الحماية العصبية للدماغ في الفترة المحيطة بالولادة من خلال المعلومات المبكرة عن أنماط الأوكسجين الدماغي والتروية

خلاصة:

ترتبط الأنماط غير الطبيعية للتروية الدماغية/الأكسجين بتلف الخلايا العصبية. عند الولدان المبتسرين، يرتبط نقص الأكسجة في الدم، ونقص/فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ونقص التنظيم الذاتي الدماغي بالنزيف المحيط بالبطينات وإصابة المادة البيضاء. يبدو أن تلف ضخه بعد نقص تروية نقص الأكسجة في الفترة المحيطة بالولادة عند الولدان الناضجين مرتبط بفرط الأكسجين الدماغي. نظرًا لأن الأنسجة البيولوجية شفافة بالنسبة لضوء الأشعة تحت الحمراء القريبة (NIR)، فإن التحليل الطيفي NIR (NIRS) هو أداة غير جراحية بجانب السرير لمراقبة أكسجة الدماغ ونضحه.

يشير التروية الدماغية إلى توصيل الأكسجين والمواد المغذية إلى الدماغ عبر الأوعية الدموية للحفاظ على التمثيل الغذائي الطبيعي لخلايا الدماغ. تشير الذاكرة إلى قدرة الإنسان على تخزين المعلومات في الدماغ بعد تلقي المعلومات عن طريق الحواس والقدرة على التأمل والتذكر.

يرتبط التروية الدماغية ارتباطًا وثيقًا بالذاكرة. يمكن أن يؤدي وجود كمية كافية من الأكسجين والمواد المغذية في الدم إلى تحفيز الأداء الطبيعي للخلايا العصبية، وزيادة معدل الأيض في الدماغ، وتحسين الذاكرة. إن التروية الدماغية الزائدة أو المنخفضة جدًا ستضع خلايا المخ في حالة "تجويع" أو "إفراط في التشبع"، مما سيؤثر على عملية التمثيل الغذائي الطبيعي لخلايا المخ وبالتالي إيذاء الذاكرة.

انقر فوق معرفة طرقتحسين الذاكرة

كيفية الحفاظ على التروية الدماغية الكافية؟ أول شيء يجب فعله هو الحفاظ على صحة جيدة، وترسيخ عادات الأكل والمعيشة الصحية، والحفاظ على ممارسة التمارين الرياضية بانتظام، والحصول على قسط كافٍ من النوم. ثانيًا، حافظ على موقف إيجابي، وشارك في الأنشطة الاجتماعية والثقافية بشكل متكرر، وحافظ على عقلك نشطًا ومبدعًا. وأخيرًا، الحفاظ على حالة نفسية جيدة، وتجنب القلق أو الاكتئاب المفرط، والتعامل بفعالية مع التوتر والمشاكل.

مجتمعة، فإن الحفاظ على التروية الصحية للدماغ ليس مفيدًا لصحة الدماغ فحسب، بل يعمل أيضًا على تحسين الذاكرة والإبداع. دعونا نبني عادات معيشية صحية من الآن فصاعدًا، ونكرس أنفسنا بنشاط للحياة والعمل، ونصبح أشخاصًا يتمتعون بالصحة والحيوية. يمكن ملاحظة أننا بحاجة إلى تحسين ذاكرتنا. يمكن لـ Cistanche تحسين الذاكرة لأن Cistanche عبارة عن مادة طبية صينية تقليدية لها العديد من التأثيرات الفريدة، أحدها هو تحسين الذاكرة. تأتي فعالية اللحم المفروم من مجموعة متنوعة من المكونات النشطة التي يحتوي عليها، بما في ذلك حمض الكربوكسيل والسكريات والفلافونويد وما إلى ذلك. ويمكن لهذه المكونات تعزيز صحة الدماغ من خلال قنوات مختلفة.

تركز هذه المراجعة على التقييم المبكر وتوجيه أنماط الأوكسجين / التروية الدماغية غير الطبيعية لتقليل إصابة الدماغ. عند الرضع الناضجين، تساعد الأنماط المبكرة لأكسجة الدماغ في تحديد ما إذا كان ينبغي النظر في العلاج (انخفاض حرارة الجسم) والعلاجات الإضافية أم لا. ستتم مناقشة المزيد من التطورات التقنية المتعلقة بـ NIRS مثل استخدام NIRS (الوظيفية) التي تسمح بتقدير وتكامل معدل ضربات القلب ومعدل التنفس ومراقبة التنظيم الذاتي الدماغي في وقت واحد.

الكلمات الدالة:

مراقبة الأوكسجين الدماغي. التحليل الطيفي الأشعة تحت الحمراء القريبة؛ الحماية العصبية. المراقبة العصبية. نضح دماغي التنظيم الذاتي الدماغي.

1 المقدمة
يركز الحد من تلف الدماغ في الفترة المحيطة بالولادة والوقاية منه، من بين تدابير أخرى، بشكل أساسي على تقليل التوتر (الولدان المبتسرون)، وانخفاض حرارة الجسم المعتدل (مصطلح حديثي الولادة)، والعلاج الدوائي (الإضافي) [1-3]. ومع ذلك، فإن أنماط الأوكسجين و/أو التروية غير الطبيعية غالبًا ما تسبق تلف الدماغ. حدوث وامتداد النزف المحيط بالبطينات (PIVH) عند الخدج جدًا والمبتسرين (المولودين بين 28-32 أسبوعًا من عمر الحمل وأقل من 28 أسبوعًا، على التوالي)، في حين أن نقص الأكسجة العميق والمستمر أو فرط التأكسج في الدم غالبًا ما يسبق إصابة المادة البيضاء (WMI) في هذه المجموعة الضعيفة من الولدان [4،5].

وبالمثل، في حديثي الولادة الذين يعانون من نقص التروية ونقص الأكسجة في الفترة المحيطة بالولادة أو الاختناق عند الولادة، وفرط الأكسجة الدماغية (المبكر)، وفقدان التنظيم الذاتي الدماغي، واضطرابات التروية اللاحقة، ترتبط بتلف إضافي في الدماغ ونتائج عكسية لمدة 2- سنة، أو حتى الوفاة [6 -8]. لذلك فإن التحديد المبكر لأنماط الأوكسجين الدماغي الخاطئ و/أو التروية قد يكون مهمًا للتدخلات التصحيحية في الوقت المناسب، إن أمكن، لمنع أو على الأقل تقليل الضرر الذي يلحق بالدماغ النامي.

الأنسجة البيولوجية شفافة بالنسبة لجزء ضوء الأشعة تحت الحمراء القريبة من الطيف (700-1000 نانومتر) وامتصاصها اللاحق بواسطة الهيموجلوبين المؤكسج وغير المؤكسج يجعل التحليل الطيفي للأشعة تحت الحمراء القريبة (الموجة المستمرة) أداة مثالية بجوار السرير لمراقبة المواد الكبيرة بشكل غير جراحي. التغيرات في الأوكسجين ونضح الدماغ النامي [9-12]. يقيس التشبع الدماغي الإقليمي (rScO2) في خليط من الدم الشرياني والشعري والوريدي (عادة بنسبة ~25~5~75%، على التوالي) في متناول مستشعر NIRS المتصل بجلد الرأس [9]. عادةً، يتم قياس مساحة على شكل موزة بين أجهزة الإرسال والاستقبال الضوئية. يتراوح الحد الأقصى لعمق اختراق ضوء الأشعة تحت الحمراء القريبة بين 2 و3 سم، على الأقل عندما تكون مسافة البصريات 4 سم على الأقل [13].

من المتوقع أن تكون المادة البيضاء والرمادية "مجسمة"، على الأقل عند الخدج. قد يكون هذا أقل وضوحًا عند التعامل مع الرضع الناضجين. يبدو أن الأوكسجين في مناطق الدماغ المختلفة متجانس تمامًا ولم يختلف بشكل كبير كما بحثنا [14]، مما يشير إلى أن وضع مستشعر واحد يمكن الاعتماد عليه لتحديد rScO2 العالمي. من المهم الإشارة إلى أن أجهزة NIRS المستخدمة سريريًا تراقب "الاتجاهات" أو التغيرات في rScO2 بدلاً من القيم المطلقة. أظهرت دراسات سابقة أن دقة الأجهزة المتوفرة تجاريًا تبلغ حوالي 5.2% (القدرة على قياس نفس القيمة بعد محاولات القياس المتكررة) [9،10،15]. علاوة على ذلك، توجد أحيانًا اختلافات كبيرة جدًا في قراءات rScO2 بواسطة الأجهزة المختلفة المتاحة بناءً على افتراضات أو خوارزميات أساسية مختلفة [10،16]. ومع ذلك، فمن المقبول على نطاق واسع أن القيم "الطبيعية" لـ rScO2 عند الولدان تتراوح بين 55-85% [17،18]. في العديد من الدراسات التجريبية والسريرية، ثبت أن النوبات المستمرة لقيم rScO2 التي تقل عن 40-45% تؤثر على استقلاب الأكسجين في الدماغ النامي وقد تسبب تلفًا عصبيًا [19-22].

على الرغم من التحفظات المتعلقة بدقة الأوكسجين الدماغي الذي يحدده NIRS، نعتقد أن "رصد الاتجاه" لأكسجة الدماغ غير الناضج عند السرير بهذه الطريقة غير الغازية يمكن أن يكون ذا صلة بالرعاية السريرية. إن التعرف المبكر على الأنماط غير الطبيعية (المستمرة) لقيم rScO2 واستخراج الأكسجين الدماغي المشتق من NIRS قد يعكس انحراف الأوكسجين الدماغي والتروية [15،23،24] والتصحيح النشط والسريع، إن أمكن، قد يحمي الدماغ غير الناضج.

في الأقسام التالية، سوف نركز على الفوائد المحتملة للرعاية السريرية للتقييم المبكر لإشارة تشبع الأكسجين التي يتم مراقبتها بواسطة NIRS (التعرف على النمط) عند الخدج للغاية [15] والرضع الناضجين الذين عانوا من نقص الأكسجة ونقص التروية في الفترة المحيطة بالولادة [8] . سيتم مناقشة المزيد من التحسينات مثل التكامل مع معلمات المراقبة الأخرى مثل معدل ضربات القلب ومعدل التنفس وتخطيط كهربية الدماغ (EEG) المتكامل بالسعة (aEEG)، بالإضافة إلى فوائد تكامل إشارة NIRS مع ضغط الدم لتقييم (عدم وجود ) التنظيم الذاتي الدماغي.

2. آليات إصابة الدماغ عند الخدج والأوكسجين الدماغي

في الولدان الخدج للغاية، يعد PIVH أحد أهم الأسباب للنتائج التنموية (الحركية) الضارة والوفاة، والتي تصل نسبة حدوثها إلى 45٪ في هذه الفئة من السكان [25،26]. في الغالب يقتصر النزيف على المصفوفة الجرثومية أو مع امتداد إضافي معتدل إلى البطينات الدماغية الجانبية (الدرجة الأولى والثانية، على التوالي، وفقًا لتصنيف Papile [27]). تتطور أقلية إلى PIVHs أكبر، الدرجة الثالثة (كمية كبيرة من الدم في البطينات الدماغية المتوسعة)، أو حتى امتداد الدم إلى حمة الدماغ حول البطينات الدماغية (الدرجة الرابعة أو احتشاء وريدي). مسببات PIVH متعددة العوامل، ويبدو أن PIVHs التي تطورت في الفترة المحيطة بالولادة و / أو امتدت خلال 12 ساعة بعد الولادة مرتبطة بقوة بالسيتوكينات المؤيدة للالتهابات وتكوين الأنواع المؤكسدة [28،29].

ومع ذلك، فإن معظم PIVHs تتطور وتمتد خلال الأيام الثلاثة الأولى من الحياة أو حتى في وقت لاحق. مزيج من عدم نضج الأوعية الدموية في دوران الأوعية الدقيقة للمصفوفة الجرثومية [30] والزيادات الكبيرة في كثير من الأحيان (والتقلبات) في نضح الدماغ بسبب الزيادات الحادة الناجمة عن متلازمة الضائقة التنفسية (IRDS) في مستوى ثاني أكسيد الكربون و / أو نقص الأكسجة [31،32] ، إعداد الدماغ لتطوير PIVHs وتمديدها إلى مراحل أكثر شدة (أي الصف الثالث والرابع) [28،33]. المهم في هذا الصدد هو أن ثاني أكسيد الكربون داخل الأوعية ينتشر بسرعة كبيرة إلى الفضاء المحيط بالأوعية الدموية للمقاومة الدماغية (على عكس البيكربونات: الحاجز الدموي الدماغي غير منفذ نسبيًا للبيكربونات [34])، حيث يخفض درجة الحموضة المحيطة بالأوعية، مما يؤدي إلى توسع الأوعية الحاد. [32]. إن القدرة التنظيمية الذاتية الهشة لقاع الأوعية الدموية الدماغية لدى هؤلاء الأطفال حديثي الولادة غير الناضجين للغاية يتم استفزازها بشكل أكبر من خلال تأثير توسع الأوعية لفرط الكربوهيدرات. يمكن أن يؤدي هذا إلى دوران دماغي سلبي لضغط الدم مما يساهم في تقلبات التروية الدماغية، ونوبات محتملة من نقص الأكسجة أثناء انخفاض ضغط الدم، وامتدادات النزيف الموجود بالفعل [35،36].

قد يكون من الواضح أن الوقاية أو التعرف المبكر على فرط التروية الدماغية (نقص) الأكسجين و/أو النمط المتقلب لتدفق الدم الدماغي قد يقلل أو حتى يمنع حدوث وامتداد PIVHs. في هذا الصدد، من المهم بشكل خاص استهداف مستوى ثابت لثاني أكسيد الكربون الشرياني ضمن الحدود الطبيعية (أي 35-50 ملم زئبق). إن مراقبة نمط الأوكسجين الدماغي باستخدام rScO2 المحدد بواسطة NIRS في وقت مبكر بعد الولادة قدر الإمكان، ويفضل أن يكون ذلك بالفعل على طاولة الإنعاش، على الأقل حتى اليوم الرابع بعد الولادة في هذه المجموعات الضعيفة من الولدان يمكن أن ينبه الطبيب في وقت مبكر لفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم الناجم عن فرط الأوكسجين / فرط ضخ الدم [25،35] ونقص الأكسجة أو نقص ثاني أكسيد الكربون الناتج عن الأوكسجين / نقص تدفق الدم [32] في الدماغ غير الناضج. دراسة حديثة جدًا من تامورا وآخرون. [37] أظهر أن فرط ثاني أكسيد الكربون في غرفة الولادة كان مرتبطًا بحدوث جميع درجات PIVH في مجموعة كبيرة من الخدج.

Alderliesten et al. [35] showed supranormal rScO2 values [17] during 24 h preceding PIVH in a case–control study of 650 preterm infants below 32 gestational weeks. In the same study, it was shown that the combination of hyperoxygenation (hyperperfusion) and loss of autoregulation preceded the extension of PIVHs to a higher grade. It was also reported that inotropes were related to loss of cerebral autoregulation (defined as a moving correlation >0.5 بين rScO2 ومتوسط ​​الضغط الشرياني). يتم التحقيق بشكل مكثف في النماذج الرياضية الأخرى التي يحتمل أن تكون أكثر دقة لوصف وجود أو عدم وجود التنظيم الذاتي الدماغي مثل التماسك واكتساب وظيفة النقل حول أهميتها السريرية [38]، والتي سيتم مناقشتها بمزيد من التفصيل في قسم آخر من هذه الورقة. أظهرت دراسة متابعة عند عمر 15 و24 شهرًا مصححًا لمجموعة مكونة من 734 طفلًا خدجًا وجود علاقة بين انخفاض قيم rScO2 والنتائج النمائية العصبية الضارة عند عمر عامين [39]. أظهرت دراسة استطلاعية حديثة أجريت على 185 من الولدان المبتسرين للغاية باستخدام rScO2 الخاضعة للمراقبة بواسطة NIRS أن عدم التشبع الدماغي لفترة طويلة كان مرتبطًا بحدوث أي درجة من PIVH [40].

لذا، فإن التدخل المبكر لتطبيع ثاني أكسيد الكربون الشرياني ومستويات تشبع الأكسجين الدماغي بسرعة، ومنع التقلبات الكبيرة في التروية الدماغية بسبب الافتقار إلى القدرة على التنظيم الذاتي لسرير الأوعية الدموية الدماغية (سياسة "رفع اليدين" و/أو التخدير) من المحتمل أن تكون فعالة. تقليل حدوث PIVH وشدته [41]. حتى الآن، تم رصد دراسة تدخل عشوائية محتملة واحدة فقط حيث تم رصد 166 طفلًا خدجًا ولدوا بعد أقل من 28 أسبوعًا من الأوكسجين الدماغي باستخدام NIRS (مجموعة الدراسة) أو لا (مجموعة المراقبة) بهدف تقليل نوبات نقص أو فرط التأكسج خلال الفترة الأولى. 3 أيام من الحياة [42]. تم الإبلاغ عن أن الرضع الذين تمت مراقبتهم، على عكس الأطفال الذين أصيبت شاشات المراقبة بالعمى، قللوا من عبء نقص الأكسجة و/أو فرط الأكسجة وأظهروا تشبعًا أكثر استقرارًا للأكسجين الدماغي والذي كان في الغالب ضمن الحدود الطبيعية (55-85٪) [17]. أدى هذا إلى انخفاض حالات الإصابة بـ PIVHs الشديدة بشكل خاص (الصف الثالث والرابع) [43].

على الرغم من أن حدوث تلين ابيضاض الدم الكيسي حول البطينات قد انخفض بشكل كبير في وحدات العناية المركزة الحديثة لحديثي الولادة، إلا أن إصابة المادة البيضاء المنتشرة (dWMI) تحدث في حوالي 50٪ من الخدج للغاية والمبتسرين وفقًا لدراسات التصوير بالرنين المغناطيسي [44،45]. لقد تم اقتراح أن النضج المجهض للسلائف الضعيفة جدًا للخلايا قليلة التغصن واعتقال الميالين هو المسؤول عن DWI [46] وسبب مهم جدًا لنتائج النمو العصبي دون المستوى الأمثل لمجموعة المرضى هذه [47]. غالبًا ما يرتبط dWMI بعدوى الأم و / أو الجنين أو نقص الأكسجة لدى الجنين مما يؤدي إلى السيتوكينات المسببة للالتهابات وزيادة نشاط الخلايا الدبقية الصغيرة مما يزعج تطور سلائف الخلايا قليلة التغصن [48]. ومع ذلك، فإن مشكلات ما بعد الولادة، وخاصة نقص الأكسجة مع أو بدون نقص التروية، ترتبط أيضًا بقوة بـ DWI. يلعب نقص ثاني أكسيد الكربون الحاد دورًا مهمًا نسبيًا بعد الولادة (وبدرجة أقل فرط التأكسج) مما يؤدي إلى تضيق الأوعية الدموية بشكل فوري في قاع الأوعية الدموية الدماغية مع ما يترتب على ذلك من نقص تدفق الدم، وبالتالي انخفاض توصيل الأكسجين [5،32]. تعتبر قيم rScO2 المنخفضة بشكل غير طبيعي عند الرضيع المستقر ولكن الذي يتم تهويته صناعيًا أمرًا مشبوهًا بسبب نقص ثاني أكسيد الكربون الناتج عن التهوية مما يؤدي إلى تلف نقص تروية الأكسجين في الدماغ غير الناضج [49]. إن الجمع بين الأوكسجين الدماغي الذي يتم مراقبته بواسطة NIRS، وتشبع الأكسجين الشرياني، ومراقبة ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد، والذي يستخدم بشكل متزايد في الرعاية السريرية القياسية في وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة، قد يكون سياسة وقائية قوية ضد WMI الناجم عن نقص ثنائي أكسيد الكربون.

هناك ما يبرر بعض الحذر أيضًا في حالة القناة الشريانية السالكة طويلة الأمد من حيث ديناميكية الدورة الدموية (hsPDA)، خاصة في الوقت الحاضر حيث تصبح السياسة التوقعية حول الإغلاق (الجراحي) للقناة سائدة [50،51]. يؤدي hsPDA إلى سرقة الأقنية من الدم المتجه أصلاً إلى الدماغ مع احتمالية تحت التروية / الأوكسجين للدماغ غير الناضج النامي وقد لا يتطابق مع المتطلبات الأيضية [52]. في دراسة أجريت على عدد كبير نسبيًا من الأطفال الذين يعانون من hsPDA، وجدنا قيمًا منخفضة بشكل غير طبيعي لـ rScO2، وغالبًا ما تكون أقل من 45٪ (لذلك أقل بكثير من الحد الأدنى للقيم "الطبيعية" البالغة 55٪ [17]). تم الإبلاغ عن أن القيم الثابتة الأقل من 40-45٪ مرتبطة بتلف الدماغ [19،53]. لقد وجدنا بالفعل ارتباطًا بين انخفاض الأوكسجين الدماغي ومدة hsPDA من ناحية وانخفاض حجم المخيخ بشكل خاص، وهي منطقة دماغية ذات استقلاب مرتفع بشكل ملحوظ، من ناحية أخرى [53-55]. أكدت هذه النتيجة الدراسات السابقة التي أبلغت عن آثار سلبية لـ hsPDA على نمو المخيخ لدى هؤلاء الولدان غير الناضجين [22،56]. يشير هذا إلى أن أجهزة hsPDAs القديمة قد لا تكون دائمًا بريئة كما كان يُعتقد سابقًا. في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (NICU) الخاصة بنا، سيتم مراقبة جميع الأطفال الرضع الذين تظهر عليهم علامات الأكسجة الدماغية hsPDA للأسباب الموضحة أعلاه.

إن تعريف "انخفاض ضغط الدم" عند الخداج، والذي يتم تعريفه في الغالب على أنه متوسط ​​ضغط شرياني أقل من عمر الحمل بالأسابيع، يفسح المجال للإفراط في العلاج بمقويات التقلص العضلي الإيجابية. تشير العديد من الدراسات إلى عدم وجود علامات على خلل في نظام الأعضاء، أو الحماض الأيضي، أو نقص الأوكسجين في الدماغ الذي يتم مراقبته بواسطة NIRS خلال فترات "انخفاض ضغط الدم" [35،57]. علاوة على ذلك، لم تكن نتائج النمو على المدى الطويل مختلفة مقارنة بالرضع الذين لا يعانون من انخفاض ضغط الدم [57،58]. في الوقت الحاضر، تعتبر سياستنا تجاه "انخفاض ضغط الدم" توقعية عندما تكون أكسجة الدماغ التي يحددها NIRS ضمن الحدود الطبيعية مع عدم وجود علامات على نقص التروية الجهازية أو الحماض.

المشكلات الأخرى التي يمكن أن تساعد فيها الأوكسجين الدماغي الذي يتم مراقبته بواسطة NIRS في منع إصابة الدماغ غير الناضج هي فقر الدم ونقص السكر في الدم: تم الإبلاغ عن فقر الدم مع قيم الهيموجلوبين أقل من 6 مليمول / لتر يؤثر على الأوكسجين المناسب للدماغ قبل الأوان [59]، في حين أن نقص السكر في الدم العميق يمكن أن يتم التعرف عليه من خلال زيادة مستويات الأوكسجين الدماغي تلقائيًا بسبب استنفاد الجلوكوز مما يؤدي إلى إعاقة عملية التمثيل الغذائي وبالتالي استخدام الأكسجين [60].

3. آليات إصابة دماغ الرضيع في فترة الحمل والأوكسجين الدماغي

يعد اعتلال الدماغ الإقفاري بنقص التأكسج (HIE) الناتج عن الاختناق في الفترة المحيطة بالولادة سببًا رئيسيًا للنتائج النمائية العصبية الضارة ووفيات الأطفال حديثي الولادة [61]. على الرغم من أن تلف الخلايا العصبية يحدث أثناء نوبة (نوبات) نقص الأكسجة الفعلية (الجنينية في الغالب) بسبب التكوين المفرط للناقلات العصبية المثيرة، فإن تدفق الكالسيوم العميق إلى الخلايا العصبية يؤدي إلى تلف تأكسدي حاد لغشاء الخلية، وهو جزء كبير من الدماغ الناجم عن اختناق الولادة. تحدث الإصابة خلال أول 48 إلى 96 ساعة من الحياة ويمكن أن تستمر لأسابيع وتبدأ عند إعادة ضخ الدم وإعادة الأكسجين عند الولادة [62]. أظهر التحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي النووي للفوسفور أنه خلال الساعات الأولى بعد ضخ الدم / إعادة الأكسدة عند الولادة، يكون التمثيل الغذائي المؤكسد للدماغ طبيعيًا، ولكن فشل الطاقة الدماغية الثانوي يبدأ بعد 10 إلى 12 ساعة من العمر والذي يبدو أنه يصل إلى الحد الأقصى بين 24 و 72 ساعة من العمر مما يؤدي إلى إصابة دماغية إضافية كبيرة [22،62].

إن إنتاج الجذور الحرة الناجم عن إعادة الأكسدة وأول أكسيد النيتريك والمركبات السامة الأخرى لا يؤدي فقط إلى تلف حاد في الخلايا العصبية ولكن أيضًا إلى تنشيط إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات مما يؤدي إلى فشل الطاقة الدماغية الثانوية وانخفاض العوامل الغذائية [63]. يوفر لنا هذا الضرر المتأخر الناتج عن فشل الطاقة الثانوية نافذة "علاجية" يمكن من خلالها تقليل تلف الدماغ عن طريق منع و/أو التخلص من إجهاد الجذور الحرة والنيتروزية، والمواد السامة المهمة التي تساهم في فشل الطاقة الثانوية وتلف الدماغ المصاحب. حتى الآن، يعتبر انخفاض حرارة الجسم المعتدل إلى 33.5 درجة مئوية لمدة 72 ساعة هو العلاج الوحيد المثبت لتقليل أضرار إعادة ضخ الدم بعد اختناق الولادة. ومع ذلك، يتم حاليًا دراسة العلاج الإضافي مع (مجموعات) من المركبات الوقائية العصبية الدوائية: يبدو من المحتمل جدًا أن مزيج انخفاض حرارة الجسم مع المركبات الدوائية يساهم في تقليل تلف الدماغ المرتبط بالاختناق عند الولادة [63].

من أجل التخفيض الأمثل أو حتى الوقاية من إعادة الأكسدة الناجمة عن الاختناق عند الولادة - تلف ضخ الدم في الدماغ النامي، من الضروري اختيار الرضع الذين سيستفيدون من علاج ما بعد الولادة. يجب أن يتم هذا الاختيار في أقرب وقت ممكن في هذه النافذة "العلاجية" (الفترة المزعومة 6 ساعات الأولى من الحياة).

Abnormally high values of rScO2 (>80٪ خلال أول 72 إلى 96 ساعة من الحياة عند الولدان المختنقين بشكل معتدل وشديد في الفترة المحيطة بالولادة، مما يشير على الأرجح إلى استخدام أقل للأكسجين بسبب فشل الطاقة الثانوية وتلف الدماغ المستمر، يرتبط بنتائج نمو عصبي ضارة طويلة المدى ذات قيمة تنبؤية عالية في وقت مبكر من 3 ساعات من الحياة [8،64،65]. لذلك يمكن أن يكون نمط rScO2 وسيلة جذابة غير باضعة لتحديد ما إذا كان العلاج الوقائي العصبي (الإضافي) ضروريًا لتقليل تلف الدماغ أم لا: على الرغم من أنه لم يتم التحقيق فيه بشكل صحيح بعد، إلا أن تطبيع قيم rScO2 ضمن الحدود الطبيعية عند (الإضافة) على) العلاج قد يشير إلى تأثير مفيد للعلاج.

نظرًا لأن تقنيات التصوير العصبي مثل الموجات فوق الصوتية للجمجمة، والتي يتم تطبيقها حاليًا في الرعاية السريرية في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، والتصوير بالرنين المغناطيسي (المتقدم) لدماغ الأطفال حديثي الولادة قد تحسنت بشكل كبير في السنوات الأخيرة، يبدو أن السكتة الدماغية الشريانية في الفترة المحيطة بالولادة (PAIS) تحدث في كثير من الأحيان أكثر من ذي قبل. تم الإبلاغ عنه ومع حدوث ما لا يقل عن 1: 2300 من الأطفال حديثي الولادة لم يعد من المضاعفات النادرة [66]. يظهر PAIS في الغالب في الأيام الأولى بعد الولادة مع نوبات ويمكن أن يؤدي إلى شلل جزئي دماغي وإعاقات إدراكية وحركية [67،68]. لم تكن هناك خيارات علاجية وقائية للأعصاب/تجديد الأعصاب حتى وقت قريب وكان العلاج يقتصر في الغالب على العلاج المضاد للصرع. ومع ذلك، في الوقت الحاضر، تم الإبلاغ عن استراتيجيات التدخل المبكر الوقائية للأعصاب والتي يحتمل أن تكون مفيدة، مثل استخدام المواد المغذية العصبية مثل الإريثروبويتين والخلايا الجذعية الوسيطة لتعزيز تجديد الأعصاب [69،70].

المراقبة العصبية، أي مزيج من الأوكسجين الدماغي الذي يتم مراقبته بواسطة NIRS وتصوير الدماغ المتكامل (EEG)، له قيمة تشخيصية مهمة في PAIS [71]. علاوة على ذلك، فإن النمط المبكر لنمط الخلفية الكهربائية rScO2 ودورة النوم لـ aEEG ربما يكون مفيدًا في تحديد حديثي الولادة المصابين بـ PAIS الذين قد يستفيدون من التدخلات الوقائية العصبية ولتقييم الآثار المفيدة لهذه التدخلات [71]. يكون rScO2 أعلى بكثير في نصف الدماغ المصاب مقارنة بالجانب المقابل، مما يشير على الأرجح إلى التروية الفاخرة في نصف الكرة المصاب [72،73]. كان حجم ومدة هذا الاختلاف مرتبطًا بنتائج النمو العصبي [71]. وبالمثل، كان الوقت اللازم للوصول إلى الخلفية الكهربائية الطبيعية المشتقة من مخطط كهربية الدماغ (الجهد الطبيعي المستمر) لنصف الدماغ المصاب أطول مقارنة بنصف الدماغ السليم. كان الوقت اللازم لتطبيع نمط الخلفية الكهربائية للجانب المصاب مرتبطًا أيضًا بنتائج النمو العصبي [71]. من المتصور أن التدخلات الوقائية للأعصاب يمكن أن تقصر مدة عدم التماثل هذه مما يشير إلى تأثير علاجي. لكن هذا الافتراض لا يزال بحاجة إلى التحقيق.

يلخص الجدول 1 العلاقة بين طبيعة إصابات الدماغ قبل الأوان والمكتسبة بعد الولادة من ناحية ونمط الأوكسجين الدماغي من ناحية أخرى.

4. وجهات النظر المستقبلية لرصد الأوكسجين الدماغي المتعدد الوسائط: ما الذي يمكن أن يضيف إلى الحماية العصبية للدماغ في الفترة المحيطة بالولادة في الإعداد السريري؟

إن المراقبة المشتقة من NIRS لنمط الأوكسجين الدماغي عند الولدان الخدج وبدرجة أقل أيضًا في مصطلح الوليد، لها إمكانات وقائية عصبية لا يمكن إنكارها كما هو موضح أعلاه. ومع ذلك، فإن الأبحاث التطبيقية للمراقبة المشتقة من NIRS للأوكسجين، والنضح الدماغي، والتنظيم الذاتي الدماغي تتقدم بسرعة مع الهدف النهائي المتمثل في تحسين الرعاية السريرية.

في هذا المنظور، نريد مناقشة تطورين مهمين في أبحاث NIRS في الفترة المحيطة بالولادة والتي قد تؤدي إلى التطبيق السريري قريبًا: التقييم السليم لتنظيم ديناميكا الدم الدماغية الذي يهدف إلى ربط المتغيرات النظامية (ديناميكية الدورة الدموية والأكسجين) بإشارات NIRS؛ تتم مراجعة تحليل أكثر تفصيلاً لإشارات الكثافة المشتقة من NIRS للارتفاع إلى المتغيرات الفسيولوجية الأخرى القابلة للاستخدام والكشف عن القطع الأثرية في القسمين 5 و6 أدناه.

5. تقييم تنظيم ديناميكا الدم الدماغية باستخدام إشارات NIRS

فيما يتعلق بتنظيم ديناميكا الدم الدماغية، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار آلية التنظيم الذاتي للأوعية الدماغية (CVAR) - أو تفاعل تدفق الضغط. تهدف خاصية الدماغ هذه إلى الحفاظ على تدفق الدم الدماغي عند مستوى ثابت، بغض النظر عن ضغط الدم النظامي (BP) - ولكن لا يزال ضمن نطاق محدود من قيم ضغط الدم [74،75]. في حالة انخفاض ضغط الدم بشكل منخفض جدًا (أو مرتفع جدًا)، فإن آلية CVAR، من خلال الشرايين، لم تعد قادرة على تنظيم الضغط عبر الجدار، وسوف ينخفض ​​​​أو يزيد تدفق الدم في الدماغ، على التوالي، [76] (انظر شكل 1).

يتمتع الرضع الناضجون بتنظيم ذاتي وظيفي ونشاط وعائي، لكن الأطفال الخدج يولدون بنظام وعائي دماغي متخلف [74،77]. هذا هو السبب في أن دراسة CVAR تصبح ذات صلة عندما يأخذ المرء في الاعتبار حقيقة أن الخدج (جدًا) يتعرضون لخطر أكبر لعدم استقرار الدورة الدموية - وبالتالي تلف الدماغ - مما يؤدي إلى PIVH أو إصابة المادة البيضاء [78] كما كما ذكر أعلاه. لهذا السبب، يعد التقييم عبر الإنترنت ومراقبة أكسجة أنسجة المخ، جنبًا إلى جنب مع حالة آلية التنظيم الذاتي، ذا أهمية قصوى في الخطوط الأمامية لمنع إصابات الدماغ ومزيد من اضطرابات النمو العصبي [39،79].

من خلال تقييم العلاقة بين ضغط الدم وتدفق الدم الدماغي (CBF) بشكل مستمر، فمن الممكن تقييم آلية CVAR [75]. نظرًا لعدم وجود طريقة مباشرة وغير جراحية لقياس CBF، وبافتراض تشبع الأكسجين الشرياني الثابت (SaO2)، يمكن استخدام إشارة NIRS كبديل لتغيرات CBF، مما يوفر معلومات عن تشبع الأكسجين في الدماغ (rScO2). [39،80،81]. من خلال مراقبة إشارة rScO2، يصبح من الممكن اكتشاف التغيرات المفاجئة وربطها في النهاية بالتغيرات في BP، وبالتالي تحديد وجود أو عدم وجود ديناميكيات التنظيم الذاتي وتزويدنا بإمكانية التدخل كما هو مقترح أعلاه [74].

تركز الخطوات الأولى في هذا التحليل على مرحلة ما قبل المعالجة، بما في ذلك تصفية البيانات، وإزالة القطع الأثرية، وتصحيح SaO2 [39]. بمجرد تنفيذ هذه الخطوة، هناك طريقتان رئيسيتان ممكنتان: التحليل في المجال الزمني أو مجال التردد. يقوم تحليل المجال الزمني بحساب الارتباط بين BP وrScO2 عبر مقاطع قصيرة متواصلة، والتي يمكن بعد ذلك حساب متوسطها وتوزيعها وفقًا لقيم BP المقابلة، وبالتالي يكون لها قيمة ارتباط واحدة لكل "صندوق" من قيمة ضغط الدم [80،82-84] . يستكشف تحليل مجال التردد أيضًا العلاقة بين هاتين الإشارتين ولكن مع التركيز على نطاقات تردد محددة [39]. قد يكون هذا بمثابة ميزة عندما يعتبر المرء أن CVAR قد يتكون من استجابات ذات فترات زمنية مختلفة، وبالتالي مع الأخذ في الاعتبار التأخير بين التغييرات في BP وrScO2 [39]. تركز إحدى هذه الطرق على وظيفة النقل (TF)، وتحليل الكثافة الطيفية لقدرة الإشارات (PSD)، والتي تمثل تمثيلًا لوجود كل تردد مختلف في الأجزاء قيد النظر. من هذا، يمكن للمرء تقييم كسب TF، الذي يشير إلى تأثير التغيير في إشارة الدخل (BP) على إشارة الخرج (rScO2)، وبالتالي تقييم ما إذا كان CVAR موجودًا بالفعل أم لا [39،77] . طريقة أخرى للتحليل هي التماسك: تقيس هذه الوظيفة الخطية للإشارتين المدروستين (BP وrScO2) في مجال التردد، مما يشير إلى ما إذا كانت هناك علاقة خطية بين مدخلات ومخرجات النظام محل التركيز [39،76، 77،80،84].

في جميع الطرق الموصوفة أعلاه، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار طول العهود التي تم النظر فيها للتحليل، حيث أن العهود الأقصر قد تنتج قيمًا أكثر ضجيجًا - بسبب العدد الأصغر من النوافذ الفرعية في التحليل - ولكن العهود الطويلة جدًا قد تشير إلى وجود شرائح غير ثابتة أكثر من تلك المتعلقة بـ CVAR، وبالتالي إنتاج قيم أقل وإعاقة النتائج [84]. هناك عامل آخر من وجهة نظر الرعاية السريرية وهو أنه من المهم أن نأخذ في الاعتبار أن هذه الطرق تتطلب إشارات مستمرة ومستقرة بما يكفي لتقديم نتائج جديرة بالثقة [85].
ولذلك، يجب علينا دائمًا أن نهدف إلى إيجاد آلية CVAR مستقرة، على الرغم من أنه لا يزال هناك عدم اتفاق حول أفضل طريقة للتحليل، فضلاً عن طريقة المراقبة المناسبة عبر الإنترنت.
على الرغم من الأساليب المعروضة أعلاه، لا يزال هناك نقص في الإجماع العالمي، حيث ينبغي أن يكون النظام المثالي (عبر الإنترنت) قابلاً للتكرار بسهولة بغض النظر عن السكان في التركيز والعمر المبكر. يجب أن تركز الأبحاث الجارية حول تقييم CVAR أيضًا على عرض أداة أو طريقة مقبولة عالميًا تراقب CBF وrScO2، مما يؤكد علاقة التغييرات في تلك الإشارات بنتائج النمو العصبي [76].
6. إشارات الشدة المشتقة من NIRS وأهمية تقييم جودة الإشارة

باستخدام تقنية NIRS، يمكن الحصول على معلومات مختلفة من شدة الضوء المقاسة بواسطة أجهزة الاستقبال. كما هو مذكور أعلاه، فإن الأوكسجين الدماغي (rScO2) هو المعلومات الأكثر شيوعًا التي يتم الحصول عليها عند استخدام NIRS في التطبيقات السريرية. ومع ذلك، توفر إشارات الكثافة المشتقة من NIRS، بصرف النظر عن تقدير الأوكسجين الدماغي، بعض المعلومات الوظيفية والفسيولوجية الإضافية المفيدة. يمكن تحويل إشارات الشدة إلى تغيرات في تركيز الهيموجلوبين المؤكسج (O2Hb) والهيموجلوبين منزوع الأكسجين (HHb) [86]، والتي يمكن استخدامها لتحديد استجابة الدورة الدموية للدماغ في مناطق مختلفة من الدماغ [86–88 ]. تحتوي إشارات الشدة والتركيز على بعض المعلومات الفسيولوجية بما في ذلك نبض القلب والتنفس والعمل الحركي الوعائي [89-92]. يوضح الشكل 2 مثالاً لإشارات O2Hb وHHb، حيث يمكن رؤية نبضات القلب بشكل واضح بفواصل زمنية تبلغ 0.4- تقريبًا، بالإضافة إلى rScO2 المقاسة بواسطة جهاز قياس التأكسج الدماغي Artinis (TOM، Artinis الأنظمة الطبية بي في، إلست، هولندا).

6.1. نمط نبضات القلب المشتق من NIRS

أبرز المعلومات الفسيولوجية في إشارات NIRS هي التقلبات النبضية الناجمة عن نبضات القلب والتي سيتم مناقشتها هنا. تسمح هذه المعلومات الموجودة في إشارات NIRS باستخراج معدل ضربات القلب (HR). أظهرت العديد من الدراسات توافق الموارد البشرية المستمدة من NIRS مع الموارد البشرية المستخرجة من تخطيط كهربية القلب وتخطيط التحجم الضوئي [93-95]. علاوة على ذلك، فقد أظهرت الموارد البشرية المستمدة من NIRS أنها مصدر معلومات أكثر ثراءً من الموارد البشرية المستمدة من PPG أو تخطيط القلب في ظل ظروف مرهقة جسدية وعقلية [92،94-96]. يعد استخلاص الموارد البشرية من إشارات NIRS مفيدًا للغاية عند الولدان لأنه يمكن أن يلغي الحاجة إلى استخدام أقطاب كهربائية إضافية لتسجيل هذه المعلومات [97]. إن التخلص من الأقطاب الكهربائية الإضافية يمكن أن يخفف حديثي الولادة من الضغوط الجسدية الناجمة عن وضع القطب الكهربائي وربما يقلل من مخاطر الإصابة [98].

يمكن دمج معلومات الموارد البشرية وديناميكية الدورة الدموية للدماغ في إشارات NIRS في تطبيقات مختلفة حيث يتم تغيير وظائف الدماغ والقلب. على سبيل المثال، يمكن دمجها لتقييم الضغط (البدني) بدقة [92،94،97]. علاوة على ذلك، فإن استخراج معلومات الموارد البشرية من NIRS يمكن أن يقلل من غموض نموذج الاستجابة الديناميكية الدموية [96،99-101]. يمكن استخدام معلومات الموارد البشرية المستخرجة كمصطلح فسيولوجي معروف في جزء من النموذج الذي يمثل مكونات فسيولوجية مختلفة في إشارة NIRS. وهذا يمكن أن يحسن نموذج الاستجابة الدورة الدموية ويعزز دقة تقدير استجابة الدورة الدموية في الدماغ في الإعداد السريري.

6.2. تقييم جودة الإشارة

في تقنيات NIRS، ينتقل ضوء NIR عبر طبقات الأنسجة المختلفة بما في ذلك الطبقات داخل وخارج الجمجمة قبل أن يضرب الدماغ. تؤثر بعض العوامل الموجودة في الطبقة خارج القحفية بشكل مباشر على المسار البصري للضوء المنقول. على سبيل المثال، يمكن لسمك فروة الرأس وخصائص الجلد ووجود الشعر ولونه أن يعطل الضوء الذي يمر عبر الرأس (102,1031. ونتيجة لذلك، ينخفض ​​الاقتران بين مستشعرات NIRS وفروة الرأس، وتقل جودة إشارة NIRS بعد ذلك). يتدهور )104(. وقد يؤدي ذلك إلى تفسيرات خاطئة وما يترتب على ذلك من نتائج خاطئة في التحليلات. ولذلك، فإن تقييم جودة إشارات NIRS قبل تحليل الإشارات أمر مهم مما يمكن أن يزيد من موثوقية التحليل الإحصائي ويقلل التفسيرات الخاطئة.

لتقييم جودة إشارة NIRS، غالبًا ما يتم استخدام وجود مكون قلبي قوي كمؤشر رئيسي لاقتران موثوق به بين المستشعر وفروة الرأس [105-108]. يضمن اقتران المستشعر وفروة الرأس الموثوق به أن ضوء NIR ينتقل عبر الطبقات داخل وخارج الجمجمة. ونتيجة لذلك، يحتوي الضوء المستلم (إشارات NIRS) على معلومات الدورة الدموية والفسيولوجية للدماغ من كلا الطبقتين. ولذلك، فإن وجود نبضات القلب، وهي المعلومات النظامية الأبرز في إشارات NIRS، يشير إلى أن المستشعرات قد اقترنت جيدًا بفروة الرأس وأن ما يكفي من الضوء يضرب الدماغ وينتشر إلى جهاز الاستقبال. ستعمل هذه المعرفة على تحسين موثوقية إشارة NIRS بشكل كبير وبالتالي استخدامها السريري.

7. استنتاجات

يبدو الاستخدام واسع النطاق للرصد المشتق من NIRS للأكسجة الدماغية استنادًا إلى التعرف في الوقت المناسب على نمط غير طبيعي من الأوكسجين الدماغي وسيلة واضحة نسبيًا للوقاية و/أو الحد من إصابة الدماغ عند الولدان الخدج جدًا (على سبيل المثال، PIVH وdWMI) ولعلاج وبدرجة أقل أيضًا في مصطلح الوليد المختنق. على الرغم من ذلك، من المهم جدًا أن تزداد دقة تشبع الأكسجين الدماغي الذي يتم مراقبته بواسطة NIRS. بنفس القدر من الأهمية هو البحث الموسع لإشارات NIRS لمراقبة CVAR بشكل موثوق واستخدام إشارة NIRS (الجودة والتنوع) لمراقبة وظائف الدورة الدموية، مما يساهم في اتخاذ قرار أكثر استنارة بشأن التعامل مع الرضيع في وقت معين أم لا. قد تساهم هذه التطورات بشكل أكبر في الوقاية من تلف الدماغ في الفترة المحيطة بالولادة. يعد التعاون الدولي والتعاريف الموحدة أمرًا مهمًا لزيادة استخدام NIRS كاستراتيجية محتملة للوقاية العصبية.

الكاتب الاشتراكات:

التصور: FVB؛ الكتابة - إعداد المسودة الأصلية: FVB، FGC، وNH؛ الكتابة - المراجعة والتحرير: FVB، FGC، وNH؛ لقد قرأ جميع المؤلفين النسخة المنشورة من المخطوطة ووافقوا عليها.

التمويل:

لم يتلق هذا البحث أي تمويل خارجي.

بيان مجلس المراجعة المؤسسية:

غير قابل للتطبيق.

بيان الموافقة المستنيرة:

غير قابل للتطبيق.

تضارب المصالح:

الكتاب تعلن أي تضارب في المصالح. يعد كل من فيليبي غونسالفيس كوستا وناصر حكيمي جزءًا من مشروع EU H2020 MSCA-ITN-2018: دمج تدابير التقييم الوظيفي لحماية الأطفال حديثي الولادة (INFANS)، بتمويل من المفوضية الأوروبية بموجب اتفاقية المنحة رقم 813483. يعمل ناصر حكيمي أيضًا في شركة Artinis Medical Systems BV، Elst، هولندا.

مراجع

1. فان بيل، ف.؛ فايز، J.؛ Groenedaal، F. الوقاية والحد من وإصلاح إصابات الدماغ عند الخدج. أمام. فيزيول. 2019. [المرجع المتقاطع]

2. جاكوبس، SE. بيرج، م. هانت، ر. تارنو موردي، WO؛ أندر، تي إي؛ ديفيس، PG التبريد لحديثي الولادة الذين يعانون من اعتلال الدماغ الإقفاري بنقص التأكسج. قاعدة بيانات كوكرين. نظام قاعدة بيانات كوكرين. القس 2013، 1. [المرجع المتقاطع]

3. فان بيل، ف.؛ Groenendaal، F. أدوية الحماية العصبية بعد الاختناق عند الولادة: المكملات الدوائية لانخفاض حرارة الجسم. سيمين. بيريناتول. 2016، 40، 152-159.

4. بيرلمان، JM. ماكمينامين، جي بي؛ Volpe، JJ تقلب سرعة تدفق الدم الدماغي في متلازمة الضائقة التنفسية. العلاقة مع تطور تطور النزف داخل البطينات. ن. إنجل. جيه ميد. 1983، 309، 204-209. [المرجع المتقاطع]

5. شانكاران، س.؛ لانجر، جي سي. كازي، SN؛ لابتوك، أر. Walsh، M. المؤشر التراكمي للتعرض لنقص السكر في الدم وفرط التأكسج كعوامل خطر للإصابة بسرطان الدم حول البطيني عند الرضع منخفضي وزن الولادة. طب الأطفال 2006، 118، 1654-1659. [المرجع المتقاطع]

6. Greisen، G. تدفق الدم الدماغي والأكسجين عند الرضع بعد الاختناق عند الولادة. معلومات مفيدة سريريا؟ همهمة مبكرة. ديف. 2014، 90، 703-705. [CrossRef] [مجلات]

7. هوليت، JA. نورثينجتون، FJ. جيلمور، مم؛ تيكيس، أ. هويسمان، تا؛ باركنسون، سي. تشونغ، SE؛ جينينغز، JM. جامروجوفيتش، JJ؛ لارسون، AC. وآخرون. التنظيم الذاتي الدماغي والإصابة العصبية في اعتلال الدماغ الإقفاري بنقص التأكسج عند الأطفال حديثي الولادة. الدقة في طب الأطفال. 2013، 74، 525-535. [CrossRef] [مجلات]

8. ليميرس، بيإم؛ زواننبورغ، RJ. بندرز، إم جي؛ دي فريس، شبيبة؛ جرونيندال، ف. فان بيل، ف؛ Toet، M. الأوكسجين الدماغي ونشاط الدماغ بعد الاختناق في الفترة المحيطة بالولادة: هل يغير انخفاض حرارة الجسم قيمته النذير؟ الدقة في طب الأطفال. 2013، 74، 180-185. [المرجع المتقاطع]

9. فان بيل، ف.؛ ليميرز، P.؛ Naulaers، G. مراقبة تشبع الأكسجين الدماغي الإقليمي لحديثي الولادة في الممارسة السريرية: القيمة والمزالق. طب حديثي الولادة 2008، 94، 237-244. [المرجع المتقاطع]

10. جريسن، ج.؛ أندرسن، ب. بلومجارد، صباحا؛ Hyttel-Sørensen، S. قياس التأكسج الدماغي عند الخدج: جدول أعمال للبحث ذو هدف سريري واضح. الضوئيات العصبية 2016، 3، 31407. [CrossRef]

11. سكوف، ل.؛ بريدز، O .؛ Greisen، G. تقدير تدفق الدم الدماغي عند الرضع حديثي الولادة: مقارنة التحليل الطيفي للأشعة تحت الحمراء القريبة وتصفية 133Xe. الدقة في طب الأطفال. 1991، 30، 570-573. [CrossRef] [مجلات]

12. ألدرليستين، ت.؛ دي فيس، جي بي؛ ليميرز، بيإم؛ هندريكس، J .؛ جرونيندال، ف. فان بيل، ف؛ بندرز، إم جي؛ Petersen، ET تقييم تشبع الأكسجين في الدماغ عند الأطفال حديثي الولادة باستخدام تصوير الدم المحضر T2- لتشبع الأكسجين والتحليل الطيفي للأشعة تحت الحمراء القريبة. ر. جي فارم. 2017، 37، 902-913. [المرجع المتقاطع]

13. Greisen, G. هل يفي التحليل الطيفي للأشعة تحت الحمراء القريبة بوعوده؟ سيمين. طب الجنين وحديثي الولادة. 2006، 11، 498-502. [CrossRef] [مجلات]

14. ويبينجا، آر جي؛ ليميرز، بيإم؛ van Bel، F. الأوكسجين الدماغي خلال الأيام الأولى من الحياة عند الخدج والولدان الناضجين: الاختلافات بين مناطق المخ المختلفة. طب الأطفال. الدقة. 2011، 70، 389-394. [CrossRef] [مجلات]

15. بيل، ف؛ Mintzer، J. مراقبة الأوكسجين الدماغي للدماغ غير الناضج: استراتيجية وقائية عصبية؟ طب الأطفال. الدقة. 2018، 84، 159-164.

For more information:1950477648nn@gmail.com