علاج اضطرابات المعادن والعظام بعد زراعة الكلى

Kamyar Kalantar-Zadeh، MD، MPH، PhD^1,2,3,4,*وآخرون

الملخص

الغرض من المراجعة- اضطرابات المعادن والعظام (MBD) ، المضاعفات الكامنة في المتوسط ​​والمتقدمفشل كلوي مزمن(كد) ، تحدث بشكل متكرر فيالكلىزرع اعضاءالمتلقين. ومع ذلك ، يوجد الكثير من الالتباس حول التطبيق السريري لأدوات التشخيص والاستراتيجيات الوقائية أو العلاجية لتصحيح فقدان العظام أو الاضطرابات المعدنية في المرضى الذين تم زرعهم. لقد راجعنا الأدلة الحديثة حول انتشار وعواقب MBD فيالكلىزرع اعضاءالمتلقين والخيارات التشخيصية والوقائية والعلاجية التي تم فحصها لهذا الغرض.

النتائج الأخيرة- يحدث مرض تبدل العظام بشكل متكرر أكثر بعد ذلكالكلىزرع حسب دراسات خزعة العظام. خطر الاصابة بكسر مرتفع ، خاصة في الأشهر العديدة الأولى بعد زراعة الكلى. لوحظت التغيرات في المعادن (الكالسيوم والفوسفور والمغنيسيوم) والمؤشرات الحيوية لعملية التمثيل الغذائي للعظام (PTH والفوسفاتاز القلوي وفيتامين D و FGF -23) مع تأثيرات متفاوتة على نتائج ما بعد الزرع. ترتبط مثبطات الكالسينيورين بهشاشة العظام ، في حين أن العلاج بالستيرويد قد يؤدي إلى كل من هشاشة العظام ودرجات متفاوتة من تنخر العظام. قد يكون لـ Sirolimus و everolimus تأثير على تكاثر وتمايز بانيات العظم أو تقليل ارتشاف العظم بوساطة ناقضات العظم. تشمل التدخلات الدوائية المختارة لعلاج MBD في مرضى الزرع سحب الستيرويد ، واستخدام البايفوسفونيت ، ومشتقات فيتامين د ، ومقلدات الكالسيوم ، وتريباراتيد ، والكالسيتونين ، ودينوسوماب.

ملخص—BD التاليةالكلىالزرع شائع ويتميز بفقدان حجم العظام وتشوهات التمعدن التي تؤدي غالبًا إلى انخفاض معدل دوران العظام. على الرغم من عدم وجود مناهج علاجية راسخة لإدارة MBD فيكلويمتلقي الزرع ، يجب على الأطباء مواصلة العلاج الفردي حسب الحاجة.

الكلمات الدالة:كلويالحثل العظمي. البايفوسفونيت. كسر؛ مثبط الكالسينيورين عظم ديناميكي

اتصال:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساب: 008618081934791

سيستانشيمنع الصحراءالكلىمرض

مقدمة

يعتبر زرع الأعضاء الصلبة طريقة علاج شائعة وفعالة لفشل هذه الأعضاء في المرحلة النهائية. الالكلىهو إلى حد بعيد العضو الصلب الذي يتم زرعه بشكل متكرر في كل من الولايات المتحدة وفي جميع أنحاء العالم .1 أدى التقدم في العلاج المثبط للمناعة وتقنيات الزرع على مدى العقود الماضية إلى تحسين الطعم الخيفي وبقاء المريض ، على الرغم من أن ميزة البقاء على المدى الطويل لبعض هذه العوامل لا تزال 2 الزرع الناجح قادر على عكس العديد من مضاعفات المرحلة النهائيةالكلىمرض؛ ومع ذلك ، فإن اضطرابات التمثيل الغذائي للعظام والمعادن ، والتي يشار إليها أيضًا باسم "اضطرابات المعادن والعظام" (MBD) ، قد تستمر ، في حين أن اضطرابات العظام الجديدة قد تظهر أيضًا نتيجة للأدوية المرتبطة بالزراعة. يعد MBD سمة متأصلة في مرض الكلى المزمن (CKD) ويتم ملاحظته بشكل شائع في كل من مرضى CKD3 غير المعتمدين على غسيل الكلى ومرضى غسيل الكلى المداومة. قد تكون أدوات التشخيص المناسبة والاستراتيجيات الوقائية أو العلاجية لتصحيح فقدان العظام أو الاضطرابات المعدنية في كثير من الأحيان دون المستوى الأمثل. في هذه المراجعة ، نلخص المعلومات المحدثة حول انتشار وعواقب اضطرابات المعادن والعظام (MBD) في متلقي زراعة الكلى وفحص الخيارات التشخيصية والوقائية والعلاجية لهذه الحالات.

أنواع اضطرابات العظام لدى متلقي زراعة الكلى

السمة المميزة لـ MBD هي الحثل العظمي الكلوي ، المعروف أيضًا باسم "الكلىأمراض العظام "، 4 التي تصنف إلى أربع مجموعات رئيسية (الشكل 1): (1) مرض دوران العظام المرتفع ، (2) مرض العظام الديناميكي أو انخفاض معدل دوران العظام ، (3) الحثل الكلوي المختلط ، و (4) لين العظام. 6 تشير الدلائل الحديثة إلى أن الحثل العظمي الكلوي وأسبابه الأساسية بما في ذلك اضطراب وظيفة الغدة الجار درقية واضطرابات فيتامين D و FGF -23 مرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات. يوضح الجدول 1 الخصائص الرئيسية للأنواع الأربعة التقليدية من مرض العظام اليوريمي .7 النتائج من التقارير السابقة عن تشوهات العظام في المرضى بعد زرع الكلى متضاربة إلى حد ما. 8-15 وقد لوحظ عدم تجانس آفات العظام في هذه الدراسات المبكرة ، 9،13 بينما تشير دراسات أخرى إلى مجموعة واسعة من النتائج النسيجية بما في ذلك معدل انتشار مرتفع لدوران العظام المرتفع المرتبط باستمرار فرط نشاط جارات الدرق الثانوي ؛ 8،10،11،16 تكوين طبيعي للعظام ؛ 9 أو انخفاض معدل دوران العظام (انظر الجدول 1). تم العثور على تراكم في بعض الدراسات أيضًا ، 8،14،15 بينما نادرًا ما لوحظ تلين العظام الصريح في متلقي زراعة الكلى.

نتائج دراسات خزعة العظام

في دراسة أجراها Monier-Faugere et al في 56 حالة سائدةالكلىمرضى الزرع الذين خضعوا لخزعة العظام ، كان حجم العظم الإسفنجي / حجم الأنسجة أقل من المعدل الطبيعي في معظم المرضى مقارنة مع الأشخاص الذين يتطابقون مع العمر والجنس. تم الإبلاغ عن نتائج مماثلة لخزعة العظام في دراسة طولية بواسطة Cruz et al في 20 مريضًا قبل وبعد 6 أشهر بعدالكلىالزرع. التشخيصات النسيجية للعظام قبل الزرع كانت مرض عظم ديناميكي (ن =12) ؛ مرض العظام المختلط (ن =3)؛ مرض خفيف (ن =3) ؛ و osteitisfibrosa (ن =2). بعد الزرع ، كان معظم المرضى (ن =11) مصابين بمرض عظم الغدة الدرقية.

أظهر 19 Rojas et al 20 أن حجم العظم وسمك العظم وسطح ارتشاف العظم وسطح ناقضة العظم كانت أعلى من المعدل الطبيعي قبل الزرع وظلت كذلك بعد حوالي 35 يومًا من الزرع ؛ ومع ذلك ، انخفضت الأسطح العظمية وبانيات العظم بشكل ملحوظ في غضون 35 يومًا بعد الزرع. بواسطة Lehman et al ، أبلغت عن المزيد من نتائج الخزعة غير المتجانسة.

تجميع دراسات خزعة العظام معًاالكلىمتلقي الزرع ، يبدو أن أمراض العظام منخفضة الدوران بما في ذلك العظام الديناميكية وتلين العظام شائعة. يُظهر معظم متلقي زراعة الكلى انخفاضًا في معدل تراكب المعادن وتأخر التمعدن والذي قد يكون مصحوبًا بانخفاض كبير في مستويات هرمون الغدة الدرقية بما في ذلك المرضى الذين يعانون من مرض عظمي خفيف نسبيًا قبل الزرع والذين تلقوا جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويد. مع مرض ديناميكي في العظام وزيادة ترسب الحديد في مقدمة التمعدن ؛ 15 ومع ذلك ، تشير بعض الدراسات إلى انخفاض تكوين العظام وتأخر التمعدن لفترات طويلة في ظل استمرار ارتشاف العظم. في دراسات الخزعة ، فإن التغيير الرئيسي في إعادة تشكيل العظام بعد زرع الكلى هو انخفاض في تكوين العظام والتمعدن في مواجهة ارتشاف العظم المستمر ، مما قد يؤدي إلى عدم التوازن في إعادة البناء لصالح الارتشاف. وبالمثل ، قد يكون تكوين العظم المعيب نتيجة للتغييرات في وظيفة بانيات العظم ، أو انخفاض تكوّن بانيات العظم ، أو زيادة معدل موت بانيات العظم. هناك حاجة إلى مزيد من دراسات خزعة العظام في عدد أكبر من متلقي زراعة الكلى لفهم التأثير المشترك لأمراض العظام السابقة ونظام تثبيط المناعة على أنسجة العظام لدى هؤلاء المرضى.

انخفاض كثافة معادن العظام وهشاشة العظام

فقدان كتلة العظام بعدالكلىيحدث الزرع الذي يؤدي إلى هشاشة العظام أو هشاشة العظام في المقام الأول في أول 12 شهرًا ، وغالبًا في العظم القشري. يحدث الانخفاض الأسرع في كثافة المعادن في العظام (لا يجب الخلط بينه وبين MBD] الذي تم قياسه بواسطة قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة في الأشهر الستة الأولى بعد الزرع ويبدو أنه يتباطأ بعد ذلك ، وربما يعكس انخفاض جرعة الكورتيكوستيرويد. تم الإبلاغ عن انخفاض كثافة المعادن بالعظام بشكل كبير بمتوسط ​​5.5 بالمائة إلى 19.5 بالمائة خلال الأشهر الستة الأولى بعد الزرع ، 14،24،25 ولكن فقط 2.6 - 8.2 بالمائة بين الأشهر 6 و 12،26،27 و 0 . 4-4. 5 في المائة بعد ذلك. 28،29

خطر الاصابة بكسر

يبلغ خطر الكسر الكلي بعد زرع الكلى 3.6-3. 8- أضعاف ما هو عليه في الأفراد الأصحاء ، 30،31 ، وهو أعلى بنسبة 30 في المائة خلال السنوات الثلاث الأولى بعد الزرع مقارنة بالمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى .30 بأثر رجعي الدراسة مع وقت متابعة يصل إلى 33 عامًا ، كان العمر الأكثر تقدمًا وتاريخ اعتلال الكلية السكري منبئات مستقلة لخطر الكسر ، في حين كانت حالة النشاط الأعلى وقائية .31 عوامل الخطر الإضافية للكسر فيالكلىيشمل متلقي الزرع الجنس الأنثوي والمختلطالكلى-زرع البنكرياس. 32-35 على غرار زيادة خطر الوفاة خلال الأسابيع القليلة الأولى بعد ذلكالكلىالزرع الذي أعقبه انخفاض كبير في معدل الوفيات بعد ذلك عند مقارنته بمرضى غسيل الكلى في قائمة الانتظار ، كان الخطر النسبي لكسر الورك أكبر بنسبة 34 في المائة في الأسابيع القليلة الأولى بعد جراحة الزرع مقارنة بمرضى غسيل الكلى ولكنه انخفض بنسبة 1 في المائة على الأقل شهريًا حتى التقدير المقدر. أصبحت المخاطر متساوية بالنسبة لمتلقي غسيل الكلى وزرعها بعد 630 يومًا تقريبًا من الزرع .30 من المهم ملاحظة أن متلقي زراعة الكلى معرضون بشكل خاص لخطر كسر العمود الفقري وأن هذا الخطر أكبر من خطر تعرضهم لكسور في الأطراف السفلية .31

التمثيل الغذائي المعدني بعد زراعة الكلى

التعديلات في استقلاب المعادن بما في ذلك المؤشرات الحيوية لأمراض العظام مثل PTH والفوسفاتيز القلوي شائعة بعد النجاحالكلىالزرع. الأحدثالكلىاقترحت إرشادات النتائج العالمية لمبادرة الأمراض (KDIGO) مراقبة دورية للكالسيوم والفوسفور في الدم كل 6-12 شهرًا ، 3-6 أشهر ، 1-3 أشهر ، في مراحل CKD 1-3T ، 4T ، و 5 T ، على التوالي ، بينما يجب أن يكون PTH يتم قياسها أيضًا على فترات زمنية مدتها 3-12 شهرًا وفقًا لشدة مرض الكلى المزمن. يجب إجراء قياس الفوسفاتيز القلوي سنويًا أو بشكل متكرر في وجود ارتفاع في هرمون الغدة الدرقية وفقًا للإرشادات نفسها.

مصل الكالسيوم

هناك العديد من العوامل التي قد تؤدي إلى تفاقم فرط كالسيوم الدم بعد النجاحالكلىالزرع: (1) persistently elevated serum PTH, (2) correction of hyperphosphatemia; and (3) improved 1,25(OH)2 vitamin D production from the allograft. Although severe hypercalcemia (>3 mmol/l or >12 mg/dL) is rarely observed, hypercalcemic episodes (defined as total serum calcium >2.62 mmol/l or >تم الإبلاغ عن 10.5 مجم / ديسيلتر) في 30 في المائة و 12 في المائة من متلقي زراعة الكلى ، بعد عام واحد و 5 سنوات بعد الزرع ، على التوالي. ظهر أن فرط بوتاسيوم الدم في إحدى الدراسات يرتبط بالتكلسات الدقيقة الخلالية في الطعم الخيفي الكلوي ونتائج الكسب غير المشروع السيئة على المدى الطويل.

مصل الفوسفور

Hyperphosphatemia (phosphorus >4.5 ملجم / ديسيلتر) أكثر انتشارًا في مرضى ما قبل الزرع ، في حين أن نقص فوسفات الدم (الفوسفور)<2.5 mg/dl)="" is="" observed="" much="" more="" frequently="" after="" renal="" transplantation,="" especially="" in="" the="" first="" few="" weeks="" postoperatively.17,40-42="" decreased="" phosphorus="" reabsorption="" in="" the="" proximal="" tubule,="" potentially="" related="" to="" persistently="" elevated="" pth="" or="" fgf-23="" levels,="" and="" a="" quasi="" "hungry="" bone="" syndrome"="" seem="" to="" be="" mechanisms="" responsible="" for="" post-transplantation="" hypophosphatemia.="" hypophosphatemia="" has="" been="" associated="" with="" severe="" alterations="" in="" bone="" turnover="" that="" include="" a="" decrease="" in="" osteoblast="" activity="" that="" leads="" to="" rickets="" and="" osteomalacia.17,43="" several="" recent="" studies="" indicate="" that="" post-transplantation="" hypophosphatemia="" frequently="" is="" independent="" of="" pth,44="" suggesting="">

FGF -23 ، 45-47 أو ربما عوامل خلطية إضافية (فوسفات أخرى) تساهم في بيلة الفوسفات في فترة ما بعد الزرع المبكرة. مع فقر الدم ومخاطر الوفاة فيالكلىزرع اعضاءالمتلقين.

مصل المغنيسيوم

يعتبر نقص مغنسيوم الدم ، وهو حالة شائعة ، خاصة في الأسابيع القليلة الأولى بعد زراعة الكلى ، مؤشراً مستقلاً لظهور داء السكري الجديد (de novo) في متلقي زراعة الكلى .51 يتم ترشيح 70 إلى 80 بالمائة من المغنيسيوم في الدم بحرية في الكبيبة ومعظم (تصل إلى 97 في المئة) يعاد امتصاصه في جميع أنحاء النيفرون. قد تتداخل مثبطات الكالسينورين بما في ذلك السيكلوسبورين أ مع استقلاب المغنيسيوم مما يؤدي إلى انخفاض إعادة امتصاص المغنيسيوم وإهدار المغنيسيوم في البول ونقص مغنسيوم الدم في متلقي زراعة الكلى الذين يتلقون هذه الأدوية المثبطة للمناعة. وظيفة الطعم الخيفي للكلية وزيادة معدلات فقدان الكسب غير المشروع في متلقي زراعة الكلى المصابين باعتلال الكلية المزمن بالسيكلوسبورين .52 ليس واضحًا ما إذا كان نقص مغنسيوم الدم بحد ذاته يساهم في اعتلال الكلية بالسيكلوسبورين ، أو ما إذا كانت مكملات المغنيسيوم قد تقلل من اعتلال الكلية بالسيكلوسبورين غير واضح.

PTH والفوسفاتيز القلوي

PTH levels usually decline rapidly (>50٪) خلال الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى بعد زراعة الكلى بسبب انخفاض في كتلة الغدة الجار درقية الوظيفية ، 53 متبوعًا بانخفاض تدريجي ربما يُعزى إلى تباطؤ انتفاخ هذه الغدد .16،37 ومع ذلك ، استمرار ارتفاع مستويات المصل تم الإبلاغ عن PTH على الرغم من تطبيع وظائف الكلى في ما يصل إلى 25 في المائة من متلقي زراعة الكلى بعد عام واحد من الزرع.

37،54 حالات فرط نشاط جارات الدرقية الحرارية (أو الثلاثية) قد تكون نتيجة لتضخم الغدة الدرقية وحيدة النسيلة. ، 37،57،58 انخفاض وظائف الكلى المتبقية ، 59 مستوى منخفضًا من 1،25 (OH) 2- و 25 (OH) فيتامين D ، وانخفاض التعبير عن مستقبلات فيتامين د ومستشعرات الكالسيوم ، وكذلك انخفاض التعبير عن مستقبلات FGF -23 في الغدة الجار درقية. 54 ، 60-62 ترتبط كل من مستويات PTH في المصل قبل الزرع 63 وما بعد الزرع 39 بنتائج غير مواتية بما في ذلك وظيفة الكسب غير المشروع الأسوأ. ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أن دراستين قيمتا عينات خزعة العظام فيالكلىلم يجد متلقو الزراعة علاقة بين مستويات الهرمون الجار درقي في المصل ودوران العظام ، 18،38 والدقة التشخيصية لـ PTH ليست واضحة تمامًا. يرتبط الفوسفاتاز القلوي الخاص بعظام المصل ارتباطًا وثيقًا بالكالسيتريول ويعكس بشكل مناسب زيادة تكوين العظام بعد زراعة الكلى. والزملاء ، التواصل الشخصي).

يمكن أن يخفف القسطرة من أمراض الكلى

فيتامين (د) و (FGF) -23

تعتبر مستويات OH-D منخفضة في المصل 25- أمرًا شائعًا بعد زراعة الأعضاء الصلبة ، سواء خلال فترة ما بعد الجراحة مباشرة أو في متلقي الكسب غير المشروع على المدى الطويل .66 وفقًا لإرشادات KDIGO ، يجب تقييم 36 مرضى زراعة الكلى للتحقق من وجود فيتامين د يجب تصحيح النقص عن طريق فحص مستويات تعميم 25- (OH) فيتامين د (كالسيديول) ونقص فيتامين د ونقصه باستخدام إستراتيجيات العلاج الموصى بها لعامة السكان. على الرغم من أن مستوى 1،25 (OH) 2 من فيتامين D (الكالسيتريول) يزداد عادة بعد التطعيم الكلوي الناجح ، إلا أنه قد يظل أقل مقارنة بالسكان العاديين. مستويات D هي العلاج المثبط للمناعة ، ومستوى PTH ، والوظيفة الكلوية المتبقية .45 الدراسة التي أجراها Evenepoel et al. وجد أن مستويات PTH المرتفعة قبل الزرع ومستويات FGF23 المنخفضة بعد الزرع هي عوامل تنبؤية إضافية لمستويات فيتامين D المحسنة بعد الزرع 1،25 (OH) 2 ، على الرغم من أنها كانت أضعف من وظيفة الكسب غير المشروع الكلوي .45

يبدو أن FGF -23 في حد ذاته مؤشر قوي ومستقل للوفاة بين متلقي زراعة الكلى المنتشرين .67

حثل عظمي موجود مسبقًا

تقريبًا جميع المرضى الذين يتلقون طعمًا خيفيًا في الكلى يعانون من درجة ما من اضطرابات العظام الموجودة مسبقًا. قد يكون معدل حدوث وانتشار مرض دوران العظام المنخفض الموجود مسبقًا قد زاد مؤخرًا ، وربما يرجع ذلك إلى ارتفاع تركيزات الكالسيوم في الديالة (1.75 مليمول / لتر [3.5 مل مكافئ / لتر]) ، والجرعات العالية من مواد رابطة الفوسفات المحتوية على الكالسيوم ، والحماسة المفرطة المحتملة. الاستفادة من مستقلبات فيتامين د النشطة. ليس من الواضح ما إذا كان MBD الموجود مسبقًا له عواقب وخيمة على نتائج ما بعد الزرع ؛ ومع ذلك ، فإن بعض مراكز الزرع تعتبر مرضى غسيل الكلى الذين لديهم مستويات عالية من الهرمون الجارعي (PTH) مرشحين غير مفضلين لزرع الكلى ، وهو ما يشبه السياسات المتعلقة بمؤشر كتلة الجسم والسمنة التي تم الاعتراض عليها مؤخرًا .68

آثار العلاجات النوعية للزرع على العظام

قد يكون للعلاج المثبط للمناعة بعد الزرع تأثير كبير على التسبب في مرض العظام. 69-72 دور الكورتيكوستيرويدات معروف جيدًا. خلال الأشهر العديدة الأولى بعد الزرع ، يحدث فقدان سريع للعظام ثانوي للتسارع الناجم عن الستيرويد في إعادة تشكيل العظام في العظم الإسفنجي. وقد أظهرت دراسة تضمنت خزعات عظمية متسلسلة في 22 يومًا و 160 يومًا بعد الزرع وجود خلل في تكوين الأرومة العظمية وموت الخلايا المبرمج المبكر للعظم. .20 مسببات اضطراب العظام الناجم عن الجلوكورتيكويد متعدد العوامل. 73-75 يمكن أن تكون الستيرويدات سامة بشكل مباشر لبانيات العظم وتؤدي إلى زيادة نشاط ناقضات العظم 75 تشمل تأثيرات الستيرويد الأخرى انخفاض امتصاص الكالسيوم في الأمعاء ، وانخفاض إنتاج هرمون الغدد التناسلية ، وتناقص إنتاج عامل النمو الشبيه بالأنسولين -1 (IGF -1) ، وانخفاض الحساسية تجاه PTH ، وزيادة منشط مستقبلات NF-kappa beta ligand (RANKL) ، وزيادة تكوّن الخلايا العظمية. 75-77

تم ربط مثبطات الكالسينورين بما في ذلك السيكلوسبورين والتاكروليموس بهشاشة العظام. 78،79 الدراسات الوبائية التي فحصت مخاطر الكسر ، ومع ذلك ، لم تتمكن من إنشاء ارتباط بين استخدام مثبطات الكالسينورين ومخاطر الكسر. لا يؤثر الآزوثيوبرين على حجم العظام في القوارض ، 81-83 تشير دراسة أجريت مؤخرًا في المختبر إلى أن سيروليموس قد يتداخل مع تكاثر وتمايز بانيات العظم ، 84 بينما يقلل إيفيروليموس من فقدان العظم الإسفنجي في الفئران التي تم استئصال المبيض عن طريق تقليل ارتشاف العظم بوساطة ناقضة العظم .85 قد تحدث متلازمة الألم الناجم عن مثبطات الكالسينيورين نتيجة لنخر العظم ، جنبًا إلى جنب مع وذمة نخاع عابرة. 86 ترتبط هذه الحالات المؤلمة ، التي يمكن تشخيصها بالأشعة السينية ، أو مسح النويدات المشعة ، أو التصوير بالرنين المغناطيسي بزيادة الضغط داخل العظم ، ضعف إمدادات الأوعية الدموية ، وذمة النخاع ، وتطور "متلازمة الحيز العظمي". {{12} } العلاج الستيرويدي هو عامل خطر آخر معروف لنخر العظم في متلقي زرع الكلى. 87 قد تشمل الآليات تمايز الخلايا الجذعية الوسيطة إلى الخلايا الشحمية مما يتسبب في زيادة الضغط داخل العظم وانهيار الجيوب النخاعية ، وزيادة موت الخلايا العظمية والخلايا العظمية. قد تزيد مثبطات الكالسينيورين ، وخاصة السيكلوسبورين أ ، من خطر الإصابة بالنخر العظمي بسبب تأثيرات تضيق الأوعية ، وقد يؤثر السيروليموس على تطور النخر العظمي عن طريق تعزيز تأثيرات مثبطات الكالسينيورين أو عن طريق التأثير على ملف الدهون. 86

MBD المرتبط باعتلال الكلية الخيفي المزمن

قد يؤدي الفشل التدريجي للطعم الخيفي إلى مرحلة ما بعد الزرع CKD 3-5 مما يؤدي إلى زيادة خطر تفاقم أو تطور فرط نشاط جارات الدرق ونقص فيتامين د النشط ومجموعة كاملة من MBD "الكلاسيكية" التي لوحظت في عملية الزرع الساذجة - مرضى CKD. 359 في دراسة أجريت على أكثر من 900 مريض زرع أظهر PTH علاقة سلبية مع GFR المقدرة في مراحل CKD 3-5 T (r=-0. 29، P<0.001).59 high="" pth="" values="" correlate="" with="" significant="" bone="" loss="" at="" the="" hip="" and="" other="" areas.88="" given="" recent="" data="" that="" delaying="" the="" return="" to="" dialysis="" therapy="" may="" be="" associated="" with="" better="" survival="" in="" gradually="" failing="" kidney="" transplant="" recipients,89,90="" higher="" rates="" of="" mbd="" are="" to="" be="" expected="" in="" the="" prevalent="" transplant="">

إدارة MBD في متلقي زرع الكلى

يمكن استخدام العديد من إرشادات الممارسة ومراجعات الخبراء لوضع توصيات عملية للوقاية والتشخيص وإدارة أمراض العظام والاضطرابات المعدنية لدى متلقي زراعة الكلى. تأثير العلاجات الخاصة بالعظام على النتائج السريرية ذات الصلة ، بما في ذلك الوفيات ، ونوعية الحياة ، أو مخاطر الكسر.

shows a list of selected studies pertaining to MBD management in renal transplant recipients. The KDIGO guidelines36 recommend treatment with active vitamin D (calcitriol or alfacalcidol) or bisphosphonates in the first 12 months after kidney transplant in those with estimated GFR>30 مل / دقيقة / 1.73 م 2 وانخفاض كثافة المعادن في العظام ، والنظر في أخذ خزعة العظام لتوجيه العلاج ، وتحديداً قبل استخدام البايفوسفونيت بسبب ارتفاع معدل الإصابة بأمراض العظام الديناميكية. ومع ذلك ، تشير مراجعة قاعدة بيانات كوكرين إلى أنه لا يوجد نوع من علاج MBD كان مرتبطًا ببقاء أفضل في متلقي زراعة الكلى ، على الرغم من أن العلاج يقلل من مخاطر الكسور. تشمل انسحاب الستيرويد ، والبايفوسفونيت ، ومشتقات فيتامين د ، ومقلدات الكالسيوم ، وتريباراتيد ، والكالسيتونين ، ودينوسوماب.

انسحاب الستيرويد أو تجنبه

إن الأساس المنطقي لتقليل التعرض للكورتيكوستيرويد مقنع ويستند إلى مخاطر راسخة للإصابة بهشاشة العظام ونخر الأوعية الدموية والآثار الجانبية الأخرى. وجدت بعض الدراسات آثارًا مفيدة للتناقص المبكر للبريدنيزولون على كثافة المعادن بالعظام. ، لا توصي إرشادات KDIGO الحالية حاليًا بسحب الستيرويد وتجنبه كإجراء روتيني للعمل.

البايفوسفونيت

يتكون البايفوسفونيت (المعروف أيضًا باسم diphosphonates) من مجموعتين من الفوسفونات (PO3) وتستخدم لمنع فقدان كتلة العظام وعلاج هشاشة العظام وحالات هشاشة العظام الأخرى. يوضح الشكل 2 نظرة عامة على نتائج دراسات البايفوسفونيت في متلقي زراعة الكلى. في أربع دراسات لجرعات متعددة من pamidronate خلال الأشهر الأولى بعد زرع الكلى ، حدثت الوقاية من فقدان العظام حتى بعد توقف العلاج. 99-102 تشير معظم الدراسات ، إن لم يكن كلها ، إلى أن إدارة pamidronate تمنع فقدان العظام بعد وقت قصير من الزرع ، على الرغم من أن مرض دوران العظام المنخفض قد يتطور أو يزداد سوءًا في العديد من المرضى ، فقد تم العثور على 99100 نتائج مماثلة عندما تم إعطاء أليندرونات 94105 عن طريق الوريد إيباندرونات من قبل Grotz وآخرون. زرع و 2 ملغ في 3 و 6 و 9 أشهر بعد الزرع وأثبتت الوقاية من فقدان العظام وتشوه العمود الفقري وفقدان ارتفاع الجسم خلال السنة الأولى بعد زرع الكلى. تحسين محتوى الكالسيوم في العظم الإسفنجي. 97 فيما يتعلق بما إذا كان هذا التدخل المبكر قصير المدى يظهر أم لا استمرار تأثير الحفاظ على العظام في وقت لاحق من الوقت ، في دراسة أخرى ، لم يمنح العلاج بالزوليدرونات أي فائدة مستدامة مقابل العلاج الوهمي في 3 سنوات بعد الزرع. يمكن أن يؤدي تناول الريزدرونات الفموي الأسبوعي فورًا بعد زرع الكلى إلى تحسين كثافة المعادن بالعظام ، خاصة في عنق الفخذ عند 6- متابعة شهرية ، دون آثار جانبية كبيرة. 104 ومن ثم ، فإن العلاج بالبايفوسفونيت قد يحسن بشكل كبير كثافة المعادن في العظام في عنق الفخذ والعمود الفقري القطني ويقلل من خطر الرفض الحاد ، وقد يقلل من خطر الكسر ، 127 على الرغم من عدم ظهور البايفوسفونيت أن يكون لها أي تأثير على بقاء المريض أو فقدان الكسب غير المشروع .92

مشتقات فيتامين د ومحاكاة د مع أو بدون مكملات الكالسيوم

تظهر أشكال عديدة من مشتقات فيتامين (د) وتصنيفها العلاجي في الجدول 3. في دراسة أعمى خاضعة للتحكم جيدًا ، أظهر جوزيفسون وزملاؤه 110 أن متلقي زراعة الكلى الذين تم إعطاؤهم الكالسيوم والكالسيتريول كان لديهم فقد أقل بكثير للعظام في العمود الفقري القطني وزاد كثافة المعادن بالعظام في منطقة الكعبرة البعيدة وعنق الفخذ مقارنةً بمرضى الزرع الذين تناولوا الكالسيوم وحده أو الدواء الوهمي. لم يصاب المرضى الذين عولجوا بفرط كالسيوم الدم بشكل ملحوظ أو تدهور وظائف الكلى خلال عامين من الدراسة. 110 توريس وآخرون أفادوا أن العلاج بجرعات منخفضة من مكملات الكالسيوم خلال عام واحد ، بالإضافة إلى الكالسيتريول المتقطع لمدة 3 أشهر بعد الزرع كان آمنًا ، مستويات PTH بسرعة أكبر ، ومنع فقدان العظام في عظم الفخذ القريب .109 مقارنة مع الدواء الوهمي ، زاد الكالسيديول والكالسيوم الفموي كثافة المعادن بالعظام في العمود الفقري القطني وعنق الفخذ. 107،108،128 Paricalcitol ، وهو منشط انتقائي لمستقبل فيتامين د ، والمعروف أيضًا باسم D-mimetic ، يشار إلى 4،129 في الوقاية والعلاج من فرط نشاط جارات الدرق الثانوي.

أظهرت النتائج الأولية لتجربة معشاة ذات شواهد أن التغييرات في ملف الببتيدات البولية حدثت بسبب العلاج بالباريالسيتول ؛ 111 ومع ذلك ، لم تقم أي دراسة بتقييم الارتباط بين كسر العظام ، أو كثافة المعادن بالعظام أو النتائج ، وإعطاء الباريالسيتول.

مقلدات الكالسيوم

في السنوات العديدة الماضية ، تم تقييم عامل المحاكاة الكلسية cinacalcet بشكل متكرر لعلاج فرط كالسيوم الدم في مرضى الكسب غير المشروع الكلوي الذين يعانون من فرط نشاط جارات الدرقية المستمر. كما هو موضح في بعض تجارب ما بعد الزرع ، يصحح cinacalcet مستويات الكالسيوم في الدم المرتفعة ومستويات PTH بنجاح مع عدم وجود تأثير سلبي على وظائف الكلى ، ويبدو أنه آمن في متلقي زراعة الكلى. ذكرت من قبل العديد من الدراسات الصغيرة (انظر الجدول 2).

طرق علاج MBD المحتملة الأخرى

عامل علاجي آخر تمت دراسته في المرضى بعد زرع الكلى هو تيريباراتيد ، وهو هرمون PTH البشري المؤتلف. أظهرت تجربة حديثة أن teriparatide المعطى لمرضى زرع الكلى لمدة 6 أشهر كان آمنًا ولكنه لم يغير كثافة المعادن بالعظام في العمود الفقري القطني أو نصف القطر البعيد مقارنة مع المجموعة الثانية. مع انخفاض في مجموعة الدواء الوهمي. بالإضافة إلى ذلك ، بعد 6 أشهر ، لم يتم الكشف عن فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين في الكسور ، وأنسجة العظام ، ومستويات فيتامين د ، ومستويات الهرمون الجارعي ، ووظائف الكلى ، أو علامات العظام المصلية. مرضى الزرع الذين يعانون من انخفاض في هرمون الغدة الدرقية ونقص كالسيوم الدم المقاوم للعلاج. [132] عامل علاجي آخر محتمل هو الكالسيتونين ؛ على الرغم من أنه ليس له تأثير على الوفيات وفقدان الكسب غير المشروع وخطر الكسر في المرضى بعد زرع الكلى. لم يتم فحص تأثير التمارين المنتظمة أو العلاج بالهرمونات على فقدان العظام أو خطر الإصابة بالكسور في متلقي زراعة الكلى ، على الرغم من أن البيانات من مرضى زراعة الأعضاء الصلبة الآخرين واعدة. 135،136 دينوسوماب ، مثبط RANK-ligand لعلاج هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث ؛ 4 يمكن نظريًا تقليل ارتشاف تكوّن العظم للتركيبات التربيقية ، وبالتالي ، يمكن استخدامه لعلاج تنخر العظم ، ولكن حاليًا ، لا توجد بيانات بشرية. تتم إدارة المراحل المبكرة من النخر العظمي عمومًا بشكل متحفظ أو من خلال تخفيف الضغط الأساسي المصحوب بتطعيم العظام ومؤخرًا حقن البروتين المكوّن للعظام ، بينما يستحق إيلوبروست لتحسين تدفق الدم جنبًا إلى جنب مع البايفوسفونيت مزيدًا من الدراسات. 86

الاستنتاجات

اضطرابات المعادن والعظام التي تعقب زراعة الكلى شائعة وتتميز بفقدان حجم العظام وتشوهات التمعدن مما يؤدي إلى انخفاض معدل دوران العظام في معظم المرضى. هناك العديد من العوامل المساهمة بما في ذلك الحثل العظمي الموجود مسبقًا ، والعلاجات الخاصة بالزراعة ، وانخفاض وظائف الكلى بسبب الأمراض المزمنة.

اعتلال الكلية الخيفي. في هذا الوقت لا توجد طرق علاجية راسخة من شأنها أن توفر الحفاظ على العظام أو آثار الابتنائية بدرجة عالية من اليقين. ومع ذلك ، غالبًا ما تستخدم نظائر فيتامين د والبايفوسفونيت لعلاج MBD بعد زراعة الكلى. في حين أن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لفحص آثار التدخلات العلاجية المختلفة على اضطرابات العظام بعد زراعة الكلى ، يجب على الأطباء الاستمرار في تخصيص العلاج وفقًا لخبراتهم وأفضل أحكامهم.

يمنع Cistanche deserticola أمراض الكلى ، انقر هنا للحصول على العينة

1 مركز هارولد سيمونز لأبحاث الأمراض المزمنة وعلم الأوبئة ، معهد لوس أنجلوس للأبحاث الطبية الحيوية في مركز هاربور- UCLA الطبي ، تورانس ، كاليفورنيا

2 قسم أمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم ، مركز Harbour-UCLA الطبي ، تورانس ، كاليفورنيا

3David Geffen School of Medicine في جامعة كاليفورنيا ، لوس أنجلوس ، كاليفورنيا

4 قسم علم الأوبئة ، كلية الصحة العامة بجامعة كاليفورنيا ، لوس أنجلوس ، كاليفورنيا 5 معهد الفيزيولوجيا المرضية ، جامعة سيميلويس ، بودابست ، المجر 6 تقسيم أمراض الكلى ، جامعة فيرجينيا ، شارلوتسفيل ، فيرجينيا ، الولايات المتحدة الأمريكية 7 قسم أمراض الكلى ، مركز سالم فرجينيا الطبي ، سالم ، فيرجينيا ، الولايات المتحدة الأمريكية

8Kaiser Permanente ، كاليفورنيا

9- معهد العلوم السلوكية ، جامعة سيميلويس ، بودابست ، المجر

10 قسم. الطب ، قسم أمراض الكلى ، جامعة ماكجيل. مركز الصحة ، مونتريال ، كيبيك ، كندا

مراجع

1. نظام بيانات الكلى بالولايات المتحدة (USRDS). تقرير البيانات السنوي USRDS 2011. Bethesda ، MD: المعاهد الوطنية للصحة ، المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى ؛ 2011.

2. Bunnapradist S، Kalantar-Zadeh K. هل يزيد استخدام مثبطات mTOR من معدل الوفيات على المدى الطويل لدى متلقي الكلى؟ المجلة الأمريكية لزراعة الأعضاء: الجريدة الرسمية للجمعية الأمريكية لزراعة الأعضاء والجمعية الأمريكية لجراحي زراعة الأعضاء. 4 نوفمبر 2011 Epub قبل طباعة 2012.

3. Kovesdy CP ، Kalantar-Zadeh K. اضطرابات العظام والمعادن في CKD قبل غسيل الكلى. الدولية لأمراض المسالك البولية وأمراض الكلى. 2008 ؛ 40 (2): 427-440. [PubMed: 18368510]

4. كالنتار-زاده ك ، شاه أ ، دونج يو ، هيشتر أرسي ، دوكيباتي آر ، كوفيسي سي بي. أمراض عظام الكلى والوفيات في مرض الكلى المزمن: إعادة النظر في دور فيتامين د ، ومقلدات الكالسيوم ، والفوسفاتيز القلوي ، والمعادن. ملحق Int الكلى. أغسطس 2010 (117): S10–21. [PubMed: 20671739]

5.Hruska KA، Teitelbaum SL. الحثل العظمي الكلوي. إن إنجل جي ميد. 20 يوليو 1995 333 (3): 166–174. [PubMed: 7791820]

6. Wang M ، Hertz G ، Sherrard DJ ، Maloney NA ، Segre GV ، Pei Y. العلاقة بين 1-84 هرمون الغدة الجار درقية ومعلمات قياس نسيج العظام في مرضى غسيل الكلى بدون سمية الألومنيوم. أنا J الكلى ديس. نوفمبر ؛ 1995 26 (5): 836–844. [PubMed: 7485142]

7. Malluche HH ، Monier-Faugere MC ، Herberth J. مرض العظام بعد زراعة الكلى. مراجعات الطبيعة. طب الكلى. يناير ؛ 2010 6 (1): 32-40. [PubMed: 19918255]

8. Carlini RG، Rojas E، Arminio A، Weisinger JR، Bellorin-Font E. ما هي الآفات العظمية في المرضى الذين خضعوا لأكثر من أربع سنوات من زراعة الكلى الفعالة؟ أمراض الكلى وغسيل الكلى وزرع الأعضاء: منشور رسمي للجمعية الأوروبية لغسيل الكلى وزرعها - الرابطة الأوروبية للكلى. 1998 ؛ 13 (ملحق 3): 103-104.

9. Sanchez CP ، Salusky IB ، Kuizon BD ، et al. أمراض العظام لدى الأطفال والمراهقين الذين يخضعون لعملية زرع كلى ناجحة. الكلى الدولية. مايو؛ 1998 53 (5): 1358–1364. [PubMed: 9573553]

10. Briner VA ، Thiel G ، Monier-Faugere MC ، et al. الوقاية من فقدان العظم الإسفنجي ولكن استمرار مرض عظم الكلى على الرغم من مستويات فيتامين (د) 1،25 الطبيعية بعد عامين من زراعة الكلى. الزرع. 27 مايو 1995 59 (10): 1393-1400. [PubMed: 7770924]

11. توريس إيه ، ماتشادو إم ، كونسيبسيون إم تي ، وآخرون. تأثير النمط الجيني لمستقبل فيتامين د على تغيرات كتلة العظام بعد زرع الكلى. الكلى الدولية. نوفمبر ؛ 1996 50 (5): 1726-1733. [PubMed: 8914043]

Felsenfeld AJ، Gutman RA، Drezner M، Llach F. نقص فوسفات الدم في متلقي زراعة الكلى على المدى الطويل: التأثيرات على نسيج العظام و 1 ، 25- dihydroxycholecalciferol. التمثيل الغذائي للمعادن والكهارل. 1986 ؛ 12 (5-6): 333–341. [PubMed: 3543636]