قصور الغدة الكظرية لدى الأطفال: التحديات والحلول

خلاصة:قصور الغدة الكظرية هو تشخيص خبيث يمكن تشخيصه بشكل خاطئ في البداية على أنه حالات غدد صماء أخرى تهدد الحياة، بالإضافة إلى الإنتان،اضطرابات التمثيل الغذائي، أو أمراض القلب والأوعية الدموية. في الأطفال حديثي الولادة،نقص الكورتيزوليسبب تأخر تخليق حمض الصفراء ونضج النقل، مما يحدد اليرقان الركودي المطول. يمثل قصور الغدة الكظرية تحت الإكلينيكي تحديًا خاصًا لأخصائي الغدد الصماء لدى الأطفال، ويمثل مرحلة ما قبل السريرية من قصور الغدة الكظرية الحاد. على الرغم من أنها غالبًا ما يتم تضمينها في الفحص المكثف للطفل المريض، إلا أنه عادة ما يكون من الصعب تفسير قيمة واحدة للكورتيزول؛ لذلك، في معظم الحالات، يلزم إجراء اختبار ديناميكي للتشخيص لتقييم محور الغدة النخامية والكظرية. يوصى بإجراء اختبارات التحفيز باستخدام نظائر الكورتيكوتروبين كخط أول للتشخيص. يحتاج جميع المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية إلى علاج طويل الأمد ببدائل الجلايكورتيكويدالهيدروكورتيزون عن طريق الفمهلالعلاج البديل الأولفي طب الأطفال. ومع ذلك، يمكن للأطفال الذين يعانون من انخفاض تركيزات الكورتيزول وأعراض قصور الكورتيزول الاستفادة من استخدام تركيبة الهيدروكورتيزون المعدلة الإطلاق. الالغدة الكظرية الحادةالأزمة هي حالة تهدد الحياة في جميع الأعمار، ويكون العلاج فعالاً إذا تم تناوله على الفور، ويجب عدم تأخيره لأي سبب من الأسباب.

الكلمات الدالة: الغدة الكظرية، قصور الغدة الكظرية الأولي، المركزيقصور الغدة الكظريةمرض اديسون عند الاطفال,أزمة الغدة الكظريةالهيدروكورتيزون

احصل على مستخلص السيستانش العضوي الطبيعي الذي يحتوي على 25% من الإكيناكوسيد و9% من الأكتيوسايد لعلاج عدوى الكلى

مقدمة

قصور الغدة الكظرية الأولي(PAI) هي حالة ناتجة عن ضعف تخليق الستيرويد، أو تدمير الغدة الكظرية، أو تطور الغدة غير الطبيعية التي تؤثر على قشرة الغدة الكظرية. ويطلق على قصور الغدة الكظرية الأولي المكتسب مرض أديسون.قصور الغدة الكظرية المركزي(CAI) ناتج عن ضعف إنتاج أو إطلاق هرمون قشر الكظر (ACTH). يمكن أن تنشأ إما من أمرض الغدة النخامية(قصور الغدة الكظرية الثانوي) أو ينشأ من ضعف إطلاق الهرمون المطلق للكورتيكوتروبين (CRH) من منطقة ما تحت المهاد (قصور الغدة الكظرية الثالثي). يجب التحقيق في السبب الوراثي الكامن في كل حالة من حالات قصور الغدة الكظرية (AI) التي تظهر في فترة حديثي الولادة أو الأشهر القليلة الأولى من الحياة، على الرغم من أن الذكاء الاصطناعي نادر نسبيًا في هذا العمر (1:5.000–10.{ {5}}).2

فسيولوجيا الغدة الكظرية

تتكون قشرة الغدة الكظرية من ثلاث مناطق: المنطقة الكبيبية، والمنطقة الحزيمية، والمنطقة الشبكية، المسؤولة عن تخليق الألدوستيرون والكورتيزول والأندروجين، على التوالي. 3 يخضع إنتاج الألدوستيرون لسيطرة نظام الرينين أنجيوتنسين، في حين يتم إنتاج الكورتيزول. ينظمه المحور تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية (HPA).4 وهذا ما يفسر سبب ظهور نقص الجلايكورتيكويد لدى المرضى المصابين بـ CAI فقط بينما يتم الحفاظ على وظيفة القشرانيات المعدنية. يُفرز الهرمون CRH من النواة شبه البطينية تحت المهاد إلى الجهاز الوريدي البابي النخامي استجابةً للضوء والإجهاد والمدخلات الأخرى. إنه يرتبط بمستقبل محدد على سطح الخلية، مستقبل الميلانوكورتين 2، مما يحفز إطلاق الـ ACTH المشكل مسبقًا والنسخ الجديد لجزيء السلائف المؤيد للأوبيوميلانوكورتين (POMC). يُشتق ACTH من انقسام POMC بواسطة بروتين كونفيرتاز -1.5–9 يرتبط ACTH بالخلايا الستيرويدية لكل من المنطقة الحزيمية والشبكية، مما يؤدي إلى تنشيط تكوين الستيرويد الكظري. كما أن له تأثيرًا غذائيًا على أنسجة الغدة الكظرية؛ لذلك، فإن نقص الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) يحدد ضمور قشر الكظر ويقلل القدرة على إفراز الجلايكورتيكويدات. يرتبط الكورتيزول المنتشر بنسبة 75% بالبروتين المرتبط بالكورتيكوستيرويد، و15% بالألبومين، و10% حر. ويقدر معدل الإنتاج الداخلي بين 6 و10 ملغم/م2/يوم، على الرغم من أن ذلك يعتمد على العمر والجنس ومستوى البلوغ. للجلوكوكورتيكويدات تأثيرات متعددة: فهي تنظم وظائف المناعة والدورة الدموية والكلى، وتؤثر على النمو والتطور واستقلاب الطاقة والعظام ونشاط الجهاز العصبي المركزي. أفادت العديد من الدراسات عن ارتفاع تركيزات بلازما الكورتيزول لدى الفتيات مقارنة بالأولاد والأطفال الأصغر سناً.3،4،8

يتبع إفراز الكورتيزول إيقاعًا يوميًا وفوق ديناميكي وفقًا لسعات متفاوتة من نبضات ACTH. تحدث نبضات الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) والكورتيزول كل 30-120 دقيقة، وتكون أعلى عند وقت الاستيقاظ تقريبًا، وتنخفض على مدار اليوم، لتصل إلى الحضيض بين عشية وضحاها.3،8،9 يمكن أن يتغير هذا النمط في وجود مرض خطير، عملية جراحية كبرى ، والحرمان من النوم. أثناء المواقف العصيبة، يمكن أن يزيد إفراز الجلايكورتيكويد بما يصل إلى 10- أضعاف لتعزيز البقاء على قيد الحياة من خلال زيادة انقباض القلب والنتاج القلبي، والحساسية للكاتيكولامينات، والقدرة على عمل العضلات الهيكلية، وتوافر مخازن الطاقة.3

التفاعل بين منطقة ما تحت المهاد والغدد الصماء ضروري للحفاظ على توازن الكورتيزول في البلازما (الشكل 1). يمارس الكورتيزول ردود فعل سلبية مزدوجة على محور HPA. إنه يعمل على منطقة ما تحت المهاد وخلايا الكورتيكوتروفين في الغدة النخامية الأمامية، مما يقلل من تخليق وإطلاق الهرمون CRH و ACTH. 6 يمنع ACTH إفرازه من خلال تأثير ردود الفعل المتوسط ​​على مستوى منطقة ما تحت المهاد. 3 تحدث زيادة في إنتاج الأندروجين في حالة التخليق الحيوي للكورتيزول. العجز الأنزيمي.

الشكل 1: محور الغدة النخامية والغدة الكظرية.

قصور الغدة الكظرية الأولي

يؤثر PAI على 10-15 لكل 100000 فرد ويتعرف على فئات مختلفة من الأسباب الوراثية (الجدول 1). تضخم الغدة الكظرية الخلقي (CAH) هو السبب الرئيسي لـ PAI في فترة حديثي الولادة، ويتم تضمينه ضمن اضطرابات تكوين الستيرويد الثانوية بسبب العجز في الإنزيمات. وله انتقال جسمي متنحي.1،10،11 ويتراوح معدل الإصابة المقدر بين 1:10،000 و1:20،000 ولادة. يعتمد النمط الظاهري لـ CAH على الطفرات المسببة للمرض ونشاط الإنزيم المتبقي. 21- يمثل نقص الهيدروكسيلاز (21OHD) أكثر من 90% من الحالات، 21- يحول الهيدروكسيلاز سلائف الكورتيزول والألدوستيرون، على التوالي 17-هيدروكسي بروجسترون (17-OHP) إلى {{21 }} الديوكسيكورتيزول والبروجستيرون إلى ديوكسيكورتيزون. تشمل الأشكال الأقل شيوعًا لتضخم الغدة الكظرية الخلقية 11 - نقص هيدروكسيلاز (11BOHD، 8% من الحالات)، 17 - نقص هيدروكسيلاز/17-20 لياز (17OHD)، 3 - نقص هيدروجيناز هيدروكسيستيرويد (3BHDS)، نقص التأكسد P450 (PORD).12 قد يتأثر تكوين الستيرويد أيضًا بسبب نقص البروتين التنظيمي الحاد (StAR) الستيرويدي المنشأ، والذي يشارك في نقل الكوليسترول إلى الميتوكوندريا، أو نقص انقسام السلسلة الجانبية السيتوكروم P450 (P450scc)، الذي يحول الكوليسترول إلى بريجنينولون. 12،13 من هذه الحالات، 21OHD و11BOHD يؤثر فقط على تكوين الستيرويد الكظري، في حين أن حالات العجز الأخرى تؤثر أيضًا على إنتاج الستيرويد الغدد التناسلية. في CAH الكلاسيكي، يمكن أن يكون نشاط الإنزيم غائبًا (شكل فقدان الملح) أو منخفضًا (نشاط إنزيم 1-2٪، شكل تفير بسيط). يعد شكل فقدان الملح هو الأكثر خطورة ويؤثر على 75٪ من المرضى الذين يعانون من 21OHD الكلاسيكي.1،10،12،14 CAH غير الكلاسيكي (NCCAH) أكثر انتشارًا من الشكل الكلاسيكي، حيث يوجد 20-50٪ من الأنزيمات المتبقية نشاط. ثلثا أفراد NCCAH هم متغاير الزيجوت المركب مع طفرات CYP21A2 مختلفة في أليلين مختلفين (طفرة حادة كلاسيكية بالإضافة إلى طفرة خفيفة في أليلين مختلفين أو متماثلين مع طفرتين خفيفتين). والجدير بالذكر أن 70٪ من مرضى NCCAH يحملون طفرة النقطة Val281Leu.

قصور الغدة الكظرية المركزي

تقدر نسبة الإصابة بالـ CAI بين 150 و 280 لكل مليون، ويجب الاشتباه بها عند الحفاظ على وظيفة الكور المعدنية. عندما يكون العزل نادرًا بسبب تثبيط HPA علاجي المنشأ الثانوي للعلاج بالجلوكوكورتيكويد لفترة طويلة أو إزالة الورم المنتج لـ ACTH أو الكورتيزول (متلازمة كوشينغ). 15 العيوب في POMC، 16 تتميز بأطفال ذوي شعر أحمر أو بني محمر، بشرة شاحبة (بسبب نقص الهرمون المحفز للخلايا الصباغية [MSH]) وفرط البلع في وقت لاحق من الحياة، وفي عامل النسخ TPIT، 17 الذي ينظم تخليق POMC في الخلايا القشرية، هما السببان الوراثيان الرئيسيان لنقص ACTH المعزول (الجدول 2). بشكل رئيسي، يحدث كجزء من المتلازمات المعقدة التي يرتبط فيها نقص هرمون الغدة النخامية المتعددة (CMPD) مع عيوب القحفي الوجهي والخط الأوسط، مثل متلازمة برادر ويلي، ومتلازمة تشارج، ومتلازمة باليستر هول (تشوهات الغدة النخامية التشريحية)، والمادة البيضاء المتلاشية. المرض (اعتلال بيضاء الدماغ التقدمي).5 الأفراد الذين يعانون من قصور الغدة النخامية المعزول، وعادة ما يكون نقص هرمون النمو (GHD)، قد يصابون بنقص متعدد في هرمون الغدة النخامية على مر السنين. لذلك، فإن استبعاد CAI الكامن عند بداية GHD والمراقبة الدورية لمحور HPA أمر في غاية الأهمية. والجدير بالذكر أن تقليل الكورتيزول الثانوي لزيادة التمثيل الغذائي الأساسي عند بدء العلاج بـ GHD أو العلاج البديل بالثيروكسين قد يطلق العنان لـ CAI تم تشخيصه بشكل خاطئ. يمكن أن يكون سبب CMPD العديد من الجينات المعيبة، مثل GLI1، LHX3، LHX4، SOX2، SOX3، وHESX1: في مثل هذه الحالات، قد يشير نقص السكر في الدم أو القضيب الصغير مع عدم نزول الخصية إلى وجود عجز مصاحب في هرمون النمو و gona dotropins.

المظاهر السريرية لقصور الغدة الكظرية

الذكاء الاصطناعي هو تشخيص خبيث يقدم أعراضًا غير محددة وقد يتم الخلط بينه وبين حالات الغدد الصماء الأخرى التي تهدد الحياة (الصدمة الإنتانية غير المستجيبة للتقلصات العضلية أو الإنتان المتكرر، البطن الجراحي الحاد). 1،19 يمكن تشخيص الأطفال بشكل خاطئ في البداية على أنهم مصابون بالإنتان، واضطرابات التمثيل الغذائي ، أو أمراض القلب والأوعية الدموية، مما يسلط الضوء على الحاجة إلى النظر في خلل الغدة الكظرية كتشخيص تفريقي للرضيع المريض أو المتدهور. بالنسبة للعناصر المرتبطة بالعمر، تعتمد المظاهر السريرية على نوع الذكاء الاصطناعي (الابتدائي أو المركزي) ويمكن أن تظهر في حالة حادة أو مزمنة (الجدول 3).

تعتمد العلامات السريرية لـ PAI على نقص كل من الجلوكوز والقشرانيات المعدنية. العلامات الناجمة عن نقص الجلايكورتيكويد هي الضعف وفقدان الشهية وفقدان الوزن. يعد نقص السكر في الدم مع مستويات الأنسولين الطبيعية أو المنخفضة أمرًا متكررًا وغالبًا ما يكون شديدًا لدى الأطفال. يساهم نقص القشرانيات المعدنية في نقص صوديوم الدم، فرط بوتاسيوم الدم، الحماض، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، والرغبة الشديدة في الملح. إن نقص ردود الفعل السلبية للجلوكوكورتيكويد هو المسؤول عن ارتفاع مستويات ACTH. المستويات العالية من ACTH وببتيدات POMC الأخرى، بما في ذلك الأشكال المختلفة من MSH، تسبب فرط إفراز الميلانين، مما يحفز فرط تصبغ الغشاء المخاطي والجلدي. قد يمثل البحث عن زيادة التصبغ أداة تشخيصية أساسية نظرًا لأن جميع الأعراض الأخرى لـ PAI غير محددة. ومع ذلك، فإن فرط التصبغ متغير، ويعتمد على الأصل العرقي، ويكون أكثر وضوحًا في الجلد المعرض للشمس وفي الأسطح الممتدة للركبتين والمرفقين والمفاصل.15 في PAI المناعي الذاتي، قد يرتبط البهاق بفرط تصبغ.

في الشكل الكلاسيكي للترجيل البسيط لـ CAH، يكون إهدار الملح غائبًا بسبب وجود إنتاج الألدوستيرون. عند الذكور، يتم التشخيص عادةً بين عمر 3 و4 سنوات مع ظهور العانة وسرعة النمو المتسارعة وعمر العظام المتقدم عند العرض.1،10،12،14

قد يحدث NCCAH في مرحلة الطفولة المتأخرة مع وجود علامات فرط الأندروجينية (العانة المبكرة، حب الشباب، رائحة الغدد الصماء عند البالغين، عمر العظام المتقدم) أو قد يكون بدون أعراض. في المراهقات والنساء البالغات، قد تكون ظروف زيادة الأندروجين (حب الشباب، قلة الطمث، الشعرانية) هي السبب وراء NCCAH.20،21

قد يكون العرض السريري لـ CAI أكثر تعقيدًا عندما يكون ناجمًا عن مرض كامن في الجهاز العصبي المركزي أو عن طريق CMPD. في حالة وجود ورم في الغدة النخامية أو تحت المهاد، قد يعاني المرضى من الصداع والقيء واضطرابات بصرية وقصر القامة والبلوغ المتأخر أو المبكر. في حالة CMPD، تختلف المظاهر بشكل كبير وتعتمد على عدد وشدة النقص الهرموني المرتبط به. في CAI، يتم الحفاظ على إنتاج الألدوستيرون، مما يعني أن إلكتروليتات المصل عادة ما تكون طبيعية. ومع ذلك، ينظم الكورتيزول إفراز الماء الحر، لذا فإن المرضى الذين يعانون من CAI معرضون لخطر نقص صوديوم الدم التخفيفي، مع مستويات البوتاسيوم في الدم الطبيعية. نظرًا لأن إفراز الأندروجين الكظري يخضع لسيطرة هرمون ACTH، فإن الفتيات اللاتي يعانين من نقص هرمون ACTH قد يعانين من شعر العانة الخفيف. المرضى الذين يعانون من عيوب جزئية ومعزولة في ACTH يمكن أن يكونوا "بدون أعراض"، وتظهر أزمة الغدة الكظرية أثناء التوتر أو في حالة المرض الشديد (ارتفاع في درجة الحرارة، عملية جراحية).

تعتبر أزمة الغدة الكظرية الحادة حالة تهدد الحياة في جميع الأعمار. يعاني المرضى من توعك شديد، وتعب، وغثيان، وقيء، وألم في البطن أو الخاصرة، وألم أو تشنجات في العضلات، وجفاف، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم، والصدمة، والحماض الاستقلابي. يعد نقص صوديوم الدم وفرط بوتاسيوم الدم أقل شيوعًا في الإصابة بـ CAI مقارنة بـ PAI، ولكنه ممكن في الإصابة بالذكاء الاصطناعي الحاد. يسبب نقص السكر في الدم الشديد الضعف والشحوب والتعرق وضعف الوظيفة الإدراكية، بما في ذلك الارتباك وفقدان الوعي والغيبوبة. مطلوب علاج فوري (انظر أدناه).

الأطفال والمراهقون المصابون بقصور الغدة الكظرية الأولي المناعي الذاتي يصابون بذكاء اصطناعي مزمن، مع بداية خبيثة وتقدم بطيء إلى أزمة الغدة الكظرية الحادة على مدى أشهر أو حتى سنوات. تتمثل الأعراض الأولية في انخفاض الشهية، وفقدان الشهية، والغثيان، وآلام البطن، وفقدان الوزن غير المقصود، والخمول، والصداع، والضعف، والتعب، مع آلام بارزة في المفاصل والعضلات. بسبب فقدان الملح عن طريق البول والانخفاض اللاحق في حجم الدم، ينخفض ​​ضغط الدم، ويتطور انخفاض ضغط الدم الانتصابي مع الرغبة الشديدة في الملح. تم الإبلاغ عن زيادة خطر الإصابة بالعدوى لدى مرضى الذكاء الاصطناعي فقط في أولئك الذين تعرضوا للجلوكوكورتيكويدات. ومع ذلك، في مرضى APECED (اعتلال الغدد الصماء المناعي الذاتي، داء المبيضات، ضمور الجلد الظاهر)، هناك خطر متزايد للإصابة بداء المبيضات وضمور الطحال مما يزيد من احتمال الإصابة بالعدوى الشديدة

عند الأطفال حديثي الولادة، يظهر الذكاء الاصطناعي بشكل كلاسيكي مع فشل في النمو ونقص السكر في الدم، وعادة ما يكون شديدًا ويرتبط بالنوبات. يمكن أن تكون الحالة مهددة للحياة، وإذا تم تشخيصها بشكل خاطئ، فقد تؤدي إلى غيبوبة ووفاة المواليد غير المبررة. في الأطفال حديثي الولادة، يسبب نقص الكورتيزول تأخر تخليق حمض الصفراء ونضج النقل، مما يحدد اليرقان الركودي المطول مع ارتفاع إنزيمات الكبد في الدم بشكل مستمر. يمكن حل الركود الصفراوي في غضون عشرة أسابيع من العلاج الصحيح. يتسبب نقص StAR وP450scc في فقدان الملح للذكاء الاصطناعي مع الأعضاء التناسلية الخارجية الأنثوية عند الولدان الذكور وراثيًا.22 في شكل إهدار الملح CAH الكلاسيكي، يظهر نقص القشرانيات المعدنية مع أزمة الغدة الكظرية في 10-20 يومًا من الحياة. تظهر الإناث أعضاء تناسلية غير نمطية مع علامات ترجيل (تضخم البظر، اندماج الشفاه، الجيب البولي التناسلي)، في حين أن الذكور لديهم أعضاء تناسلية ذات مظهر طبيعي، باستثناء علامات خفية مثل فرط تصبغ الصفن وتضخم القضيب. أعراض غير محددة بما في ذلك نقص السكر في الدم، والخمول، وانقطاع التنفس، وسوء التغذية، واليرقان، والنوبات، ونقص صوديوم الدم دون فرط بوتاسيوم الدم، ودرجة الحرارة وعدم استقرار الدورة الدموية، والإنتان المتكرر، وضعف زيادة الوزن. قد يكون لدى الذكر المصاب بقصور الغدد التناسلية خصية معلقة وقضيب صغير. الرضع الذين يعانون من نقص تنسج العصب البصري أو خلل في الجسم الثفني قد يصابون بالرأرأة. علاوة على ذلك، قد يعاني الأطفال الذين يعانون من عيوب خط الوسط من مشاكل نفسية عصبية مختلفة أو صمم حسي عصبي.

الخدمة الداعمة لشركة Wecistanche - أكبر مصدر للسيستانش في الصين:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

تسوق لمزيد من تفاصيل المواصفات:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop

احصل على مستخلص السيستانش العضوي الطبيعي الذي يحتوي على 25% من الإكيناكوسيد و9% من الأكتيوسايد لعلاج عدوى الكلى