إدارة مرض السكري لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن: المنهج الأساسي 2022 Ⅱ

منبهات مستقبلات الببتيد 1 الشبيهة بالجلوكاجون

منبهات مستقبلات الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 (GLP-1) هي أدوية قابلة للحقن تحت الجلد والتيتحفيز إطلاق الأنسولين المعتمد على الجلوكوز, تقليل إفراز الجلوكاجون, تأخير إفراغ المعدة، وقمع الشهية؛ مايو الماضييؤدي إلى خسارة الوزن بشكل ملحوظ. وهي قوية إلى حد ما، وتتسبب بشكل عام في انخفاض نسبة HbA1c بنسبة 0.5% إلى 1.5%. على الرغم من الإبلاغ عن حالات التهاب البنكرياس عند استخدامها، إلا أن الدراسات الوبائية لم تظهر ارتفاع خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس مقارنة بالعوامل الأخرى. الغثيان هو أحد الآثار الجانبية الشائعة. على الرغم من أن منبهات مستقبلات GLP-1 قد ارتبطت بتطور أورام خلايا الغدة الدرقية C في الدراسات على الحيوانات، إلا أنه لم يتم الإبلاغ عن مثل هذه الحالات في البشر؛ ومع ذلك، لا ينبغي إعطاء منبهات مستقبلات GLP-1 للمرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية النخاعي أو المعرضين لخطر الإصابة به. لا تسبب هذه الأدوية نقص السكر في الدم في حد ذاتها، ولكن لأنها تخفض مستويات الجلوكوز، يمكن زيادة نقص السكر في الدم إذا تم إعطاؤها مع الأنسولين أو أدوية السلفونيل يوريا. يتم إعطاء إكسيناتيد (بيتا) مرتين يوميًا، ويتم إعطاء ليراجلوتايد (فيكتوزا) وليكسيناتيد (أدليكسين) مرة واحدة يوميًا؛ يتم تناول دواء إكسيناتيد ممتد المفعول (Bydureon)، وsemaglutide (Ozempic)، وdulaglutide (Trulicity) مرة واحدة أسبوعيًا. تتوفر أيضًا مجموعات جرعات ثابتة مع الأنسولين، مثل ديجلوديك/ ليراجلوتايد (Xultophy) وأنسولين جلارجين/ليكسسيناتيد (Soliqua). يتوفر Semaglutide الآن أيضًا كمستحضر عن طريق الفم (Rybelsus). أظهرت دراسات LEADER وSUSTAIN-6 وREWIND انخفاضًا ملحوظًا في وفيات الأمراض القلبية الوعائية باستخدام الليراجلوتايد والليراجلوتايد والدولاجلوتايد، على التوالي، إلى جانب انخفاض في تطور بيلة الألبومين الشديدة ولكن لا توجد تأثيرات على معدل الترشيح الكبيبي. ومع ذلك، أظهرت دراسة REWIND مع الدولجلوتايد فائدة على معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) كنتيجة ثانوية. لا الأمراض القلبية الوعائية ولافوائد كدشوهدت مع إكسيناتيد ممتد المفعول أو ليكسيسيناتيد.

انقر هنا للحصول على تركيبة عشبية لعلاج أمراض الكلى

مع تراجعات فيمعدل الترشيح الكبيبي, انخفاض إزالة اكسيناتيد. تم الإبلاغ عن حالات إصابة الكلى الحادة (AKI) المرتبطة باستخدام إكسيناتيد، لذا يجب توخي الحذر عند المرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي 30-50 مليلتر/دقيقة/1.73 م2؛ يجب إيقاف استخدام إكسيناتيد عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م2. ليست هناك حاجة لتعديل جرعة الليراجلوتيد في مرض الكلى المزمن، بما في ذلك الفشل الكلوي، على الرغم من أن البيانات محدودة. ومع ذلك، بسبب بعض التقارير عن AKI، هناك ما يبرر الحذر عندما يكون GFR<30 mL/min/1.73 m2 . No dosage restrictions are required with decreasing GFR for dulaglutide or semaglutide. Due to lack of data, lixisenatide should not be used if the GFR < 15 mL/min/1.73 m2 , and close monitoring is needed in patients with eGFR < 60 mL/ min/1.73 m2 . Thus, for question 3, the best answer is (a), liraglutide has been shown to reduce cardiovascular deaths. Weight loss can be significant but does not approach 20%. Liraglutide has not been shown to cause pancreatic cancer or worsening of kidney function.

الأدوية عن طريق الفم

ميتفورمين

الميتفورمين يحسن حساسية الأنسولين ويقلل إنتاج الجلوكوز الكبدي. لا يسبب نقص السكر في الدم ويقلل نسبة HbA1c بنسبة 1.0%-1.5%. الآثار الضارة الأكثر شيوعًا هي الإسهال والانتفاخ وتشنجات البطن، مما يحد من استخدامه في حوالي 15٪ من المرضى. الاستخدام طويل الأمد يمكن أن يؤدي إلى نقص فيتامين ب12. نظرًا لأن مستويات الميتفورمين قد تزيد عندما ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، فقد يكون المرضى أكثر عرضة لخطر الإصابة بالحماض اللبني. ومع ذلك، فإن حدوث الحماض اللبني مع استخدام الميتفورمين يزداد فقط عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م2. كما لخص Inzucchi et al (2014)، يزيد خطر الإصابة بالحماض اللبني لدى مستخدمي الميتفورمين من 7.6 (95% CI, 0.9-27.5) لكل 100,000 مريض بين المرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي الطبيعي يصل إلى 39 (95% CI, 4.72-140.89) لكل 100,000 مريض-سنوات بين أولئك الذين لديهم معدل الترشيح الكبيبي < 30 مل/دقيقة/1.73 م2.

تنص إرشادات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) المنقحة على أنه لا ينبغي استخدام الميتفورمين في المرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي < 30 مل / دقيقة / 1.73 م 2 وتقترح عدم بدء الميتفورمين في معدل الترشيح الكبيبي المقدر بـ 30- 45 مل / دقيقة /1.73 م2 . علاوة على ذلك، إذا انخفض معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) إلى أقل من 45 مل/دقيقة/1.73 م2 أثناء العلاج، فإنمخاطر وفوائد استمرار الميتفورمينوينبغي إعادة النظر فيها بسبب تزايد احتمال حدوث المزيد من الانخفاض. وقد يوصى أيضًا بتقليل الحد الأقصى لجرعة الميتفورمين إلى ما لا يزيد عن 1,000 ملغم/يوم مع معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) أقل من 45 مل/دقيقة/1.73 م2. من المهم تناول الميتفورمين عندما يكون المريض غير مستقر مثل وجوده في حالة نقص الأكسجة أو انخفاض ضغط الدم أو الإنتان أو بعد إعطاء التباين المعالج باليود حتى يتضح عدم وجود انخفاض طويل المدى في معدل الترشيح الكبيبي.

السلفونيل يوريا والغلينيدس

تزيد مركبات السلفونيل يوريا من إفراز الأنسولين. السلفونيل يوريا المستخدمة حاليًا هي جليبيزيد، جليميبيريد، جليبورايد، وجليكلازيد (الأخير غير متوفر في الولايات المتحدة). تخفض مركبات السلفونيل يوريا نسبة HbA1c في المتوسط ​​بنسبة 1.0%-2.0% ويمكن أن تسبب نقص السكر في الدم، وخاصة جليبوريد وكلوربروبا ميد (عامل من الجيل الأول لا يزال يستخدم في بعض الأحيان). مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي، هناك انخفاض في تصفية السلفونيل يوريا ومستقلباتها، مما يؤدي إلى زيادة خطر نقص السكر في الدم. مع معدل الترشيح الكبيبي <60 مل/دقيقة/1.73 م2، يزداد خطر نقص السكر في الدم بشكل كبير عند تناول الغليبوريد ويزداد بشكل معتدل مع الجليميبيريد. لا ينبغي استخدام غليبوريد مع معدل الترشيح الكبيبي <60 مل/دقيقة/1.73 م2. وبالتالي، بالنسبة للسؤال 4، أفضل إجابة هي (أ)، ويجب تجنب الغليبوريد. يجب استخدام Glimepiride بحذر إذا كان معدل الترشيح الكبيبي <60 مل / دقيقة / 1.73 م 2 ويجب إيقافه إذا كان معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل / دقيقة / 1.73 م 2. لا يحتوي جليبيزيد وجليكلازيد على مستقلبات نشطة يتم التخلص منها عن طريق الكلى، لذلك ليست هناك حاجة لتعديل الجرعة. ومع ذلك، لا تزال هناك حاجة إلى الحذر، وقد يوصى بعدم استخدام جليكلازيد عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) كذلك<40 mL/min/1.73 m2 .

كما يزيد Nateglinide وRepaglinide ("glinides") أيضًا من إفراز الأنسولين ويمكن أن يسببا نقص السكر في الدم ولكنهما بشكل عام أقل فعالية بكثير من السلفونيل يوريا. يجب أن يكون الجلوكوز موجودًا لكي تعمل، كما أن لها نصف عمر قصير وتتسبب في إطلاق سريع للأنسولين لمدة قصيرة؛ ولذلك يجب إعطاؤها قبل كل وجبة. يحتوي Nate glinide على مستقلب نشط يتراكم في CKD ويجب عدم استخدامه مع eGFR <60 مل/دقيقة/ 1.73 م2. نظرًا لأنه يتم التخلص من هذا المستقلب النشط عن طريق غسيل الكلى، فمن الممكن استخدام ناتيجلينيد في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى. لا تتم إزالة الريباكلينيد عن طريق الكلى ويبدو أنه آمن للاستخدام في مرض الكلى المزمن. ومع ذلك، مع معدل الترشيح الكبيبي < 30 مل/دقيقة/1.73 م2، يجب تنفيذ أقل جرعة (0.5 مجم) مع معايرة بطيئة لأعلى لتجنب نقص السكر في الدم.

ثيازوليدينديون

تعمل مركبات الثيازوليدينديون (بيوجليتازون وروزيجليتازون) على زيادة حساسية الأنسولين، ولا تسبب نقص السكر في الدم، وتخفض مستويات HbA1c بنسبة 0.5%-1.4%. يمكن أن يكون احتباس السوائل أحد الآثار الجانبية الرئيسية، لذلك لا ينبغي استخدامه في حالات قصور القلب المتقدمة. نظرًا لارتباطها بزيادة معدلات الكسور وفقدان العظام، فإن استخدامها في المرضى الذين يعانون من الحثل العظمي الكلوي يتطلب مزيدًا من الدراسة. لا يتم التخلص من الثيازوليدينديون عن طريق الكلى، ويمكن استخدامها في مرض الكلى المزمن، لذلك لا حاجة لتعديل الجرعة. تمت إزالة القيود السابقة لاستخدام الروزيجليتازون من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بناءً على الدراسات التي تربطه بزيادة أمراض القلب الإقفارية في عام 2014 لأن التحليلات اللاحقة لم تدعم هذه النتائج. أيضًا، على الرغم من أن بعض الدراسات ذكرت وجود علاقة بين البيوجليتازون وسرطان المثانة، إلا أن التحليلات اللاحقة فشلت في دعم ذلك. ومن المثير للاهتمام أن بعض الدراسات الأترابية بأثر رجعي أظهرت فوائد على حد سواء على مستوى القلب والأوعية الدموية والكلى مع استخدام الثيازيدوليدين ديون في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.

– مثبطات الجلوكوزيداز

تعمل مثبطات الجلوكوزيداز - أكاربوز وميجليتول - على إبطاء هضم الكربوهيدرات، مما يؤخر امتصاص الجلوكوز بعد تناول الطعام ويؤدي إلى تقليل الجلوكوز بعد الأكل. يعد الانتفاخ وانتفاخ البطن وتشنجات البطن من أكثر الآثار الضارة شيوعًا. عادةً ما تخفض هذه الأدوية نسبة HbA1c بنسبة 0.5%-0.8%. مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي، ترتفع مستويات الأكاربوز والمستقلبات في الدم بشكل ملحوظ؛ استخدامه مع GFR<26 mL/min/1.73 m2 is not recommended. Miglitol has >يبلغ إفرازه عن طريق الكلى 95%، ويجب تجنب استخدامه مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي

مثبطات ديبيبتيديل ببتيداز 4

تعمل مثبطات ديبيبتيديل ببتيداز 4 (DPP-4) على تقليل تحلل هرمونات الإنكريتين مثل GLP-1 والببتيد الموجه للجلوكوز الإنسوليني (GIP). وهي محايدة للوزن، ولا تسبب نقص السكر في الدم، وتخفض نسبة HbA1c بنسبة 0.5%-0.8%. يمكن استخدام جميع مثبطات DDP-4 في علاج مرض الكلى المزمن، ولكن جميعها تتطلب تعديل الجرعة باستثناء ليناجليبتين (انظر الجدول 1 لمزيد من التفاصيل). لقد تمت دراستها جميعًا في تجارب نتائج القلب والأوعية الدموية ولم يثبت أن لها فوائد أو مخاطر الأمراض القلبية الوعائية أو أمراض الكلى المزمنة مقارنة بالعلاج الوهمي.

مثبطات الناقل المشترك للصوديوم/الجلوكوز 2

تعمل مثبطات الناقل المشترك للصوديوم/الجلوكوز 2 (SGLT2) على تقليل امتصاص الجلوكوز في النبيبات القريبة من الكلى، مما يؤدي إلى زيادة في نسبة السكر في الدم وانخفاض في نسبة HbA1c بحوالي 0.5%-1.{{ 6}}%. يعد فقدان الوزن بما يصل إلى 5 كجم في عام واحد أمرًا شائعًا، ولا يسبب نقص السكر في الدم. تحدث عدوى الخميرة التناسلية لدى حوالي 10% من النساء و1%-2% من الرجال غير المختونين. على الرغم من ملاحظة زيادة في حالات التهابات المسالك البولية في بعض الدراسات، إلا أن التجارب الكبيرة المتعلقة بنتائج الأمراض القلبية الوعائية لم تظهر ذلك. قد يعاني بعض المرضى الأكبر سنًا من انخفاض ضغط الدم الانتصابي مع بدء الدواء، خاصة إذا كانوا يتناولون مدرات البول أيضًا؛ يجب تقليل جرعات مدر البول عند البدء بهذه الأدوية.

هناك تأثير ضار غير عادي ولكنه كبير يتمثل في زيادة خطر الإصابة بالحماض الكيتوني السكري "سكر الدم" بمقدار 2- إلى 3-أضعاف، وذلك بشكل أساسي عند استخدامه خارج نطاق الوصفة لدى المرضى المصابين بداء السكري من النوع 1 ولكن نادرًا أيضًا في المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2. جزئيًا، قد يكون هذا الحماض الكيتوني السكري مرتبطًا بارتفاع مستويات الجلوكاجون، وانخفاض جرعات الأنسولين، واستنفاد الحجم. هناك حاجة إلى التثقيف حتى يتمكن المرضى من مراقبة علامات وأعراض الحماض الكيتوني السكري، بما في ذلك الغثيان أو القيء؛ إذا ظهرت مثل هذه الأعراض (حتى لو كانت مستويات الجلوكوز في الدم طبيعية)، فيجب فحصها للتأكد من وجود الكيتونات في البول أو المصل (مثل استخدام جهاز قياس الكيتون المنزلي). تم تطوير بروتوكول STICH كبروتوكول مبكر للبدء عندما يكتشف المرضى ارتفاع الكيتونات: بمجرد اكتشاف الكيتونات، يجب على المريض إيقاف مثبط SGLT2، وحقن الأنسولين، واستهلاك 30 جرامًا من الكربوهيدرات، والهيدرات. لا يزال ينبغي مراقبة الكيتونات، ويجب على المريض طلب الرعاية الطبية إذا استمرت الحالة الكيتونية أو ظهرت أعراض الحماض الكيتوني السكري.

تم إظهار انخفاض كبير في نتائج القلب والأوعية الدموية (خاصة قصور القلب)، وبطء تطور مرض الكلى، وعدد أقل من الأحداث الكلوية (مثل بدء العلاج ببدائل الكلى) مع استخدام إمباغليفلوزين في دراسة EMPA-REG، مع كاناجليفلوزين في دراسة CANVAS، وداباجليفلوزين في دراسة EMPA-REG. دراسة DECLARE-TIMI. على الرغم من أن دراسة VERTIS CV أظهرت انخفاضًا ملحوظًا في فشل القلب مع الإرتوغليفلوزين، إلا أن الفوائد الأخرى لأمراض القلب والأوعية الدموية ومرض الكلى المزمن لم تكن ذات دلالة إحصائية. أظهرت دراسة CREDENCE أن استخدام الكاناجليفلوزين أدى إلى فوائد للقلب والأوعية الدموية والكلى كانت كبيرة جدًا في المرضى الذين لديهم معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) يصل إلى 30 مليلتر/دقيقة/1.73 م2. وقد شوهدت نتائج مماثلة مع دابا جليفلوزين في تجربة DAPA-CKD. أظهرت دراسة CVD-REAL انخفاض مخاطر الوفاة والاستشفاء بسبب قصور القلب لدى أولئك الذين بدأوا حديثًا في تناول إمباغليفلوزين أو كاناجليفلوزين أو داباغليفلوزين مقارنة بأدوية مرض السكري الأخرى. في دراسة EASEL، كان المرضى الذين عولجوا بمثبطات SGLT2 مقارنة بأدوية السكري الأخرى قد قللوا من مخاطر حدوث أحداث قلبية وعائية سلبية كبيرة (نسبة الخطر [HR]، 0.67 [95% CI، 0.{{ 13}}.75]) والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب والاستشفاء بسبب قصور القلب (HR 0.57 [95% CI, 0.50-0.60]). كان هناك أيضًا خطر أعلى لبتر الأطراف تحت الركبة (نسبة المخاطر 1.99 [95% CI, 1.12- 3.51])، ومعظمها لدى أولئك الذين يتلقون كاناجليفلوزين. لوحظ أيضًا زيادة في خطر عمليات بتر الأطراف عند استخدام كاناجليفلوزين في دراسة CANVAS ولكن ليس في دراسة CREDENCE، ولم تتم ملاحظة مثل هذه الزيادة مع إمباغليفلوزين في دراسة EMPA-REG، أو داباجليفلوزين في دراسة DECLARE-TIMI، أو تجربة DAPA-CKD. أو ertugliflozin في تجربة VERTIS-CV. تم الإبلاغ عن غرغرينا فورنييه، وهو التهاب اللفافة الناخر في العجان، عند استخدام مثبطات SGLT2، مما أدى إلى تحذير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2018.

تنخفض فعالية مثبطات SGLT2 في خفض الجلوكوز بشكل كبير مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى أقل من 60 مل/دقيقة/ 1.73 م2. نظرًا للفوائد الملحوظة في تقليل نتائج أمراض القلب والأوعية الدموية وإبطاء تطور أمراض الكلى، يوصى بشدة باستخدام كاناجليفلوزين وإمباجليفلوزين وداباجليفلوزين في المرضى الذين يصل معدل الترشيح الكبيبي لديهم إلى 30 مل/دقيقة/1.73 م2، استنادًا إلى الدراسات المذكورة سابقًا، على الرغم من أن الحزمة تنص الإدخالات على أنه لا ينبغي استخدام داباجليفلوزين وإمباجليفلوزين مع معدل الترشيح الكبيبي <45 مل/دقيقة/1.73 م2. ينبغي تخفيض جرعة كاناجليفلوزين إلى 100 ملغ يومياً في المرضى الذين لديهم معدل الترشيح الكبيبي <60 مل/دقيقة/1.73 م2. الآليات التي تسبب بها مثبطات SGLT2 فوائد الأمراض القلبية الوعائية ومرض الكلى المزمن ليست واضحة ولكن من المحتمل أن تنطوي على تأثيرات مدرة للبول، وزيادة حساسية الصوديوم، وانخفاض تصلب الشرايين، وتأثيرات الأوعية الدموية المباشرة. وبسبب هذه الفوائد على نتائج أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الكلى المزمنة، فمن المستحسن الآن أن تكون مثبطات SGLT2 مثبتةفوائد كديمكن استخدامه في جميع المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 والذين لديهم دليل على الإصابة بمرض الكلى المزمن.

ملخص إدارة مرض السكري من النوع 2 مع مرض الكلى المزمن

لدينا الآن العديد من الخيارات العلاجية للمرضى الذين يعانون منداء السكري من النوع 2. تغييرات نمط الحياة هي دائما جزء من العلاج. تعتبر توصيات نمط الحياة/التغذية معقدة وتمت مناقشتها بشكل كامل في إرشادات KDIGO الأخيرة. في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا، إذا كان مرض السكري خفيفًا وكانت تغييرات نمط الحياة غير قادرة على تحقيق التحكم الكافي في نسبة السكر في الدم، يتم البدء بدواء واحد عن طريق الفم ويتم اختيار الميتفورمين بشكل عام بسبب فعاليته وفوائده المحتملة للأمراض القلبية الوعائية. يوصى الآن بإضافة مثبطات SGLT2 كعامل ثانٍ عن طريق الفم بسبب فوائدها المثبتة في أمراض القلب والأوعية الدموية ومرض الكلى المزمن، خاصة إذا كان هناك دليل على مرض الكلى المزمن. يمكن استخدام منبهات مستقبلات GLP-1، ولكن بسبب طرق العمل المماثلة، لا ينبغي استخدامها بشكل متزامن مع مثبطات DPP-4. في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المعروفة، يوصى الآن باستخدام الليراجلوتايد، والليراجلوتايد، والدولاجلوتايد كعامل ثانٍ بسبب فوائدها المثبتة في أمراض القلب والأوعية الدموية. على الرغم من أن الحاجة إلى الحقن الأسبوعية تعتبر جانبًا سلبيًا، إلا أن إمكانية تحسين نسبة السكر في الدم وفقدان الوزن بشكل كبير إلى حد ما هي فوائد إضافية. يتوفر Semaglutide الآن كعامل عن طريق الفم ولا تزال دراسات نتائج الأمراض القلبية الوعائية معلقة. يمكن أيضًا استخدام منبهات مستقبلات GLP-1 كعوامل فردية. ولحسن الحظ، لا يتم استخدام مثبطات SGLT2 ومنبهات مستقبلات GLP-1 بشكل كافٍ في الممارسة العملية، ويرجع ذلك جزئيًا إلى التكلفة العالية، والقلق بشأن الآثار الضارة المحتملة، وحواجز التأمين. يمكن استخدام مثبطات DPP-4 بأمان في مرض الكلى المزمن، ولكن جميعها باستثناء ليناجليبتين تتطلب تعديل الجرعة. إنها لا تسبب نقص السكر في الدم ويمكن تحملها جيدًا، لكن الانخفاض في نسبة HbA1c يكون متواضعًا بشكل عام.

تعمل الثيازوليدين ديون على تقليل نسبة HbA1c بشكل معتدل ولكنها يمكن أن تسبب احتباس السوائل وزيادة الوزن. الجيل الثاني من مركبات السلفونيل يوريا غير مكلف وفعال، لكنه يمكن أن يسبب نقص السكر في الدم. في مرض الكلى المزمن، يفضل استخدام جليبيزيد وجليكلازيد. يجب تجنب غليبوريد. وبالتالي، بالنسبة للحالة 2، فإن الغليبوريد هو الدواء الذي يجب إيقافه بسبب ارتفاع خطر الإصابة بنقص السكر في الدم. يمكن استخدام جميع الأدوية الأخرى. ليس من غير المعتاد أن يتم علاج المرضى بعوامل متعددة في نفس الوقت، ولكن قد يلزم إضافة الأنسولين مع تقدم مرض السكري.

قد تكون هناك حاجة للأنسولين في المرضى الذين يعانون من مستويات عالية جدًا من الجلوكوز، أو مقاومة كبيرة للأنسولين، أو فشل الخلايا، وعدم القدرة على التحكم في نسبة السكر في الدم باستخدام أدوية أخرى. يمكن البدء بتناول الأنسولين في كثير من الأحيان بإعطاء الأنسولين طويل المفعول مثل جلارجين أو ديتيمير أو دجلوديك كأنسولين قاعدي مرة واحدة يوميًا، بجرعة أولية تبلغ 10-15 وحدة. يمكن زيادة جرعة الأنسولين بمقدار 1-2 وحدة كل بضعة أيام حتى الوصول إلى هدف الصيام مع تجنب نقص السكر في الدم. يمكن للعديد من المرضى تحقيق التحكم في نسبة السكر في الدم من خلال مزيج من الأنسولين القاعدي والعوامل الفموية أو منبهات مستقبلات GLP-1. إذا لم يكن من الممكن تحقيق هذا التحكم باستخدام الأنسولين القاعدي، فيمكن استخدام الأنسولين سريع المفعول قبل بدء الوجبات، خاصة إذا حدث ارتفاع السكر في الدم أثناء النهار ولكن مستويات الجلوكوز في الدم أثناء الصيام تصل إلى الهدف. غالبًا ما يتم إضافة الأنسولين سريع المفعول في البداية قبل أكبر وجبة في اليوم؛ ومع ذلك، قد تكون هناك حاجة للأنسولين البراندي لكل وجبة. يتم التحكم في جرعات الأنسولين البرينيال بمستوى الجلوكوز قبل الوجبة ومحتوى الكربوهيدرات في الوجبة. في حالات غير شائعة، عندما لا تكون مستويات الجلوكوز أثناء الصيام مرتفعة جدًا ولكن يوجد ارتفاع السكر في الدم أثناء النهار، قد يكون الأنسولين سريع المفعول كافيًا.

يمكن استخدام ريباجلينيد، وبيوجليتازون، وليناجليبتين، وليراجلوتيد، ودولجلوتيد، وسيماجلوتيد بأمان في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى، خاصة إذا كان مرض السكري خفيفًا إلى حد ما. ومع ذلك، فإن معظم المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى سيحتاجون إلى الأنسولين. قد يجد المرضى الذين يعانون من تأخر إفراغ المعدة أنه من المفيد تناول الأنسولين سريع المفعول بعد الوجبات. يمكن أن تكون استجابات نسبة السكر في الدم أثناء غسيل الكلى متغيرة تمامًا ولا يمكن التنبؤ بها، لذلك قد تكون هناك حاجة لتعديل الجرعة بشكل متكرر. في أولئك الذين يخضعون لغسيل الكلى البريتوني (PD)، قد تؤدي الكميات الكبيرة من الجلوكوز في الديالة إلى ارتفاع السكر في الدم بشكل ملحوظ. في المرضى الذين يتلقون داء باركنسون المستمر، يكون نظام الأنسولين القاعدي/البلعي القياسي هو الأفضل. في أولئك الذين يتلقون داء باركنسون المُدوَّر خلال الليل، فإن مزيج الأنسولين الثابت، مثل 70/30 أو 75/25 الأنسولين المعطى في بداية مرض باركنسون، غالبًا ما يوفر تغطية أفضل لحمل الجلوكوز المتزايد. لكي يمكن تعديل جرعات الأنسولين بشكل مناسب، يجب إبلاغ طبيب الغدد الصماء لدى المريض بالتغيرات في تركيز الجلوكوز في الديالة بسبب الحاجة إلى إزالة كمية أكبر أو أقل من السوائل.

قراءات إضافية

➢ الجمعية الأمريكية لمرض السكري. الأساليب الدوائية لعلاج نسبة السكر في الدم: معايير الرعاية الطبية لمرضى السكري – 2021. رعاية مرضى السكري. 2021;44(ملحق 1):S111- S124. + القراءة الأساسية

➢ Dovc K, Battelino T. تطور تكنولوجيا مرض السكري. الغدد الصماء ميتاب كلين شمال صباحا. 2020;49(1):1-18. ➢ أمراض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO) مجموعة عمل مرض السكري. دليل الممارسة السريرية KDIGO 2020 لإدارة مرض السكري في أمراض الكلى المزمنة. كثافة العمليات في الكلى. 2020;98(ملحق 4): S1-S115. + القراءة الأساسية لمعلومات المقالة الأسماء الكاملة للمؤلفين والدرجات الأكاديمية: Allison J. Hahr, MD, and Mark E. Molitch, MD. انتماء المؤلفين: قسم الغدد الصماء والتمثيل الغذائي والطب الجزيئي، قسم الطب، كلية فاينبرج للطب، جامعة نورث وسترن، شيكاغو، إلينوي. عنوان المراسلات: Mark Molitch, MD, 645 N Michigan Ave, Suite 530, Chicago, IL 60611. البريد الإلكتروني: molitch@northwestern. دعم التعليم: لا يوجد. الإفصاح المالي: يتلقى الدكتور موليتش ​​دعمًا بحثيًا من المعاهد الوطنية للصحة، والمعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى، وBayer AG، وNovo Nordisk، وNovartis، وJanssen، كما يقدم استشارات لشركة Merck & Co., Inc، وPfizer، وNovartis، يانسن. تعلن الدكتورة هار أنه ليس لديها أي مصالح مالية ذات صلة. مراجعة النظراء: تم استلامها في 15 يناير 2021، استجابةً لدعوة من المجلة. تم التقييم بواسطة 3 مراجعين خارجيين وعضو في المجلس الاستشاري للميزات، مع مدخلات تحريرية مباشرة من محرر الميزات ونائب المحرر. تم قبولها بصيغتها المنقحة في 29 مايو 2021.