تطورات المراقبة العصبية والوقاية العصبية في جراحة قوس الأبهر - الجزء الأول

تظل الإصابة العصبية واحدة من أكثر المضاعفات المخيفة لجراحة القوس الأبهري. تتراوح نسبة حدوث السكتة الدماغية بعد العملية الجراحية بعد النوع الحاد من تسلخ الأبهر من 8.1% إلى 11.5%.

العلاقة بين الضرر العصبي والذاكرة هي موضوع يثير قلقا كبيرا. يمكن أن يؤدي تلف الأعصاب إلى فقدان الذاكرة أو فقدانها، ولكن علينا أن نكون استباقيين بشأن كيفية تجنب هذه المشكلة وحلها.

أولاً، علينا أن نعرف تأثير الضرر العصبي على الذاكرة. غالبًا ما يؤدي تلف الأعصاب إلى تعطيل الاتصالات بين الخلايا العصبية، مما يتسبب في إعاقة الإشارات مما يؤثر على تكوين الذاكرة والاحتفاظ بها. وهذا يعني أنه عندما نعاني من تلف عصبي، قد تتأثر ذاكرتنا.

ومع ذلك، هذا لا يعني أنه لا يمكن أن يكون هناك شيء نفعله لتقليل تأثير الضرر العصبي على الذاكرة. فيما يلي بعض الخطوات الاستباقية:

1. تناول الطعام الصحي. يمكن أن يساعد تناول البروتين والفيتامينات والمعادن بشكل مناسب في حماية الخلايا العصبية وتعزيز تجديد الخلايا العصبية.

2. ممارسة الرياضة. بالإضافة إلى الصحة البدنية، يمكن للتمرين أن يعزز تجديد الخلايا العصبية ويحسن الاستقرار والوظيفة العامة للاتصالات العصبية.

3. احصل على قسط كافٍ من النوم. النوم له تأثير كبير على الذاكرة. يمكن أن يساعد النوم في تعزيز وتخزين الذكريات وتوفير كمية كبيرة من الطاقة التي تساعد على استعادة الخلايا العصبية التالفة.

4. تحدي عقلك. يمكن لتدريب الدماغ المنتظم أن يقوي اتصالات الخلايا العصبية في الدماغ ويحافظ على الذاكرة.

5. تقليل التوتر. يمكن أن يتسبب التوتر لفترة طويلة في تلف الخلايا العصبية، لذا تعلم كيفية تقليل التوتر بشكل فعال.

في حياتنا اليومية، يجب علينا اتخاذ التدابير المذكورة أعلاه بنشاط للحفاظ على صحة الدماغ وتجنب التأثير السلبي لتلف الأعصاب على ذاكرتنا. في حين أنه لا يمكن تجنب آثار تلف الأعصاب بشكل كامل، إلا أنه يمكننا تقليل المخاطر من خلال اتخاذ خطوات استباقية. يمكن أن نرى أننا بحاجة إلى تحسين الذاكرة، ويمكن أن تحسن Cistanche deserticola الذاكرة بشكل كبير، لأن Cistanche deserticola لها تأثيرات مضادة للأكسدة ومضادة للالتهابات ومضادة للشيخوخة، والتي يمكن أن تساعد في تقليل الأكسدة والتفاعلات الالتهابية في الدماغ، وبالتالي حماية البشرة. صحة الجهاز العصبي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن لـ Cistanche deserticola أيضًا تعزيز نمو وإصلاح الخلايا العصبية، وبالتالي تعزيز اتصال الشبكات العصبية ووظيفتها. يمكن أن تساعد هذه التأثيرات في تحسين الذاكرة والتعلم وسرعة التفكير، وقد تمنع أيضًا تطور الخلل المعرفي والأمراض التنكسية العصبية. يمكن أن نرى أننا بحاجة إلى تحسين الذاكرة، ويمكن أن تحسن Cistanche deserticola الذاكرة بشكل كبير، لأن Cistanche deserticola لها تأثيرات مضادة للأكسدة ومضادة للالتهابات ومضادة للشيخوخة، والتي يمكن أن تساعد في تقليل الأكسدة والتفاعلات الالتهابية في الدماغ، وبالتالي حماية البشرة. صحة الجهاز العصبي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن لـ Cistanche deserticola أيضًا تعزيز نمو وإصلاح الخلايا العصبية، وبالتالي تعزيز اتصال الشبكات العصبية ووظيفتها. يمكن أن تساعد هذه التأثيرات في تحسين الذاكرة والتعلم وسرعة التفكير، وقد تمنع أيضًا تطور الخلل المعرفي والأمراض التنكسية العصبية.

انقر فوق "معرفة" لتحسين الذاكرة قصيرة المدى

1-3 حتى في عمليات الاستبدال الإجمالية الاختيارية، يظل معدل الضربات من 3.5% إلى 8.6%.4,5 في المراكز ذات الحجم الكبير، من الممكن الحصول على نتائج ممتازة. في سلسلة من 114 مريضًا يخضعون لاستبدال الأبهر الصاعد الاختياري (11% استبدال القوس الكلي، 75% استبدال النصف النصفي)، تم إجراء<1% stroke rate was reported.6 

على الرغم من مراضة هذه المضاعفات، فإن الدراسات المستقبلية حول استراتيجيات التخفيف من هذه المضاعفات محدودة، مع مراجعات بأثر رجعي وآراء الخبراء تشمل الكثير من الأدبيات المتاحة.

بمرور الوقت، أصبح توقف الدورة الدموية بسبب انخفاض حرارة الجسم (HCA) مع أو بدون نضح دماغي، والمراقبة الفيزيولوجية العصبية أثناء العملية الجراحية، والمساعدات الدوائية، الدعائم الأساسية لتجنب الإصابة العصبية أثناء جراحة الأبهر (الشكل 1).

تم وصف HCA في استبدال قوس الأبهر لأول مرة بواسطة Griepp وزملائه 7 في سلسلة من 4 مرضى. تم تبريد المرضى إلى متوسط ​​درجة حرارة المريء 14 درجة مئوية، وكان وقت نقص التروية الدماغية في المتوسط ​​43 دقيقة، دون أي إصابات عصبية.

أصبحت HCA بدرجات متفاوتة فيما بعد الدعامة الأساسية لجراحة قوس الأبهر. وقد تطورت استراتيجيات لتحسين معدل الوفيات ومنع الإصابة العصبية.

أظهرت دراسة السجل الدولي لتشريح الأبهر التي تفحص تشريح الأبهر الصاعد الحاد بين عامي 1996 و2016 زيادة في استخدام التروية الدماغية التقدمية (ACP) والتروية الشريانية الإبطية وانخفاضًا في إدخال القنية في الشريان الفخذي، مع انخفاض كبير في معدل الوفيات داخل المستشفى من 17.5% إلى 12.2%، على الرغم من عدم الإبلاغ عن النتائج العصبية

المراقبة الفسيولوجية العصبية أثناء العمليات (NIOM)

تم تنفيذ طرائق مختلفة على مر السنين لرصد مدى كفاية HCA والتروية الدماغية.

لا تزال البيانات المستقبلية محدودة، ولا توجد دراسات مقنعة تقارن تقنيات المراقبة. ويظل قياس التأكسج الدماغي عن طريق التحليل الطيفي للأشعة تحت الحمراء القريبة (NIRS) والمؤشر ثنائي الطيف (BIS)، وهو إخراج مستمر لبيانات تخطيط كهربية الدماغ ثنائي القناة (EEG) التي تتم معالجتها من خلال خوارزمية خاصة، هو الحل الأمثل. الطرائق الأكثر استخداما.

تاريخيًا، تم استخدام مخطط كهربية الدماغ متعدد القنوات بشكل متكرر، ولكن تم استبداله على نطاق واسع بـ BIS (Covidien، Boulder، Colo).10 يراقب BIS فقط المناطق الدماغية الأمامية، على عكس مخطط كهربية الدماغ التقليدي متعدد القنوات، ويعتمد استخدامه على استقراء أن مخطط كهربية الدماغ الأمامي المناطقتعكس الدورة الدموية الخلفية.

على الرغم من أنه لم يتم التحقق من صحة BIS على نطاق واسع في الكشف عن نقص تروية الدماغ، إلا أنه يستخدم الآن بشكل متكرر ويمكن القول إنه أكثر موثوقية للتطبيق.11 وقد أظهرت الدراسات الرصدية أن BIS يتناقص إلى 0 بمعدلات متفاوتة بين المرضى الذين يعانون من انخفاض حرارة الجسم العميق.12

نظرًا لأن كلاً من EEG وBIS يتأثران بشدة بعوامل التخدير (ويستخدمان بالفعل لمراقبة عمق التخدير)، فمن المهم تقييم قراءات خط الأساس بعد تحفيز التخدير وقبل التبريد الجهازي.

عندما يتم تبريد الدماغ، يعمل مخطط كهربية الدماغ (EEG) كمقياس لنشاط التمثيل الغذائي الدماغي حتى يتم تحقيق الخمول الكهربائي الدماغي. في مركزنا وغيره، تشير قراءة نظام ABIS للصفر أو بالقرب من الصفر إلى إمكانية بدء توقف الدورة الدموية بسبب انخفاض الحرارة العميق (DHCA).

غالبًا ما يتم إيقاف التخدير أثناء عملية التبريد لتجنب سوء تفسير مخطط كهربية الدماغ أثناء انخفاض حرارة الجسم. 13 أظهر بافاريا وزملاؤه 14 أن معظم المرضى يصلون إلى صمت مخطط كهربية الدماغ بعد 45 دقيقة من التبريد النشط وأن هذه المدة (الوصول إلى درجة حرارة البلعوم الأنفي بين 15 درجة مئوية و 20 درجة مئوية) كافية بشكل عام في غياب التخدير. بيانات مخطط كهربية الدماغ.

لقد تم تكييف قياس التأكسج الدماغي على نطاق واسع على مر السنين. تاريخيًا، كان إزالة التشبع بالبصيلة الوداجية بواسطة أجهزة المراقبة الغازية مرتبطًا بالنتائج السريرية، لكن المشكلات اللوجستية حالت دون انتشار هذه التقنية على نطاق واسع، وقد تطور استخدام قياس التأكسج الدماغي بواسطة NIRS كبديل.10 تم ربط إزالة التشبع المقاسة بواسطة NIRS أثناء العملية الجراحية بالإصابات العصبية بعد العملية الجراحية.15

على الرغم من عدم وجود بيانات عشوائية تدعم استخدامه، فإن قياس التأكسج الدماغي يستخدم على نطاق واسع وهو أداة مهمة في أسلحة فريق جراحة الأبهر، والتي يمكن استخدامها للمساعدة في توجيه استراتيجيات التروية والتبريد. قياس التأكسج الدماغي، وكذلك تخطيط كهربية الدماغ (EEG) أو BIS، يمكن أن يساعد في مراقبة التروية الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من تسلخ الأبهر لتحديد اللوحات الديناميكية أو القنيات التي يتم وضعها بشكل خاطئ أثناء العملية الجراحية.

بالإضافة إلى ذلك، قد تشير البيانات التي تم الحصول عليها عن طريق NIRS أو BIS أو EEG إلى عدم كفاية التروية الدماغية المقابلة في الحالات التي يتم إجراؤها تحت التروية الدماغية أحادية الجانب، كما هو الحال مع المرضى الذين يفتقرون إلى دائرة ويليس السليمة.

وجدت دراسة أجريت على 71 حالة أجريت تحت توقف الدورة الدموية بسبب انخفاض حرارة الجسم المعتدل (MHCA) مع ACP أنه مباشرة بعد توقف الدورة الدموية، كان 45٪ من المرضى يعانون من فقدان مفاجئ للنشاط الكهربائي الدماغي، مما يشير إلى نقص التروية الدماغية.

تمت استعادة هذا النشاط من خلال البدء السريع بـ ACP أحادي الجانب في معظم المرضى، لكن أحدهما يتطلب ACP ثنائي لاستعادة النشاط الكهربي الدماغي، وتم وضع آخر مرة أخرى على المجازة القلبية الرئوية لمزيد من التبريد. على الرغم من أن النتائج لدى المرضى في هذه الدراسة كانت متكافئة، إلا أن هذه التجربة تسلط الضوء على الحاجة إلى NIOM الدقيق عند استخدام انخفاض حرارة الجسم المعتدل والـ ACP أحادي الجانب.16

تعد الإمكانات المستثارة بالحسية الجسدية (SEPs) طريقة أخرى يتم استخدامها أحيانًا، ولكن الأدلة على تطبيق هذه التكنولوجيا محدودة. كما هو الحال مع مخطط كهربية الدماغ، يمكن مراقبة SEPs أثناء عملية التبريد للمساعدة في تقييم متى يتم قمع النشاط الأيضي الدماغي، ويمكن أيضًا استخدامه لتحديد موضع الإصابة العصبية أثناء العملية وربما يؤدي إلى تدابير تصحيحية.
في الآونة الأخيرة، وجدت مراجعة لـ 224 حالة باستخدام NIOM متعدد الوسائط (NIRS، SEP، EEG) وجود علاقة جيدة بين تشوهات NIOM والسكتة الدماغية. ومع ذلك، فإن عدم التشبع بواسطة NIRS لم يرتبط بالسكتة الدماغية، مما يشير إلى أن NIRS يقيم أمراضًا مختلفة عن EEG وSEP.17

وفي مؤسسة أخرى، سمح تنفيذ بروتوكول تشريح الأبهر من النوع A الحاد، والذي خضع فيه جميع المرضى لمراقبة مستمرة لتخطيط كهربية الدماغ وSEP، للجراحين بإجراء تعديل فوري أثناء العملية لقنيات التروية حسب الحاجة؛ في هذه السلسلة، 15% من الحالات كانت لديها تغيرات أثناء العملية.

في هذه الدراسة، دفعت شذوذات المراقبة العصبية إلى إجراء دراسات تصويرية بعد العملية الجراحية والتدخلات العصبية القائمة على القسطرة عند الاقتضاء، على الرغم من عدم مناقشة تكرار هذه التدخلات ولا إمكانية عكس الإهانة العصبية المفترضة. شوهدت معدلات السكتة الدماغية بعد العملية الجراحية بنسبة 3.6% و3.3% بالنسبة لاستبدال القوس النصفي والقوس الكلي، على التوالي، وهي أقل بكثير من الدراسات المنشورة الأخرى.18

انخفاض حرارة الجسم والنضح الدماغي

انخفاض حرارة الجسم هو الدعامة الأساسية لحماية الدماغ أثناء توقف الدورة الدموية، لأنه يقلل من الطلب الأيضي. أظهر ستيكر وزملاؤه 19 قمع انفجار مخطط كهربية الدماغ عند البشر عند درجة حرارة البلعوم الأنفي البالغة 24.4 درجة مئوية، مع صمت كهربائي دماغي عند 17.8 درجة مئوية.

من المقبول عمومًا انخفاض حرارة الجسم العميق عند توقف الدورة الدموية من 14.1 درجة مئوية إلى 20 درجة مئوية وانخفاض حرارة الجسم المعتدل من 20.1 درجة مئوية إلى 28 درجة مئوية. هناك تباين كبير في موقع قياس درجة الحرارة، سواء تم استخدام قياسات البلعوم الأنفي أو المستقيم أو المثانة. 19 على الرغم من أن HCA غالبًا ما يتم دمجه مع التروية الدماغية التقدمية أو الرجعية، ويعتبر DHCA وحده أسلوبًا آمنًا في العديد من المراكز.

أبلغ زيغانشين وزملاؤه21 عن معدلات وفيات وسكتات دماغية مقبولة باستخدام DHCA باعتبارها استراتيجية الحماية الدماغية الوحيدة لديهم، مع متوسط ​​درجات حرارة المثانة تبلغ 18.7 درجة مئوية وأوقات DHCA تصل إلى 50 دقيقة.

وبعد مرور 50 دقيقة، ارتفع معدل السكتة الدماغية المرصودة من 1.3% إلى 16.7%. إن الحد الأقصى للمدة الآمنة لـ DHCA عند استخدامه كإستراتيجية وقائية وحيدة محل خلاف، لكن معدلات الإصابة العصبية تبدأ في الارتفاع بين 25 و 60 دقيقة.22 وقد أكد السجل الألماني لتشريح الأبهر الحاد من النوع A (GERAADA) لاحقًا معدلات الوفيات الحدية هذه. التسلق عندما يتجاوز HCA وحده (بدون أي تروية دماغية) 30 دقيقة.23

ظهرت استراتيجيتان لإعادة بناء القوس تتطلب أوقاتًا أطول لـ HCA: (1) توقف الدورة الدموية بسبب انخفاض حرارة الجسم المعتدل مع التروية الدماغية التقدمية (MHCA þ ACP)، أو (2) توقف الدورة الدموية بسبب انخفاض الحرارة العميق مع التروية الدماغية الرجعية (DHCA þ RCP). أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات دعمًا أيضيًا فائقًا من ACP مقارنةً بـ RCP خلال DHCA (15 درجة مئوية).24

في ظل HCA المعتدل (28 درجة مئوية)، أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات أن البروتين RCP لا يدعم متطلبات التمثيل الغذائي الدماغي؛ ومع ذلك، فإن المدافعين عن التروية الدماغية الرجعية يسلطون الضوء على أن التروية الرجعية يمكن أن تطرد الصمات الهوائية والجسيمية. 25A التحليل التلوي لعام 2013 لـ 1783 مريضًا يخضعون لجراحة الأبهر مقارنة DHCA وحده مع MHCA þ ACP.

وجدت هذه الدراسة أن DHCA بدون أي تروية دماغية كان مرتبطًا بعجز عصبي دائم أكثر بكثير (12.8% مقابل 7.3%، P=0.0007)، تم تعريفه على أنه غيبوبة سكتة دماغية.20 لم يتم العثور على اختلافات في معدل الوفيات أو العجز العصبي المؤقت، وكانت أوقات توقف الدورة الدموية المتوسطة لم يتم تحليلها في التحليل التلوي ولكن بلغ متوسطها 30 إلى 40 دقيقة.

بشكل عام، كان هناك تحول نحو استخدام HCA المعتدل مع ACP (غالبًا عن طريق التروية الإبطية) للحالات طويلة الأمد. تظل درجة انخفاض حرارة الجسم نقطة خلاف، حيث أن انخفاض حرارة الجسم الأعمق يتطلب أوقات إعادة تدفئة أطول ويرتبط باعتلال التخثر المكتسب.

دراسة أجريت على 377 مريضًا يخضعون لإصلاح الأبهر الصاعد (مع أو بدون إصلاح القوس) مع ACP تحت المتوسط ​​(25 درجة مئوية -28 درجة مئوية) أو العميق (20 درجة مئوية -24.9 درجة مئوية) لم تظهر HCA أي اختلاف في السكتة الدماغية، المؤقتة الخلل العصبي، أو الوفاة داخل المستشفى.26 ومع ذلك، ارتبط انخفاض درجة الحرارة بشكل كبير مع إعادة العملية للنزيف وعلامات أكبر للاستجابة الالتهابية بعد العملية الجراحية.

For more information:1950477648nn@gmail.com