الجزء: فعالية التكلفة وقيمة تحليل المعلومات لفحوصات الكلى واختبارات NGAL مقارنة بالرعاية القياسية لتشخيص إصابات الكلى الحادة

اتصال:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساب: 008618081934791

إليزابيت جاكوبسن ، سيمون ساوهني ، ميريام برازيلي ، لورنا أوكوت ، جراهام اسكتلنداالمؤشرات الحيوية & وآخرون.

خلفية

إصابة الكلى الحاديقدر معدل الإصابة (AKI) بين عامة السكان البالغين بحوالي 150 لكل 10 ، 000 في السنة [1]. يتعرض المرضى في المستشفى لخطر أكبر بعد جراحة القلب (تتراوح من 8 إلى 40 في المائة) وجراحة البطن (13.4 في المائة) والصدمات الكبرى (21 إلى 24 في المائة) [2-5].

يمكن أن يقي التشخيص والعلاج المبكر من القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)التقدم ، والذي قد يقلل من خطر الإصابة بأمراض الكلى المزمنة (CKD) والوفيات [1 ، 6-8]. مرضى القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)في المستشفى من المرجح أن تتطلب العلاج باستبدال الكلى (RRT) أو دخول وحدة العناية المركزة (ICU) لدعم أعضاء الكلى ولديها فترة إقامة أطول (LOS). قد تصل تكلفة تكلفة الخدمات الصحية في إنجلترا إلى 483 مليون جنيه مصري سنويًا [6]. في الرعاية القياسية الحالية ، AKI(إصابة الكلى الحاد)يعتمد الاكتشاف على مراقبة التغيرات في كرياتينين الدم ومخرجات البول [9]. ومع ذلك ، فإن مستويات الكرياتينين في الدم ليست مؤشرًا دقيقًا ويمكن أن تستغرق أيامًا حتى ترتفع لتؤدي إلى تأخير في القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)الاعتراف [2]. تهدف المؤشرات الحيوية الجديدة إلى المساعدة في اكتشاف القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)في وقت سابق ، مما يسمح ببدء العلاج الفوري مع حزمة رعاية لحماية الكلى ، وبالتالي تحسين النتائج وتقليل تكاليف الرعاية الصحية. ومع ذلك ، فإن الأدلة السريرية وفعالية التكلفة لاختبارات العلامات الحيوية المختلفة قليلة ، خاصة قبل القبول في الرعاية الحرجة [10-13]. تستخدم هذه الدراسة نموذج قرار لتقدير فعالية التكلفة لأربعة تشخيصات من منظور الخدمة الصحية الوطنية في المملكة المتحدة (NHS). تحدد تحليلات قيمة المعلومات (VOI) مجالات عدم اليقين الأكبر حيث يجب إعطاء الأولوية للبحوث المستقبلية.

خيار العلاجإلى عن علىأمراض الكلى: cistanche herba

طرق عدد المرضى

كان السكان الذين تم تصميمهم هم البالغين في المستشفى في المملكة المتحدة ، المعرضين لخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي(إصابة الكلى الحاد)، الذين كانوا يخضعون لمراقبة وظائف الكلى. تم تصميم المجموعة النموذجية لتتوافق مع تقييم المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) للاختبارات التشخيصية لـ AKI(إصابة الكلى الحاد)[14]. عند إدخال النموذج ، كان متوسط ​​عمر المجموعة 63 عامًا ، وكانت نسبة الإناث 54.3 في المائة ، بناءً على دراسة منشورة حول أمراض القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد) حدوث في سكان المملكة المتحدة [1].

التدخلات والمقارنات

تم تقييم أربعة اختبارات للعلامات الحيوية [14]. يقيس اختبار NephroCheck (Astute Medical) اثنين من المؤشرات الحيوية (مثبط الأنسجة للبروتين المعدني 2 [TIMP -2] وبروتين رابط عامل النمو الشبيه بالأنسولين 7 [IGFBP -7]) في البول لحساب AKI(إصابة الكلى الحاد)درجة المخاطر. العتبة المستخدمة لنتائج اختبار NephroCheck لتقييم مخاطر القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)كان 0. 3. المقايسة NGAL للبول المعماري (أبوت) هي مقايسة مناعية للجسيمات الدقيقة ذات الإضاءة الكيميائية لقياس NGAL في البول البشري. اختبار BioPorto NGAL (BioPorto Diagnostics) عبارة عن اختبار مناعي قياس التعكر المحسن بالجسيمات لتحديد NGAL في البول البشري أو البلازما (يعتبران اختبارين مختلفين). لم يتم وضع قيود على عتبة تقييم مخاطر القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)للحصول على نتائج اختبار NGAL (راجع قسم دقة التشخيص لمزيد من التفاصيل). تم تقييم جميع الاختبارات بالإضافة إلى المراقبة السريرية القياسية (مثل مراقبة الكرياتينين والبول) ، مقارنة بالمراقبة السريرية القياسية وحدها. يتم تحديد المستويات المرجعية المرجعية لكرياتينين المصل وفقًا للمعايير السريرية الحالية (المخاطر ، والإصابة ، والفشل ، وفقدان وظائف الكلى ، وأمراض الكلى في المرحلة النهائية (RIFLE) ، وأمراض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO) ، وإصابة الكلى الحاد شبكة الاتصال(قريب)).

هيكل النموذج

تم تطوير شجرة قرارات مدمجة مع نموذج مجموعة ماركوف في TreeAge Pro (TreeAge Software ، Williamstown ، MA ، 2019). تم تكييف بنية النموذج (الشكل 1) من Hall et al. [10] ، الذين شاركوا الوصول إلى ملفات النموذج الخاصة بهم بموجب "ترخيص المشاع الإبداعي". تم التحقق من صحة الهيكل النموذجي مع خبراء سريريين في طب الكلى وطب العناية المركزة.

يستخدم هسبريدين

شجرة القرار (حتى 90 يومًا)

وصفت شجرة القرار دقة التشخيص والنتائج الصحية على المدى القصير (القبول في وحدة العناية المركزة ، والحاجة إلى RRT ، وفقدان المناعة في المستشفى ، والوفيات) حتى 90 يومًا بعد بدء الاختبار. قد تكون الاختبارات إيجابية صحيحة (TP) أو سلبية كاذبة (FN) أو سلبية حقيقية (TN) أو إيجابية كاذبة (FP). قد تكون اختبارات العلامات الحيوية مفيدة إذا كان بإمكانها تحديد AKI بسرعة وبدقة(إصابة الكلى الحاد)لتمكين البدء المبكر المناسب لحزمة الرعاية الوقائية والتي بدورها يمكن أن تمنع المزيد من تلف الكلى. فوائد الوقاية أو الحد من التهاب المفاصل الروماتويدي(إصابة الكلى الحاد)تشمل الشدة (مرحلة KDIGO) تخفيضات في LOS ، والحاجة إلى RRT ، والقبول في وحدة العناية المركزة ، وتطوير CKD ، وخطر الوفاة. يتم تصميم جميع المرضى الموجودين في الاختبار لتلقي حزمة الرعاية ولكن فقط أولئك الذين لديهم نتيجة اختبار TP يحصلون على مزايا العلاج المبكر. AKI(إصابة الكلى الحاد)الوقاية تعني إبقاء المرضى في حالة "لا AKI(إصابة الكلى الحاد)"مسار النموذج. يُفترض أن اختبارات FN تحمل نفس مخاطر الرعاية القياسية ، بافتراض أن جميع AKI الإيجابية(إصابة الكلى الحاد)سيتم تحديد الحالات في النهاية باستخدام مراقبة الكرياتينين في الدم. بسبب نقص الأدلة ، لم يتم افتراض أي آثار سلبية لاختبارات FP لتحليل الحالة الأساسية ولكننا ندرك أن التحديد والدعم الكلوي في AKI(إصابة الكلى الحاد)قد لا تكون خالية من المخاطر [15]. استكشفت تحليلات السيناريو زيادة مخاطر الوفيات المرتبطة بالإزالة غير الضرورية للعلاجات السامة للكلية.

نموذج ماركوف (أفق العمر)

وصف نموذج الفوج ماركوف تطور مرض الكلى المزمن من المرض الكلوي المبكر إلى المرحلة النهائية اللاحقة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) ، والحاجة إلى غسيل الكلى ، والزرع ، والوفيات على مدى أفق العمر من اليوم 90 حتى الموت. المجموعة الناجية (عند 90 يومًا) تدخل نموذج ماركوف إما في حالة "CKD (1-4)" أو "بدون كد". انتقلت المجموعة بعد ذلك بين ست حالات صحية: "لا CKD ،" CKD (1-4) ، "الداء الكلوي بمراحله الأخيرة" ، "الداء الكلوي بمراحله الأخيرة بالإضافة إلى غسيل الكلى" ، "ما بعد الزرع" و "الموت" في دورات نموذجية سنوية ، وفقًا لـ مجموعة من احتمالات الانتقال. يتم تطبيق تصحيح نصف الدورة. كان من المفترض أن العودة إلى الحالات الأكثر اعتدالًا (على سبيل المثال "لا يوجد CKD") لم يكن ممكنًا. عاد أولئك الذين خضعوا لعملية زرع فاشلة إلى غسيل الكلى ، وبعد ذلك كان من الممكن إجراء عملية زرع لاحقة. بخلاف مخاطر CKD الأولية ، تكون انتقالات الحالة الصحية مستقلة عن 90- day AKI(إصابة الكلى الحاد)الحالة. تم وضع نماذج مخاطر الوفيات السنوية وفقًا للمرض [16-18] والمخاطر العامة للسكان المعدلة حسب العمر والجنس [19].

رسم بياني 1هيكل النموذج

معلمات النموذج

يتم توفير التفاصيل الكاملة لجميع معلمات النموذج (احتمالات الانتقال ، والمخاطر النسبية ، والتكاليف ، والمرافق) في الملف الإضافي ، الجدول 1.

دقة التشخيص

تم الحصول على حساسية ونوعية الاختبار من مراجعة منهجية وتحليل تلوي للتأثيرات العشوائية حيثما أمكن ذلك. تم اختيار هذا النموذج بسبب عدم التجانس عبر الدراسات فيما يتعلق بقيم العتبة المختلفة المستخدمة لاختبار NGAL الإيجابي والتباين في أنظمة التصنيف المستخدمة لتحديد AKI(إصابة الكلى الحاد)(KDIGO و RIFLE و AKIN). يصف الجدول 1 تقديرات دقة التشخيص المجمعة التي تم الحصول عليها من 22 دراسة.

المعلمات السريرية

AKI(إصابة الكلى الحاد)استندت الإصابة والشدة إلى مرحلة KDIGO (ذروة AKI(إصابة الكلى الحاد)الحالة أثناء الاستشفاء) ، تم الحصول عليها من مجموعة عام 2012 من الأشخاص الذين تم إدخالهم بشكل حاد إلى المستشفى في منطقة جرامبيان في اسكتلندا [1].

تأثير التسليم المبكر لحزمة رعاية KDIGO على AKI(إصابة الكلى الحاد)يُفترض أنه تم الحصول عليه من Meersch et al ، وهي تجربة ألمانية أجريت على 276 مريضًا إيجابيًا من NephroCheck ، والتي أبلغت عن انخفاض بنسبة 16.6 بالمائة (95 بالمائة CI: 5.5 إلى 27.99 بالمائة) في 72- h AKI(إصابة الكلى الحاد)للمرضى الذين عولجوا بحزمة رعاية KDIGO مقارنة بالرعاية القياسية [20]. قدمت الدراسة أيضًا بيانات لتمكين حساب تأثير حزمة الرعاية على القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)شدة (كيديجو انطلاق). لا توجد بيانات قابلة للمقارنة متاحة لاختبارات NGAL. أشارت نصيحة الخبراء السريريين إلى أن NGAL قد لا تكتشف إجهاد الكلى قبل حدوث التلف. لذلك كان من المفترض بشكل متحفظ أن NGAL قد تقلل من شدة ولكن لا يمكن أن تمنع AKI(إصابة الكلى الحاد).

النتائج الصحية للمستشفى النموذجي وما بعد التفريغ المرتبطة بالتغيرات في القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)تم الحصول على شدة (الحاجة إلى وحدة العناية المركزة ، وفيات 90 يومًا ، وطول الإقامة في المستشفى) من إعادة تحليل بيانات الملاحظة المنشورة من N =17 ، 630 مريضًا تم إدخالهم إلى مستشفيات جرامبيان (اسكتلندا) في عام 2003 ، والذين كانوا يخضعون لمراقبة وظائف الكلى. من خلال فحص الدم ، ويُفترض أنه معرض لخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي(إصابة الكلى الحاد)[18 ، 21 ، 22]. أولئك الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)، وأولئك المصنفين على أنهم يعانون من أمراض القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)كانوا أكثر عرضة للحاجة إلى رعاية وحدة العناية المركزة ، وكان لديهم نقصان في معدل ضربات القلب أطول بالمستشفى وكان لديهم 90- خطر أعلى للوفاة خلال النهار. بالنسبة لأولئك الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)، تم حساب احتمالية تطوير CKD باستخدام نسب الخطر من مراجعة منهجية حديثة وتحليل تلوي [23].

التأثير النموذجي على نتائج تجنب أو تقليل شدة القصور الكلوي الحاد(إصابة الكلى الحاد)من خلال الاختبار قد يتم الخلط بينه وبين الخصائص الأساسية للمريض. لذلك ، بناءً على مشورة الخبراء السريريين ، والأدبيات المنشورة [20 ، 23 ، 24] ، افترضنا أن القصور الكلوي الحاد (AKI)(إصابة الكلى الحاد)يؤدي التخفيف / الوقاية إلى التأثير الملحوظ الكامل على الحد من مخاطر مرض الكلى المزمن الذي تم الحصول عليه من بيانات مجموعة جرامبيان [23] ، وبعض التحسن (نصف التأثير الملحوظ) في الحاجة إلى وحدة العناية المركزة ومستشفى LOS وعدم وجود تحسن (لا يوجد تأثير ملحوظ) في 90- معدل الوفيات النهاري [20 ، 24]. لا يزال مدى ارتباط الارتباطات الملحوظة سببية غير مؤكد. لذلك ، تختلف نسبة حجم التأثير المطبق في النموذج في تحليلات السيناريو.

بالنسبة لنموذج ماركوف الفوج ، تم حساب النسبة التي تبدأ في حالة CKD بناءً على انتشار CKD (11.05 بالمائة من مجموعة بيانات Grampian) ومستشفى AKI(إصابة الكلى الحاد)خطورة. واجهت المجموعة المتبقية مع عدم وجود CKD الأولي خطرًا مستمرًا لتطوير CKD في الدورات التالية [10]. تم الحصول على احتمالات الانتقال المتبقية من دراسة سويدية متعددة المراكز ، وتجربة SHARP ، وبيانات التسجيل الاسكتلندي ، وسجل المملكة المتحدة الكلوي [17 ، 25-27].

الجدول 1تم الحصول على بيانات الحساسية والخصوصية من المراجعة المنهجية

التكاليف

تشمل تكاليف منظور NHS تكاليف مجموعات الاختبار ، ووقت الموظفين ، واستخدام موارد المستشفى حتى اليوم 90 (وهذا يشمل إجمالي عدد الأيام في جناح المستشفى ووحدة العناية المركزة من نقطة القبول حتى اليوم 90) ، واستخدام موارد المستشفى بعد اليوم 90 (بما في ذلك تكاليف المستشفى طويلة الأجل بعد الخروج من جناح المستشفى / وحدة العناية المركزة) والتكاليف طويلة الأجل لمرض الكلى المزمن على مدى أفق مدى الحياة.

تضمنت تكاليف اختبار العلامات الحيوية أجهزة التحليل والمعدات والصيانة والمواد الاستهلاكية ووقت الموظفين والتدريب. استندت التكاليف إلى البيانات المقدمة من الشركة المصنعة ، ورأي الخبراء السريري ، وتكاليف الوحدة لوقت الموظفين (ملف إضافي ، الجدول 2). تم إعطاء ثلاثة أيام إضافية من حزمة الرعاية الوقائية KDIGO لجميع المرضى الذين تم اختبارهم إيجابيًا. يتألف هذا من تجنب العوامل السامة للكلية ، ووقف بعض الأدوية (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين) ، والمراقبة المنتظمة لكرياتينين المصل ومخرجات البول ، والابتعاد عن ارتفاع السكر في الدم ، وتجنب التباين الإشعاعي ، ومراقبة الدورة الدموية المكثفة. تم تقدير تكلفة هذا في E106.36 ، بناءً على إرشادات NICE لمنع الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية(إصابة الكلى الحاد),وشملت تكاليف طبيب الكلى ووقت الصيدلي ، والسوائل الوريدية ، والمراجعة السريرية للأدوية بما في ذلك أدوية ضغط الدم (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ARBs) [9]. استندت تكاليف LOS في جناح المستشفى ، وحدة العناية المركزة ، والتسليم RRT على التكاليف المرجعية NHS [28].

أقراص بيوفلافونويدس

تشمل تكاليف حالات ماركوف الصحية لأولئك الذين لا يعانون من مرض الكلى المزمن ، متابعة المرضى الخارجيين ، كمتوسط ​​لأولئك الذين تلقوا ولم يتلقوا رعاية وحدة العناية المركزة كجزء من مؤشر قبولهم [25]. تم الحصول على تكاليف الحالة الصحية المتبقية من تجربة SHARP ، بما في ذلك حالات المرضى الخارجيين ، وحالات اليوم ، والمرضى الداخليين [17]. تم الحصول على تكاليف الأدوية الإضافية (مثبطات المناعة لمريض الزرع ، و ESA لمرضى غسيل الكلى ، وأدوية ضغط الدم لمرضى غسيل الكلى) من الأدبيات ، وإرشادات NICE ، و BNF [16، 29-31]. تم دمج جميع التكاليف في قيم 2017/18 وتم تضخيمها عند الضرورة باستخدام الأداة الإلكترونية لمجموعة الأساليب الاقتصادية كوكرين وكامبل [32].

الجدول 2نتائج فعالية التكلفة للحالة الأساسية

سنوات العمر المصححة بالجودة (QALYs)

تجمع QALYs بين الطول (حساب الوفيات) ونوعية الحياة في مقياس واحد لاستخدامه في صنع القرار. تم الحصول على بيانات المنفعة من نسخة محدثة من المراجعة المنهجية التي نشرتها Hall et al. [10]. بالنسبة لمرحلة شجرة القرار الحادة ، لم يتم تحديد دراسات فائدة جديدة. لذلك ، المرافق من Hall et al. استخدمت. حددت المراجعة العديد من قيم مرافق الحالة الصحية لفترة ما بعد التخريج [33] ، حالات الكلى المزمن [34] ، الداء الكلوي بمراحله الأخيرة [34] ، وحالات غسيل الكلى [35]. في حالة توفر العديد من دراسات المرافق ، أعطينا الأولوية لتلك التي تستخدم EQ -5 D مع مجموعة قيم في المملكة المتحدة وأحجام عينات أكبر. تم تعديل جميع المرافق المستخدمة في النموذج حسب العمر والجنس للسماح لنوعية الحياة بالانخفاض بشكل طبيعي بمرور الوقت وللتوفيق بين خصائص دراسة المصدر وخصائص المجموعة النموذجية [36 ، 37].

التحليلات

تم تحليل نموذج القرار احتماليًا باستخدام محاكاة مونت كارلو ، مع 1000 سحب عشوائي. تم خصم التكاليف و QALYs المتراكمة بعد السنة الأولى بنسبة 3.5 بالمائة سنويًا [38]. تم حساب نسب فعالية التكلفة الإضافية (ICERs) لكل اختبار مقارنة مع البديل التالي الأفضل ، باستثناء تلك التي كانت أكثر تكلفة وأقل فعالية من البديل (المسيطر عليه). تم توضيح عدم اليقين باستخدام منحنيات قبول فعالية التكلفة (CEACs) وتم إجراء مجموعة شاملة من تحليلات السيناريوهات لاستكشاف تأثير الافتراضات الرئيسية على ICER. أجريت تحليلات المجموعات الفرعية لاستكشاف فعالية التكلفة من خلال تحديد معلمات النموذج باستخدام بيانات دقة التشخيص من عدة مجموعات فرعية محددة مسبقًا (الرعاية الحرجة فقط ، جراحة ما بعد القلب فقط) (انظر الملف الإضافي ، الجدول 5 و 6).

تم حساب القيمة المتوقعة للمعلومات المثالية (EVPI) والقيمة المتوقعة لمعلومات المعلمة المثالية (EVPPI) لمقارنة نموذج NephroCheck مقابل الرعاية القياسية باستخدام أداة Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI) [39 ، 40]. في هذه الحالة ، يساعد EVPI في تحديد القيمة الاقتصادية للبحث المستقبلي (على سبيل المثال ، تجربة عشوائية جديدة) يمكن أن تساعد في الإبلاغ عن فعالية تكلفة NephroCheck مقابل الرعاية القياسية من خلال مقارنة قيمة القرار في ظل المعلومات الحالية والمثالية. نظرًا لمؤشر EVPI الإيجابي الذي يشير إلى أن البحث المستقبلي جدير بالاهتمام ، استخدمنا بعد ذلك تحليل EVPPI لتحديد مجالات البحث ، وتحديدًا معايير النموذج ، حيث يجب إعطاء الأولوية للبحث المستقبلي ليكون له أكبر تأثير على تقليل عدم اليقين في القرار [39]. لإكمال حسابات EVPI و EVPPI ، كان من المفترض أن يكون حجم السكان المستهدف هو عدد AKI(إصابة الكلى الحاد)حلقة في إنجلترا عام 2018 (564،738) [26] ، والمدة الزمنية التي تكون فيها التكنولوجيا ذات صلة يُفترض أنها 10 سنوات [39].

cistanche لصحة الكلى

ملاحظة: الأعشاب الطبية الصينية التقليدية (المعروفة أيضًا باسم "عشبة التنين" و "الجينسنغ الصحراوي") تنمو فقط في الصحاري القاحلة والدافئة. باعتبارها واحدة من تسعة أعشاب خالدة ، تحتوي Cistanche (cistanche tubulosa / cistanche deserticola / Desertliving cistanche / cistanche salsa) على مكونات غنية وفعالة مثل echinacoside و acteoside و phenylethanoid glycosides و flavonoids و polysaccharides وما إلى ذلك. تغذية عشب ومواد غذائية لمناعة الناس ، والأعضاء الداخلية ، وخلايا الدماغ والخلايا العصبية ، وما إلى ذلك. أكدت الدراسات الدوائية الحديثة الآثار التالية للتقيؤ (فوائد cistanche): تحسين المناعة ؛ تحسين الوظيفة الجنسية ووظيفة الكلى. مكافحة التعب؛ مكافحة الشيخوخة. تحسين الذاكرة؛ مكافحة مرض باركنسون. مرض الزهايمر. مضادات الأكسدة. سهولة الإمساك مضاد التهاب؛ تعزيز نمو العظام ، تبييض البشرة. حماية الكبد إلخ.

انقر هنا للجزء Ⅱ