الجزء الثاني أمراض العظام في أمراض الكلى المزمنة وزرع الكلى

كسر العظام في كد

كسر العظام هو من المضاعفات المتكررة لمرض الكلى المزمن. يلخص الجدول 3 العديد من الدراسات التي تفحص معدل حدوث الكسور لدى مرضى الكلى المزمن. المرضى الذين يعانون من CKD في مراحل 3 أ إلى 5 د لديهم معدل أعلى لكسور العظام مقارنة مع عامة السكان [5-1 0 ، 23،92]. تظهر معظم الدراسات أن حدوث الكسور يزداد مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، بالإضافة إلى وجود ارتباط بين الكسر والعمر في المرضى الذين يعانون من CKD وهو ما يفوق مثيله في المرضى من نفس العمر في عموم السكان. وبالمثل ، فإن خطر الوفاة يتفوق في مرضى الكلى المزمن الذين يعانون من كسور مقارنة بمرضى غسيل الكلى العام. الأسباب متنوعة. وبالتالي ، بالإضافة إلى الآليات الفيزيولوجية المرضية التي تؤدي إلى الحثل العظمي الكلوي ، فإن العديد من العوامل الأخرى التي تشمل التغذية والأدوية والأمراض المتزامنة مثل مرض السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية وتضخم الدم وزيادة الميل إلى السقوط ، من بين أمور أخرى ، قد تؤدي في حد ذاتها إلى زيادة خطر الكسر. في مرضى الكلى المزمن [93]. يتفاوت معدل انتشار مرض الكلى المزمن بشكل كبير بين البلدان ولكنه قد يصل إلى ما بين 9 في المائة و 13.4 في المائة من سكان العالم [94،95]. لذلك ، فإن معدل الانتشار المتوقع لكسر العظام المرتبط بمرض الكلى المزمن مرتفع أيضًا [96]. في معظم المرضى ، يُعتقد أن مرض الكلى المزمن يتطور ببطء وأن العظام والاضطرابات المعدنية التي تبدأ في المراحل المبكرة تتقدم بصمت نسبيًا حتى تصل إلى مراحل متقدمة حيث يزداد معدل حدوث الكسر ويكون أكثر وضوحًا. كما هو مبين في الجدول 3 ، هناك زيادة في الكسور ، خاصة في الورك [6-8،97] ولكنها تظهر أيضًا في العظام الأخرى. على الرغم من أن هذا يرتبط بشكل متكرر بالعمر الأكبر ، إلا أن الأدلة تشير بشكل عام إلى ارتفاع معدل حدوث الكسور لدى مرضى CKD. في الواقع ، كما هو مبين في الجدول 3 ، كشفت العديد من الدراسات أن المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن من 3 إلى 5 ، والذين يخضعون لغسيل الكلى لديهم زيادة في حدوث الكسور مقارنة مع الأشخاص المطابقين للعمر غير المصابين بمرض الكلى المزمن [23]. بالإضافة إلى ذلك ، في الدراسة التي أجراها Klawansky وآخرون. [98] ، بناءً على مجموعة NHANES III ، لوحظ وجود اتجاه قوي حيث ارتبط انخفاض كثافة المعادن في العظام (BMD) كما هو محدد بواسطة قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DEXA) ارتباطًا وثيقًا بتصفية الكرياتينين المخفضة حسب تقدير Cockcroft معادلة -Gault (CCr). زادت النسبة المئوية للنساء المصابات بـ CCr <35 مل / دقيقة ، من 0.3 في المائة للنساء المصابات بالعظام المعدنية للعظام في النطاق الطبيعي إلى 4 في المائة للنساء المصابات بهشاشة العظام إلى 24 في المائة لأولئك المصابات بهشاشة العظام. ولوحظ اتجاه مماثل لدى الرجال ، وإن كان بدرجة أقل. وبالمثل ، في دراسة سكانية أخرى ، كان انتشار هشاشة العظام 31.8 في المائة في المرضى الذين يعانون من CKD في مراحل 3-5 [9]. وبالتالي ، فإن الجمع بين CKD وهشاشة العظام والعمر يؤدي إلى ارتفاع مخاطر الكسر.

ترقق العظام أمر شائع بين مرضى الكلى المزمن ومن المحتمل أن يكون مرتبطًا بارتفاع خطر الإصابة بالكسور ، ليس فقط في الفئات العمرية ولكن أيضًا في الطبقات الأصغر سنًا [22]. يزداد انتشار مرض هشاشة العظام مع تقدم العمر ، وهي حالة توازي مرض الكلى المزمن الذي ينتشر أكثر بين كبار السن من السكان. وبالتالي ، فقد قيل إن ارتفاع معدلات الكسور لدى مرضى الكلى المزمن قد يكون نتيجة لزيادة انتشار هشاشة العظام المرتبطة بالعمر. في السكان الأصغر سنًا ، تكون البيانات أكثر تعارضًا. في دراسة مستقبلية سكانية حديثة أجريت على 19391 فردًا تتراوح أعمارهم بين 40 و 69 عامًا من كندا ، مع اتباع مرحلتين CKD 2 و 3 لمدة 70 شهرًا ، وجد أنه ، مقارنة بمتوسط ​​eGFR البالغ 90 مل / دقيقة / 1.73 م 2 ، أولئك الذين لديهم eGFR أقل من 60 أو يساوي لديهم مخاطر متزايدة للكسر في النماذج غير المعدلة والمعدلة [9]. كان هذا التأثير أكثر وضوحا في الأفراد الأصغر سنا. وبالتالي ، هناك دليل واضح على زيادة مخاطر الكسر في جميع مراحل مرض الكلى المزمن. ومع ذلك ، يصعب مقارنة الدراسات لأن معظمها اتبع منهجيات مختلفة والسكان المدروسون غير متجانسين.

تظهر التغييرات المعقدة على أنها انخفاض كثافة المعادن في العظام كثافة المعادن بالعظام في دراسات DEXA تشكل مكونات مهمة من تشوهات العظام التي لوحظت في مرضى CKD وقد تظهر على شكل هشاشة العظام وزيادة خطر الإصابة بالكسور ، خاصة في أولئك الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم [104-106] . ومع ذلك ، في الواقع ، تعبر الخواص الميكانيكية للعظام عن مجموعة من العوامل التي تشمل الجوانب المتعلقة بالتغيرات المحددة في نوعية العظام المرتبطة بالحثل العظمي الكلوي [21،107،108] وتلك الناجمة عن هشاشة العظام نفسها. وبالتالي ، يرتبط معدل الدوران المنخفض بالتشوهات الهيكلية المجهرية ، بينما ترتبط العظام ذات معدل الدوران المرتفع بتغيير الخواص المادية والميكانيكية [104]. اقترح البعض أن الجمع بين التغيرات العظمية الموصوفة في الحثل العظمي الكلوي وإضافة هشاشة العظام هشاشة العظام توصف باسم "هشاشة العظام اليوريمية" [65،109].

انقر هنا لشراء ملحق Cistanche

كما تمت مناقشته سابقًا ، فإن أفضل وصف لجودة العظام في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن هو تحليل إعادة تشكيل العظام ، والتمعدن ، وخصائص الحجم باستخدام خزعة العظام مع قياس الأنسجة. ومع ذلك ، فهذه طريقة اجتياحية تتطلب موارد فنية ومالية غير متوفرة للأغراض السريرية في معظم المراكز. في المقابل ، DEXA ، وهي طريقة متاحة على نطاق واسع ، تسمح بتقييم كمية العظام. قدمت العديد من الدراسات التي تحلل DEXA في المرضى الذين يعانون من مراحل مختلفة من CKD معلومات وفيرة تشير إلى وجود ارتباط بين CKD-MBD وهشاشة العظام. في دليل KDIGO CKD-MBD لعام 2009 [1] ، لم يُقترح إجراء التقييم الروتيني لاختبار كثافة المعادن بالعظام في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ، لأنه بناءً على الأدلة المتاحة في ذلك الوقت ، فإن كثافة المعادن بالعظام لن تتنبأ بخطر الكسر كما هو الحال في عامة السكان ولن يتنبأوا بنوع الحثل العظمي الكلوي. ومع ذلك ، في دليل KDIGO CKD-MBD المحدث لعام 2017 [110] ، بعد أن وثقت دراسات مستقبلية جديدة أن انخفاض DXA BMD يتنبأ بحوادث الكسور في المرضى الذين يعانون من CKD G3a-G5D [102،111–113] ، يُقترح أنه في المرضى المصابين بمرض الكلى المزمن المراحل G3a-G5D مع دليل على CKD-MBD و / أو عوامل الخطر لهشاشة العظام ، يتم إجراء اختبار كثافة المعادن بالعظام لتقييم مخاطر الكسر إذا كانت النتائج ستؤثر على قرارات العلاج. في إحدى تلك الدراسات ، كان قياس كثافة المعادن بالعظام بواسطة DEXA الذي تم قياسه سنويًا في 485 مريضًا من مرضى غسيل الكلى مفيدًا للتنبؤ بأي نوع من الكسور للإناث المصابات بانخفاض هرمون الغدة الدرقية أو للتمييز بين كسر العمود الفقري لأي مريض [111]. من الجدير بالملاحظة ، لوحظ وجود خطر أكبر بشكل ملحوظ للكسور مع مستويات PTH إما أقل من 150 أو أعلى من 300 بيكوغرام / مل. وبالمثل ، كان الفوسفاتيز القلوي العظمي علامة بديلة مفيدة لأي نوع من الكسور [111،112]. دراسة أخرى بواسطة Naylor et al. [113] أظهر أن أداة تقييم مخاطر الكسور (http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx.) مع أو بدون قياس كثافة المعادن بالعظام مفيدة أيضًا للتنبؤ بكسور هشاشة العظام الرئيسية. على مدى 5 سنوات ، لم يكن خطر الكسر مختلفًا لدى الأفراد المصابين بـ eGFR<60 mL/min/1.73 m2 compared with those with an eGFR > 60 mL/min/1.73 m2. The trabecular bone score (TBS) is a DEXA-derived algorithm for the evaluation of bone microarchitecture whose utility in patients with osteoporosis has been largely demonstrated [48,114,115]. Studies have shown that TBS may also be useful to measure bone quality in patients with CKD-MBD [114,116]. Indeed, in CKD patients, TBS was significantly associated with the histologic parameters of trabecular bone volume and trabecular spacing but not with dynamic parameters, suggesting that TBS reflects trabecular microarchitecture and cortical width [117]. However, in another study, there was no significant relationship between TBS and bone histomorphometric parameters. TBS has also been shown to correlate inversely with coronary calcification and aortic calcification. Thus, TBS is an important parameter to consider in the evaluation of CKD bone and cardiovascular disease. The fact that TBS may be obtained with DEXA analysis opens an opportunity for further evaluation of bone disease in CKD patients using non-invasive methods. However, further studies are needed to demonstrate whether TBS may predict clinical fractures in patients with CKD-MBD.

نظرًا لمحدودية كثافة المعادن بالعظام للتأكد من نوع مرض العظام لدى مرضى الكلى المزمنة والصعوبات في إجراء خزعة العظام كطريقة لتقييم تشوهات العظام لدى عدد كبير من المرضى ، فقد حللت الدراسات الفوائد المحتملة للطرق الأخرى التي يمكن أن توفر مزيد من التفاصيل حول هيكل العظام. يمكن للتصوير المقطعي الكمي المحيطي عالي الدقة (HR-pQCT) اكتشاف التغيرات المعمارية الدقيقة في المرضى الذين يعانون من CKD [44،118]. كشفت دراسة حديثة أجريت على مرضى CKD ، وتقييم المؤشرات الحيوية للعظام ، وقياس نسيج العظام ، و HR-pQCT عن انخفاض كثافة المعادن بالعظام ، ويرجع ذلك في الغالب إلى ضعف العظام التربيقية مقارنةً بالضوابط. وقد وجد أن نصف قطر الكثافة المعدنية للعظام والهندسة المعمارية الدقيقة يرتبطان سلبًا بتقلب العظام في مرض الكلى المزمن المتقدم [44]. كان HR-pQCT قادرًا على التمييز بين معدل دوران العظام المنخفض من عدم انخفاض معدل دوران العظام ، في حين لم يكن هناك فرق في DXA BMD بين فئات دوران العظام المختلفة. تم إظهار اتجاه مماثل في HR-pQCT ودوران العظام كما تحدده المؤشرات الحيوية لدى النساء في غسيل الكلى [119].

سيستانش توبولوسا

على الرغم من استخدام العديد من المؤشرات الحيوية في المصل لتقييم نشاط العظام في عموم السكان ، إلا أن استخدامها في المرضى الذين يعانون من CKD المتقدم والذين يخضعون للعلاج بغسيل الكلى محدود لأن العديد منهم يتأثرون بوظيفة الكلى. ومع ذلك ، فقد أظهرت الدراسات الحديثة أن بعض المؤشرات الحيوية ، لا تتأثر بوظائف الكلى ، وبالتالي ، يمكن أن تكون مفيدة في التمييز بين نوع تغير دوران العظام في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. كما هو موضح في الجدول 4 ، PTH ، الفوسفاتاز القلوي الخاص بالعظام (BSAP) ، بروبتيد N-terminal من النوع 1 (P1NP) ، وحمض الفوسفاتاز المقاوم للطرطرات 5B (TRAP -5 B) ، والتي لا تتأثر عن طريق وظائف الكلى ، قد ترتبط بنتائج قياس نسيج العظام. يتم إنتاج BSAP بواسطة بانيات العظم أثناء تكوين العظام. وبالتالي ، فهو يعتبر علامة على تكوين العظام ويرتبط بالكسور وجميع أسباب الوفيات القلبية الوعائية [120،121]. أظهرت الدراسات قيمة تنبؤية إيجابية لـ BSAP لانخفاض معدل دوران العظام [35،36،58،122]. في الدراسة التي أجراها Sprague وآخرون. [35] تقييم دقة علامات دوران العظام للتمييز بين دوران العظام في 492 ESRD الخاضع لخزعة العظام ، PTH (iPTH) والفوسفاتاز القلوي الخاص بالعظام (BSAP) كانا قادرين على التمييز المنخفض من غير المنخفض والمرتفع من غير المرتفع دوران العظام ، في حين أن P1NP ، علامة أخرى لتكوين العظام ، يمكن الاعتماد عليها في CKD في بعض الدراسات ، لم يحسن دقة التشخيص. تم عرض نتائج مماثلة ، لـ iPTH و BSAP ، من خلال دراسات أخرى (الجدول 4). في المقابل ، فقد وجد أيضًا أن BALP و P1NP و TRAP5B و نصف قطر HR-pQCT ولكن لا يمكن تمييز انخفاض معدل دوران العظام [44]. المؤشرات الحيوية الأخرى مثل الأوستيوكالسين و FGF -23 وإن كانت واعدة ، إلا أنها تتطلب مزيدًا من الدراسات. لذلك ، لا تزال هناك اختلافات حول أي المؤشرات الحيوية مفيدة في تشخيص دوران العظام. في هذا الصدد ، Evenepoel et al. [122] ، في تحليل لعدة دراسات حول استخدام المؤشرات الحيوية المختلفة للعظام ، خلص إلى أنه لا يوجد دليل ثابت ليحل محل قياس نسج العظام لتشخيص دوران العظام. قد تؤثر الاختلافات في فحوصات العلامات الحيوية والسكان الذين تم تقييمهم على النتائج المختلفة عبر الدراسات. وفي الوقت نفسه ، يشير تحديث إرشادات KDIGO CKD-MBD لعام 2017 إلى أنه يمكن استخدام قياسات PTH أو BSAP في المصل لتقييم أمراض العظام في مراحل CKD من 3 إلى 5D لأن القيم المرتفعة أو المنخفضة بشكل ملحوظ تتنبأ بمراحل دوران العظام الأساسية من 3 إلى 5 [109].

باختصار ، يبدأ الحثل العظمي الكلوي مبكرًا خلال CKD ويتم تحديده بواسطة آليات فسيولوجية مرضية معقدة تؤدي إلى تغيير دوران العظام وإلى حد أقل ، تمعدن وحجم. لقد تغير نمط الحثل العظمي الكلوي على مر السنين نحو زيادة انتشار مرض ضعف دوران العظام. هشاشة العظام هي سمة متكررة لوحظت في المرضى الذين يعانون من الحثل العظمي الكلوي والتي قد تلعب دورًا مهمًا في ارتفاع خطر الإصابة بالكسور لدى هؤلاء المرضى. قد يكون لمرحلة مرض الكلى المزمن والعمر والعرق وربما عوامل أخرى دور في نوع وشدة التغيرات العظمية التي تظهر في مرض الكلى المزمن. يعتبر PTH والفوسفاتيز القلوي منبئات جيدة للتمييز بين مرض دوران العظام المرتفع والمنخفض ، في حين أن DEXA لا يميز بين العيوب النسيجية والمعمارية التي تحدد الحثل العظمي الكلوي ولكنها تبدو مهمة في تقييم مخاطر الكسر.

مرض العظام بعد زراعة الكلى

بالنسبة للعديد من مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، فإن زرع الكلى هو العلاج المفضل لأنه يحسن نوعية الحياة ، والاضطرابات الأيضية الناتجة عن مرض الكلى المزمن ، وبقاء المريض مقارنة بغسيل الكلى. ومع ذلك ، فقد أظهرت العديد من الدراسات أنه بعد الزرع ، قد يستمر مرض العظام أو يتطور أو يتطور إلى نمط ظاهري مختلف من CKD-MBD [129-132]. وبالتالي ، فإن خطر حدوث كسر في مرضى الزرع يزيد بحوالي 30 بالمائة عن مرضى الكلى المزمن خلال السنوات الثلاث الأولى بعد الزرع [99] ، وقد يعاني ما يصل إلى 25 بالمائة من مستقبلات الزرع من كسر في السنوات الخمس التي تلي الكلية زرع اعضاء. لقد وجدت الدراسات أدلة على هشاشة العظام في مرضى زرع الكلى اعتمادًا على الجنس أو الموقع الذي تم قياسه بواسطة DEXA في ما يصل إلى 44 بالمائة من المرضى [133]. من الجوانب المثيرة للاهتمام التي يجب أخذها في الاعتبار العلاقة بين كثافة المعادن بالعظام ومخاطر الكسور لدى مرضى الزراعة. على الرغم من أن انخفاض كثافة المعادن بالعظام هو عامل خطر قوي للكسر ، إلا أن العديد من مرضى الزرع الذين يعانون من انخفاض كثافة المعادن بالعظام لا يعانون من كسور [134] ، كما ظهر أيضًا تداخل في قياسات كثافة المعادن بالعظام بين المرضى الذين يعانون من كسور وبدون كسور [135].

تم التورط في العديد من الحالات كعوامل خطر للكسر بعد زرع الكلى. أظهرت الدراسات أن الخطر يزداد عند النساء البيض فوق سن 65 عامًا ، متلقي الكلى المتبرع المتوفى ، زيادة عدم تطابق HLA ، داء السكري السابق ، وقت طويل على غسيل الكلى قبل الزرع ، نوع وشدة مرض العظام قبل الزرع ، تحريض كبت المناعة العدواني ، الجلوكوكورتيكويدات ومثبطات الكالسينيورين والتغيرات في استقلاب الكالسيوم والفوسفور وفيتامين د و PTH [11،14،132]. فرط نشاط جارات الدرق شائع في مرض الكلى المزمن كما تمت مناقشته بإسهاب سابقًا. تنخفض مستويات هرمون الغدة الدرقية خلال الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى بعد الزرع [136] نتيجة لتحسن العديد من التشوهات التي تسببها المرض. يعتبر فرط نشاط جارات الدرقية المستمر استجابة غير قادرة على التكيف للغدة جارات الدرقية الناتجة عن فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي الموجود مسبقًا والذي تم تطويره أثناء مرض الكلى المزمن. قد يظل هرمون الغدة الدرقية مرتفعًا ، خاصةً خلال السنة الأولى بعد الزرع في ما يصل إلى 60 بالمائة من المرضى [11،14،137-139]. يعد وجود فرط نشاط جارات الدرقية قبل الزرع ، ومدة غسيل الكلى ، وتطور تضخم الغدة الجار درقية العقدي ووحيد النسيلة من أهم الآليات في استمرار فرط نشاط جارات الدرقية بعد الزرع. لذلك ، قد يكون فرط نشاط جارات الدرقية المستمر سببًا لأمراض العظام بعد الزرع. ينتج فرط نشاط جارات الدرقية (الاستجابة التكيفية التعويضية) في مرضى زراعة الكلى عن ارتفاع مستويات الهرمون الجار درقي نتيجة لتدهور وظيفة الزرع للحفاظ على مستويات الفوسفات واستقلاب الكالسيوم [140] لذلك ، قد يكون كلاهما ، فرط جارات الدرقية المستمر وفرط جارات الدرقية دي نوفو سببًا للعظام المرض بعد الزرع. يعتبر نقص فوسفات الدم من الاكتشافات المتكررة بعد الزرع وقد ارتبط بالتغيرات في أنسجة العظام. تتنوع آليات نقص فوسفات الدم ، ولكن ارتفاع نسبة FGF -23 قد يلعب دورًا. تعد التغييرات في التمثيل الغذائي لفيتامين د عاملاً مهمًا آخر قد يترافق مع مرض العظام بعد الزرع حيث يصل العديد من المرضى إلى فترة الزرع بمستويات منخفضة من فيتامين د [141]. مستويات FGF المرتفعة -23 التي لوحظت في مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة عند غسيل الكلى تنخفض بعد الزرع ولكنها قد تستمر عالية لمواجهة فرط فوسفات الدم الذي يفضله انخفاض وظائف الكلى. ومع ذلك ، في نفس الوقت ، FGF -23 يثبط 1- ألفا هيدروكسيلاز في الكلى مما يؤدي إلى انخفاض مستويات 1،25 (OH) 2 فيتامين د.هذه التغييرات ، جنبًا إلى جنب مع ارتفاع هرمون PTH أو الحفاظ على آفات العظام التي لوحظت في متلقي زرع الكلى.

العمر عامل خطر قوي للكسر. وبالتالي ، لكل عقد من العمر ، يُقدر خطر الإصابة بكسر الورك بنسبة 55 في المائة. لحسن الحظ ، يبدو أن دور استخدام الجلوكوكورتيكويد ، وهو عامل خطر مهم لكسور العظام ، يتناقص في مرضى الزرع بعد أن أصبحت البروتوكولات الجديدة بجرعات أقل أو لفترات أقصر شائعة بشكل متزايد [142-145].

أظهرت الدراسات الأولية أن التغيرات في كثافة المعادن بالعظام تختلف في فترات ما بعد الزرع المبكرة والمتأخرة. جوليان وآخرون. [136] أظهر أن كثافة المعادن بالعظام في العمود الفقري القطني تنخفض بشكل حاد بنسبة 7 في المائة تقريبًا خلال السنة الأولى بعد الزرع مع انخفاض أقل إلى حد ما بعد ذلك ، لتصل إلى حوالي 9 في المائة عند 18 شهرًا. Milkus et al. [146] في دراسة مستقبلية أظهرت فقدان كثافة المعادن بالعظام في العمود الفقري القطني في غضون 6 أشهر مع عدم وجود خسارة كبيرة في عنق الفخذ ، بينما أبلغ مؤلفون آخرون عن انخفاض كثافة المعادن بالعظام في عنق الفخذ بعد 3 أشهر من الزرع [147]. قد يستمر فقدان العظام بعد زرع الكلى لسنوات ولكنه يميل في النهاية إلى التحسن في المرضى الذين يعانون من وظائف الكلى المحفوظة. كارليني وآخرون. [11،12،148] أظهر في مجموعة من مرضى زراعة الكلى على المدى الطويل أن كثافة المعادن بالعظام تتحسن تدريجيًا مع زيادة الوقت بعد الزرع ، وتقترب من القيم الطبيعية بعد 1 0 عام. أظهرت دراسات أخرى لتحليل كثافة المعادن بالعظام في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 20 عامًا بعد زراعة الكلى انخفاضًا سنويًا متوسطًا في درجات T القطني بمقدار −0.6 ± 1.9 بالمائة [134] ، وهي قيمة مشابهة نسبيًا لتلك التي لوحظت في عموم السكان مع تقدم العمر [149]. في تقييم 3992 عملية زرع كلى أولى من السجل الوطني السويدي للكلى ، حدث 279 كسرًا (7 بالمائة من جميع المرضى) ، منها 139 في الساعد ، 69 في الورك ، 45 في عظم العضد ، و 26 في العمود الفقري. كانت معدلات حدوث الكسور المعدلة متعدد المتغيرات أعلى خلال الأشهر الستة الأولى بعد الزرع ، و 86 في المائة أعلى لدى النساء منها لدى الرجال. ارتبط ارتفاع العمر والجنس الأنثوي واعتلال الكلية السكري وتاريخ الكسر السابق وغسيل الكلى ورفض الزرع الحاد بزيادة خطر الكسر [150] ، في حين ارتبط زرع الكلى الوقائي بانخفاض خطر الإصابة بالكسور. في المرضى الذين يعانون من كسور كبيرة متبوعة بمتوسط ​​زمن 3 سنوات ، كانت الوفيات المرتبطة بكسر الورك هي الأعلى (148 لكل 1000 مريض - سنة) يليها كسر العمود الفقري (87/1000 مريض - سنة). في تحليل كوكس النسبي متعدد المتغيرات ، كان لكسور الورك والعمود الفقري أسوأ نتيجة سريرية ، في حين لم تترافق كسور الساعد مع زيادة خطر الوفيات [150].

مستخلص Cistanche ومسحوق Cistanche

في الآونة الأخيرة ، إيفينبويل وآخرون. [145] ، فحص مستقبليًا لعلامات تقلب العظام ومعدلات العظام في متلقي الزرع. تم تحديد كثافة المعادن بالعظام بواسطة DEXA في غضون أسبوعين بعد الزرع. خلال فترة المتابعة البالغة 5.2 سنة ، أصيب 38 مريضًا (7.3 بالمائة) بكسر هشاشة ، وهو ما يعادل 14.2 كسرًا لكل 1000 شخص في العام. كان متوسط ​​الوقت من الزرع إلى الكسر الأول 17.1 شهرًا ، وتراوح معدل انتشار هشاشة العظام بين 10 في المائة و 35 في المائة. بمزيد من التفصيل ، كانت هشاشة العظام وهشاشة العظام 34.5 في المائة و 39.6 في المائة في نصف القطر البعيد ، و 22.1 في المائة و 55 في المائة في عنق الفخذ ، على التوالي. كان المرضى الذين يعانون من انخفاض درجات T من النساء ، الأكبر سناً ، ولديهن ارتفاع PTH وانخفاض مؤشر كتلة الجسم ، و sclerostin. من المثير للاهتمام ، أن علامات دوران العظام كانت مرتبطة عكسياً مع كثافة المعادن بالعظام في جميع مواقع الهيكل العظمي ، مما يشير إلى أن دلالات العظام قد تزيد من القدرة على تقييم مخاطر الكسور لدى هؤلاء المرضى. من الجدير بالذكر أن 30 مريضًا من إجمالي 518 تم تقييمهم ، لديهم تاريخ سابق لكسور الهشاشة في وقت الزرع ، ولوحظ هشاشة العظام أو هشاشة العظام في 77 بالمائة منهم ، مما يشير إلى أنهم كانوا يعانون من مرض شديد في العظام قبل الزرع. في دراسة مستقبلية أحدث أجرتها نفس المجموعة أجريت على 97 شخصًا تم تقييمهم قبل أو في وقت زراعة الكلى ، وأعيد تقييمها بعد 12 شهرًا من الزرع ، لوحظ أن التغيرات في كثافة المعادن بالعظام كانت متغيرة بدرجة كبيرة تتراوح من 18 بالمائة إلى زائد. 17 بالمائة في السنة. لوحظ فقدان كبير للعظام في نصف القطر الثالث البعيد ونصف القطر البعيد للغاية ، مع عدم وجود تغييرات عامة في كثافة المعادن بالعظام في العمود الفقري أو الورك. ارتبطت جرعة الستيرويد التراكمية بفقدان العظام في الورك ، في حين كان حل فرط نشاط جارات الدرق مرتبطًا باكتساب العظام في العمود الفقري والورك [151]. من المهم مراعاة أن حدوث الكسر ونوعه يختلفان بين الدراسات المختلفة ، مما قد يعكس عدم تجانس المجموعات السكانية التي تم تحليلها. يبدو أن الكسور في المواقع الطرفية بدلاً من الهيكل العظمي المركزي تكون أكثر تكرارًا [150].

في الختام ، يتكرر انخفاض كثافة المعادن بالعظام بشكل متكرر وأكثر وضوحًا خلال الأشهر الأولى بعد زراعة الكلى ولكنه يختلف بشكل فردي وتبعًا للسكان الذين تمت دراستهم. يعتبر العمر والجنس والوقت في غسيل الكلى قبل الزرع وأمراض العظام قبل الزرع واستخدام المنشطات والتمثيل الغذائي للمعادن ، من بين عوامل أخرى ، عوامل خطر مهمة لفقدان كثافة المعادن بالعظام التي لوحظت ، وفي النهاية للكسور والوفيات.

تعديلات نسيج العظام بعد الزرع

في التقارير المبكرة ، اعتبر مرض العظام بعد الزرع بشكل رئيسي نتيجة للجلوكوكورتيكويد. ومع ذلك ، فقد أصبح من الواضح أنه يشتمل على مجموعة متنوعة من التغيرات الأيضية في فترتي ما قبل الزرع وما بعد الزرع. يلعب حثل العظم الكلوي الموجود مسبقًا دورًا رئيسيًا لأن هذا من المضاعفات العالمية تقريبًا في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. وهكذا ، كما تم وصفه سابقًا ، فإن التغيرات المختلفة في معدل دوران العظام ، والحجم ، وبدرجة أقل ، التمعدن هي السمات المهيمنة على أنسجة العظام المتغيرة في مرضى CKD. بالإضافة إلى ذلك ، يصل العديد من المرضى المصابين بمرض الكلى المزمن لإجراء عمليات الزرع بدرجات مختلفة من هشاشة العظام وتغيرات في قوة العظام. على الرغم من أن التحسن السريع لوظيفة الكلى بعد الزرع يساعد في التحكم في العديد من الآليات الفيزيولوجية المرضية التي تدخل في تطور الحثل العظمي الكلوي ، إلا أن وظائف الكلى في كثير من الحالات لا تصل إلى الحالة الطبيعية أو تنخفض بعد فترة من الوقت ، وبالتالي الحفاظ إلى درجة معينة على جزء من الحثل العظمي الكلوي. الآليات المعروفة المسؤولة عن التغيرات العظمية في مرض الكلى المزمن. في حالات أخرى ، قد تحدث تغيرات في العظام مثل هشاشة العظام أو تقدم إضافة إلى التمثيل الغذائي الأساسي للعظام المعيب.

تساعدنا أنسجة التغيرات العظمية الموصوفة بعد الزرع على فهم أسبابها وتطورها على مر السنين. الدراسات الأولية التي أجراها جوليان وآخرون. [136] ، أظهر أنه في وقت مبكر من 6 أشهر بعد الزرع ، أظهر المرضى انخفاضًا في تكوين العظام ومعدل تواجد العظام ، وانخفاض سمك القشرة. تم تفسير هذه النتائج على أنها مرض عظمي ديناميكي. قد تشمل العوامل المشاركة في هذه التغييرات انخفاضًا سريعًا في مستويات هرمون الغدة الدرقية في المرضى الذين يعانون من مرض عظمي خفيف نسبيًا وتأثير الجرعات العالية من الجلوكوكورتيكويد المستخدمة في الأشهر الأولى بعد الزرع. وبالمثل ، في المرضى الذين خضعوا لخزعة العظام بعد حوالي 6 سنوات من الزرع ، كان انخفاض معدل دوران العظام وانخفاض حجم العظام وتلين العظام البؤري أو المعمم سمات نسيجية متكررة [152]. في المرضى الذين يعانون من زراعة الكلى على المدى الطويل و GFR المحفوظة نسبيًا ، كانت النتائج متناقضة. لقد وصفنا نمطًا نسيجيًا مختلطًا مع زيادة ارتشاف العظام وانخفاض تكوين العظام وتأخر التمعدن لفترات طويلة في المرضى بمتوسط ​​7.5 سنوات بعد الزرع ووظيفة الكلى المحفوظة نسبيًا. كانت هذه الآفات أكثر شدة في المرضى الذين لديهم وقت أقل بعد الزرع لكنها اقتربت من القيم الطبيعية في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات بعد الزرع [148153]. تم نشر نتائج مماثلة من قبل آخرين [13]. أكدت دراسات أخرى أن نمط التغيرات النسيجية بعد الزرع غير متجانس على الرغم من أن الانخفاض في تكوين العظام والتمعدن يميل إلى أن يكون نتيجة متكررة نسبيًا [154-157]. ساعدت الدراسات المستقبلية التي أجريت في أوقات مختلفة بعد الزرع في توضيح التغييرات في قياس نسج العظام. Rojas et al. [158] درس التعديلات المبكرة في إعادة تشكيل العظام في المرضى الذين خضعوا لخزعة العظام في يوم الزرع وتكرر ذلك بعد 21 إلى 120 يومًا. كانت التغيرات النسيجية الرئيسية هي انخفاض في سطوح العظم وبانيات العظم وانخفاض في معدل تكوين العظام مع إطالة زمن التأخر في التمعدن. بالإضافة إلى ذلك ، أظهر ما يقرب من نصف المرضى ، ومعظمهم يعانون من مرض العظام الديناميكي ومرض العظام المختلط قبل الزرع ، موت الخلايا المبرمج للعظم المبكر وانخفاض في عدد وسطح بانيات العظم. من المثير للاهتمام ، لوحظ انخفاض مستويات فوسفات المصل في المرضى الذين أظهرت خزعاتهم موت الخلايا المبرمج للعظم ، وكان هناك ارتباط إيجابي بين فوسفات المصل بعد الزرع وعدد بانيات العظم. وقد اقترح أن ضعف تكوين الخلايا العظمية وموت الخلايا العظمية المبكر قد يلعبان دورًا في مرض العظام بعد الزرع. تم وصف نقص فوسفات الدم في فترة ما بعد الزرع ، ولكن ليس من الواضح إلى أي مدى قد يرتبط بعيوب التمعدن [155]. في دراسة طولية مستقبلية حديثة ، Jorgensen et al. [151] أظهر أن مستويات الفوسفات والنظير بعد الزرع يرتبطان عكسياً بالتغيرات في التمعدن ، مما يشير إلى أن نقص فوسفات الدم قد يؤثر سلبًا على تمعدن العظام. تم اقتراح مستويات PTH ، وجلوكوكورتيكويد ، وفوسفاتونين كأسباب محتملة لنقص فوسفات الدم لدى هؤلاء المرضى [137].

حبوب Cistanche

ساعد تحليل خزعات العظام باستخدام نظام TMV في فهم وتحديد التغييرات النسيجية التي تحدث في العظام بعد الزرع. في دراسة مستقبلية حديثة ، Keronen et al. [157] أظهر أن نسبة المرضى الذين يعانون من ارتفاع معدل دوران العظام انخفضت من 63 في المائة إلى 19 في المائة بعد عامين من الزرع ، بينما زاد وجود انخفاض معدل دوران العظام من 8 في المائة إلى 38 في المائة وازدادت عيوب التمعدن من 33 إلى 44 في المائة. أظهر حجم العظم التربيقي تغيرات طفيفة بعد الزرع. في دراسة مستقبلية شملت 97 مريضًا خضعوا لخزعة العظام قبل أو في وقت الزرع وخزعة متكررة بعد 12 شهرًا من الزرع [151] ، ظل دوران العظام طبيعيًا أو تحسن في غالبية المرضى. انخفض ارتشاف العظام وكذلك التليف أثناء تأخر التمعدن في 15 في المائة من المرضى بعد الزرع. كان نقص فوسفات الدم اكتشافًا مهمًا ، خاصة خلال الأشهر الثلاثة الأولى. ومع ذلك ، في 12 شهرًا ، كان 13 بالمائة من المرضى لا يزالون يعانون من نقص فوسفات الدم (فوسفات الدم أقل من 2.3 مجم / ديسيلتر). ومن المثير للاهتمام ، لوحظ تأخر التمعدن في مجموعة فرعية من المرضى بعد الزرع وكان مرتبطًا بمدة وشدة نقص فوسفات الدم. في تحليل قياس الكثافة ، كانت الجرعة التراكمية من الستيرويدات مرتبطة بفقدان العظام في الورك بينما كان حل فرط نشاط جارات الدرقية مرتبطًا باكتساب العظام.

وبالتالي ، فإن مرض العظام بعد الزرع هو اضطراب معقد يتعلق بالحثل العظمي الكلوي قبل الزرع ، والتغيرات في التمثيل الغذائي للمعادن بعد الزرع ، والعرق ، والعمر في وقت الزرع ، وفرط نشاط جارات الدرق المكتسب السابق والحديث ، وهشاشة العظام ، واستخدام الجلوكوكورتيكويد ، ومثبطات CNI من بين عوامل أخرى. ومن ثم ، في تحليل أمراض العظام بعد زرع الكلى ، من المهم مراعاة أنه لا يصل جميع المرضى إلى عمليات زرع بنمط نسيج عظمي موحد. لوحظ ارتفاع معدل دوران العظام في العديد منها ، بينما في دراسات أخرى ، كان انخفاض معدل دوران العظام أكثر النتائج شيوعًا. من المثير للاهتمام ، مع ذلك ، أنه منذ الدراسات المبكرة ، يبدو أن انخفاض معدل دوران العظام بعد الزرع هو الملاحظة الأكثر شيوعًا. وبالمثل ، تم الإبلاغ عن انخفاض التمعدن أيضًا في العديد من الدراسات. الآليات المسؤولة عن هذا التغيير ليست واضحة تمامًا. قد يلعب ضعف التمثيل الغذائي للفوسفات دورًا في هذا الخلل العظمي ، على الأقل جزئيًا ، نظرًا للارتباط بضعف التمعدن مع انخفاض مستويات الفوسفات التي لوحظت في مجموعة فرعية من المرضى الذين تم زرعهم.

يجب إيلاء اعتبار إضافي للتناقضات التي قد تحدث في تفسير نتائج خزعة العظام حيث قد تختلف النطاقات المرجعية المستخدمة من قبل المختبرات المختلفة لمعلمات قياس النسيج. في الواقع ، في عملية إعادة تحليل حديثة لمجموعتين من البيانات حول قياس نسيج العظام في مرضى زراعة الكلى باستخدام نطاقات مرجعية من مختبرات مختلفة ، كانت هناك خلافات في تصنيف دوران العظام بناءً على القطع المطبق ، والتي قد تؤثر النهاية على دقة التشخيص مع إمكانية التأثير السريري [159].

باختصار ، يشتمل CKD-MBD [2] على التغيرات المعدنية والهرمونية ، والشذوذ في دوران العظام ، والتمعدن ، والحجم ، والنمو الخطي ، والقيادة ، وتكلس الأوعية الدموية مما يؤدي إلى زيادة كسور العظام وأمراض الأوعية الدموية ، مما يؤدي في النهاية إلى ارتفاع معدلات الإصابة بالأمراض و معدل الوفيات. قد تمتد التغيرات العظمية التي تحدث أثناء مرض الكلى المزمن ، والتي توصف عادةً باسم الحثل العظمي الكلوي ، أو تتطور إلى نمط مختلف بعد زرع الكلى من خلال آليات تشمل على سبيل المثال لا الحصر تلك التي تؤدي إلى مرض الكلى المزمن. هشاشة العظام هي نتيجة متكررة في المرضى الذين يعانون من CKD-MBD التي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم أمراض العظام وزيادة خطر الكسر (الشكل 3).

مراجع

92. Moe، SM؛ نيكولاس ، كسور TL في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن: حان وقت العمل. كلين. جيه. شركة نفرول. 2016 ، 11 ، 1929-1931. [CrossRef] [PubMed] 93. Bover، J .؛ أورينا توريس ، ب. كوزولينو ، م. رودريغيز جارسيا ، م. جوميز ألونسو ، سي. التشخيص غير الجراحي لاضطرابات العظام في كد. كالسيف. كثافة العمليات الأنسجة. 2021 ، 108 ، 512-527. [CrossRef]

94. Lv، JC؛ تشانغ ، انتشار LX وعبء أمراض الكلى المزمنة. حال. إكسب. ميد. بيول. 2019 ، 1165 ، 3-15.

95. بيلو ، أ. الرخيمي ، م. أشونتانتانغ ، جنرال إلكتريك ؛ بيلورين-فونت ، إي. بنغانم غربي ، م. برام ، ب. فيهالي ، ياء ؛ هاريس ، دي سي ؛ جها ، ف. جندال ، ك. وآخرون. نظرة عامة عالمية على مراقبة النظم الصحية وتمويل رعاية الكلى. الكلى Int. ملحق. 2018 ، 8 ، 41-51. [CrossRef] [PubMed]

96. Tentori، F.؛ ماكولو ، ك. كيلباتريك ، RD ؛ برادبري ، ب. روبنسون ، بي إم ؛ كير ، PG ؛ Pisoni، RL ارتفاع معدلات الوفيات والاستشفاء بعد كسر العظام بين مرضى غسيل الكلى. الكلى Int. 2014 ، 85 ، 166-173. [CrossRef]

97. Naylor، KL؛ ماك آرثر ، إي. ليزلي ، ود. فريزر ، لوس أنجلوس ؛ جمال ، ع. كاداريت ، SM ؛ بوجيت ، جي جي ؛ لوك ، سي ؛ هودسمان ، أب ؛ أداتشي ، دينار ؛ وآخرون. ثلاث سنوات من حدوث الكسر في أمراض الكلى المزمنة. الكلى Int. 2014 ، 86 ، 810–818. [CrossRef] [PubMed]

98. Klawansky، S. كوماروف ، إي. كافانو ، PF ؛ ميتشل ، دي واي جونيور ؛ جوردون ، إم جي ؛ كونيلي ، جي إي ؛ روس العلاقة بين العمر ووظيفة الكلى وكثافة المعادن في العظام لدى سكان الولايات المتحدة. هشاشة العظام. كثافة العمليات 2003 ، 14 ، 570-576. [CrossRef] [PubMed]

99. Jadoul، M.؛ ألبرت ، جي إم ؛ أكيبا ، ت. أكيزاوا ، ت. عرب ، لام ؛ براج جريشام ، جيه إل ؛ ميسون ، ن. بروتز ، كغ ؛ يونغ ، الحرب الإلكترونية ؛ Pisoni و RL وعوامل الخطر لكسور الورك أو كسور العظام الأخرى بين مرضى غسيل الكلى في نتائج غسيل الكلى ودراسة أنماط الممارسة. الكلى Int. 2006 ، 70 ، 1358-1366. [CrossRef]

100. Danese، MD ؛ كيم ، ياء ؛ دوان ، QV ؛ ديلان ، م. غريفيث ، ر. Chertow ، GM PTH ومخاطر كسور الورك والفقرات والحوض بين مرضى غسيل الكلى. أكون. J. الكلى ديس. 2006 ، 47 ، 149-156. [CrossRef]

101. Dukas، L.؛ شاخت ، إي. Stahelin ، HB في الرجال والنساء المسنين الذين عولجوا من هشاشة العظام ، يكون هناك انخفاض في تصفية الكرياتينين<65 ml/min is a risk factor for falls and fractures. Osteoporos Int. 2005, 16, 1683–1690.

102- Naylor، KL؛ ليزلي ، ود. هودسمان ، أب ؛ راش ، DN ؛ يتوقع Garg ، AX FRAX مخاطر الكسر لدى متلقي زراعة الكلى. زرع 2014 ، 97 ، 940-945. [CrossRef]

103- ياماموتو س. كيدو ، ر. أونيشي ، واي. فوكوما ، إس. أكيزاوا ، ت. فوكاجاوا ، م. Kazama ، JJ ؛ ناريتا ، أنا. فوكوهارا ، س.يترافق استخدام مثبطات نظام الرينين - أنجيوتنسين مع الحد من مخاطر الكسر في مرضى غسيل الكلى. بلوس وان 2015 ، 10 ، e0122691. [CrossRef]

104. مالوتشي، HH؛ بورتر ، د. منير فوجيري ، MC ؛ معوض ، ح. Pienkowski ، D. الاختلافات في جودة العظام في الحثل الكلوي المنخفض والعالي الدوران. جيه. شركة نفرول. 2012 ، 23 ، 525-532. [CrossRef] [PubMed]

105. Ginsberg، C.؛ Ix ، JH تشخيص وإدارة هشاشة العظام في أمراض الكلى المتقدمة: مراجعة. أكون. J. الكلى ديس. 2022 ، 79 ، 427-436. [CrossRef]

106. Tentori، F.؛ ألبرت ، جي إم ؛ يونغ ، الحرب الإلكترونية ؛ بلايني ، إم جي ؛ روبنسون ، بي إم ؛ بيسوني ، RL ؛ أكيبا ، ت. غرينوود ، RN ؛ كيماتا ، ن. ليفين ، NW ؛ وآخرون. يتم التشكيك في ميزة البقاء على قيد الحياة لمرضى غسيل الكلى الذين يتناولون فيتامين (د): نتائج نتائج غسيل الكلى ودراسة أنماط الممارسة. نفرول. يتصل. زرع. 2009 ، 24 ، 963-972. [CrossRef] [PubMed]

107- Urena، P.؛ برنارد بوينارو ، أو. Ostertag ، أ. بودوين ، سي ؛ كوهين سولال ، م. كانتور ، تي. De Vernejoul ، كثافة المعادن في العظام MC ، الواسمات البيوكيميائية ، والكسور الهيكلية في مرضى غسيل الكلى. نفرول. يتصل. زرع. 2003 ، 18 ، 2325-2331. [CrossRef]

108. مالوتشيه. دافنبورت ، دل ؛ كانتور ، تي. Monier-Faugere ، كثافة المعادن في العظام MC والمتنبئات الكيميائية الحيوية في المصل لفقدان العظام في المرضى الذين يعانون من CKD عند غسيل الكلى. كلين. جيه. شركة نفرول. 2014 ، 9 ، 1254-1262. [CrossRef]

109- Ketteler، M .؛ بلوك ، GA ؛ إيفنبويل ، ص. فوكاجاوا ، م. هرتسوغ ، كاليفورنيا ؛ ماكان ، إل. مو ، SM ؛ شروف ، ر. تونيلي ، ماساتشوستس ؛ توسان ، إن دي ؛ وآخرون. الملخص التنفيذي للتحديث الإرشادي لأمراض الكلى المزمنة واضطراب العظام (CKD-MBD) لعام 2017: ما الذي تغير ولماذا هو مهم. الكلى Int. 2017 ، 92 ، 26-36. [CrossRef] [PubMed]

110. أمراض الكلى: تحسين النتائج العالمية CKDMBDUWG. KDIGO 2017 تحديث إرشادات الممارسة السريرية لتشخيص ، وتقييم ، والوقاية ، وعلاج أمراض الكلى المزمنة واضطراب العظام (CKD-MBD). الكلى Int. ملحق. 2017 ، 7 ، 1-59. [CrossRef] [PubMed]

111- إيموري س. موري ، واي. اكيتا ، دبليو. كوياما ، تي. تاكادا ، إس. آساي ، تي. كوهارا ، م. ساساكي ، س. تسوكاموتو ، واي. الفائدة التشخيصية لكثافة المعادن في العظام والعلامات البيوكيميائية لدوران العظام في التنبؤ بكسر في مرضى المرحلة الخامسة من مرض الكلى المزمن- دراسة جماعية أحادية المركز. نفرول. يتصل. زرع. 2012 ، 27 ، 345–351. [CrossRef] [PubMed]

112- ينشيك ، ر. التاسع ، JH ؛ شليباك ، إم جي ؛ باور ، دي سي ؛ ريانون ، نيوجيرسي ؛ كريتشيفسكي ، إس. هاريس ، السل ؛ نتومان ، أب ؛ A Cauley ، J. ؛ مقلي ، كثافة معادن العظام LF ومخاطر الكسر لدى الأفراد الأكبر سنًا المصابين بمرض الكلى المزمن. كلين. جيه. شركة نفرول. 2012 ، 7 ، 1130-1136. [CrossRef]

113- نايلور ، ك. ل. جارج ، أكس ؛ زو ، جي ؛ لانجستمو ، إل. ليزلي ، ود. فريزر ، لوس أنجلوس ؛ أداتشي ، دينار ؛ مورين ، إس. غولتزمان ، د. Lentle ، ب. ؛ وآخرون. مقارنة التنبؤ بمخاطر الكسور بين الأفراد الذين يعانون من قصور في وظائف الكلى وطبيعتها. كلين. جيه. شركة نفرول. 2015 ، 10 ، 646-653. [CrossRef] [PubMed]

114- بويانا سي. Dusceac، R.؛ Niculescu ، DA فائدة درجة العظام التربيقية (TBS) في تقييم جودة العظام ومخاطر الكسر في المرضى على غسيل الكلى الصيانة. أمام. ميد. 2021، 8، 782837. [CrossRef] [PubMed]

115. سيلفا ، كولومبيا البريطانية ؛ ليزلي ، ود. ريش ، ح. لامي ، يا. ليسنياك ، أو. بينكلي ، ن. مكلوسكي ، EV ؛ كانيس ، جا. Bilezikian ، JP Trabecular bone Score: طريقة تحليلية غير باضعة تعتمد على صورة DXA. J. بون مينر. الدقة. 2014 ، 29 ، 518-530. [CrossRef]

116- عبد الباري ، م. صبح ، م. النجار ، س. الحديدي ، ماجستير ؛ الشبراوي ، ن. عبد السلام ، م. أساديبويا ، ك. صبري أ. حلاوة أ. الحسيني ، أ. علاج هشاشة العظام لدى مرضى الكلى المزمن. هشاشة العظام. كثافة العمليات 2022 ، 33 ، 2259-2274. [CrossRef] [PubMed]

117. Ramalho، J.؛ ماركيز ، البنك الإسلامي للتنمية ؛ هانز ، د. ديمبستر ، د. تشو ، ح. باتل ، ب. بيريرا ، RMR ؛ جورجيتي ، ف. Moyses ، RMA ؛ Nickolas ، TL درجة العظم التربيقي: العلاقات مع الهندسة المعمارية الدقيقة التربيقية والقشرية المقاسة بواسطة HR-pQCT والقياس النسيجي في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة. العظام 2018 ، 116 ، 215-220. [CrossRef] [PubMed]

118. نيكولاس ، TL ؛ شتاين ، إم ؛ Dworakowski ، E. ؛ نيشياما ، ك. كومنداه - كوسيه ، م. تشانغ ، كاليفورنيا ؛ مكماهون ، دي جي ؛ ليو ، XS ؛ بوتروي ، س. كريمرز ، إس. وآخرون. الفقدان السريع للعظام القشرية عند مرضى الكلى المزمن. J. بون مينر. الدقة. 2013 ، 28 ، 1811-1820. [CrossRef] [PubMed]

119- Negri، AL؛ ديل فالي ، إي ؛ زانتشيتا ، ميغابايت ؛ نوبارو ، م. سيلفيرا ، ف. بودو ، م. بارون ، ر. بوغادو ، سي ؛ Zanchetta ، JR تقييم العمارة الدقيقة للعظام عن طريق التصوير المقطعي الكمي المحيطي عالي الدقة (HR-pQCT) في مرضى غسيل الكلى. هشاشة العظام. كثافة العمليات 2012 ، 23 ، 2543-2550. [CrossRef]

120. Drechsler، C.؛ فيردوين ، م. بيلز ، إس. Krediet ، RT ؛ ديكر ، مهاجم ؛ وانر ، سي. Ketteler ، M. ؛ Boeschoten ، EW ؛ براندنبورغ ، ف. مجموعة دراسة نيكوساد. الفوسفاتيز القلوي العظمي ومعدل الوفيات في مرضى غسيل الكلى. كلين. جيه. شركة نفرول. 2011، 6، 1752–1759. [CrossRef]

121- كوباياشي إ. ؛ شيدارا ، ك. أوكونو ، إس. يامادا ، إس. إيمانيشي ، واي. موري ، ك. إيشيمورا ، إي. شوجي ، إس. ياماكاوا ، تي. Inaba، M. مصل الفوسفاتاز القلوي العالي في الدم كمؤشر للوفيات في مرضى غسيل الكلى الذكور. علوم الحياة. 2012 ، 90 ، 212-218. [CrossRef]

122. Evenepoel، P.؛ فارس ، إي. D'Haese ، المؤشرات الحيوية للكمبيوتر الشخصي التي تتوقع دوران العظام في وضع CKD. بالعملة. هشاشة العظام. مندوب. 2017، 15، 178–186. [CrossRef] [PubMed]

123. Fletcher، S. جونز ، RG ؛ راينر ، HC ؛ هارندن ، ب. هوردون ، لد ؛ آرون ، جي إي ؛ أولدرويد ، ب. براونجون ، صباحا ؛ تورني ، ج. سميث ، ماساتشوستس تقييم الحثل العظمي الكلوي في مرضى غسيل الكلى: استخدام الفوسفاتاز القلوي العظمي ، وكثافة المعادن في العظام ، والموجات فوق الصوتية جارات الدرقية بالمقارنة مع أنسجة العظام. نفرون 1997 ، 75 ، 412-419. [CrossRef]

124- كوين ، ج. بالانتي ، ص. بالدوتشي ، أ. كالابريا ، إس. فيشر ، MS ؛ يانكوفيتش ، إل. ماني ، م. موروسيتي ، م. موسكاريتولو ، إي. سرديلا ، د. وآخرون. osteoprotegerin المصل و حثل العظم الكلوي. نفرول. يتصل. زرع. 2002 ، 17 ، 233-238. [CrossRef] [PubMed]

125. Barreto، FC؛ باريتو ، DV ؛ Moyses ، RM ؛ نيفيز ، ك. كانزياني ، مي ؛ Draibe، SA ؛ جورجيتي ، ف. كارفالهو ، AB K / DOQ: لا تمنع المستويات السليمة الموصى بها من PTH من مرض العظام منخفض الدوران في مرضى غسيل الكلى. الكلى Int. 2008 ، 73 ، 771-777. [CrossRef]

126- ليمان ج. شتاين ، ج. هولر ، م. Schemer ، R. ؛ راماكريشنان ، ك. Goodman، WG القياس النوعي لـ PTH (1-84) في أشكال مختلفة من الحثل العظمي الكلوي (ROD) كما تم تقييمه بواسطة قياس نسيج العظام. الكلى Int. 2005 ، 68 ، 1206-1214. [CrossRef] [PubMed]

127- هارهاوس م. منير فوجيري ، MC ؛ ماجنوسون ، ب. Malluche ، HH العظام القلوية الفوسفاتيز في مرضى غسيل الكلى الذين يعانون من انخفاض معدل دوران العظام مقابل غير المنخفض: دراسة اختبار تشخيصية. أكون. J. الكلى ديس. 2015 ، 66 ، 99-105. [CrossRef] [PubMed]

128. ماركيز ، أ. أراوجو ، إم جي ؛ جراسيولي ، إف جي ؛ ريس ، إل إم ؛ بيريرا ، RM ؛ Custodio، MR؛ جورجيتي ، ف. إلياس ، RM ؛ ديفيد نيتو ، إي. Moysés ، RMA خزعة مقابل التصوير المقطعي المحيطي لتقييم أمراض العظام لدى مرضى CKD عند غسيل الكلى: الاختلافات والتشابهات. هشاشة العظام. كثافة العمليات 2017 ، 28 ، 1675-1683. [CrossRef]

129. Grotz، WH؛ موندينجر ، FA ؛ جوجيل ، ب. إكسنر ، ف. كيرستي ، جي ؛ Schollmeyer ، PJ كسر العظام وقياس حساسية العظام مع قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة في متلقي زراعة الكلى. زرع 1994 ، 58 ، 912-915. [CrossRef]

130- نيكيل ، جنيه ؛ هولينبيك ، سي إس ؛ فوكس ، EJ ؛ Uemura ، T. قهرماني ، ن. خطر الاصابة بكسور بعد زراعة الكلى في الولايات المتحدة. زرع 2009 ، 87 ، 1846-1851. [CrossRef]

131. O'Shaughnessy، EA؛ داهل ، دي سي ؛ سميث ، سي إل ؛ Kasiske ، BL عوامل الخطر لكسور في زراعة الكلى. زرع 2002 ، 74 ، 362-366. [CrossRef] [PubMed]

132- خير الله ص. Nickolas ، TL Bone and Mineral Disease في مرضى زراعة الكلى. كلين. جيه. شركة نفرول. 2022 ، 17 ، 121-130. [CrossRef]

133- باتل ، س. كوان ، جى تى ؛ مكلوسكي ، إي. ماكجي ، ج. توماس ، ج. جونسون ، د. الوصايا ، ر. أوغونريمي ، إل. بارون ، ج. انتشار وأسباب انخفاض كثافة العظام والكسور لدى مرضى زراعة الكلى. J. بون مينر. الدقة. 2001 ، 16 ، 1863-1870. [CrossRef] [PubMed]

134- Grotz، WH؛ موندينجر ، FA ؛ جوجيل ، ب. إكسنر ، VM ؛ كيرستي ، جي ؛ Schollmeyer ، كثافة المعادن في العظام PJ بعد زرع الكلى. دراسة مقطعية أجريت على 190 متلقيًا للكسب غير المشروع لمدة تصل إلى 20 عامًا بعد الزرع. زرع 1995 ، 59 ، 982-986. [CrossRef] [PubMed]

135. Durieux، S. ميركادال ، إل. Orcel، P.؛ داو ، ح. ريو ، سي. برنارد ، م. روزنبرغ ، إس. بارو ، ب. بورجوا ، ص. ديراي ، جي ؛ وآخرون. كثافة المعادن في العظام وانتشار الكسور في متلقي الكسب غير المشروع على المدى الطويل. زرع 2002 ، 74 ، 496-500. [CrossRef]

136. جوليان ، بكالوريوس ؛ Laskow ، DA ؛ دوبوفسكي ، ياء ؛ دوبوفسكي ، EV ؛ كورتيس ، جي. المحاجر ، LD فقدان سريع للكثافة المعدنية للفقرات بعد زرع الكلى. إنجل. جيه ميد. 1991 ، 325 ، 544-550. [CrossRef] [PubMed]

137. Evenepoel، P.؛ Meijers ، BK ؛ دي جونج ، هـ. Naesens ، M. ؛ بامينز ، ب. كلايس ، ك. كيوبرس ، د. Vanrenterghem ، Y. الانتعاش من فرط الفوسفاتونين والفوسفور الكلوي المفقود بعد عام واحد من زراعة الكلى الناجحة. كلين. جيه. شركة نفرول. 2008 ، 3 ، 1829-1836. [CrossRef]

138- Perrin، P.؛ كايارد ، إس. خافيير ، RM ؛ براون ، إل. هيبل ، ف. بورني دوفال ، سي ؛ مولر ، سي ؛ أولاني ، ياء ؛ يعتبر فرط نشاط جارات الدرقية المستمر من عوامل الخطر الرئيسية للكسور في السنوات الخمس التالية لزراعة الكلى. أكون. J. زرع. 2013، 13، 2653-2663. [CrossRef] [PubMed]

139. Lou، I.؛ فولي ، د. أودوريكو ، SK ؛ ليفرسون ، ج. شنايدر ، د. سيبل ، ر. تشين ، هـ. ما مدى نجاح زراعة الكلى في علاج فرط نشاط جارات الدرقية؟ آن. سورج. 2015 ، 262 ، 653-659. [CrossRef]

140. Cianciolo، G.؛ Cozzolino ، M. FGF23 في زراعة الكلى: الحالة الغريبة للدكتور جيكل والسيد هايد. كلين. كلية الكلى 2016 ، 9 ، 665-668. [CrossRef]

141- لوبو ، بي ؛ كورتيز ، مس ؛ ستيفنسون ، دبليو. Pruett، TL يمكن علاج فرط نشاط جارات الدرقية نوروكالسيمي المرتبط بمستويات منخفضة نسبيًا من فيتامين د بنسبة 1:25 بعد زرع الكلى بنجاح باستخدام الكالسيتريول الفموي. كلين. زرع اعضاء. 1995 ، 9 ، 277-281.

142- Iyer، SP؛ نيكيل ، جنيه ؛ نيشياما ، ك. Dworakowski ، E. ؛ كريمرز ، إس. تشانغ ، سي. مكماهون ، دي جي ؛ بوتروي ، س. ليو ، XS ؛ راتنر ، جنيه ؛ وآخرون. زرع الكلى مع الانسحاب المبكر من الكورتيكوستيرويد: تأثيرات متناقضة في الهيكل العظمي المركزي والمحيطي. جيه. شركة نفرول. 2014 ، 25 ، 1331-1341. [CrossRef]

143- باتيو ، ب. جراس شامبيل ، ف. لاندو ، م. برازير ، ف. مينتافيري ، ر. Desailly-Henry ، أنا ؛ ري ، أ. بنيس ، واي. المصمودي ، ك. شقرون ج. وآخرون. للانسحاب المبكر من الستيرويد تأثير إيجابي على العظام لدى متلقي زراعة الكلى: دراسة درجة الميل مع ترجيح احتمالية عكسية للعلاج. هناك. حال. الجهاز العضلي. ديس. 2020 ، 12 ، 1759720X20953357. [CrossRef]

144- نيكيل ، جنيه ؛ موهان ، س. تشانغ ، أ. مكماهون ، دي جي ؛ بوتروي ، س. دوب ، جي ؛ راتنر ، إل. هولينبيك ، سي إس ؛ ليونارد ، ميغابايت ؛ شين ، إي. وآخرون. تقليل مخاطر الكسر مع الانسحاب المبكر للكورتيكوستيرويد بعد زرع الكلى. أكون. J. زرع. 2012 ، 12 ، 649-659. [CrossRef]

145. Evenepoel، P.؛ كلايس ، ك. Meijers، B.؛ لوران ، م. بامينز ، ب. Naesens ، M. ؛ سبرينجرز ، ب. بوتيل ، هـ. فارس ، إي. Kuypers ، D. كثافة المعادن في العظام ، وعلامات دوران العظام ، والكسور الحادثة في متلقي زراعة الكلى في دي نوفو. الكلى Int. 2019 ، 95 ، 1461-1470. [CrossRef] [PubMed]

146- Mikuls، TR؛ جوليان ، بكالوريوس ؛ بارتولوتشي ، أ. Saag، KG تتغير كثافة المعادن في العظام في غضون ستة أشهر من زرع الكلى. زرع 2003 ، 75 ، 49-54. [CrossRef] [PubMed]

147. Almond، MK؛ كوان ، جى تى ؛ إيفانز ، ك. كننغهام ، ج.فقدان الكثافة المعدنية للعظام الإقليمية في أول 12 شهرًا بعد زراعة الكلى. نفرون 1994 ، 66 ، 52-57. [CrossRef] [PubMed]

148. Carlini، RG؛ روخاس ، إي. Weisinger ، JR ؛ لوبيز ، م. مارتينيز ، ر. أرمينيو ، أ. بيلورين فونت ، إي مرض العظام في المرضى الذين يعانون من زراعة الكلى على المدى الطويل ووظائف الكلى الطبيعية. أكون. J. الكلى ديس. 2000 ، 36 ، 160–166. [CrossRef] [PubMed]

149- Brandenburg، VM؛ Ketteler ، M. ؛ هوسن ، ن. بوليت ، د. فرانك ، RD ؛ ويستنفيلد ، ر. إتيل ، TH ؛ فلوج ، J. Lumbar كثافة المعادن في عظام متلقي زرع الكلى على المدى الطويل جدا: تأثير الهرمونات الجنسية المنتشرة. هشاشة العظام. كثافة العمليات 2005 ، 16 ، 1611-1620. [CrossRef] [PubMed]

150. إيسيري ، ك. ؛ كاريرو ، جي. إيفانز ، م. فيلاندر تساي ، إل. بيرج ، سعادة ؛ رونيسون ، ب. Stenvinkel ، P. ؛ ليندهولم ، ب. قريشي ، AR الكسور بعد زراعة الكلى: الوقوع والتنبؤات والارتباط بالوفيات. Bone 2020، 140، 115554. [CrossRef]

151- Jorgensen، HS؛ Behets، G.؛ بامينز ، ب. كلايس ، ك. Meijers، B.؛ Naesens ، M. ؛ سبرينجرز ، ب. كايبرز ، DRJ ؛ فارس ، إي. D'Haese ، P. ؛ وآخرون. التاريخ الطبيعي لأمراض العظام بعد زراعة الكلى. جيه. شركة نفرول. 2022 ، 33 ، 638-652. [CrossRef]

152- مونييه فوجيري ، م. معوض ، ح. تشي ، س. فريدلر ، RM ؛ مالوش ، HH انتشار مرتفع لانخفاض معدل دوران العظام وحدوث لين العظام بعد زراعة الكلى. جيه. شركة نفرول. 2000 ، 11 ، 1093-1099. [CrossRef] [PubMed]

153. Carlini، RG؛ روخاس ، إي. أرمينيو ، أ. Weisinger ، JR ؛ بيلورين فونت ، إي ما هي الآفات العظمية في المرضى الذين خضعوا لعملية زرع كلى فعالة لأكثر من أربع سنوات؟ نفرول. يتصل. زرع. 1998 ، 13 ، 103-104. [CrossRef] [PubMed]

154- إيفينبول ب. Behets ، GJ ؛ فيين ، إل. D'Haese ، قياس نسيج العظام PC في متلقي زرع الكلى de novo يشير إلى مزيد من الانخفاض في ارتشاف العظام بعد سنة واحدة من الزرع. الكلى Int. 2017 ، 91 ، 469-476. [CrossRef]

155. Neves، CL؛ دوس ريس ، إل إم ؛ باتيستا ، دي جي ؛ Custodio، MR؛ جراسيولي ، إف جي ؛ مارتن ردي ، سي. نيفيز ، ك. دومينغيز ، دبليو في ؛ Moyses ، RM ؛ Jorgetti، V. استمرار اضطرابات العظام والمعادن بعد عامين من زراعة الكلى الناجحة. زرع 2013 ، 96 ، 290-296. [CrossRef] [PubMed]

156- كروز ، إي. لوجون ، جونيور ؛ جورجيتي ، ف. Draibe، SA ؛ Carvalho، AB التطور النسيجي لأمراض العظام بعد 6 أشهر من زراعة الكلى الناجحة. أكون. J. الكلى ديس. 2004 ، 44 ، 747-756. [CrossRef]

157. Keronen، S. مارتولا ، إل. فين ، ب. بيرتون ، IS ؛ كروجر ، هـ. هونكانين ، إي.التغيرات في قياس نسيج العظام بعد زراعة الكلى. كلين. جيه. شركة نفرول. 2019 ، 14 ، 894-903. [CrossRef]

158. Rojas، E.؛ كارليني ، RG ؛ كليسكا ، ب. أرمينيو ، أ. سونياغا ، أو. De Elguezabal، K.؛ Weisinger ، JR ؛ هروسكا ، كا ؛ Bellorin-Font، E. يتم الكشف عن التسبب في الحثل العظمي بعد زرع الكلى عن طريق التغيرات المبكرة في إعادة تشكيل العظام. الكلى Int. 2003 ، 63 ، 1915-1923. [CrossRef]

159. Jorgensen، HS؛ فيريرا ، إيه سي ؛ D'Haese ، P. ؛ هارهاوس ، م. فيرفلويت ، م. لافاج بروست ، MH ؛ فيريرا ، أ. إيفنبويل ، ص. مجموعة عمل الحثل الكلوي الأوروبي (EUROD) ؛ أمراض الكلى المزمنة - مجموعة عمل اضطرابات المعادن والعظام (CKD-MBD WG). قياس نسيج العظام لتشخيص الحثل العظمي الكلوي: دعوة لمواءمة النطاقات المرجعية. الكلى Int. 2022 ، 102 ، 431-434. [CrossRef]

إيزيكويل بيلورين-فونت 1 ، إيودوكيا روخاس 2 وكيفن جيه مارتن 1

1 قسم أمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم ، جامعة سانت لويس ، سانت لويس ، MO 63103 ، الولايات المتحدة الأمريكية

2 قسم أمراض الكلى وزرع الكلى ، مستشفى جامعة كاراكاس ، كاراكاس 1053 ، فنزويلا