تقدم جديد في تشخيص وعلاج اعتلال الكلية السكري

يعد اعتلال الكلية السكري ، وهو متلازمة سريرية تتميز بالبروتينات المستمرة والانخفاض التدريجي في وظائف الكلى ، السبب الرئيسي لمرض الكلى في نهاية المرحلة في جميع أنحاء العالم. يمكن للتدخلات متعددة العوامل مثل مثبطات نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ، والتحكم في ضغط الدم وسكر الدم ، والتمارين المناسبة ، والإقلاع عن التدخين أن تحسن بشكل كبير من تشخيص مرضى اعتلال الكلية السكري. في الوقت الحاضر ، يتم استخدام العديد من الأدوية الجديدة للوقاية من اعتلال الكلية السكري وعلاجه في الممارسة السريرية ، والتي يمكن أن تحمي وظائف الكلى بشكل أفضل وتحسن تشخيص المرضى ، ولكن لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتقييم التأثير العلاجي طويل المدى لهذه الأدوية. أدوية جديدة. تركز المقالة على النهج التشخيصي لاعتلال الكلية السكري والتدخلات العلاجية الحالية.

انقر فوق فوائد cistanche لأمراض الكلى

يعتبر اعتلال الكلية السكري (DN) من المضاعفات الشائعة والخطيرة لمرض السكري (DM) وسبب شائع لمرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) ، والذي يمكن أن يزيد من معدل وفيات مرضى DN. في البلدان المتقدمة ، DN الناجم عن داء السكري من النوع 2 (T2DM) هو السبب الرئيسي للداء الكلوي بمراحله الأخيرة. في البلدان النامية ، يتزايد حدوث DN عامًا بعد عام ، وقد أصبح أحد الأسباب الرئيسية لـ ESRD.

على الرغم من أن طرق العلاج الحالية لـ DN يمكن أن تخفف من حالة المرضى إلى حد معين ، إلا أنها لا تزال غير قادرة على منع تطور DN إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة تمامًا. لذلك ، فإن التشخيص والعلاج المعياري في الوقت المناسب أمران حاسمان.

1 التشخيص

1.1 تشخيص DN

DN هي واحدة من أهم آفات الأوعية الدموية الدقيقة لدى مرضى DM. تقليديا ، DN هو متلازمة سريرية تتميز بالبروتينية المستمرة والانخفاض التدريجي في وظائف الكلى ، مع التغيرات المرضية الكبيبية النموذجية. لكن تدريجيًا وجدت أن المظاهر السريرية ومسار DN متنوعة. يستخدم مصطلح مرض الكلى السكري (DKD) الآن بشكل شائع لوصف مرضى السكري الذين يعانون من بروتينية أو انخفاض وظائف الكلى.

في عام 2007 ، اقترحت إرشادات مبادرة جودة نتائج أمراض الكلى (KDOQI) التي صاغتها مؤسسة الكلى (NKF) استخدام DKD بدلاً من DN. في عام 2014 ، توصلت جمعية السكري الأمريكية (ADA) و NKF إلى إجماع على أن DKD يشير إلى مرض الكلى المزمن الناجم عن مرض السكري. عادة ما يكون DKD تشخيصًا سريريًا يعتمد على بروتينية وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) ، ويمكن القول أن تشخيص DKD يشير عادةً إلى بروتينية مستمرة أو انخفاض معدل eGFR في سياق DM ، انحرافًا عن دلالة مرضية كلوية محددة.

DN نادر في غضون 10 سنوات بعد تشخيص T1DM ، كما أن 95 في المائة من مرضى T1DM الذين يعانون من DN معقدون أيضًا مع اعتلال الشبكية السكري. بعد 10 سنوات من التشخيص ، يمكن تشخيص البيلة البروتينية واعتلال الشبكية السكري على أنها DN ، لكنها تتطور بعد 25 إلى 30 عامًا بعد التشخيص. احتمال أن يكون الاسم المميز منخفض [1].

تاريخ T2DM ليس مفيدًا في تشخيص DN. لا يستطيع معظم المرضى تحديد وقت بدء DN بدقة ، ويتم تشخيص إصابة 60 بالمائة فقط -65 من المرضى باعتلال الشبكية السكري في نفس الوقت [1]. التغيرات المرضية الرئيسية في DN هي الآفات الكبيبية ، بما في ذلك سماكة الغشاء القاعدي الكبيبي ، اتساع الميزانغي ، التصلب العقدي (عقيدات KW) ، وتصلب الكبيبات السكري المتقدم.

بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما يوجد التليف الخلالي والضمور الأنبوبي (IFTA) والتليف الخلالي والتهاب الشرايين الشرياني وتصلب الشرايين.

1.2 تشخيص بروتينية طبيعية

DN (nonproteinuric DN، NP-DN) في DN الكلاسيكي ، تظهر البيلة البروتينية لأول مرة ، متبوعة بانخفاض تدريجي في وظائف الكلى. ومع ذلك ، فإن مجموعة فرعية من مرضى DN تظهر مع انخفاض وظائف الكلى ومضاعفات الأوعية الدموية دون بروتينية ، تسمى NPDN [2]. في عام 1994 ، أبلغ تسالاماندريس وآخرون لأول مرة أن مرضى DM ليس لديهم بيلة بروتينية ، ولكن تدهور وظائف الكلى التدريجي.

أظهرت الدراسات الحديثة أن حدوث البيلة البروتينية في DM والانخفاض في معدل eGFR لهما اتجاه معاكس ، أي أن حدوث البيلة الألبومينية الزهيدة قد انخفض ، لكن معدل حدوث انخفاض eGFR قد زاد [3]. يشير هذا إلى أن بداية التدهور الكلوي وتطوره قد يكون مستقلاً عن تطور البيلة البروتينية. في عام 2019 ، أشار البيان المشترك للجمعية الإيطالية لمرض السكري والجمعية الإيطالية لأمراض الكلى إلى أنه بالإضافة إلى النمط الظاهري للبروتينات الكلاسيكية ، فإن DN لها أيضًا نمطين ظاهريين مستقلين عن البروتين ، وهما "تلف كلوي غير بروتيني" و "تدريجي" تلف كلوي ". رفض "، مما يشير إلى أن تطور DN إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة قد يحدث من خلال مسارين مختلفين ، وهما بروتينية وغير بروتينية [4].

2 العلاج

2.1 التدخل في أسلوب الحياة

يعد التدخل في نمط الحياة استراتيجية مهمة لتحسين تشخيص DN ، بما في ذلك فقدان الوزن ، والزيادة المناسبة في النشاط البدني ، واتباع نظام غذائي قليل الملح وقليل الدهون ، والإقلاع عن التدخين. يتم تشجيع المرضى على المشاركة بنشاط في الإدارة الذاتية. توصي إرشادات KDIGO بأن يكون النظام الغذائي غنيًا بالخضروات والفواكه والحبوب الكاملة والألياف والبقوليات والبروتين النباتي والدهون غير المشبعة والمكسرات ، مع تناول كميات أقل من اللحوم المصنعة والكربوهيدرات المكررة والمشروبات السكرية ؛ 150 دقيقة على الأقل في الأسبوع من النشاط البدني المعتدل الشدة ، أو الوصول إلى مستوى يتوافق مع القلب والأوعية الدموية وتحمل الجسم [5].

2.2 ضبط سكر الدم

لا يمكن لنقص السكر في الدم المعقول التحكم في مستويات السكر في الدم بشكل جيد فحسب ، بل يؤخر أيضًا حدوث وتطور البيلة البروتينية إلى حد معين وحماية وظائف الكلى. وجدت DCCT و UKPDS و ADVANCE ودراسات أخرى أن نقص السكر في الدم المكثف يمكن أن يقلل البروتين البولي ، ويؤخر انخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، ويقلل من مخاطر مضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة بما في ذلك DN.

في المقابل ، تم إنهاء دراسة ACCORD لأنها أشارت إلى وجود خطر أعلى للوفاة في مجموعة سكر الدم المكثف. يجب تخفيض نقص السكر في الدم بشكل معقول وفقًا للحالة الفردية للمريض لتجنب حدوث نقص السكر في الدم. توصي ADA 2019 أن الهيموغلوبين السكري (HbA1c) للبالغين غير الحوامل يجب أن يكون<7%, and it can be used appropriately for patients with T2DM who have a short course of DM, only receive lifestyle intervention or metformin treatment, have a long life expectancy, or have no obvious cardiovascular disease A more stringent HbA1c target, such as 6.5%.

توصي إرشادات KDIGO لعام 2020 بأن يكون النطاق المستهدف HbA1c الفردي لمرضى DM غير غسيل الكلى المصابين بمرض الكلى المزمن 6.5 بالمائة -8 بالمائة [5]. بالنسبة إلى DN مع ارتفاع الكرياتينين ، عند استخدام أدوية سكر الدم عن طريق الفم ، يجب الانتباه إلى ضبط نوع وجرعة الأدوية وفقًا لـ eGFR. غالبًا ما تكون المرحلة المتأخرة من مرض السكري مصحوبة بتلف الأعضاء الأخرى. يجب توخي الحذر عند اختيار أدوية سكر الدم لتجنب التأثير على وظائف الأعضاء الأخرى. يُمنع استعمال Thiazolidinediones للمرضى المصابين بقصور القلب أو المعرضين لخطر الإصابة به. تشمل الأدوية الجديدة الأكثر فعالية حاليًا لخفض السكر في الدم مثبطات ناقل الجلوكوز الصوديوم 2 (SGLT2i) ، والببتيد الشبيه بالجلوكاجون -1 (الببتيد الشبيه بالجلوكاجون -1 ، GLP -1) ناهضات المستقبلات ، إنزيم الببتيد ثنائي الببتيد -4 (dipeptidyl peptidase -4 ، DPP -4) ، إلخ.

2.2.1 SGLT2i

SGLT2i دواء جديد لسكر الدم عن طريق الفم يثبط SGLT2 في النبيبات الكلوية القريبة ، ويمنع إعادة امتصاص أيونات الصوديوم والجلوكوز بواسطة النبيبات القريبة ، ويزيد من إفراز الجلوكوز في البول ، ويخفض نسبة السكر في الدم. يرتبط امتصاص الجلوكوز بواسطة الأنابيب القريبة خطيًا بمستويات الجلوكوز في الدم وتصفية الجلوكوز عن طريق الكلى ، لذلك لا يتسبب SGLT2i في نقص السكر في الدم ، ولكن المرضى الذين يعانون من انخفاض eGFR قد يعانون من تأثيرات نقص سكر الدم غير الكافية. لا تعتمد آلية الحماية الكلوية لـ SGLT2i على التحكم في نسبة السكر في الدم ، وهي مستقلة عن فوائد القلب ؛ يقيد SGLT2i الشرايين الواردة من خلال التغذية المرتدة للنبيبات ، ويقلل الضغط الداخلي الكبيبي ، ويخفف فرط الترشيح ؛ في الوقت نفسه ، يمكن أن يقلل أيضًا من مقاومة الأوعية الدموية ، كما تم تقليل فقدان الوزن والمؤشرات الحيوية لإصابة الأنبوب القريبة ، وبالتالي تقليل البيلة البروتينية وتأخير تطور أمراض الكلى.

تشير دراسات EMPA-REG (empagliflozin) و DAPA-CKD (dapagliflozin) إلى أن SGLT2i يمكن أن يؤخر تطور أمراض الكلى ، ويحسن النتائج الكلوية ، وله فوائد قلبية في كل من السكان DM وغير DM. أثبتت دراسة DECLARE-TIMI 58 أن داباجليفلوزين يؤخر تطور مرض الكلى لدى مرضى T2DM ، بغض النظر عما إذا كان معقدًا مع مرض تصلب الشرايين التاجي للقلب [6] ؛ وخفض مستوى نسبة الألبومين البولي إلى الكرياتينين (UACR) وخطر الداء الكلوي بمراحله الأخيرة [7]. أظهرت دراسة CREDENCE أيضًا أن مجموعة canagliflozin كانت أقل خطرًا بنسبة 30 بالمائة من أحداث الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، ومضاعفة الكرياتينين ، والوفاة من أسباب الكلى أو القلب والأوعية الدموية مقارنة بمجموعة الدواء الوهمي [8].

2.2.2 ناهضات مستقبلات GLP -1

ناهضات مستقبلات GLP -1 (مثل exenatide و liraglutide و lixisenatide) تمارس تأثيرها عن طريق تحفيز مستقبل GLP -1. GLP -1 هو هرمون غدد صماء تفرزه الخلايا L في الأمعاء السفلية ، والذي يعزز إفراز الأنسولين بواسطة خلايا جزيرة البنكرياس ، ويمنع إفراز الجلوكاجون ، ويؤخر إفراغ المعدة ، ويحفز الشعور بالشبع. يمكن أن يثبط GLP -1 التأثير الالتهابي لأنجيوتنسين بيتا ، ويثبط الإجهاد التأكسدي والبيلة البروتينية ، ويحسن البيلة البروتينية ، وفرط الترشيح الكبيبي ، والتضخم الكبيبي ، وتوسع مصفوفة ميسانجيل في النماذج الحيوانية [9]. وجدت دراسة LEADER أن الليرلوتيد يمكن أن يقلل من خطر ظهور بيلة بروتينية ضخمة ومستمرة جديدة ، ومضاعفة الكرياتينين ، والداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، والوفاة من أسباب الكلى مع الاستفادة من أمراض القلب والأوعية الدموية [10-11].

أكدت دراسة SUSTAIN {0} أيضًا أن semaglutide يقلل من خطر الإصابة بأمراض الكلى الجديدة أو المتفاقمة لدى مرضى T2DM [12]. وجدت دراسة AWARD -7 أنه في المرضى الذين يعانون من T2DM و CKD المعتدل إلى الشديد ، فإن dulaglutide مرة واحدة في الأسبوع له تأثير مماثل في خفض نسبة السكر في الدم للأنسولين جلارجين ، ولكن الانخفاض في معدل eGFR أقل ، مما يشير إلى أن dulaglutide آمن وفعال في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الحاد [13]. أكدت دراسة REWIND أن dulaglutide يمكن أن يقلل من مخاطر أحداث نقطة النهاية المركبة الكلوية (بيلة بروتينية ضخمة جديدة ، انخفاض مستمر في eGFR أكبر من أو يساوي 3 0 في المائة ، والعلاج بالبدائل الكلوية) ، مما يشير إلى أن له فوائد كلوية أثناء خفض سكر الدم [14-15]. أظهر تحليل تلوي حديث أيضًا أن ناهضات مستقبلات GLP -1 يمكن أن تقلل من خطر النتيجة المركبة الكلوية بنسبة 17 بالمائة (HR 0.83 ، 95 بالمائة CI 0. 78-0. 89) [16].

2.2.3 مثبطات DPP -4

تزيد مثبطات DPP -4 (مثل sitagliptin و linagliptin و saxagliptin و alogliptin وما إلى ذلك) من مستوى GLP -1 عن طريق تثبيط DPP -4 ، وبالتالي خفض نسبة السكر في الدم. يفرز Linagliptin بشكل رئيسي من خلال الدوران المعوي الكبدي ولا يتأثر بوظيفة الكلى. تُفرز مثبطات DPP الأخرى -4 بشكل رئيسي عن طريق الكلى ، ويجب تقليل الجرعة في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي متوسط ​​إلى شديد [4]. مثبطات DPP -4 تمنع أيضًا عامل النمو المحول الناجم عن الجلوكوز (TGF) 1 في الخلايا الأنبوبية القريبة ، مما أدى إلى انخفاض في فسفرة Smad2 المصب ، وبالتالي تحسين التليف الكلوي [17].

وجدت دراسة SAVOR-TIMI 53 أن saxagliptin يمكن أن يقلل بشكل كبير من البيلة البروتينية في المرضى الذين يعانون من T2DM ، وتأثيره على الحد من البيلة البروتينية مستقل عن تأثير نقص السكر في الدم ، والتغيرات في معدل eGFR ، ووقت بدء غسيل الكلى ، وزرع الكلى ، والنتائج الكلوية الأخرى مختلفة. من مجموعة الدواء الوهمي. لا دلالة إحصائية [18-19]. قسمت دراسة MARLINA مرضى T2DM الذين يعانون من مخاطر عالية في القلب والأوعية الدموية والكلى إلى Linagliptin أو العلاج الوهمي ووجدت أن Linagliptin لم يكن له فرق كبير في نتائج القلب والأوعية الدموية والكلى مقارنة بمجموعة الدواء الوهمي [20]. لا يزال هناك دليل طبي غير كافٍ قائم على الأدلة حول التأثير الوقائي لهذه الأدوية.

2.3 التحكم في ضغط الدم

يمكن للسيطرة الفعالة على ضغط الدم أن تقلل من مستوى البيلة البروتينية في المرضى الذين يعانون من DN ، وتؤخر تدهور وظائف الكلى ، وتقلل من خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية [1]. في عام 2019 ، اقترحت ADA أنه بالنسبة للمرضى المصابين بداء السكري وارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، يجب أن يكون هدف التحكم في ضغط الدم 130/80 مم زئبق (1 مم زئبق =0. 133 كيلو باسكال). توصي "الإرشادات الصينية للتشخيص السريري وعلاج أمراض الكلى السكرية" لعام 2021 بأن يكون ضغط الدم كذلك<140/90 mmHg for patients over 65 years old, and <130/80 mmHg for patients under 65 years old, and blood pressure should be controlled at ≤130 when 24-hour urine albumin is ≥30 mg /80mmHg.

يوصى باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) للنساء غير الحوامل لتقليل ضغط الدم وتقليل البيلة البروتينية لدى مرضى DN وتأخير تقدم وظائف الكلى. يمكن تأكيد IRMA -2 (Irbesa Tan) و INNOVATION (telmisartan) و IDNT (irbesartan) و RENAAL (losartan) وغيرها من الدراسات الكلاسيكية. في الوقت نفسه ، يمكن أن يقلل من مخاطر الأحداث القلبية الوعائية لدى مرضى DN. عقاقير ACEI و ARB هي نفسها في تقليل البيلة البروتينية ، مما يؤخر تقدم وظائف الكلى والسعر. يجب مراقبة وظائف الكلى وأيونات البوتاسيوم وضغط الدم في غضون 2 إلى 4 أسابيع من البدء أو التعديل [5]. لا يرتبط الاستخدام المشترك لـ ACEI و ARB بتحسين التشخيص ، ولكن تزيد الأحداث الضائرة مثل انخفاض ضغط الدم ، والإغماء ، والضرر الكلوي ، لذلك لا ينصح بالاستخدام المتزامن.

وبالمثل ، لا يوصى بالاستخدام المتزامن لمثبطات الرينين المباشرة مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين بسبب ارتفاع مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والكلى. ترتبط درجة البيلة البروتينية في مجموعة DN بخطر الإصابة بالفشل الكلوي ، ويمكن لأدوية ACEI و ARB أن تقلل من درجة البيلة البروتينية ، لذلك تعتقد إرشادات KDIGO أن علاج ACEI و ARB قد يكون مفيدًا لمرضى DN بدون ارتفاع ضغط الدم. ومع ذلك ، تظهر البيانات الموجودة أنه بالنسبة للمرضى الذين لا يعانون من بروتينية أو ارتفاع ضغط الدم ، فإن علاج ACEI و ARB ليس لهما فائدة كبيرة [5].

حاصرات قنوات الكالسيوم هي فئة من الأدوية الخافضة للضغط التي لا تحتوي على موانع استخدام كلوية مطلقة. يمكن استخدام ACEI و ARB بالاشتراك مع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط. استنادًا إلى نتائج الدراسات التجريبية والتجارب السريرية الصغيرة ، يمكن أن يقلل الديلتيازيم ، وهو مانع لقنوات الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين ، من البيلة البروتينية ويبطئ تقدم DN [1].

تشمل مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية ، MRA) سبيرونولاكتون ، إبليرينون ، وفينيرينون (الجيل الثالث). في ظل الظروف الفسيولوجية ، ترتبط القشرانيات المعدنية بالمستقبلات لتنظيم ضغط الدم والحفاظ على توازن الماء والكهارل في جسم الإنسان. ومع ذلك ، في ظل مستويات الألدوستيرون في البلازما المرتفعة بشكل غير طبيعي أو غيرها من الحالات المرضية ، تكون مستقبلات القشرانيات المعدنية نشطة بشكل مفرط ، مما يؤدي إلى زيادة التعبير عن نسخ الجينات المؤيدة للالتهابات والمؤيدة للتليف في الخلايا المختلفة ، مما يتسبب في حدوث التهاب وتليف.

أظهرت العديد من الدراسات أن الجمع بين MRA و ACEI أو ARB يمكن أن يتحكم بشكل فعال في ضغط الدم ، ويقلل من البروتينات وحدوث الأحداث القلبية الوعائية ، ولكن يجب تجنب فرط بوتاسيوم الدم أثناء التطبيق. بالمقارنة مع سبيرونولاكتون وإبليرينون ، فإن خطر فرط بوتاسيوم الدم في الجيل الثالث من MRA finerenone أقل بشكل ملحوظ ، والتوزيع في القلب والكلى متوازن ، مما يمكن أن يقلل من خطر تطور أمراض الكلى والأحداث القلبية الوعائية في المرضى الذين يعانون من النوع 2 DM و CKD [21].

2.4 فيتامين د (فيتامين د ، VD)

يمكن أن يمنع VD تلف خلايا podocytes ، ويحافظ على الشكل الطبيعي للخلايا podocytes ، وله تأثير تنظيمي سلبي على نظام الرينين أنجيوتنسين (RAS). يحتوي VD على تأثيرات قوية مضادة للبروتينية ووقائية للبودوسيت. يتم تحقيق التأثير البيولوجي لـ VD من خلال الارتباط بمستقبل VD (مستقبل فيتامين D ، VDR). يتم التعبير عن VDR في خلايا podocytes ، ومسار إشارات VD / VDR له تأثيرات وقائية كلوية مختلفة مثل مضادات البيلة البروتينية ، ومكافحة التليف ، ومكافحة الالتهاب ، وتنظيم المناعة الكلوية ، والوقاية من إصابة خلايا البودوسيت في مرضى DN. Paricalcitol هو نظير فيتامين د. اقترحت مراجعة منهجية للباريكالسيتول في علاج DN أنه يمكن أن يقلل من مستويات البروتين في البول ، ولكن لا يوجد دليل مقنع على أنه يمكن أن يحمي وظائف الكلى [22].

2.5 سولوديكسيد

Sulodexide هو مزيج ديكستران عالي النقاء يمكنه تقليل مستويات TGF 1 والبيلة البروتينية في النماذج الحيوانية لتصلب الكبيبات DM [23]. ومع ذلك ، أظهرت نتائج تجربة سريرية عشوائية واسعة النطاق (دراسة Sun-MACRO) أن sulodexide فشل في إظهار تحسن في البيلة البروتينية والوظيفة الكلوية [24]. أظهر تحليل تلوي حديث أن السولوديكسيد قلل بشكل كبير من إفراز البروتين في البول وكان له تأثيرات واقية على الكلى في المرضى الذين يعانون من داء السكري والبيلة الألبومينية الزهيدة والبيلة الألبومينية الكبيرة [25].

2.6 البنتوكسيفيلين (PTF)

يؤخر PTF تطور التليف الكلوي عن طريق منع تكاثر الخلايا ، والحد من التهاب الكلى ، وتقليل تراكم المصفوفة خارج الخلية. أظهرت الدراسات أن ACEI و ARB جنبًا إلى جنب مع PTF يمكن أن يخفف من انخفاض معدل eGFR ويقلل إفراز الألبومين البولي [26].

2.7 مضادات مستقبلات الإندوثيلين

يمكن لمضادات مستقبلات الإندوثيلين أن تقلل من البيلة البروتينية وضغط الدم ، ولكنها قد تسبب أيضًا احتباس أيون الصوديوم. يمكن أن يقلل Avosentan ، وهو مضاد لمستقبلات البطانة غير الانتقائية ، من البروتين البولي ، ولكن تم إيقاف استخدامه بجرعات عالية في علاج DM مع CKD بسبب زيادة حدوث قصور القلب [27]. ومع ذلك ، فإن تطبيق جرعة منخفضة من مضاد مستقبلات الإندوثيلين الانتقائي أتراسنتان يمكن أن يقلل البروتين البولي دون التسبب في احتباس السوائل بشكل كبير [28]. وجدت دراسة سونار أن الأتراسنتان يمكن أن يقلل من مخاطر الأحداث الكلوية في المرضى الذين يعانون من DM و CKD ، مما يشير إلى أن مضادات مستقبلات الإندوثيلين الانتقائية لها دور محتمل في حماية وظائف الكلى لمرضى T2DM الذين يعانون من ارتفاع مخاطر الداء الكلوي بمراحله الأخيرة [29].

2.8 ميثيل باردوكسولون

يقلل Bardoxolone methyl من منتجات الإجهاد التأكسدي عن طريق تنشيط Nrf2 وتثبيط مسار NF-B. أظهرت الدراسات قصيرة المدى أنه يمكن أن يزيد معدل eGFR في المرضى الذين يعانون من T2DM ولكن لا يؤثر على البيلة البروتينية [30]. ومع ذلك ، وجدت دراسة BEACON أن bardoxolone methyl لا يمكن أن يقلل من حدوث الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أو خطر الموت القلبي الوعائي ، ولكن زيادة كبيرة في أحداث القلب والأوعية الدموية ، لذلك تم إنهاء الدراسة بسبب مخاوف تتعلق بالسلامة [31]. وجد تحليل إضافي أن ميثيل باردوكسولون يمكن أن يزيد من معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) و UACR في نفس الوقت. مقارنة مع مجموعة الدواء الوهمي ، زادت مجموعة ميثيل باردوكسولون UACR بشكل ملحوظ ؛ بعد 6 أشهر ، ضعفت الزيادة في UACR ؛ حدد تحليل الانحدار للمتغيرات خط الأساس eGFR و eGFR بمرور الوقت على أنهما العوامل الرئيسية المرتبطة بالتغيرات في UACR ، على عكس الرأي التقليدي القائل بأن زيادة البيلة البروتينية عادة ما تعكس الإصابة الكلوية [32].

2.9 بيريدوكسامين

ينتمي البيريدوكسامين إلى عائلة فيتامين ب 6. يمكنه تنظيف الجذور الحرة ومنتجات الكربونيل ، ومنع تصنيع منتجات الارتباط بالجليكوزيل. أكدت تجربة عشوائية مزدوجة التعمية مضبوطة بالغفل والتي شملت 238 مريضًا يعانون من DN أن معدل eGFR كان أقل بشكل ملحوظ في المرضى الذين يتناولون فيتامين ب (P =0. 02) [33]. لا يزال تأثيره الوقائي على DN بحاجة إلى تأكيد من خلال تجارب معشاة ذات شواهد أكبر.

2-10 مثبطات برولين هيدروكسيلاز المحفزة بنقص الأكسجة (مثبطات هيدروكسيلاز برولين عامل نقص الأكسجة ، HIF-PHI)

نسيج DM الناجم عن العامل المحرض لنقص الأكسجة -1 (العامل المحرض لنقص الأكسجة -1 ، HIF -1) يعد نقص الأكسجة الناتج عن التنشيط غير الكافي وضعف الاستجابة التكيفية لنقص الأكسجة من مسببات مرض السكري ومضاعفاته . لذلك ، قد تكون زيادة إشارات HIF -1 علاجًا واعدًا لمرض السكري ومضاعفاته. أظهرت الدراسات الحديثة على حيوانات DM أن HIF-PHI يمكن أن يمنع ويعالج DN [34].

من ناحية أخرى ، بالمقارنة مع فقر الدم الكلوي الناجم عن مسببات أخرى ، يحدث فقر الدم DN في وقت سابق ، وله معدل أعلى ، وأكثر حدة ، ويصعب تصحيحه. يعتبر عدم كفاية EPO في فقر الدم DN أكثر بروزًا في المقاومة ونقص الحديد والالتهابات الدقيقة ، ويرتبط أيضًا باستخدام الأدوية الخافضة لسكر الدم وخلل المناعة الذاتية. تعتبر أدوية HIF-PHI التي يمثلها roxadustat مريحة وآمنة وفعالة لتناولها عن طريق الفم ، ويمكن أن تحسن التمثيل الغذائي للحديد ، ولا يتأثر التأثير العلاجي بالحالة الالتهابية الدقيقة. لذلك ، يوصى بأن تكون أدوية HIF-PHI هي الخيار الأول في علاج فقر الدم DN [35].

3 - الخلاصة

DN هو اختلاط شائع وخطير لمرض السكري ، والذي يجلب تحديات كبيرة للرعاية السريرية وهو أيضًا السبب الرئيسي للداء الكلوي بمراحله الأخيرة. يرتبط DN أيضًا ارتباطًا وثيقًا بأحداث القلب والأوعية الدموية ويزيد من وفيات القلب والأوعية الدموية وجميع أسباب وفيات المرضى. قد يختلف عرضه السريري والتشخيص ، مثل NPDN. ومع ذلك ، تظل شدة البيلة البروتينية علامة مهمة على ارتفاع خطر التقدم. تمت الدعوة إلى إدارة شاملة لـ DN ، والتي تجمع بين العوامل التي تقلل من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية وتبطئ من تطور أمراض الكلى ، مثل التحكم في نسبة السكر في الدم وضغط الدم ، وتثبيط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ، والتمارين المناسبة ، والإقلاع عن التدخين. مزيج فعال من هذه التدخلات يمكن أن يقلل من خطر تطور DN ومضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة الأخرى ، وأحداث القلب والأوعية الدموية ، والوفيات. يجب صياغة خطة علاج فردية بناءً على الوضع الفعلي للمريض.

لمزيد من المعلومات: ali.ma@wecistanche.com