الجزء الأول: الثغرات الحالية والمستقبلية لجودة الرعاية لمرض الكلى الحاد

الجزء 1: جودة الرعاية لأمراض الكلى الحادة: الفجوات المعرفية الحالية والاتجاهات المستقبلية

جهة الاتصال: emily.li@wecistanche.com

كاثلين دي ليو ، إلخ.

إصابة الكلى الحادوأمراض الكلى الحادةهي مضاعفات شائعة في المرضى في المستشفى وترتبط بنتائج سلبية. على الرغم من أن إرشادات الإجماع قد حسنت رعاية المرضى المصابينإصابة الكلى الحاد وأمراض الكلى الحادة، إرشادات بشأن مقاييس الجودة في رعاية المرضى بعد حلقة منإصابة الكلى الحاد أوأمراض الكلى الحادة محدودة. على سبيل المثال ، يخضع عدد قليل من المرضى للاختبارات المعملية للمتابعةوظائف الكلىأو آخر-بَصِيرالكلىإصابةأوأمراض الكلى الحادة الرعاية من خلال أمراض الكلى أو مقدمي الخدمات الآخرين. في الآونة الأخيرة ، طورت مبادرة جودة الأمراض الحادة بيانًا إجماعيًا بشأن أهداف تحسين الجودة للمرضىبَصِيرالكلىإصابةأو حادالكلىمرضتسليط الضوء بشكل خاص على الجهود المتعلقة بجودة وسلامة الرعاية بعد الخروج من المستشفى بعد إصابة الكلى الحادة أو مرض الكلى الحاد. الهدف هو استخدام هذه التدابير لتحديد فرص التحسين التي ستؤثر بشكل إيجابي على النتائج. نوصي بأن تحدد أنظمة الرعاية الصحية نسبة المرضى الذين يحتاجون ويتلقون رعاية متابعة بعد مؤشر الإصابة الكلوية الحادة أو الاستشفاء بأمراض الكلى الحادة. يجب أن تعتمد كثافة وملاءمة رعاية المتابعة على خصائص المريض ، وشدته ، ومدته ، ومسار إصابة الكلى الحادة لمرض الكلى الحاد ، ويجب أن تتطور مع ظهور إرشادات مسندة بالأدلة. يجب أن تكون مؤشرات الجودة للمرضى الذين خرجوا من المستشفى مع غسيل الكلى الذي يتطلب إصابة كلوية حادة أو مرض كلوي حاد متميزًا عن مقاييس مرض الكلى في نهاية المرحلة. إلى جانب ذلك ، يجب أن تكون هناك مؤشرات جودة محددة لأولئك الذين ما زالوا يحتاجون إلى غسيل الكلى في العيادات الخارجية بعد إصابة الكلى الحادة أو مرض الكلى الحاد. نظرًا لمحدودية البيانات الموجودة مسبقًا التي توجه رعاية المرضى بعد حلقة منبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرض، هناك فرصة كبيرة لوضع معايير الجودة وتحسين رعاية المرضى ونتائجها. ستوفر هذه المراجعة إرشادات محددة قائمة على البينة وآراء الخبراء لرعاية المرضى المصابينبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرضبعد الخروج من المستشفى.

الكلمات الدالة:مرض كلوي, وظائف الكلى, فشل كلوي, إصابة الكلى الحاد, فشل كلوي مزمن.

ª 2020 الجمعية الدولية لأمراض الكلى. تم النشر بواسطة Elsevier Inc. هذا مقال مفتوح الوصول بموجب ترخيص CC BY- NC-ND.

إصابة الكلى الحادهي متلازمة سريرية شائعة وتظل مرتبطة بزيادة معدلات الاعتلال والوفيات وتكلفة الرعاية^1,2على الرغم من المنشورات الأخيرة التي تثبت ذلكبَصِيرالكلىإصابةيمكن تقليل معدلات وشدة من خلال استخدام حزم الرعاية.^3–5 قدمت مجموعة العمل المعنية بإصابات الكلى الحادة التي تعمل على تحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى في الأصل مفهوم مرض الكلى الحاد للتأكيد على أهمية الخلل الوظيفي الكلوي لفترات طويلة (في وجود أو عدم وجود إصابة حادة في الكلى) والذي قد يحدث قبل أن يلتقي المريض 90- معايير اليوم اللازمة للمعايير التشخيصية لأمراض الكلى المزمنة.⁶ بعد ذلك ، اقترحت مبادرة جودة الأمراض الحادة (ADQI) معايير التدريج لمرض الكلى الحاد (الشكل 1).⁷نظرًا لأن رعاية إصابات الكلى الحادة ليست موحدة بشكل جيد ، فلا ينبغي أن يكون مفاجئًا أن رعاية المتابعة للمرضى المصابين بأمراض الكلى الحادة أقل من ذلك ولا توجد إرشادات منشورة للجودة ورعاية المرضى. مبادرة جودة الأمراض الحادة هي منظمة إجماع متعددة الاختصاصات ومتعددة الاختصاصات تحدد المجالات ذات الأهمية في مجال إصابات الكلى الحادة وتطور بيانات إجماع فيما يتعلق بالرعاية السريرية والبحوث. في الآونة الأخيرة ، اجتمع ADQI XXII لتطوير أهداف تحسين الجودة لإصابة الكلى الحادة والحادةمرض كلوي.⁸هنا ، سنناقش فرص إنشاء مقاييس الجودة لدى أولئك الذين لديهمبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرضبعد الخروج من المستشفى.

سيستانشيحمي الكلى ويحسنالكلىالمهام

العبارة 1: لتحسين رعاية المرضى الذين يعانون من إصابات الكلى الحادة أو أمراض الكلى الحادة ، تحتاج أنظمة الرعاية الصحية إلى تحديد نسبة المرضى الذين يحتاجون ويتلقون رعاية متابعة بعد إصاباتهم الكلوية الحادة أو دخولهم إلى المستشفى بسبب مرض الكلى الحاد.

بالنظر إلى المراضة والوفيات الجسيمة المرتبطةبَصِيرالكلىإصابة، المتابعة الطبية الشاملة أمر مرغوب فيه ، على الرغم من أن قاعدة الأدلة من حيث مقاييس الجودة قليلة.⁹حتى في الحالات الشديدةبَصِيرالكلىإصابةونادرًا ما يتلقى المرضى متابعة طب الكلى ؛ في دراسة جماعية بأثر رجعي للمحاربين القدامى في الولايات المتحدة ، كان 17 شخصًا فقط من أصل 57 شخصًا في المرحلة 3بَصِيرالكلىإصابةتمت إحالتها للمتابعة.¹⁰ومع ذلك ، على الرغم من عدم وجود بيانات قوية لدعم معتقداتهم ، يعتقد معظم أطباء الكلى ومقدمي الرعاية الصحية أن المتابعة بعد حلقة منبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرضأنه مهم.¹¹كخطوة أولى ، تحتاج أنظمة الرعاية الصحية إلى تحديد نسبة المرضى المقيمين في المستشفيات بشكل منهجيبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرضوكذلك عدد الذين يتلقون رعاية متابعة ما بعد الخروج. بمجرد تحديد أرقام خط الأساس ، يمكن اتباعها كمؤشر للجودة. سيسمح ذلك لأنظمة الرعاية الصحية بتحديد العوائق التي تحول دون المتابعة المناسبة وأفضل السبل لتحقيق المتابعة المناسبة في 100 في المائة من المرضى.

كما تمت مناقشته لاحقًا ، سيعتمد نوع وشدة المتابعة على خصائص المريض وشدتهبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرض. اعتمادًا على الأنظمة المحلية ، قد يكون من العملي اتباع نهج مرحلي لتحسين الجودة. يمكن القيام بذلك من خلال أدوات جمع البيانات واسعة النطاق للنظر في الممارسات على مستوى النظام ، ولكن قد يكون من الأسهل البدء في تتبع متابعة المرضى الذين يعاينهم اختصاصيو أمراض الكلى الذين تلقوا العلاج ببدائل الكلى أثناء القبول ؛ يجب أن تجد الأنظمة نموذجًا يناسبها وتبني عليه. باستخدام مناهج تحسين الجودة ، يجب تحديد العوائق التي تحول دون متابعة الرعاية ومعالجتها. إذا كانت نسبة أولئك الذين يتلقون الرعاية المناسبة مرتفعة بالفعل ، أو مع زيادة هذه النسبة ، يمكن أن تركز جهود تحسين الجودة اللاحقة على أقل حدةبَصِيرالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضالسكان. يقدم الملحق التكميلي أ مثالاً على أساس حالة لكيفية عمل هذه العملية.

العبارة 2: تعتمد شدة وملاءمة المتابعة على خصائص المريض بالإضافة إلى شدة الإصابة الكلوية الحادة ومدتها ومسارها.

نظرا لتزايد أعداد المرضى المصابين بشدةبَصِيرالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضوقضايا القوى العاملة في طب الكلى ، من المهم إعطاء الأولوية للمرضى الذين هم في أمس الحاجة إلى متابعة أمراض الكلى. حتى ضمن مجموعة المرضى الأكثر شدةبَصِيرالكلىإصابة، المتابعة دون المستوى الأمثل. في مجموعة من المرضى الذين يعانون منبَصِيرالكلىإصابةبعد جراحة القلب ، تلقى 66 فقط من 359 متابعة لأمراض الكلى خلال السنة الأولى بعد الجراحة (18 بالمائة) ، على الرغم من أن 54 بالمائة من المجموعة قد تلقوا علاجًا بديلاً كلويًا في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.¹²يجب أن يتلقى معظم هذه المجموعة بشكل مثالي متابعة في مكان متعدد التخصصات يركز على أمراض الكلى ، مثل مركز مخصص لما بعدبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرضعيادة ، حيث يمكن لأخصائي أمراض الكلى أن يتعاون مع ممارسي الرعاية الصحية المتحالفين (الصيادلة وأخصائيي التغذية والأخصائيين الاجتماعيين) والرعاية الأولية. ومع ذلك ، متابعة أقل حدةبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرض(على سبيل المثال ، المرحلة 1بَصِيرالكلىإصابة) من خلال مقدمي خدمات غير متخصصين في أمراض الكلى ، بما في ذلك الرعاية الأولية والتخصصات الطبية الفرعية الأخرى. على الرغم من أن بعض المناطق أو البلدان قد تكون قادرة على توفير الرعاية للجميعبَصِيرمرضى أمراض الكلى ، في مناطق أو بلدان أخرى ، وعددبَصِيرالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضقد يكون الناجون أكبر من قدرة مجتمع طب الكلى على تقديم الرعاية. على هذا النحو ، فإن هؤلاء مقدمي الخدمات من غير أمراض الكلى لهم دور متكامل في الرعاية طويلة الأجل لما بعد أجذابالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضالمرضى. قد تكون المتابعة للتأكد من حدوث الشفاء الكامل بناءً على الاختبارات المعملية (على سبيل المثال ، الكرياتينين في الدم [SCr] والبيلة الزلالية) أو مراقبة عقابيلبَصِيرالكلىإصابةالتي قد تترافق مع تطور مرض الكلى المزمن (مثل ارتفاع ضغط الدم وتطور البول الزلالي).

خصائص المريض

المريض السليم الذي لا يعاني من أمراض مصاحبة ويعاني من نوبة قصيرة وعابرة وقابلة للعكس تمامًا منبَصِيرالكلىإصابةلا يتطلب متابعة طب الكلى. عندما يعود SCr إلى خط الأساس في وقت الخروج ، سيكون تقييم المريض في عمر 6-12 شهرًا معقولًا ، ربما كجزء من الرعاية الروتينية مع مقدم الرعاية الأولية ، بما في ذلك اختبارات الدم والبول البسيطة في الكلى. عندما يكون الأفراد أكثر احترازابَصِيرالكلىإصابةأو مرض الكلى الحاد بالطبع ، المتابعة في غضون 3-6 أشهر تبدو مناسبة. عندما يكون هناك المرحلة 3بَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرضمع عدم الاسترداد ، يجب أن تستعين المتابعة بخدمات متخصصة في الأوقات المناسبة (الشكل 2) ،⁸غالبًا في غضون أيام من التفريغ. بالإضافة إلىبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرضالشدة ، والأمراض المصاحبة للمريض هي محددات حاسمة لنوع وشدة المتابعة. المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة ، خاصة أولئك الذين يعانون من مرض الكلى المزمن يجب أن تظل تحت رعاية طب الكلى.

لتحديد أي مشاركة-بَصِيرالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضكان المرضى أكثر عرضة للإصابة بأمراض الكلى المزمنة ، وقد اشتق جيمس وزملاؤه (13) (ألبرتا) وصدقوا (أونتاريو) على نموذج تنبؤي باستخدام بيانات من أكثر من 12500 قبول كندي. تتكون درجة المخاطر الخاصة بهم من 6 مكونات متدرجة ، بما في ذلك عمر المريض والجنس وخط الأساس SCr ودرجة البول الزلالي والذروةبَصِيرالكلىإصابةstage, and discharge SCR. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1.3 مجم / ديسيلتر. على الرغم من التحقق من صحة هذه النتيجة خارجيًا في منشورها الأصلي ، إلا أنه لم يتم التحقق من صحتها في مجموعات دولية أخرى أو تنفيذها على نطاق واسع.¹³

على الرغم من أن درجة جيمس وزملائه¹³يقدم بعض القرائن حول من يحتاج إلى متابعة عن كثب لمضاعفات طويلة الأجلبَصِيرالكلىإصابة، مع أحدثبَصِيرالكلىإصابةالمضاعفات الحادة ذات الصلة مثل اضطرابات القاعدة الحمضية أو الكهارل ، والحجم الزائد ، والتعافي غير الكامل للكلى سوف تتطلب أيضًا متابعة عن كثب لأمراض الكلى.

المرضى الذين يعانون من مرض شديدaجذابالكلىإصابةيبدو أن لديهم نتائج أفضل مع متابعة متخصصة ، على الرغم من أولئك الذين يخضعون بالفعل لرعاية طب الكلى من قبلبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرضقد يكون أداؤه أقل جودة ، وربما يعكس المضاعفات المزمنةمرض كلوي.¹⁴عدم وجود مرض مزمن في الكلى لا يعني أن المتابعة ليست ضرورية. إعادة القبول بعدبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرضشائع في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن أو عدوى المسالك البولية ، والذين يعانون من زيادة الحجم أو الوذمة الرئوية.^15,16البيانات الناشئة تشير إلى أن المرضى موثقونبَصِيرالكلىإصابةهم في خطر متزايد من إعادة قبول فشل القلب.^17,18

توقيت المتابعة

لا يوجد دليل على التوقيت الأمثل للمتابعة بعد إصابة الكلى الحادة. يوضح الشكل 2 مخططنا المقترح فيما يتعلق بتوقيت المتابعة. لا يمكن النظر إلى التوقيت الموصى به بمعزل عن غيره ، ولكنه مصمم وفقًا لحالات المرض المصاحبة للمريض وشدة إصابة الكلى الحادة أو أمراض الكلى الحادة بالإضافة إلى الحاجة إلى المتابعة مع مقدمي خدمات طب الكلى أو غير أمراض الكلى. نظرًا لأن المتابعة أصبحت أكثر توحيدًا ، فقد يكون من المناسب لأنظمة الرعاية الصحية تتبع إصابة الكلى الحادة ونتائج أمراض الكلى الحادة على وجه التحديد في 90 يومًا أو ربما في عام واحد ، بالإضافة إلى التأكد من الشخص الذي يقدم هذه الرعاية.

تشير البيانات المستجدة إلى أن قياس نسبة الألبومين البولي إلى نسبة الكرياتينين (uACR) بعد 3 أشهر من الخروج من المستشفى بعد حدوث إصابة حادة في الكلى قد يسمح بتحديد المرضى الأكثر عرضة لخطر تطور مرض الكلى (يُعرف على أنه خفض معدل الترشيح الكبيبي المقدر إلى النصف. [GFR] أو تطور مرض الكلى في المرحلة النهائية [الداء الكلوي بمراحله الأخيرة]).¹⁹في مجموعة متعددة المراكز ، مستقبلية ، قائمة على الملاحظة من 1538 من الأمريكيين الشماليين ، كانت uACR في 3 أشهر أداة طبقية قيّمة لتطور أمراض الكلى ، في حين لم تكن شدة الإصابة الكلوية الحادة وظهورها كذلك. في المستقبل ، قد يرتبط قياس uACR بعد إصابة الكلى الحادة بتدخلات بروتوكولية محددة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية.¹⁹يجب أن تحاول التحقيقات المستقبلية تمييز تأثير المتابعة المبكرة مقابل المتابعة المتأخرة بالإضافة إلى قدرة المؤشرات الحيوية الأخرى على تصنيف المريض على المدى الطويل.تيتس.

التدخلات المحتملة

على غرار التوقيت ،بَصِيرالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضتعتمد تحقيقات المتابعة على الأمراض المصاحبة للمريض وشدةبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرض. بالنظر إلى النقص النسبي للرعاية المسندة بالبينة في هذه الفئة من السكان ، هناك حاجة إلى تعريف موحد لرعاية المتابعة المناسبة. يحتاج أطباء الكلى إلى تحديد المرضى الذين يستفيدون أكثر من المتابعة. استنادًا إلى الأدلة المنشورة المحدودة ورأي الخبراء الحالي ، نوصي بالمكونات الرئيسية التالية للمنشور-بَصِيرالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضالحزمة (الجدول 1) .8 يمكن بعد ذلك استخدام الامتثال للحزمة الكاملة أو المكونات الفردية كمؤشر للجودة بمرور الوقت. الوظيفة الكلىتتضمن حزمة العناية ، والدعوة ، والأدوية ، والضغط ، وبروتوكولات اليوم المرضي اختبارات الكلى الوظيفية ، بما في ذلك تقدير معدل الترشيح الكبيبي ومؤشرات الخلل الوظيفي الأنبوبي والكبيبي (على سبيل المثال ، الزلال ، البيلة البروتينية). يعتبر التحكم في ضغط الدم ، وكذلك مراجعة الأدوية ، أمرًا بالغ الأهمية ، لا سيما فيما يتعلق بالعلاجات التي لا تستلزم وصفة طبية والعلاجات العشبية. يعد التواصل مع مقدمي الرعاية الصحية الآخرين والمريض أمرًا بالغ الأهمية ، لا سيما بشأن الأدوية التي قد تحتاج إلى المراقبة أثناء نوبات المرض الحاد (على سبيل المثال ، الأدوية التي تفرز في الغالب عن طريق أدوية الكلى والأدوية السامة للكلية والأدوية السامة للكلية التي تفرز الكلى [كيندس]). تعتبر مراقبة KENDS عن كثب ومراجعة الأدوية والمصالحة جزءًا أساسيًا منبَصِيرالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضالرعاية ويجب أن تحدث في أول مرة بعد الخروج وجميع مواعيد العيادة المستقبلية.²⁰ على الرغم من أن أطباء الكلى مجهزون بشكل مثالي لأداء ما بعدبَصِيرالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضمراجعة الأدوية والمصالحة ، يمكن أن يقوم بها الصيادلة. العديد من هذه المكونات ليست مشتقة من دراسات متعددة المراكز ، لكنها كلها ترتكز على الإجماع على رعاية المرضىبَصِيرالكلىإصابة.⁶من المحتمل أن يوفر الالتزام بمثل هذا النهج استراتيجيات إدارة مثالية ورعاية موحدة. ستؤدي مراقبة الالتزام والنتائج السريرية اللاحقة إلى تطوير قاعدة أدلة أكثر قوة لرعاية هؤلاء المرضى.

تحسين الرعايةبَصِيرالكلىمرضيحتاج المرضى إلى تغيير من نموذج الإدارة الحالي وكذلك تحديد الأولويات وجهود التنفيذ. يمكن أن يكون التقسيم الطبقي المناسب للمخاطر ، والعلاجات الدوائية في الوقت المناسب والموثوقة ، وتثقيف المرضى ومقدمي الرعاية لهم وغير أخصائيي أمراض الكلى بمثابة استراتيجيات لتحسين الرعاية. المنشور-بَصِيرالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضتبدأ عملية الرعاية للمريض الداخلي في وقت تشخيص المستشفىسكوتالكلىإصابة، يستمر في المجتمع ، ويجب أن يشمل جميع عمليات إعادة القبول. تتطلب كل مرحلة من هذه المراحل تدخلات محددة ، حيث يقود أطباء الكلى التخصصات المتعددةبَصِيرالكلىإصابةوبَصِيرالكلىمرضمعالجة.

للبدء ، يجب أن تركز الرعاية علىبَصِيرالكلىإصابةلأمراض الكلى المزمنة الانتقال ، خاصة فيما يتعلق بالمخاطر العالية للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. لأن أقلية فقط من المرضى المصابين بحالات شديدةبَصِيرالكلىإصابةأوبَصِيرالكلىمرض(على سبيل المثال ، المرحلة 2 أو 3بَصِيرالكلىإصابة) تلقي متابعة مخصصة لأمراض الكلى ، والتركيز على الحاجة إلى رعاية أمراض الكلى المناسبة على المدى الطويل في وقت مبكر من إقامة المرضى الداخليين يجب أن يسمح بمتابعة أكثر ملاءمة للمرضى الخارجيين. في دراسة الأتراب المتطابقة النتيجة بأثر رجعي ، متابعة أمراض الكلى بعدبَصِيرالكلىإصابةكان مرتبطًا بانخفاض معدل الوفيات لجميع الأسباب مقارنة بالرعاية غير المتعلقة بأمراض الكلى (نسبة الخطر ¼ 0. 76 ، فاصل الثقة 95 بالمائة ، 0. 62 - 0. 93). ومع ذلك ، فإن طبيعة هذه الميزة تحتاج إلى مزيد من التحقيق ، ربما من خلال التجارب المعشاة ذات الشواهد ، لتحديد فوائد المتابعة في أشكال أقل حدة منبَصِيرالكلىإصابة.¹⁴

سيستانش-أمراض الكلى الحادة

العبارة 3: إصابة ما بعد الكلى الحادة وأمراض الكلى الحادة يجب أن تكون الرعاية قائمة على الأدلة وأن تتطور مع البيانات الناشئة

تشمل الوقاية من الدرجة الثالثة إدارة عملية المرض بعد أن تكون واضحة سريريًا بالفعل.إصابة الكلى الحاديزيد من معدل حدوث مرض الكلى المزمن de novo ، 30- إعادة الدخول بعد الخروج من المستشفى ، وغسيل الكلى طويل الأمد ، وإصابة الأعضاء عن بُعد ، والوفاة.²⁴يجب أن تركز الوقاية من الدرجة الثالثة لإصابة الكلى الحادة على صيانة أو تحسين نوعية الحياة بعد إصابة الكلى الحادة للتخفيف من الأمراض المصاحبة طويلة الأجل أو العواقب.²⁵ومع ذلك ، كما هو الحال مع المجالات الأخرى لإصابات الكلى بعد الحادة والرعاية بأمراض الكلى الحادة ، لا يوجد دليل سريري عالي المستوى على أن خطط رعاية المتابعة الحالية تؤثر على هذه النتائج.

معدلات الاختبارات المعملية المتعلقة بالكلى بعد الخروج من المستشفى منخفضة. في الولايات المتحدة في عام 2013 ، حدثت قياسات متابعة الكرياتينين بعد نوبة إصابة حادة في الكلى في غضون 6 أشهر في 54 بالمائة فقط من المرضى الناجين.²⁶هذه البيانات أكثر إثارة للقلق عندما يعتبر المرء أنه بعد إصابة الكلى الحادة أو مرض الكلى الحاد ، فإن عددًا أقل من المرضى لديهم قياسات كمية بروتينية وهرمون الغدة الجار درقية والهيموجلوبين والفوسفور. على الرغم من أنه ليس كل مرضى إصابات الكلى الحادة وأمراض الكلى الحادة قد يحتاجون إلى كل من هذه القياسات ، فإن هذه البيانات بأثر رجعي توضح أن أقلية من المرضى المناسبين يتلقون متابعة معيارية لأمراض الكلى.²⁷

اقترح الباحثون عن إصابات الكلى الحادة المتعددة أن الفترة الانتقالية بين إصابة الكلى الحادة وأمراض الكلى المزمنة قد تكون فرصة للتدخل. ومع ذلك ، في الوقت الحالي ، لا توجد تدخلات مثبتة تمكن من حماية الأعضاء المستهدفة على المدى الطويل في مرضى الكلى الحادة. نماذج حيوانية ناشئة وبيانات بشرية بأثر رجعي محدودة تشير إلى أن التدخلات تشمل تحسين التحكم في ضغط الدم ، وتجنب السموم الكلوية ، وبدء عوامل حصار نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAAS)^28,29أو مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية³⁰قد يمنع تطور مرض الكلى ومضاعفاته. ومع ذلك ، في البشر ، بعد حدوث إصابة حادة في الكلى ، قد يؤدي إعطاء عوامل RAAS إلى زيادة خطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم وكذلك الحاجة إلى الاستشفاء القائم على أمراض الكلى.²⁹

في دراسة جماعية بأثر رجعي على البالغين في الولايات المتحدة ، كان لدى مرضى إصابات الكلى اللاحقة الحادة زيادة بنسبة 22 بالمائة في احتمالات الإصابة بارتفاع ضغط الدم.³¹ ومع ذلك ، ترتبط عوامل RAAS بإصابة الكلى الحادة الوظيفية ، خاصة في حالة نقص حجم الدم الحاد.^6,32,33بعد أي دخول إلى المستشفى ، يتعرض المرضى لخطر التوقف عن تناول الأدوية بشكل غير مقصود ، وغالبًا ما يتم إيقاف عوامل ارتفاع ضغط الدم أثناء إقامة المرضى الداخليين في حالة انخفاض ضغط الدم أو النقل إلى وحدة العناية المركزة. على هذا النحو ، يعتبر التوفيق بين الأدوية جزءًا أساسيًا من إصابة ما بعد إصابة الكلى الحادة ورعاية أمراض الكلى الحادة. يجب مراعاة التناقضات المحتملة بعد الخروج من المستشفى للتأكد من أنها تلبي الأهداف المحددة التي أوصت بها إرشادات ممارسة ارتفاع ضغط الدم والسكري والدهون وأمراض الكلى المزمنة.³⁴

من دراسة جماعية سكانية ، يرتبط استخدام العقاقير المخفضة للكوليسترول بمخاطر منخفضة لمدة 1- عام ووفيات داخل المستشفى في المرضى الذين يعانون من غسيل الكلى الذي يتطلب إصابات الكلى الحادة (إصابة الكلى الحادة - D) مع انخفاض الوفيات المرتبطة بالإنتان في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة المتقدمة.³⁶ تظهر البيانات المأخوذة من مجموعة استعادية أنه في مرضى السكري الذين لديهم تاريخ من إصابة الكلى الحادة- D ، يرتبط استخدام مثبطات dipeptidyl peptidase 4 بانخفاض خطر الإصابة بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة والوفيات.³⁷ أخيرًا ، يجب تجنب الاستلام غير المبرر سريريًا للأدوية المتورطة على وجه التحديد والمرتبطة بزيادة خطر الإصابة الكلوية الحادة (على سبيل المثال ، مثبطات مضخة البروتون أو الأدوية المضادة للالتهابات).³⁸ على الرغم من وجود قدر ضئيل من البيانات المستقبلية لإبلاغ هذه التوصيات ، فإن التوفيق بين الأدوية وتجنب السموم الكلوية المحتملة وجرعات الدواء المناسبة تبدو كخطوات مناسبة لتحسين النتائج لدى المرضى بعد إصابة كلوية حادة أو مرض كلوي حاد.

العبارة 4: مؤشرات الجودة لإصابة الكلى الحادة- D ومرض الكلى الحاد بعد التفريغ- يجب أن تكون مشابهة لمؤشرات الجودة أثناء العلاج في المستشفى ومتميزة عن إجراءات الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. بالإضافة إلى ذلك ، هناك حاجة إلى وجود مؤشرات جودة محددة لإعداد المرضى الخارجيين (على سبيل المثال ، يمكن النظر في الامتثال لتقييم الوزن ، والوصول ، والتعليم ، والتخليص ، وانخفاض ضغط الدم ، وحزمة العناية بالأدوية)

على عكس الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، لا توجد حاليًا مؤشرات جودة ثابتة لرعاية إصابة الكلى الحادة.³⁹ كان أحد القيود المهمة هو عدم وجود تجارب سريرية مستقبلية واسعة النطاق لدعم تدابير محددة.⁴⁰ قد لا تكون مقاييس جودة مرض الكلى في المرحلة النهائية مناسبة لسكان إصابات الكلى الحادة ، لأن المرضى الذين يعانون من إصابة الكلى الحادة سيكونون أكثر عرضة للمضاعفات ويهدفون أيضًا إلى استعادة وظائف الكلى. قد يساعد تحديد العوامل التي تتنبأ وتعزز تعافي الكلى بعد إصابة الكلى الحادة D في تحسين جودة الرعاية. التعيين المبكر للمرضى الذين يعانون من إصابة حادة في الكلى- D لأن الداء الكلوي بمراحله الأخيرة قد يشكل فرصة ضائعة لتعزيز تعافي الكلى.⁴¹

نظرًا لأن المرضى الذين يعانون من إصابات الكلى الحادة - D ينتقلون من الفترة الحادة إلى العيادات الخارجية ، يجب الاعتراف بهم على أنهم من السكان ذوي الاحتياجات الخاصة. يبدأ هذا بتسليم مناسب لفريق العيادات الخارجية ويتضمن تثقيف مقدمي الخدمة والمرضى أنفسهم. استنادًا إلى بيانات المجموعة بأثر رجعي المتاحة ورأي الخبراء ، اقترحنا مؤخرًا عناصر رئيسية (حزمة تقييم الوزن ، والوصول ، والتعليم ، والتخليص ، وانخفاض ضغط الدم ، والعناية بالأدوية) (الجدول 2) للحصول على رعاية عالية الجودة لإصابات الكلى الحادة في العيادات الخارجية.⁸

للجزء 2 ، الرجاء الضغطهنا.