معدل الوفيات وعوامل الخطر المصاحبة لإصابة الكلى الحادة المحيطة بالجراحة والتي يتم علاجها بعلاج الاستبدال الكلوي المستمر
Mar 25, 2022
مقدمةالجراحة الكبرى هي من بين عوامل الخطر الأكثر شيوعًا للحالات الحادةإصابة في الكلى(AKI) (هوبسون وآخرون ، 2009). علاوة على ذلك ، يرتبط AKI المحيط بالجراحة بزيادة خطر الإصابة بالإنتان وفقر الدم واعتلال التخثر والتهوية الميكانيكية (Bihorac et al ، 2009). على وجه الخصوص ، فإن المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة مثل أمراض الشريان التاجي والسكري والمرضى الذين يعانون من الحالة الجسدية العالية للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير معرضون لخطر كبير لتطوير AKI المحيط بالجراحة (Biteker et al ، 2014). العلاج المستمر بالبدائل الكلوية (CRRT) يستخلص اللاكتات بشكل فعال ويصحح اختلال التوازن الحمضي القاعدي والمضاعفات الأيضية الأخرى للـ AKI المحيطة بالجراحة (باجشو وآخرون ، 2017 ؛ تاندوكار وبالفسكي ، 2018) وكذلك يزيل السوائل الزائدة ، وهو عامل خطر معروف للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. الوفيات (Hall et al. ، 2020). على الرغم من CRRT ، فإن خطر الوفاة والمزمنمرض كلويلا يزال مرتفعًا في مرضى القصور الكلوي الحاد حول الجراحة (Goren & Matot ، 2015) ، علاوة على ذلك ، فإن CRRT باهظ الثمن ، ويتطلب عددًا كبيرًا من الموظفين والمعدات ، وهو كثيف العمالة (Hoyt ، 1997). ركزت الغالبية العظمى من الدراسات السابقة التي فحصت الوفيات في مرضى القصور الكلوي الحاد حول الجراحة والذين تم علاجهم باستخدام CRRT على مرضى جراحة القلب وأظهرت العديد من الدراسات أن لاكتات الدم مرتبطة بالوفيات بعد جراحة القلب (Maillet et al ، 2003 ؛ Minton & Sidebotham ، 2017). ومع ذلك ، هناك بيانات محدودة للغاية حول العوامل المرتبطة بالوفيات في مجموعة واسعة من مرضى الجراحة التي تتطلب CRRT. وبالتالي ، هناك ما يبرر إجراء مزيد من الدراسات حول تقييم المخاطر الفردية والتشخيص لمرضى وحدة العناية المركزة الجراحية (ICU) الذين يحتاجون إلى CRRT. لقد هدفنا إلى دراسة وحدة العناية المركزة والوفيات طويلة الأمد وارتباطات عوامل الخطر المحتملة بما في ذلك مستويات اللاكتات في الدم في مجموعة واسعة من الجراحات التي تتطلب CRRT من أجل القصور الكلوي الحاد حول الجراحة خلال فترة 10- عام.
الكلمات الدالة:إصابة في الكلى مرض كلوي؛ استبدال كلوي كلوي. الكلى
سيحسن القسطرة من أمراض الكلى / الكلى
طُرق:مصادر البيانات وجمعها ودراستهاتم تضمين المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية ويتم قبولهم في وحدة العناية المركزة الفردية لمركز طبي أكاديمي من الدرجة الثالثة في الفترة من 1 يناير 2010 حتى 31 ديسمبر 2019 والذين يحتاجون إلى CRRT في هذه الدراسة الاسترجاعية. تم جمع بيانات المريض الفردية من الوثائق الطبية بالمستشفى بإذن من مجلس المراجعة العلمية لمركز البحوث السريرية بمستشفى الجامعة ومنطقة مستشفى جنوب غرب فنلندا. تمت إزالة أرقام هوية المريض قبل التحليلات الإحصائية. بالنسبة لهذه الدراسة بأثر رجعي القائمة على السجلات وغير التدخلية ، تنازل مجلس المراجعة التنظيمية عن الحاجة إلى الموافقة المستنيرة فيما يتعلق بجمع البيانات وتحليلها ونشرها.
لغرض هذه الدراسة ، تم تسجيل الرقم الهيدروجيني للدم ، والبيكربونات ، واللاكتات ، والقاعدة الزائدة ، والكهارل ، ومتغيرات المختبر الأخرى ، وضغط الدم ، والحاجة إلى التهوية الميكانيكية الغازية ، ونسبة PaO2 / FiO 2- ، وإدرار البول ، ومضغوطات الأوعية الدموية في قبول وحدة العناية المركزة وبدء CRRT. تضمنت البيانات الأخرى المستخرجة من السجلات الطبية للمرضى التركيبة السكانية ، والحالات الطبية المزمنة ، وتوازن السوائل عند بدء CRRT ، وجرعة CRRT ، وعلم وظائف الأعضاء الحاد وتقييم الصحة المزمنة (APACHE) الدرجة الثانية ، ودرجة علم وظائف الأعضاء الحادة المبسطة (SAPS) II ، وفشل الأعضاء المتسلسل درجة التقييم (SOFA). تم تقييم الكرياتينين ومعدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) في الأساس ، في غضون سنة واحدة قبل قبول وحدة العناية المركزة كما هو متاح وسنة واحدة بعد الخروج من وحدة العناية المركزة في المرضى الناجين.
طريقة CRRTContinuous Veno-Various Hemodialyi for all patents was performed using Fresenius Multifiltrate CRRT monitors and 1.80 m2 polysulfone hemofilter Utraflux AV1000 or Utraflux EMiC2 HCO membranes with CiCa dialysate to achieve regional citrate anticoagulation (Fresenius Medical Care, Bad Hamburg, Germany). Post-filter-ionized calcium levels were used for anticoagulation monitoring Blood and dialysate flow rates were prescribed according to the weight of the patient and by the caring ICU, physician to target a dialysis dose of>25 مل / كجم / ساعة. ظلت منهجية CRRT دون تغيير طوال فترة الدراسة.
سيحسن الكستانش الفشل الكلوي / الفشل الكلوي
تحليل احصائيتم عرض النتائج على أنها متوسط ± الانحراف المعياري (SD) للمتغيرات الموزعة بشكل طبيعي وكمدى متوسط بين ربعي (IQR) للمتغيرات المنحرفة تم اختبار Normal-ity في المتغيرات المشتركة المستمرة مع اختبارات Kolmogorov-Smirnov و Shapiro-Wilk. تم استخدام اختبار t للطالب لمقارنة المتغيرات المشتركة الموزعة بشكل طبيعي واختبار مربع كاي للمتغيرات المشتركة الفئوية في مجموعات الدراسة الفرعية. بالنسبة للمتغيرات ذات التوزيعات المنحرفة ، أجريت مقارنات GroupWise باستخدام اختبار Kruskal-Walls غير المعياري. تم إجراء مقارنات بين الكرياتينين و eGFR ، على التوالي ، عند خط الأساس وفي عام واحد باستخدام اختبارات t المزدوجة.
تم فحص العلاقة بين معدل الوفيات ومتغيرات التعرض ذات الأهمية باستخدام نماذج المخاطر النسبية أحادية المتغير والمتدرجة متعددة المتغيرات كوكس. تم إحداث المتغيرات التي ارتبطت بشكل كبير بالوفيات في نماذج كوكس أحادية المتغير كمتغيرات مشتركة في نموذجين متدرجين للمخاطر النسبية متعددة المتغيرات كوكس. لتجنب العلاقة الخطية المتداخلة الكبيرة في النموذج من حيث البيانات المختبرية والسريرية عند قبول وحدة العناية المركزة وبدء CRRT ، تم إجراء تحليلات متعددة المتغيرات باستخدام نموذجين متدرجين متعددي المتغيرات من كوكس
يتضمن أحدهما خصائص أساسية مهمة ومتغيرات معملية عند قبول وحدة العناية المركزة والآخر بخصائص أساسية ومتغيرات في إجراء بدء CRRT. تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام نظام التحليل الإحصائي ، الإصدار 93 من SAS (SAS Institute In ، Cary NC.P< 005="" was="" considered="" statistically="">
أخلاق مهنيةتمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل مستشفى Di -rict في جنوب غرب فنلندا (T146 / 2016). كانت هذه دراسة بأثر رجعي قائمة على التسجيل للمرضى من مجموعة بيانات مجهولة المصدر والتي تضمنت فقط إعادة تشفير البيانات من السجلات الطبية. وفقًا للجنة القانون والأخلاق الفنلندية في منطقة مستشفى جنوب غرب فنلندا ، لم تتطلب هذه الدراسة موافقة المرضى للمشاركة. كانت جميع البيانات مجهولة المصدر ، ولا تحتوي هذه الدراسة على بيانات أي فرد بأي شكل (بما في ذلك التفاصيل الفردية أو الصور أو vid-eos). لذلك ، تم التنازل عن الموافقة على النشر.
نتائج:خصائص المريضخضع ما مجموعه 9655 مريضًا لعملية جراحية وتلقوا رعاية وحدة العناية المركزة بعد الجراحة بين 2 يناير 0 10 وديسمبر 2019 ، بشكل عام ، احتاج 165 (1.7 بالمائة) من المرضى إلى CRRT ، وتم استبعاد ثمانية مرضى في غسيل الكلى الصيانة وترك 157 مريضًا (44 امرأة ، 28.0 بالمائة) بمتوسط عمر 68.7 ± 1 لتر .5 سنوات للتحليلات. كانت أكثر الأمراض المصاحبة شيوعًا هي ارتفاع ضغط الدم (69 بالمائة) ومرض الشريان التاجي (37 بالمائة) (الجدول 1). تم عرض الأدوية السابقة في الجدول الملحق 1 ، وكانت أكبر المجموعات الجراحية هي جراحة القلب (44.6 بالمائة) وجراحة الأوعية الدموية (24.2 بالمائة) و جراحة الجهاز الهضمي (19.1 بالمائة). من المرضى الذين خضعوا لجراحة القلب ، خضع 17 (24 بالمائة) لعملية تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) ، و 12 (17 بالمائة) استبدال صمام واحد ، و 12 (17 بالمائة) استبدال صمام واحد مع تطعيم مجازة الشريان التاجي ، 12 (17) في المائة) استبدال القوس الأبهري ، 8 (11 بالمائة) تصحيح تسلخ الأبهر الحاد ، 6 (9 بالمائة) استبدال الصمام الثنائي ، 3 (4 بالمائة) استبدال الصمام المزدوج مع تطعيم الشريان التاجي. كان متوسط مدة المجازة القلبية الرئوية 182 ± 101 دقيقة. احتاج جميع المرضى تقريبًا (98.7 بالمائة) إلى دعم ضاغط الأوعية عند دخول وحدة العناية المركزة ، وتطلب (94.3 بالمائة) تهوية ميكانيكية أثناء الإقامة في وحدة العناية المركزة. كانت المدة المتوسطة (IOR) للتهوية الميكانيكية 7.9 (2. 9-13. 1) وكان مطلوبًا فغر الرغامي في 31 مريضًا (19.8 بالمائة) (الجدول 1). تم إجراء مائة وأربعة وعشرين مريضًا (79 بالمائة) في يوم دخول وحدة العناية المركزة ،
وقد لوحظ سبعة وخمسون (36 في المئة) مريضا مع تعفن الدم خلال رعاية وحدة العناية المركزة. كان مصدر العدوى في 25 (43 في المائة) ، والجلد / الأنسجة الرخوة في 15 (26 في المائة) ، عن طريق الدم في 8 (14 في المائة) ، والجهاز التنفسي في 7 (12 في المائة) والمسالك البولية في 2 (4 في المائة) من المرضى. . كانت مضادات الميكروبات الأكثر شيوعًا المستخدمة في مرضى الإنتان هي الميروبينيم (19 في المائة) ، والبيبراسيلين-تازوباكتام (11 في المائة) ، والفلوكونازول (9 في المائة). يتم سرد نظم مضادات الميكروبات المحددة المستخدمة في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم في الجدول التكميلي 1.
سيحسن الكستانش الكلى / الكلى
محددات الوفياتتمت متابعة المرضى بمتوسط 756 ± 1125 يومًا. توفي مائة وأربعة عشر مريضًا (73 بالمائة) أثناء المتابعة. وبلغ معدل وفيات وحدة العناية المركزة 42.7 بالمائة ، و 90- معدل وفيات اليوم 58. 0 بالمائة و 1- معدل الوفيات 62.4 بالمائة. كان معدل الوفيات اليومي 90- مشابهًا عبر المجموعات الجراحية المختلفة (الشكل 1). كان للناجين من وحدة العناية المركزة عدد مماثل من زيارات غرفة العمليات ونسبة مماثلة للإصابة بالإنتان مقارنة بالمرضى الذين ماتوا أثناء رعاية وحدة العناية المركزة. لم تكن هناك فروق في الأس الهيدروجيني ، CRP ، الهيموغلوبين ، الكريات البيض ، الصفيحات ، اليوريا ، البيليروبين ، الصوديوم ، البوتاسيوم ، الكلوريد ، الكالسيوم المتأين ، متوسط الضغط الشرياني ، أو جرعة النوربينفرين في وقت دخول وحدة العناية المركزة. ومع ذلك ، كان لدى غير الناجين نسبة أقل من الكرياتينين ، والقاعدة الزائدة ، والبيكربونات في وقت قبول وحدة العناية المركزة ، وعمر أعلى ، ونسبة اللاكتات في الدم ، والنسبة الطبيعية الدولية ، وذروة SOFA ، و SAPS-II. APACHE-Il ، وعدد من الأوعية الدموية المطلوبة ، والحد الأقصى من جرعة النوربينفرين (الجدول 2). لم تكن هناك فروق في التأخير من قبول وحدة العناية المركزة لبدء CRRT أو جرعة غسيل الكلى بين الناجين وغير الناجين. كان متوسط الضغط الشرياني وتوازن السوائل واليوريا في وقت بدء CRRT متشابهًا بين المجموعات. ومع ذلك ، كان لدى الناجين ارتفاع في درجة الحموضة ونسبة PaO2 / FiO 2- والكرياتينين في CRRT
initiation compared to non-survivors, whereas non-survivors had higher potassium, lactate, and norepinephrine dosing requirement (Table 3). The ICU mortality rate was higher in the patients with mild lactatemia (2-4 mmol/l) and more severe lactatemia(>4 مليمول / لتر) مقارنة بالمرضى الذين يعانون من اللاكتات الطبيعي عند بدء CRRT (5 0 في المائة مقابل 21 في المائة و 77 في المائة مقابل 21 في المائة ، ص أقل من أو يساوي 0.01 لكلا الرفيقين) ، على التوالي (الشكل. 2). تم تقييم العوامل المرتبطة بالوفيات باستخدام نماذج المخاطر النسبية أحادية المتغير والمتدرجة متعددة المتغيرات كوكس. يتم عرض المتغيرات ذات الارتباطات أحادية المتغير المهمة مع معدل الوفيات وبالتالي يتم تضمينها في النماذج متعددة المتغيرات ذات الصلة في الجدول 4.
نظرًا لوجود علاقة خطية متداخلة كبيرة في البيانات المختبرية والسريرية عند قبول وحدة العناية المركزة وبدء CRRT ، تم إجراء تحليلات متعددة المتغيرات باستخدام نموذجين متدرجين من كوكس متدرجين: أحدهما يتضمن خصائص أساسية مهمة ومتغيرات معملية والآخر بخصائص أساسية ومتغيرات عند بدء CRRT. إجمالاً ، SAPS-II [لكل نقطة ، نسبة الخطر 1. 0 27 (95 بالمائة C 1. 009-1. 0 45) ، ص=0. {{41 }} 03] ، العمر [سنويًا ، نسبة الخطر 1.020 (95 بالمائة CI 1. 001-1. 040) ، ص=0. 041] ، مرض الشريان التاجي [نسبة الخطر 1.548 (95 بالمائة CI 1 . 015-2360) ، ص=0. 042] ، ولاكتات [لكل 1 مليمول / لتر ، نسبة الخطر 1.049 (95 بالمائة CI 1. 001-1. 099) ، ص {{32} } .046] ارتبطت بشكل مستقل بالوفيات في نموذج كوكس متعدد المتغيرات الذي يفحص المتغيرات المشتركة المسجلة في قبول وحدة العناية المركزة. عندما تم استبعاد مرضى جراحة القلب ، كانت المتغيرات التفسيرية المهمة هي الجنس [نسبة الخطر بين الجنسين 0.321 (95 بالمائة CI 0. 171-0 604) ، p <0.001] ،="" مرض="" الشريان="" التاجي="" [نسبة="" الخطر="" 2.917="" (95)="" بالمائة="" ci="" 1.="" 516-5.="" 613)="" ،="" p="0." 0014]="" و="" apache-ii="" [لكل="" نقطة="" ،="" نسبة="" الخطر="" 1.081="" (95="" بالمائة="" ci="" 1.="" 031-1.="" 135)="" ،="" p="0.">
كانت المتغيرات المرتبطة بشكل مستقل بالوفيات في نموذج كوكس متعدد المتغيرات الذي يقيم المتغيرات المشتركة التي تم إعادة ربطها عند بدء CRRT هي اللاكتات [لكل 1 مليمول / لتر ، نسبة الخطر 1.202 (95 بالمائة CI 1. 137-1. 271) ، p<0.0001], age="" [per="" year,="" hazard="" ratio="" 1.032(95%="" ci="" 1.012-1.053),p="0.0014]," peripheral="" artery="" disease="" [hazard="" ra-tio="" 2.248(95%="" ci="" 1.260-4.010),p="0.006]," creatinine="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 0.997(95%="" ci="" 0.995-1.000),="" p="0.016]," apache-ii="" [per="" 1="" point,="" hazard="" ratio="" 1.043="" (95%="" ci="" 1.006-1.081),="" p="0.02]," and="" hemoglobin="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci="" 1.002-1.029),p="0.029]." fluid="" balance="" at="" crrt="" initiation="" was="" not="" associ-ated="" with="" mortality="" [per="" liter,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci="" 0.979-1.052),p="0.41]." when="" cardiac="" surgery="" patients="" were="" excluded="" from="" the="" analysis="" the="" model="" results="" remained="" essentially="" the="" same="" and="" significant="" explana-tory="" variables="" were="" lactate="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.202(95%="" ci="" 1.1l1-1.300),="">< 0.0001],age="" [per="" year,="" hazard="" ratio="" 1.034(95%="" ci="" 1.003-1.066),p="0.003]," coronary="" artery="" disease="" [hazard="" ratio="" 2.881="" (95%="" c="" 1.477-6.619),p="0.0019]," creatinine="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 0.996(95%="" ci="" 0.994-0.999),p="0.0075]APACHE-II" [per="" 1="" point,="" hazard="" ratio="" 1.071(95%="" c="" 1024-1119),p="0.0025]" and="" hemoglobin="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci1.002-1.029),="" p="0.029]." in="" cardiac="" surgery="" patients,="" duration="" of="" cardiopulmonary="" bypass="" [per="" 1="" min,="" hazard="" ratio="" 1.003="" (95%="" ci="" 0.999-1.007),="" p="0.18]" or="" operation="" type="" [compared="" to="" cabg="" only,="" p="">0. 10 لجميع المقارنات] لم تكن مرتبطة بمعدل الوفيات في نماذج كوكس أحادية المتغير. كان متوسط （IQR） كرياتينين 88 （65-115 μ μmol / L و eGFR 83 （72-101） mL / min / 1.73 m² في عام واحد بعد الخروج من المستشفى للمرضى الذين نجوا. كان الكرياتينين أعلى بشكل ملحوظ و eGFR أقل في 90 يومًا (ص<0.001 for="" both)="" and="" at="" 1-year="" of="" follow-up=""><0.005 for="" both)="" compared="" to="" baseline="" values.="" seven="" and="" four="" patients,="" respectively,="" required="" maintenance="" dialysis="" at="" 90="" days="" and="" at="" 6="" months="" after="" icu="" discharge.="" figure="" 4="" shows="" the="" lactate="" values="" at="" icu="" admission="" and="" at="" crrt="" initiation="" in="" non-survivors,="" survivors="" on="" maintenance="" dialysis,="" and="" survivors="" without="" maintenance="" dialysis,="" respectively,="" at="" 90="" days="" following="" icu="" discharge="" (fig.="">
مناقشةOur current results show that mortality is high in mixed surgical patients with perioperative AK requiring CRRT. Mortality rates at 90 days were similar across different surgical groups. Bood lactate measured both at ICU ad. mission and at the start of CRRT was independently associated with mortality in the multivariable Cox proportional hazards models. Patients with a lactate level of >4 مليمول / لتر عند بدء CRRT كان له معدل وفيات في وحدة العناية المركزة بنسبة 77 بالمائة. ظل اللاكتات عند بدء CRRT مرتبطًا بشكل مستقل بالوفيات عندما تم استبعاد مرضى جراحة القلب من التحليل.
ركزت معظم الدراسات السابقة حول الوفيات وعوامل الخطر المرتبطة بها في CRRT بعد الجراحة على مرضى جراحة القلب فقط. أظهرت الدراسات الحديثة أن فرط لاكتات الدم المبكر يرتبط بنتائج عكسية بعد جراحة القلب (Minton & Side-botham، 2017؛ Haas et al، 2016). ومع ذلك ، فإن البيانات المتعلقة بالارتباط بين فرط لاكتات الدم والوفيات الإجمالية في طيف أوسع من المرضى الجراحيين الذين يحتاجون إلى CRRT نادرة. أبلغت دراسة سابقة واحدة فقط عن وجود ارتباط بين 90- معدل وفيات اليوم واللاكتات في بداية RRT في مجموعة من مرضى الجراحة المختلطة (Lin et al ، 2009). تظهر نتائجنا الحالية أن المرضى بعد الجراحة الذين يموتون أثناء رعاية وحدة العناية المركزة لديهم نسبة أعلى من اللاكتات في الدم عند قبول وحدة العناية المركزة وكذلك عند بدء CRRT مقارنةً بالناجين ويرتبط اللاكتات بشكل مستقل بالوفيات الإجمالية. كان متوسط اللاكتات عند قبول وحدة العناية المركزة 4.2 مليمول / لتر في غير الناجين مقارنة بـ 2.5 مليمول / لتر في الناجين. زاد معدل وفيات وحدة العناية المركزة إلى أكثر من الضعف في المرضى الذين يعانون من لاكتاتيميا خفيفة (2-4 مليمول / لتر) (معدل الوفيات 50 بالمائة) وتضاعف تقريبًا أربع مرات في المرضى الذين تزيد نسبة اللاكتات عن 4 مليمول / لتر (معدل الوفيات 77 بالمائة) مقارنة بالمرضى الذين يعانون من اللاكتات الطبيعي. عند بدء CRRT (معدل الوفيات 21 بالمائة) ، على التوالي. على حد علمنا ، فإن الدراسة الحالية هي الأولى التي تبلغ عن عتبات اللاكتات بالاقتران مع الوفيات في مجموعة جراحية واسعة تتطلب CRRT.
الأمراض المصاحبة الموجودة مسبقًا مثل مرض الشريان التاجي والسكري وأمراض الشرايين الطرفية شائعة بين المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية كبرى وتعرض المريض لخطر أكبر للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي (Biteker وآخرون ، 2 0 14) في الدراسة الحالية ، كان غير الناجين من وحدة العناية المركزة أكبر سناً ، وغالباً من النساء ، وكانوا يعانون في كثير من الأحيان من مرض الشريان التاجي مقارنة بالناجين. أيضًا ، كانت درجات SAPS II و APACHE II وذروة SOFA أعلى في وحدة العناية المركزة غير الناجين ، مما يشير إلى ارتفاع معدلات الإصابة بالأمراض. ومع ذلك ، في تحليلات المخاطر النسبية متعددة المتغيرات في كوكس ، بقي فقط APACHE-I والعمر ومرض الشريان التاجي ومرض الشريان المحيطي مرتبطين بشكل كبير بالوفيات. زيادة الكرياتينين في الدم هو المرقم الحيوي الرائد لـ AKI. وفقًا لمعايير تحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى (KDIGO) ، يتم تعريف AK على أنه زيادة كرياتينين المصل (Gr × أكبر من أو يساوي 1.5 من خط الأساس أو أكبر من أو يساوي 0.3 مجم / ديسيلتر خلال 48 ساعة). خروج البول(<0.5 ml/kg/h)="" for="" 6-12="" h="" or="" and="" decreased="" intraoperative="">انتاج(< 0.5="" ml/kg/h)="" have="" been="" shown="" to="" be="" associated="" with="" postoperative="" aki="" (myes="" et="" al,2019),="" in="" the="" present="" study,="" higher="" creatinine="" at="" the="" start="" of="" crrt="" was="" negatively="" associated="" with="" icu="" mortality,="" which="" is="" in="" line="" with="" previous="" studies="" (lin="" et="" al,="" 2009),="" although="" creatinine="" is="" useful="" for="" classification="" of="" aki,="" our="" results="" together="" with="" previous="" data="" suggest="" that="" higher="" creatinine="" at="" the="" start="" of="" crrt="" is="" not="" associated="" with="" increased="" mortality="" risk="" in="" aki="">
حققت دراسة حديثة في البقاء على قيد الحياة بعد بدء CRRT في مجموعة مكونة من 1 0 8 مرضى مختلطون في وحدة العناية المركزة الجراحية وأظهرت أن كل يوم من CRRT كان مرتبطًا بنسبة 39 بالمائة من مخاطر الوفاة لدى مرضى الجراحة العامة (Tatum et al ، 2017). قارنت دراسة أخرى توقيت RRT في مرضى AKI بعد الجراحة الجراحية. أظهرت الدراسة معدل الوفيات داخل المستشفى بنسبة 48-67 في المائة وعلاقة على شكل حرف U بين وقت بدء العلاج السريع في الاستجابة السريعة والوفيات (Shiao et al ، 2012). كانت نسبة الوفيات في وحدة العناية المركزة (42.7 بالمائة) ، بالإضافة إلى 90- معدل وفيات اليوم (58.0 بالمائة) في الدراسة الحالية ، قابلة للمقارنة مع الدراسات السابقة (لين وآخرون ، 2009 ؛ تاتوم وآخرون ، 2017 ؛ شياو وآخرون ، 2012). لم نلاحظ أي اختلاف في توقيت بدء CRRT بين الناجين وغير الناجين. تتماشى النتائج التي توصلنا إليها مع دراسة حديثة كبيرة متعددة المراكز (البدء السريع في علاج استبدال الكلى في تجربة إصابة الكلى الحادة) ، والتي لم تجد فرقًا في خطر الوفاة في 90 يومًا بين البدء المبكر مقابل البدء المتأخر لـ CRRT بشكل حاسم. مرضى القصور الكلوي الحاد (START-AKI Group 2020). والجدير بالذكر أن التأخير في بدء CRRT كان قصيرًا جدًا في هذه الدراسة.
لاحظنا عدم وجود فرق في توازن السوائل عند بدء CRRT بين الناجين وغير الناجين. قد يكون هذا مرتبطًا جزئيًا بالتأخير المتغير بين العملية وبدء CRRT. خلال الفترة المحيطة بالجراحة ، قد ينخفض إخراج البول في غياب أو وجود القصور الكلوي الحاد مع أو بدون استجابة السوائل. لذلك ، يجب إعطاء السوائل بعناية لتجنب نقص وفرط حجم الدم. تشجع إرشادات KDIGO على استخدام الاستراتيجيات الوقائية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية ، والتي تشمل تحسين ديناميكا الدم ، واستعادة حجم الدورة الدموية ، ومؤسسة مراقبة الدورة الدموية الوظيفية ، و
تجنب العوامل السامة للكلية وارتفاع السكر في الدم (Zarbock et al ، 2018). تتعلق قيود هذه الدراسة بتصميمها بأثر رجعي وحجم العينة المحدود. نظرًا للعدد الكبير من مرضى الجراحة الذين عولجوا في وحدة العناية المركزة لدينا ، لم يتم تقييم حالات القصور الكلوي الحاد حول الجراحة في هذه الدراسة. تم تمديد وقت المتابعة إلى 10 سنوات ، حيث أن أقل من 2 في المائة فقط من المرضى الجراحيين دون غسيل الكلى للصيانة السابقة يحتاجون إلى RRT بعد الجراحة في مركزنا. نظرًا لأنه تم جمع بيانات الدراسة الحالية في مركز واحد ، فقد لا تنطبق النتائج على المؤسسات الأخرى. لسوء الحظ ، لم تكن بيانات غرفة العمليات كذلك
تم تسجيلها بشكل منهجي إلكترونيًا في مركزنا خلال فترة الدراسة من حيث توازن السوائل أثناء العملية (بما في ذلك جميع السوائل المفقودة) وجزئيًا فيما يتعلق بضغط الدم ، وبالتالي ، لا يمكننا الإبلاغ عن هذه البيانات بشكل موثوق وتقييم آثارها على وفيات المرضى في المجموعة. ومع ذلك ، يتم توثيق مرضى وحدة العناية المركزة في مركزنا بدقة شديدة ، ومشكلة القيم المفقودة غير موجودة إلى حد ما لفترة وحدة العناية المركزة. كان معدل حدوث CRRT في مرضى وحدة العناية المركزة الجراحية مشابهًا للتقارير السابقة (Mizota et al ، 2018 ؛ Long et al.2016). ومع ذلك ، كانت النتائج متميزة تمامًا ، ومن غير المرجح أن ينتقص حجم العينة المحدود من صحة النتائج الرئيسية لهذه الدراسة فيما يتعلق بارتباطات عامل الخطر مع معدل الوفيات.
الاستنتاجاتتوضح دراستنا أن معدل الوفيات مرتفع للغاية في مرضى الجراحة المختلطة الذين يعانون من أمراض القصور الكلوي الحاد بعد الجراحة التي تتطلب CRRT ، ويرتبط اللاكتات عند قبول وحدة العناية المركزة وفي بداية CRRT بشكل مستقل بضعف البقاء على قيد الحياة في هذه المجموعة من المرضى.
