استراتيجيات العلاج الشخصية لإدارة السوائل لدى المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي
Jul 15, 2024
إصابة الكلى الحادة (AKI) هي متلازمة سريرية تهدد الحياة. تشمل الأسباب الشائعة العمليات الجراحية الكبرى، والصدمات النفسية، والإنتان، ونقص حجم الدم، والأدوية السامة للكلى. هذا مرض غير متجانس، ولا يوجد حاليا أي علاج محدد. يتميز AKI بالانخفاض السريع في وظائف الكلى في فترة قصيرة من الزمن. وتشمل مبادئ العلاج الخاصة به السيطرة على المرض الأساسي، وإزالة العوامل القابلة للعكس، وتحسين إدارة السوائل، والعلاج ببدائل الكلى (RRT)، والدعم الغذائي، وعلاج الأعراض. من بينها، يعد تحسين إدارة السوائل علاجًا مهمًا غير غسيل الكلى للقصور الكلوي الحاد في أمراض الكلى ويمكن اعتباره أساسًا لعلاج القصور الكلوي الحاد. إن صياغة استراتيجية فردية معقولة لإدارة السوائل يمكن أن تقلل من معدل وفيات مرضى القصور الكلوي الحاد وتحسين التشخيص.
الأهداف والمؤشرات السريرية للعلاج بالسوائل
1. أهداف إدارة السوائل
هناك العديد من الأسباب المحتملة للقصور الكلوي الحاد، بما في ذلك ما قبل الكلى، والكلوي، وما بعد الكلى، ولكن السبب الرئيسي هو انخفاض معدل الترشيح الكبيبي بسبب ديناميكا الدم. الأهداف الرئيسية لإدارة السوائل لدى المرضى الذين يعانون من AKI هي الحفاظ على حجم الدم الفعال، وتحسين نضح الأنسجة وإمدادات الأكسجين الخلوي، والحفاظ على وظيفة الأعضاء، والحفاظ على توازن الماء والكهارل والحمض القاعدي. الهدف المثالي هو استخدام أقل كمية من السوائل للحفاظ على التروية الكلوية الفعالة وإمدادات الأكسجين، مما يضمن التروية الفعالة للأنسجة مع عدم زيادة حجمها.
2. المؤشرات السريرية للعلاج بالسوائل
قبل العلاج بالسوائل لالتهاب المفاصل الروماتويدي، من المهم توضيح المؤشرات السريرية للعلاج بالسوائل. إن توضيح المؤشرات السريرية للعلاج بالسوائل لا يساعد فقط على تحسين تشخيص مرضى القصور الكلوي الحاد، ولكنه يتجنب أيضًا مخاطر العلاج المفرط أو غير الكافي للسوائل، مما يضمن سلامة وفعالية العلاج.
من الناحية السريرية، هناك عمومًا دليلان لتحديد ما إذا كان مرضى القصور الكلوي الحاد بحاجة إلى علاج بالسوائل. واحد هو انخفاض ضغط الدم. تكمن المشكلة في أن مفتاح ظهور القصور الكلوي الحاد هو اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، كما أن مستويات ضغط الدم وتروية الأنسجة ليست متوازية دائمًا؛ والثاني هو قلة البول. قلة البول هي أحد المعايير التشخيصية الرئيسية لـ AKI، لكن قلة البول لا تعني دائمًا عدم كفاية التروية الكلوية، وبعض مرضى AKI ليس لديهم فترة قلة بول واضحة. غالبًا ما تشير قلة البول في المرحلة المتأخرة من إنعاش السوائل إلى تدهور التهاب المفاصل الروماتويدي. إن الحكم على حالة حجم المريض بناءً على الأعراض السريرية والمؤشرات المخبرية فقط غالبًا ما يضعنا في معضلة. قد يؤدي إعطاء إنعاش السوائل بشكل أعمى بناءً على التغيرات في كرياتينين الدم وحجم البول إلى تفاقم الحالة. ولذلك، فإن إجراء تقييم أكثر تعمقًا وتفصيلًا بعد العلاج بالسوائل له أهمية خاصة.
تقييم شخصي لإدارة السوائل
1. التقييم السريري
يشمل التقييم السريري لـ AKI التاريخ الطبي، وتناول السوائل، والموجات فوق الصوتية، وروتين الدم والبول، ومعدل إفراز الصوديوم في البول.
يجب أن يشتمل التقييم الأولي لـ AKI أولاً على فهم شامل للتاريخ الطبي لتقييم ما إذا كان هناك فقدان للسوائل والأسباب المحتملة. مزيد من تقييم المدخلات والمخرجات، ومن ثم تصنيف مسببات AKI بشكل معقول (ما قبل الكلى / الكلى / بعد الكلى). الفحص بالموجات فوق الصوتية وروتين البول ومعدل إفراز الصوديوم في البول (بالنسبة لأولئك الذين لا يستخدمون مدرات البول) يمكن أن يدعم التشخيص.
2. تقييم استجابة السوائل
يعد تقييم استجابة السوائل في إدارة السوائل أمرًا بالغ الأهمية. الاستجابة الجيدة للسوائل تعني أن النتاج القلبي يزداد بنسبة 10% إلى 15% أثناء ضخ السوائل. عناصر المراقبة الأكثر جدوى في الممارسة السريرية هي بشكل أساسي تباين ضغط النبض (PPV)، وتباين النبضة (SVV)، ومراقبة الضغط الوريدي المركزي (CVP)، وقياس قطر الوريد الأجوف السفلي (IVC) وقياس التمدد. ومع ذلك، لا توجد حاليًا طريقة اختبار بسيطة وغير جراحية وحساسة للغاية ومحددة لتقييم استجابة السوائل بشكل مستقل، ويجب إصدار حكم شامل.
(1) اختبار رفع الساق السلبي
إعادة حجم الدم من الأطراف السفلية إلى القلب. يستلقي المريض أولاً في وضع شبه راقد بزاوية 45 درجة، ويسجل العلامات الحيوية الأساسية (معدل ضربات القلب، وضغط الدم)، ثم يستلقي على رأسه مع رفع كلتا الساقين إلى 45 درجة لمدة دقيقتين.
الاستطبابات: (1) عدم استقرار الدورة الدموية مثل انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض النتاج القلبي، وانقطاع البول. (2) ضعف تروية الأنسجة المحيطية مثل تبقع الجلد ومؤشر تروية الأنسجة المحيطية<0.6, capillary refill time >4 ثواني، انخفاض الضغط الجزئي للأكسجين عبر الجلد، وارتفاع حمض اللاكتيك في الدم، وانخفاض تصفية اللاكتات.
موانع الاستعمال النسبية: (1) المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم داخل الصفاق أو الذين يرتدون جوارب مرنة. (2) المرضى الذين يعانون من الألم والإثارة. (3) المرضى الذين يعانون من صدمات الرأس (زيادة الضغط داخل الجمجمة).
(2) DDV
يقيس نسبة تقلب ضغط النبض الناتج عن كل نفس، مما يعكس التغيرات في حالة امتلاء القلب أثناء الدورة التنفسية.
ويمكن استخدامه لتقييم حالة ملء الأوعية الدموية. إذا كان PPV مرتفعًا، فهذا يشير إلى أن المريض في حالة امتلاء منخفضة وقد يحتاج إلى زيادة إنعاش السوائل؛ إذا كان PPV منخفضًا، فقد يشير ذلك إلى أن المريض في حالة امتلاء عالية وقد يحتاج إلى تقليل إنعاش السوائل.
An increase in PPV>12% يشير إلى استجابة السوائل.
أداء التقييم جيد، لكن الأداء منخفض أثناء التهوية المنبطحة.
(3) القديس
يشير SVV إلى النسبة المئوية للفرق بين الحد الأقصى لحجم الضربة والحد الأدنى لحجم الضربة لكل وحدة زمنية ومتوسط حجم الضربة، والذي يقيس تأثير حركة التنفس على وظيفة ضخ القلب.
في حالة التهوية الميكانيكية الكاملة، فإن التغير في كمية الدم العائد إلى القلب الناتج عن عملية التهوية يسبب تغيراً في التحميل المسبق، مما يؤدي إلى اختلاف حجم الضربة.
في المرضى الذين يعانون من معدل ضربات القلب وديناميكيات الدم المستقرة، إذا تم الحفاظ على SVV ضمن المعدل الطبيعي (<10%), it means that the patient's hemodynamics is stable; if SVV exceeds the normal range, it may mean that the patient's hemodynamics is unstable and there is room for expansion.
بالنسبة للمرضى الذين لا يتم تهويةهم ميكانيكيًا بشكل كامل، فمن المفيد ملاحظة اتجاه تغيرات SVV.
(4) نائب الرئيس
CVP هو الضغط عند النقطة التي يدخل فيها الوريد الأجوف العلوي والسفلي إلى الأذين الأيمن. ويتم قياسه من خلال قسطرة في الوريد الأجوف العلوي والسفلي أو الأذين الأيمن. إنه يعكس الضغط الأذيني الصحيح وهو أحد المؤشرات الرئيسية لمراقبة ديناميكا الدم. يتأثر بثلاثة عوامل: وظيفة القلب، وحجم الدم المنتشر، وتوتر الأوعية الدموية.
<0.49 kPa indicates insufficient right atrial filling or insufficient blood volume; >1.47 kPa indicates heart failure, excessive contraction of the venous vascular bed or increased pulmonary circulation resistance; >1.96 كيلو باسكال يشير إلى قصور القلب الاحتقاني.
(5) قطر IVC وقابلية التمدد
يعكس ضغط الشريان الكلوي، على غرار CVP. ولذلك، فإن قياس حجم IVC وتغيراته المرحلية مع التنفس يمكن أن يتنبأ بفشل القلب.
>15% قابلية التمدد هي العتبة المثالية.
(6) الموجات فوق الصوتية
IVC diameter ≤2 cm with >يمكن ملاحظة انهيار بنسبة 50% أثناء الإلهام، وهو ما يتوافق مع قيمة CVP أقل من أو يساوي 10 سمH20، في المرضى الذين يعانون من صدمة نقص حجم الدم والصدمة التوزيعية.
3. تقييم تحمل السوائل
يعد تقييم تحمل السوائل أمرًا بالغ الأهمية بشكل خاص لإدارة السوائل. قبل ضخ السوائل، من الضروري إجراء تقييم كامل للوذمة الرئوية، سواء كان هناك ارتفاع ضغط الدم في البطن و/أو متلازمة الحيز البطني واحتقان جهازي. قد يؤدي حقن السوائل بشكل غير مناسب إلى تفاقم الحالات المذكورة أعلاه وزيادة تفاقم التهاب المفاصل الروماتويدي.
(1) الوذمة الرئوية
إن تأثير استخدام الموجات فوق الصوتية للرئة لتقييم الوذمة الرئوية أفضل من الأشعة السينية للصدر.
Because the lungs are mainly composed of air, ultrasound waves usually do not enter the lungs, but are reflected back to the probe by the pleural line, resulting in the appearance of B lines (clear, vertical, high-echo artifacts originating from the pleural line, extending >10 سم، مما يحجب الخط A، أي الخطوط B).
وجدت دراسة مستقبلية أحادية المركز أجريت على 248 مريضًا مصابًا بأمراض خطيرة يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي أن الخطوط B اختفت بسرعة بعد غسيل الكلى أو الترشيح الفائق.
(2) ارتفاع ضغط الدم داخل البطن و/أو متلازمة الحيز البطني
Normal intra-abdominal pressure is 5-7 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa), and intra-abdominal hypertension can be diagnosed when it is >12 mmHg. Persistent >يؤدي 20 ملم زئبق إلى خلل وظيفي في الأعضاء، وهو ما يسمى متلازمة الحيز البطني.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم داخل البطن أو المرضى المعرضين لخطر ارتفاع ضغط الدم داخل البطن، فإن امتلاء السوائل سيزيد من الضغط داخل البطن.
طريقة المراقبة هي القياس غير المباشر عن طريق قياس المثانة. يجب أن تكون زيادة السوائل داخل البطن أو الحلقات المعوية المتوسعة أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية يقظة.
(3) الازدحام النظامي
يشير الاحتقان الجهازي إلى الانتقال العكسي للضغط المتزايد في الأذين الأيمن إلى الأعضاء الطرفية. يمكن قياس قطر الوريد الوداجي الداخلي وIVC ومؤشر انهياره مباشرة على جانب السرير أو تقييمه بواسطة الموجات فوق الصوتية.
يؤدي الاحتقان الجهازي إلى تمديد الجدران الوريدية المحيطية وتعزيز انتقال الضغط إلى الخلف، مما يؤدي إلى تغيرات في نمط تدفق الدم الوريدي، الذي يتميز بنبض معزز للوريد البابي والوريد الكلوي، مما يؤدي إلى انقطاع متقطع لتدفق الدم في الوريد البابي والوريد الكلوي.
علاج السوائل المخصص لأنواع مختلفة من مستجيبي السوائل
تختلف خطط العلاج بالسوائل لمرضى القصور الكلوي الحاد الذين لديهم نتائج تقييم مختلفة للعلاج بالسوائل اختلافًا كبيرًا.
● المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم، والاستجابة للسوائل، وعدم تحمل السوائل بشكل واضح يجب أن يتم إنعاشهم بالسوائل، ويجب الانتباه إلى كمية السوائل. أظهرت دراسات متعددة أن استراتيجيات إدارة السوائل المقيدة يمكن أن تساعد في تحسين نتائج مرضى القصور الكلوي الحاد.
● المرضى الذين يعانون من ضعف الاستجابة للسوائل وعدم تحمل السوائل بشكل واضح (مثل الفشل الكلوي الكلوي أو ما بعد الكلوي) يجب أن يفكروا في العلاج المسبب للمرض. خلال عملية العلاج، في حالة حدوث نقص حجم الدم، يمكن النظر في استبدال السوائل المناسبة.
●بالنسبة للمرضى الذين يعانون من استجابة السوائل وتحمل السوائل (مثل قصور القلب الاحتقاني أو الوذمة الرئوية)، يجب مراقبة المؤشرات المختلفة عن كثب ويجب استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات كعامل مساعد إذا لزم الأمر. أظهرت الدراسات بأثر رجعي أنه يمكن استخدام تنفيذ RRT المبكر كأحد الخيارات لإنعاش السوائل الأولي وإدارة السوائل بشكل مثالي.
● ينبغي تعديل كمية السوائل المتناولة والجفاف في أي وقت لتحديد المستوى العام لحمل السوائل الزائد لدى المرضى، ويجب الانتباه إلى استقرار الدورة الدموية أثناء الترشيح الفائق. يجب ملاحظة استجابة المريض لإزالة السوائل عن كثب لتجنب الحمل الزائد للحجم والمزيد من التدهور في وظائف الكلى.
●المتلازمة القلبية الكلوية: العلاج بالسوائل مناسب فقط للمرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم الحقيقي، ويوصى باستخدام الأدوية الفعالة في التقلص العضلي والفعالة في الأوعية.
●المتلازمة الكبدية الكلوية: تحدث بشكل رئيسي بسبب توسع الأوعية الحشوية ونقص حجم الدم النسبي داخل الأوعية. إن الاستخدام المشترك لتوسيع الحجم مع مضيقات الأوعية ونظائر الهرمونات المضادة لإدرار البول والألبومين مفيد لوظيفة الكلى.
●Tumor lysis syndrome: Crystal fluid (>100 مل/ساعة) هو أحد تدابير التدخل الهامة.
●استخدام RRT: راقب حالة الحجم عن كثب وانتبه إلى معدل الترشيح الفائق الذي لا يتجاوز معدل إعادة ملء الأوعية الدموية.
بالنسبة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي، فإن إدارة السوائل المقيدة لها توازن أقل للسوائل التراكمية وأحداث سلبية أقل مقارنة بالعلاج التقليدي. يجب أن يكون تسريب السوائل حذرًا، ويجب مراعاة النوع والجرعة والمؤشرات وموانع الاستعمال والآثار الجانبية وما إلى ذلك. إن إنعاش السوائل هو عملية فسيولوجية معقدة، ويجب مراعاة كمية السوائل التي يمكن فقدانها وكمية السوائل المفقودة أثناء الإنعاش. عند اختيار نوع سائل الإنعاش، يجب مراعاة الصوديوم في الدم والضغط الأسموزي والحالة الحمضية القاعدية. عند اختيار جرعة السوائل، يجب مراعاة توازن السائل التراكمي ووزن الجسم الفعلي. عند علاج الصدمة، يجب مراعاة الاستخدام المبكر للأدوية الفعالة في الأوعية.
ملخص
تتطلب إدارة السوائل للمرضى الذين يعانون من AKI تقييمًا كاملاً للخصائص السريرية، واستجابة السوائل وتحملها، واستراتيجية فردية لإدارة السوائل، ومبادئ العلاج الأمثل في عصر الطب الدقيق لتحقيق الهدف النهائي المتمثل في تحسين تشخيص المريض.
كيف يعالج Cistanche أمراض الكلى؟
سيستانشهو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج الحالات الصحية المختلفة، بما في ذلككليةمرض. وهو مشتق من السيقان المجففة منسيستانشdeserticolaوهو نبات موطنه صحاري الصين ومنغوليا. المكونات النشطة الرئيسية للcistanche هيفينيليثانويدجليكوسيدات, إشنكوسيد، وcom.acteoside، والتي وجد أن لها آثار مفيدة علىكليةصحة.
يشير مرض الكلى، المعروف أيضًا باسم مرض الكلى، إلى حالة لا تعمل فيها الكلى بشكل صحيح. وهذا يمكن أن يؤدي إلى تراكم النفايات والسموم في الجسم، مما يؤدي إلى أعراض ومضاعفات مختلفة. قد يساعد سيستانش في علاج أمراض الكلى من خلال عدة آليات.
أولاً، وجد أن السيستانش له خصائص مدرة للبول، مما يعني أنه يمكن أن يزيد إنتاج البول ويساعد في التخلص من الفضلات من الجسم. وهذا يمكن أن يساعد في تخفيف العبء على الكلى ومنع تراكم السموم. من خلال تعزيز إدرار البول، قد يساعد سيستانش أيضًا في تقليل ارتفاع ضغط الدم، وهو أحد المضاعفات الشائعة لأمراض الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مضادة للأكسدة. يلعب الإجهاد التأكسدي، الناتج عن عدم التوازن بين إنتاج الجذور الحرة ودفاعات الجسم المضادة للأكسدة، دورًا رئيسيًا في تطور مرض الكلى. تساعد على تحييد الجذور الحرة وتقليل الإجهاد التأكسدي، وبالتالي حماية الكلى من التلف. كانت جليكوسيدات الفينيليثانويد الموجودة في السيستانش فعالة بشكل خاص في التخلص من الجذور الحرة وتثبيط بيروكسيد الدهون.
بالإضافة إلى ذلك، وجد أن السيستانش له تأثيرات مضادة للالتهابات. الالتهاب هو عامل رئيسي آخر في تطور وتطور أمراض الكلى. تساعد خصائص Cistanche المضادة للالتهابات على تقليل إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وتمنع تنشيط مسارات الالتهاب الإلزامية، وبالتالي تخفيف الالتهاب في الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مناعية. في أمراض الكلى، يمكن أن يكون الجهاز المناعي غير منظم، مما يؤدي إلى التهاب مفرط وتلف الأنسجة. يساعد Cistanche على تنظيم الاستجابة المناعية عن طريق تعديل إنتاج ونشاط الخلايا المناعية، مثل الخلايا التائية والبلاعم. يساعد هذا التنظيم المناعي على تقليل الالتهاب ومنع المزيد من الضرر للكلى.
علاوة على ذلك، تم العثور على سيستانش لتحسين وظائف الكلى من خلال تعزيز تجديد الأنابيب الكلوية بالخلايا. تلعب الخلايا الظهارية الأنبوبية الكلوية دورًا حاسمًا في ترشيح وإعادة امتصاص النفايات والإلكتروليتات. في أمراض الكلى، يمكن أن تتلف هذه الخلايا، مما يؤدي إلى تلف وظائف الكلى. تساعد قدرة Cistanche على تعزيز تجديد هذه الخلايا على استعادة وظائف الكلى المناسبة وتحسين صحة الكلى بشكل عام.
بالإضافة إلى هذه التأثيرات المباشرة على الكلى، وجد أن السيستانش له تأثيرات مفيدة على أعضاء وأنظمة أخرى في الجسم. هذا النهج الشامل للصحة مهم بشكل خاص في أمراض الكلى، حيث أن الحالة غالبًا ما تؤثر على أعضاء وأنظمة متعددة. وقد ثبت أن تشي له آثار وقائية على الكبد والقلب والأوعية الدموية، والتي تتأثر عادة بأمراض الكلى. من خلال تعزيز صحة هذه الأعضاء، يساعد cistanche على تحسين وظائف الكلى بشكل عام ومنع المزيد من المضاعفات.
في الختام، سيستانش هو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج أمراض الكلى. مكوناته النشطة لها تأثيرات مدرة للبول، ومضادات الأكسدة، ومضادة للالتهابات، ومعدلة للمناعة، وتجديدية، مما يساعد على تحسين وظائف الكلى وحماية الكلى من المزيد من الضرر. ، cistanche له آثار مفيدة على الأجهزة والأنظمة الأخرى، مما يجعله نهجا شاملا لعلاج أمراض الكلى.
