الجزء 2: التصوير بالرنين المغناطيسي بالانتشار يتنبأ بتراجع وظائف الكلى في أمراض الكلى المزمنة وفي المرضى الذين يعانون من طعم خيفي في الكلى

لمزيد من المعلومات. اتصلtina.xiang@wecistanche.com

النتائج

خصائص مجتمع الدراسة

من أغسطس 2013 إلى أكتوبر 2018 ، قمنا بتضمين 197 مريضًا بمرض الكلى المزمن ، معظمهم من البيض (90 في المائة) والذكور (68 في المائة) ، بمتوسط ​​عمر 54 (± 14) عامًا ، يخضعون لخزعة الكلى لأسباب سريرية. من بين 197 مريضًا ، كان 154 (78 بالمائة) من مرضى الطعم الخيفي الكلوي و 43 (22 بالمائة) من مرضى الكلى الأصليين (الشكل 1 والشكل التكميلي S1).

يتم عرض الخصائص الأساسية في الجدول 3. تم إجراء مؤشرات الخزعة من قبل طبيب الكلى المسؤول عن المرضى ، كما هو مبرر سريريًا ، وبشكل مستقل عن هذه الدراسة. للأصليينمرض كلويكانت معظم المؤشرات عبارة عن فحص مجهري بولي وبروتينية غير طبيعية و / أو حادة أو مزمنةالفشل الكلوي. بالنسبة لمرضى الطعم الخيفي ، كانت مؤشرات الخزعة عبارة عن خزعات روتينية (بعد سنة واحدة ، بعد سحب الستيرويد) ، وارتفاع مستويات الكرياتينين ، وظهور بيلة بروتينية أو أجسام مضادة خاصة بالمتبرعين الجدد. تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في غضون أسبوع واحد من الخزعة. كان ADC متاحًا في 188 مريضًا من إجمالي 197 مريضًا.

انقر هنا للحصول على تجربة cistanche الخاصة بك

تحليل وحيد المتغير ومتعدد المتغيرات للتنبؤ بتدهور وظائف الكلى

In this cohort, the median follow-up time from the biopsy was 2.2 years (interquartile range,1.1-3.7 years). Diagnosis of the rapid decline of renal function was defined as eGFR decline>30 مل / دقيقة لكل 1.73 متر مربع أو بدء غسيل الكلى أثناء المتابعة - حدث انخفاض سريع في وظائف الكلى في 54 pa متابعة.

المرضى بعد فترة زمنية متوسطة قدرها 1.1 سنة (النطاق الربيعي ، 0. 9-2. سنة واحدة). بلغ متوسط ​​المتابعة في التدهور غير السريع لمرضى وظائف الكلى 2.9 سنة (النطاق الرباعي ، 1. {{1 0}. 0 سنة). خلال فترة المتابعة ، توفي 11 مريضًا ، من بينهم 5 مرضى تم تصنيفهم على أنهم يعانون من تدهور سريع في وظائف الكلى قبل وفاتهم. تم اعتبار المرضى الستة الباقين تدهوراً غير سريع لمستجيبي وظائف الكلى بناءً على آخر eGFR المتاح.

تم تضمين تنبؤات سريرية معترف بها للانخفاض السريع في وظائف الكلى ، مثل الجنس والعمر و eGFR والبيلة البروتينية ، في تحليل بقاء كوكس. من خلال التحليل أحادي المتغير ، ارتبط معدل eGFR عند خط الأساس والبروتينية بالانخفاض السريع في وظائف الكلى (الجدول 4 والشكل التكميلي S2). علاوة على ذلك ، ارتبط التحليل السلبي ADC بالتحليل أحادي المتغير مع التدهور السريع لوظيفة الكلى (HR، 5.4؛ 95٪ CI، 2. 29-12. 58؛ P<0.001; table4="" and="" figure="" 2).="" this="" result="" was="" confirmed="" in="" both="" kidney="" allograft="" patients="" (hr,3.88;95%="" ci,1.81-10.9;p="0.003)and" ckd="" patients="" (hr,4.7;95%="" ci,1.45-15.5;p="0.01;Supplementary" table="" s1).a="" decrease="" of="" △adc="" was="" more="" associated(hr,="" 5.4="" ys.="" 0.70)to="" rapid="" decline="" of="" renal="" function="" than="" cortex="" adc（cortex="" adc="">1735 and ≤1891 × 10~6mm²/s∶HR,0.70;95% CI,0.37-1.33;P= 0.273;cortex ADC>1891 × 1 0 ~ مم² / ثانية HR ، 0. 39 ؛ 95 بالمائة CI ، 0. 19-0. 78 ؛

P=0. 008). في الشكل 3 ، 2 أمثلة تمثيلية موضحة: 2 مريض قدم مع كرياتينين من 110 إلى 120 ميكرولتر / لتر من الكرياتينين ولا بروتينية في الأساس. أظهر المريض الأول △ ADC إيجابيًا وكان له تطور جيد في متابعة 3 سنوات （مستوى الكرياتينين 119 ميكرولتر / لتر ، في حين أظهر المريض 2 ADC سلبيًا وكان لديه زيادة في الكرياتينين إلى 178 ميكرومول / لتر في 4 سنوات متابعة. وبالتالي ، قد تحدد أداتنا المرضى الذين لديهم تشخيص أسوأ على الرغم من الخصائص السريرية الأساسية المماثلة.

من خلال التحليل متعدد المتغيرات ، ارتبطت ADC سلبي ، و eGFR منخفض ، وبيلة ​​بروتينية عالية بشكل مستقل مع التدهور السريع لوظيفة الكلى (الجدول 5). كانت الموارد البشرية هي الأعلى لخط الأساس السلبي △ ADC. في تحليل آخر متعدد المتغيرات ، لم تكن قيمة ADC للقشرة المطلقة مرتبطة بالانخفاض السريع في وظيفة الكلى (الجدول التكميلي S2).

تراوحت النتيجة المركبة من {0}} إلى 3.5 (الجدول التكميلي S3). كلما زادت الدرجة ، زاد خطر تدهور وظائف الكلى: من 6.6 في المائة للحصول على درجة من 0 إلى 74.5 في المائة للحصول على درجة 3 (الشكل 4 أ).

نحدد 3 مستويات للمخاطر بناءً على قيمة النتيجة المركبة. قيم<0.80 correspond="" to="" a="" 3-year="" risk=""><20%(low-risk category),="" values="" between="" 0.81="" and="" 2.00="" correspond="" to="" risk="" between="" 20%="" and="" 50%(intermediate-risk="" category),="" and="" values="" of="">2. 00 يتوافق مع خطر أكبر من أو يساوي 50٪ (فئة عالية الخطورة). المخاطر المتوقعة بناءً على قيم النتيجة المركبة (الشكل 5 ب).

The relationship between each component of the composite score and the 3-year free decline survival is shown in Figures 4b through d. The risk estimation based on proteinuria only increases importantly when proteinuria increases from 0 to 3 g/24 h but remains around 60% for proteinuria values >3 جم / 24 ساعة (الشكل 4 د) - أظهر eGFR أيضًا تأثير عتبة عند 45 مل / دقيقة لكل 1.73 م *. فقط درجة المخاطر المجمعة لدينا أظهرت علاقة خطية في الغالب بالبقاء الفعلي.

البروتينية هي عامل تنبئي رئيسي لتشخيص مرض الكلى المزمن. لتحديد القيمة المحتملة لدرجاتنا المركبة بشكل أفضل ، قمنا بدراسة أدائها مقارنة بالبروتينية. مع الأخذ في الاعتبار القيمة التنبؤية للبيلة البروتينية فقط ، فإن المرضى الذين يعانون من أقل من {0}}. 17 جم / 24 ساعة لديهم مخاطر منخفضة للتطور بنسبة 20 في المائة. ومع ذلك ، في هذه المجموعة الفرعية ، تباينت △ ADC بشكل كبير عبر المرضى (AADC: من -184 إلى 296 × 10- درجة مم 2 / ثانية). لذلك ، على الرغم من انخفاض البيلة البروتينية ، اختلفت النتيجة المركبة أيضًا بشكل مهم: من 0 إلى 2.50 (المقابلة على التوالي لخطر عام مدته 3- استنادًا إلى الدرجات المركبة البالغة 6.6 بالمائة و 51.8 بالمائة). وبالتالي ، فإن تقييم المخاطر على أساس بروتينية وعلى أساس النتيجة المركبة يؤدي إلى تصنيفات مخاطر مختلفة في بعض المرضى. من بين 95 مريضًا تم تصنيفهم على أنهم معرضون لخطر منخفض عن طريق البيلة البروتينية ، تم تصنيف 50 في المائة منهم في خطر متوسط ​​حسب الدرجة المركبة و 43 في المائة لا يزالون مصنفين في خطر منخفض و 2 في خطر مرتفع. تم التأكد من أن الاختلاف في البقاء على قيد الحياة بين هاتين المجموعتين من المرضى له دلالة إحصائية (اختبار الترتيب اللوغاريتمي ، P=0. 04).

لتحديد ما إذا كانت النتيجة المركبة قد زادت الأداء للتنبؤ بانخفاض سريع في وظائف الكلى مقارنة بالبيلة البروتينية وحدها ، قمنا بمقارنة البقاء على قيد الحياة المرصود بالبقاء الذي تنبأ به البيلة البروتينية أو النتيجة المركبة. كما هو مبين في الشكل 6 ، كان البقاء على قيد الحياة المرصود أقرب إلى البقاء الذي تنبأت به النتيجة المركبة من البقاء الذي تنبأت به البيلة البروتينية. في المرضى منخفضي الخطورة في عمر 3 سنوات ، تتنبأ البيلة البروتينية بخطر بنسبة 14.2 في المائة وتتنبأ النتيجة المركبة بنسبة 9.4 في المائة لخطر ملاحظ يبلغ 7.5 في المائة. في 4 سنوات ، تتنبأ البروتينية بخطر بنسبة 20.53 في المائة ، وتتنبأ النتيجة المركبة بنسبة 9.4 في المائة ، والخطر الملحوظ هو 7.5 في المائة. في المرضى المعرضين للخطر المتوسط ​​في 3 سنوات ، تتوقع البيلة البروتينية خطر 14.2 في المائة وتتنبأ النتيجة المركبة خطر بنسبة 24.7 في المائة لخطر لوحظ بنسبة 24.5 في المائة. في عمر 4 سنوات ، تتوقع البيلة البروتينية خطرًا بنسبة 19.9 في المائة ، وتتنبأ النتيجة المركبة بنسبة خطر تبلغ 33.5 في المائة ، والمخاطر الملحوظة تبلغ 37 في المائة.

كما هو موضح في الدراسات السابقة ، ارتبط ADC بـ IF (r=-0. 56؛ P<0.001; supplementary="" figure="" s3).="" if="" was="" associated="" with="" rapid="" decline="" in="" renal="" function(fibrosis="">25%and≤50%:HR,1.95;95% CI,1.05-3.64; P=0.035;fibrosis >50 بالمائة: HR، 7.82؛ 95٪ CI، 3. 90-15. 69؛ P<0.001).adding fibrosis="" to="" the="" multivariable="" analysis="" did="" not="" improve="" the="" prediction="" of="" the="" model="" (supplementary="" table="">

نقاش

في مجموعة مختلطة من 197 مريضًا ، بما في ذلك 154 مريضًا من مرضى الطعم الخيفي و 43 مريضًا مصابًا بمرض الكلى المزمن ، تمت متابعتهم لمدة 5 سنوات (متوسط ​​2.2 عامًا) ، كانت القيمة السالبة △ ADC تنبئًا بنتائج كلوية أسوأ. لوحظت هذه القيمة التنبؤية في كل من المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى الأصلية ومتلقي الطعم الخيفي في الكلى وكانت مستقلة عن العمر الأساسي والجنس و eGFR والبيلة البروتينية.

نتائجنا في خلاف واضح مع الدراسة الأخيرة التي أجراها سوجياما وآخرون. لم يلاحظوا وجود ارتباط بين انخفاض معدل الترشيح الكبيبي eGFR مع ADC القشري على مدى 5 سنوات في تصميم مراقبة أحادي المركز وطولي وأثر رجعي لـ 91 مريضًا. لم تستطع مرحلة CKD للمرضى تفسير الفرق لأن معدل eGFR الأساسي كان قريبًا (eGFR 53.8 ± 24 مل / دقيقة لكل 1.73 متر مربع في دراستنا مقابل 49.2 ± 28.9 مل / دقيقة لكل 1.73 متر مربع في دراسة سوجياما وآخرون.） إدراج كل من السكان الأصليين وزرع الكلىلم يتمكن المستفيدون في دراستنا من شرح الاختلاف لأن نتائجنا لا تزال صالحة في المجموعة الفرعية من المرضى الذين يعانون من الكلى الأصلية. قد تفسر الاختلافات المنهجية المهمة بين الدراستين النتائج المختلفة. أولاً ، الدراسة التي أجراها Sugiyama et al. تم إجراؤه على 1. 5- نظام T MR ، بينما أجريت دراستنا على 3- نظام T MR مجهز بأقوى التدرجات السريرية المتوفرة في السوق. تم التعرف على قوة المجال المغناطيسي الثابت والتدرجات كعامل رئيسي في تحسين انتشار التصوير بالرنين المغناطيسي. علاوة على ذلك ، استخدمنا تسلسل انتشار RESOLVE استنادًا إلى اكتساب مجزأ بدلاً من أسلوب اللقطة الواحدة من Sugiyama et al. ، وفقًا لأفضل أداء إجمالي لهذا التسلسل للبروستاتا والكلى. يسمح تسلسل RESOLVE بتصوير أقصر بكثير. " انخفاض تشويش الإشارة بسبب تسوس T2 * وينتج عن ارتباط أفضل بين ADC والتليف الكلوي من تسلسلات التصوير بالرنين المغناطيسي ذات اللقطة الواحدة التقليدية. القشرة والنخاع (أي اختلاف ADC القشري النخاعي △ ADCD) ، والذي يصحح بعض الاختلافات الممتدة بين الأفراد والمعروفة بقيم ADC المطلقة.لقد أظهرنا سابقًا أن △ ADC كان قابلاً للتكاثر ومرتبطًا بشكل أفضل بـ IF في مرضى CKD من ADC القشري وحده .3،4 في هذه الدراسة ، تفوق ADC أيضًا على ADC في التنبؤ بتطور وظائف الكلى وكان أكثر قوة في المتغيرات المتعددة التحليل الإلكتروني. لذلك ، نعتقد أن التحسينات التقنية المستخدمة في دراستنا هي التفسير الرئيسي للنتائج المختلفة من الدراسة التي أجراها Sugiyama et al. أكدت الدراسة الأخيرة لـ Srivastava et al ، التي أجريت أيضًا على 3- نظام T MR ، وجود ارتباط بين انخفاض معدل eGFR و ADC القشري ودعم نتائجنا. في دراستهم ، ألغت بيلة الألبومين القيمة التنبؤية للـ ADC القشري. ولوحظت نتائج مماثلة في دراستنا مع ADC ولكن ليس AADC ، والتي ظلت مؤشرا مستقلا لتطور وظائف الكلى. تدعو هذه الملاحظات إلى توحيد أفضل لتقنيات الانتشار بالرنين المغناطيسي للسماح بالاستخدام الأمثل لهذه التقنية في الإعداد السريري مع الاستخدام المنهجي للاختلاف القشري النخاعي لقياس ADC.

من الناحية النسيجية ، IF هي المعلمة التي تعرض أفضل ارتباط بوظيفة الكلى ولها أكبر قيمة تنبؤية لتطور وظائف الكلى .1 نظرًا لأن ADC و AADC هما بدائل لـ IF ، فليس من المستغرب أنهما يتوقعان أيضًا تطور وظائف الكلى. أدى التصحيح لـ IF إلى انخفاض طفيف في القيمة التنبؤية المستقلة لـ △ ADC (من 4.69 إلى 4.32) ولكنه لم يلغيها. تشير هذه النتيجة إلى أن انتشار التصوير بالرنين المغناطيسي يعتمد أيضًا على عوامل أخرى غير IF. قد تتأثر باشتعال، على سبيل المثال ، والتروية الكلوية ، بالإضافة إلى عوامل أخرى غير معروفة. قد يشير أيضًا إلى أن تقييم التصوير بالرنين المغناطيسي لـ IF يختلف عن التقييم الذي يتم إجراؤه بواسطة الخزعة نظرًا لأكبر عينة من القشرة التي تم تحليلها باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي. وبالتالي فإن ADC هو مؤشر جيد لتطور وظائف الكلى ، لأنه قد يراكم تأثيرات العديد من العوامل المتضمنة في تطور CKD ، مثل خلخلة الشعيرات الدموية ، والتروية ، والتليف ، على سبيل المثال.

أظهرت الدراسات السابقة أن التصوير بالرنين المغناطيسي المعتمد على مستوى الأكسجين في الدم يمكن أن يتنبأ أيضًا بتطورامراض الكلىفي الكلى الأصلية. بالنظر إلى ملاحظاتنا ، فإن قيمة BOLD-MRI لتقييم التشخيص في متلقي الطعم الخيفي في الكلى ستكون ذات قيمة. علاوة على ذلك ، فإن القيمة المضافة للتصوير بالرنين المغناطيسي متعدد العوامل للتشخيص الكلوي ستكون ذات أهمية.

أحد قيود دراستنا هو تصميمها أحادي المركز. قيد آخر هو المتابعة في متوسط ​​2.5 سنة وليس 5 سنوات ، لكننا قمنا بتضمين مجموعة مختلطة من المرضى (مرضى الكلى المزمن ومرضى الطعم الخيفي للكلى) وعدد المرضى المشمولين مرتفع. استخدمنا طريقة واحدة فقط من التصوير بالرنين المغناطيسي ؛ يمكن أن يكون التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعلمات مفيدًا لمزيد من الدراسات. نحن نستخدم ملاءمة أحادية التكافؤ لتحليل بياناتنا حيث أظهرت دراستنا السابقة ارتباطًا أفضل لـ AADC من معاملات الانتشار (AD) التي تم الحصول عليها من حركة intravoxel غير المتماسكة. علاوة على ذلك ، يمكن قياس △ ADC مباشرة من خرائط Siemens ADC لتسلسل RESOLVE وبالتالي يمكن تحسين استنساخ نتائجنا بواسطة مجموعات أخرى. ومع ذلك ، قد يكون تقييم نماذج الانتشار الأكثر تقدمًا على بياناتنا ذا أهمية في مزيد من الدراسات. القيد الأخير هو أننا قمنا بتضمين عدد أقل من المرضى الذين لديهم خزعات طارئة وإصابة الكلى الحادة ، بالنظر إلى تصميم دراستنا.

إجمالاً ، نوضح هنا أن AADC تنبئ بنتائج الكلى بشكل مستقل عن المعلمات البيوكيميائية. قد يكون التصوير بالرنين المغناطيسي المنتشر ذا قيمة في تقييم التشخيص الكلوي الفردي بشكل أفضل ، وكذلك في المرضى الذين يصعب أخذ الخزعة لديهم أو لا يشار إليهم. لقد أظهرنا أن خط الأساس AADC كان تنبئيًا بأسوأ تطور ، بصرف النظر عن المعلمات البيوكيميائية ، بما في ذلك eGFR. نقترح أنه يمكن استخدام AADC بالإضافة إلى المعلمات البيوكيميائية للتنبؤ بالنتائج الفردية ومتابعة مخصصة لمرضى معينين يعانون من أمراض الكلى ، في الكلى الأصلية والطعم الخيفي.