرة الشديدة لهذه الحالة ، تفتقر الأدبيات إلى المبادئ التوجيهية للإدارة الأنسب. إذا كان المريض يعاني من سرطان المستقيم المتقدم محليًا وسرطان الحوض ، فهناك ثلاثة خيارات موصوفة. أولاً ، للمضي قدمًا في استئصال الكلية إذا أظهرت الفحوصات السابقة للجراحة وجود كلية غير فعالة لتجنب المضاعفات مثل التهاب الكلية الحاد والمزمن وارتفاع ضغط الدم الخبيث والحميد [١.٨]. ثانيًا ، زرع الكلى تلقائيًا في مكان أعلى بعيدًا عن المجال المشع المقصود ؛ ومع ذلك ، فإن هذه التقنية صعبة جراحيًا بسبب قصر الحالب وشذوذ الأوعية الدموية ، ولا يزال تأثير الإشعاع خطرًا [1،9]. الخيار الثالث هو إغفال العلاج الإشعاعي مع شرح كامل للمريض لخطر التكرار الموضعي والحاجة إلى المتابعة الدقيقة.

استنتاج

يعد تعايش سرطان المستقيم مع الكلى المنتبذة سيناريو صعبًا نادرًا. التصوير قبل الجراحة والتخطيط الجراحي ضروريان لمنع المضاعفات غير المقصودة. حتى الآن ، لا يوجد إجماع واضح بشأن خيار الإدارة الأمثل. لهذا السبب ، فإن مشاركة اجتماع MDT وفهم المريض لمضاعفات الخيار الجراحي أمر مهم في اتخاذ القرار. تحتاج الأدبيات إلى المزيد من الحالات المبلغ عنها مع متابعة طويلة الأجل لزيادة المعرفة في فهمنا لهذا الكيان المرضي.

بيان تضارب المصالح

يعلن المؤلف عدم وجود تضارب في المصالح في هذه المقالة.

التمويل

لا أحد.

أخلاقي. موافقة

ليست هناك حاجة إلى موافقة أخلاقية وفقًا لـ IRB.