انتشار وآليات وعلاج ومضاعفات ارتفاع ضغط الدم بعد التبرع بالكلى

جهة الاتصال: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 البريد الإلكتروني:audrey.hu@wecistanche.com

ستيوارت ديوراج وآخرون

معيشةالكلىيمثل المتبرعون مجموعة فريدة من المرضى. يتم اختيار المتبرعين المحتملين على أساس الاعتقاد بأن لياقتهم قبل الجراحة من المرجح أن تخفف من مخاطر الضرر طويل وقصير المدى بعد استئصال الكلية. ركزت الدراسات التي أجريت على نتائج ما بعد التبرع إلى حد كبير على الوفيات وخطر الإصابة بالفشل الكلوي في نهاية المرحلة ، ولكنها حققت أيضًا في النتائج الثانوية مثل المراضة القلبية الوعائية وارتفاع ضغط الدم. لقد تم افتراض أن ارتفاع ضغط الدم هو نتيجة محتملة للعيشالكلىهبة. تم إجراء مجموعة متنوعة من الدراسات للتحقيق في انتشار وعلم الأوبئة والآليات واستراتيجيات العلاج والتشعبات طويلة المدى لارتفاع ضغط الدم بعد التبرع. هذه الدراسات غير متجانسة في عدد السكان ، والتصميم ، والمنهجية ، ومقاييس النتائج وقدمت نتائج متناقضة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن عدم وجود مجموعة تحكم متطابقة جعل من الصعب تفسير وتعميم النتائج المبلغ عنها. على هذا النحو ، ليس من الممكن أن نستنتج بشكل قاطع أن ارتفاع ضغط الدم يحدث بمعدل أعلى بين المتبرعين من عامة السكان. ستستعرض هذه المقالة الأدلة على انتشار ارتفاع ضغط الدم بعد التبرع وآلياته وعلاجه ومضاعفاته.

يمنع Cistanche tubulosa أمراض الكلى ، انقر هنا للحصول على العينة

1 المقدمة

الكلىزرع لغالبية المرضى الذين يعانون منالمرحلة النهائيةكلويخزي، يبقى العلاج المفضل للعلاج بالبدائل الكلوية (RRT) [1] [2]. على الرغم من فجر العلاج المثبط للمناعة المعقد والموجه من قبل المريض والأدلة ، مقارنة بالتبرع بالكلى المتوفى ، يرتبط التبرع بالكلى الحية بشكل كبير بالنتائج الجسدية والكيميائية الحيوية والنفسية المحسنة على المدى الطويل للمتلقين [3 ، 4]. بغض النظر ، مع ذلك ، يمثل التبرع بالمتوفى حاليًا أكثر من 60 بالمائة من عمليات زرع الكلى التي تحدث في كل من المملكة المتحدة والولايات المتحدة ، مما يشير إلى حد ما إلى التعقيدات والتحديات المرتبطة باختيار المتبرعين المناسبين [5 ، 6].

توجد ثروة هائلة من الأدلة على المضاعفات الصحية طويلة المدى المرتبطة بهاالمرحلة النهائيةكلويخزيوغسيل الكلى ، لا سيما فيما يتعلق بالتأثيرات على النتائج النوعية المتعلقة بالمريض ووفيات القلب والأوعية الدموية التي يتم تعديلها بعد ذلكالكلىزرع [7-10]. إن حجم المؤلفات عالية الجودة حول النتائج طويلة المدى التي تعقب استئصال الكلية الاختياري من متبرع يتمتع بصحة جيدة ضئيل نسبيًا. تهدف هذه المراجعة إلى تقييم الأدبيات السابقة بحثًا عن دليل على العواقب طويلة المدى في التبرع بالكلى الحية ، مع التركيز على البداية ، وعلم الأوبئة ، والانتشار ، والنتائج ، وعبء ارتفاع ضغط الدم بعد استئصال الكلية من المتبرع.

2. التحديات في مراجعة الأدبيات للمتبرعين الأحياء بالكلى

معيشةالكلىيمثل المتبرعون بالزرع مجموعة فرعية فريدة من عامة السكان قبل التبرع وبعده. إن عملية إجراء عملية جراحية بقصد حصاد عضو يعمل بكامل طاقته من فرد سليم قد نوقشت تاريخيًا باعتبارها منطقة رمادية أخلاقية محتملة ، والتي يقابلها الاعتقاد بأن الضرر الذي يلحق بالمتبرع لا يكاد يذكر ويفوقه نسبيًا. الفائدة المحتملة المقدمة للمتلقي [11].

في بيئة مثالية ، عملية اختيار قوية لالكلىيهدف المتبرعون ، بما في ذلك المشورة قبل الجراحة والتقييم الجسدي ، إلى تحديد المتبرعين المحتملين في ذروة الصحة ويوجدون في الطرف الأعلى لمنحنى التوزيع الطبيعي للسكان لأقرانهم المطابقين للعمر والجنس. بعد التبرع ، يمثلون مجموعة من الأفراد الأصحاء الذين يعانون من الانفراديالكلى. تجعل هذه الخصائص هذه المجموعة من المرضى صعبة بطبيعتها لمطابقة مجموعات التحكم بشكل فعال من عامة السكان ، حتى عند تعديلها حسب العمر والجنس. وبالتالي فإن الاستنتاجات المستخلصة من هذه البيانات حول النتائج الكمية والنوعية تمثل تحديًا في تفسيرها أو تعميمها [12].

بالإضافة إلى ذلك ، يتم إعفاء غالبية المتبرعين من المتابعة بسرعة نسبيًا نظرًا لانخفاض معدل المراضة والوفيات المحيطة بالجراحة [13 ، 14]. في المملكة المتحدة ، بيانات المتابعة طويلة الأمد مفقودة إلى حد كبير لدى هؤلاء المرضى لأن متابعتهم لا تشكل جزءًا من الممارسة السريرية المعيارية لغالبية المتبرعين.

هناك مأزق رئيسي آخر في الأدبيات الموجودة حول المانحين وهو الافتقار إلى الشفافية والتوحيد القياسي في اختيار واختبار اللياقة البدنية للمتبرعين المحتملين. عدم اليقين بشأن معايير اللياقة بين المتبرعين في الأدبيات السابقة يزيد بشكل كبير من التحديات التي تواجه تعميم النتائج التي تم الإبلاغ عنها سابقًا ، لا سيما عند تقديم المشورة لهؤلاء المرضى في العيادة. من المحتمل أن يكون تشخيص ارتفاع ضغط الدم أحد المؤشرات للمتابعة طويلة المدى للمتبرعين ، وهي ظاهرة قد تؤدي إلى التحيز من خلال تضخيم نسبة المتبرعين المصابين بارتفاع ضغط الدم الذين تم تضمينهم في الدراسات.

من الجدير بالذكر أن الأدلة البيوكيميائية تشير إلى أنه بعد استئصال الكلية ، يخضع إيقاع الساعة البيولوجية لنظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS) لعملية إعادة تشكيل كبيرة [15]. قد يؤدي التناقض في منهجية القياس والوقت إلى تحريف نتائج هذه الدراسات الطولية. تم تحديد قضية أخرى تشمل عدم التجانس في العرق بين مجموعات الدراسة ، والذي يؤثر بشكل كبير على قابلية التعميم للممارسة السريرية في المجتمعات متعددة الأعراق [16 ، 17].

بالإضافة إلى ما سبق ، على الرغم من الصحة الواضحة للمتبرعين المحتملين ، فإن التركيبة السكانية لهؤلاء المرضى هي جانب رئيسي يجب مراعاته. الغالبية العظمى من الدراسات حول موضوع ارتفاع ضغط الدم كنتيجة طويلة الأجل للمعيشةالكلىالتبرع لا يميز بين المتبرعين المرتبطين وغير المرتبطين. تشير البيانات الوبائية إلى أن أمراض الكلى تظهر في الغالب في مرضى السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية. هذه الأمراض الأولية منتشرة أيضًا بين الفئات الاجتماعية والاقتصادية المنخفضة. قد يشترك المتبرعون الأحياء أو الشركاء في سمات وراثية واجتماعية اقتصادية مماثلة لمتلقيهم ، وعلى هذا النحو ، قد يتعرضون لمخاطر قلبية وعائية مماثلة [18-20].

ما هو غير واضح أيضًا من الأدبيات هو نتيجة ضغط الدم للمستفيدين تحديدًا من المتبرعين الذين يصابون بارتفاع ضغط الدم الجديد. بالنظر إلى أن ملف ضغط الدم لدى مرضى الزرع يعتمد بشكل كبير على النمط الظاهري للمزروعالكلى، قد يشير ارتفاع ضغط الدم بين المتلقين إلى عملية أساسية خاصة بالمتبرع ، بدلاً من مجرد استئصال الكلية.

من المفهوم أن الدراسات الخاضعة للرقابة لم تنجز بعد المطابقة التي تستوعب ما بعد العمر والجنس ، كما تأخذ في الاعتبار دور العوامل الاجتماعية والاقتصادية والوراثية المشتركة في التشخيص بين هذه المجموعة الفريدة. إلى جانب ذلك ، فإن الجانب النوعي للضغوط النفسية المرتبطة بالحياةالكلىأصبح التبرع واضحًا مؤخرًا فقط ويمثل جانبًا آخر من جوانب التنبؤ بارتفاع ضغط الدم الذي لم يتم استكشافه أو مطابقته بشكل مناسب في التجارب والدراسات السابقة [21-24].

3. انتشار ارتفاع ضغط الدم بعد التبرع لدى متبرعي الكلى الأحياء

الأدبيات المتعلقة بحدوث وانتشار ارتفاع ضغط الدم في السنوات التالية للعيشالكلىيتسم التبرع في الغالب بعدم الاتساق في تصميم الدراسة ونتائجها [12]. بينما تم تقييم غالبية هذه الأوراقالكلىالمتبرعون بأثر رجعي كمجموعة ، يتم تقديم القليل من البيانات حول المعايير السريرية للتبرع بما في ذلك حالة التدخين ، أو لياقة القلب والأوعية الدموية ، أو تاريخ العائلة.

من بين هذه الدراسات ، هناك تباين واسع في النقطة الزمنية بعد التبرع التي يتم فيها تقييم ضغط الدم والإبلاغ عنه. تختلف معايير الاستبعاد بين الدراسات ، في بعض الأحيان ، بما في ذلك الأفراد الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم قبل التبرع أو مجموعات فرعية ذات تباين معتد به إحصائيًا في ضغط الدم قبل التبرع [16 ، 25]. يؤدي الافتقار إلى التماسك في مجموعات الجهات المانحة للأدبيات المبلغ عنها إلى درجة كبيرة من عدم اليقين في قابلية تعميم البيانات. غالبًا ما يكون حجم الفوج ضمن هذه الدراسات صغيرًا ، ويعيقه فقدان المتابعة ، وهو في حد ذاته شكل من أشكال التحيز كما هو موضح أعلاه [26 ، 27]. في هذه الدراسات ، هناك تباين كبير في خصائص المتبرع. ذات الصلة بشكل خاص بالدراسات الأصغر ، تصبح المقارنة مع الضوابط المطابقة للعمر والجنس صعبة لتحليلات المجموعات الفرعية.

يختلف تعريف ومتانة تشخيص ارتفاع ضغط الدم ، حيث تعتمد بعض الدراسات بشكل كبير على قوائم الأدوية ودراسة واحدة فقط تحقق في استخدام قياسات ضغط الدم المتنقلة (ABPM) في تشخيص ارتفاع ضغط الدم. هولشر وآخرون. قام بتقييم أكثر من 41000 مريض مع فترة متابعة قصيرة نسبيًا مدتها سنتان مقسمة إلى كتل استُخدِم منها التقدير الإحصائي للوصول إلى تشخيص لارتفاع ضغط الدم بالنظر إلى وجود فجوات كبيرة في البيانات [19]. حددوا ارتفاعًا هائلاً في انتشار ارتفاع ضغط الدم في غضون عامين ، لكنهم اعتمدوا في تشخيصهم على البيانات التي أبلغ عنها المركز بدلاً من المقاييس الموضوعية لضغط الدم. نسبيًا ، ياداف وآخرون. أجرى دراسة قائمة على الملاحظة على مجموعة أصغر من 51 مريضًا فقط معظمهم من النساء اللواتي تمت متابعتهن لمدة ثلاثة أشهر فقط ولكنهن استخدمن ABPM [18 ، 27]. اعتمدت دراسة أخرى أجراها هولشر وآخرون ، مستمدة من تجربة المتبرع الأمريكية بالكامل ، بشكل كبير على استخدام التشخيص المبلغ عنه ذاتيًا لارتفاع ضغط الدم ولم تستخدم قياسات أساسية موضوعية لضغط الدم في حساب انتشار ما بعد التبرع.

أبلغت هذه الدراسة عن نسبة خطر 1.19 (p=0: 04) ، نتيجة ارتفاع ضغط الدم المبلغ عنه ذاتيًا بين المتبرعين مقارنةً بالضوابط الصحية [28]. تم استخدام بيانات التجربة الموجودة مسبقًا من دراسة سكانية كعلامة بديلة لنتائج ارتفاع ضغط الدم بين عامة السكان. تم ترجيحه حسب العمر والعرق والجنس ، ولكن لم يتم التحقق من صحته لمطابقة الخصائص الصحية الأكثر تفصيلاً للسكان المتبرعين. من بين الدراسات ، يختلف متوسط ​​العمر عند التبرع بشكل كبير ، مما يسمح بهوامش خطأ واسعة [25 ، 29]. بالإضافة إلى ذلك ، كما نوقش سابقًا ، عدم وجود مجموعة ضابطة قابلة للمقارنة حقًا تلبي عتبة مناسبة يمكن من خلالها استخلاص استنتاجات حول التاريخ الطبيعي للعيشالكلىيؤدي التبرع إلى غموض كبير في فهم نتائج الدراسة.

أكبر دراسة بارزة خاضعة للرقابة لتقييم النتائج طويلة الأجل في 1900 متبرع مقارنة بمجموعة من 30000 من العمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم) والضوابط المطابقة لضغط الدم ، بواسطة Mjøen et al. تقديم المشورة لنتائج الفشل الكلوي على المدى الطويل المحتملةالكلىالمتبرعون [26]. لم تبلغ هذه الدراسة عن انتشار ارتفاع ضغط الدم ، لكنها قيمت جميع الأسباب والوفيات القلبية الوعائية. نسبة الخطر المعدلة لجميع أسباب الوفيات التاليةالكلىالتبرع ، بعد تعديله بفرضيات متعددة ، كان 1.4 (ع =0: 03). وتجدر الإشارة إلى أن هذه القيمة تختلف اختلافًا كبيرًا عن نسبة الخطر غير المعدلة البالغة 3.18 (ص<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

ليس من المستغرب ، بالنظر إلى ما سبق ، أن الدراسات التي تقيم انتشار ارتفاع ضغط الدم بعد استئصال الكلية الاختياري في المتبرعين الأصحاء لها نتائج متغيرة للغاية تم الإبلاغ عنها مقارنةً بالضوابط أو الأفراد المتطابقين بالعمر والجنس من الدراسات الوبائية العامة للسكان. الدراسات التي اقترحت أن هناك خطرًا كبيرًا لتطوير ارتفاع ضغط الدم بعد التبرع بها خطأ التصميم السيئ ، وغياب مجموعة تحكم ذات مغزى ، وصغر حجم العينة [2 ، 12 ، 16 ، 25 ، 31 ، 32].

من بين هذه الدراسات ، Thiel et al. أبلغت عن مجموعة سويسرية محتملة من 1214 متبرعًا مع متابعة لمدة 10 سنوات وحددوا أنه مقارنة ببيانات فرامنغهام للضوابط المطابقة للعمر والجنس ، فإن خطر ارتفاع ضغط الدم في 1 سنة قد تضاعف ثلاث مرات من قبلالكلىالتبرع مقارنة بعامة السكان [25]. ذكرت هذه الدراسة أن الخطر المتوقع للإصابة بارتفاع ضغط الدم مقارنة بالضوابط الصحية كان 3.64 (ع <0: 001).="" على="" الرغم="" من="" التصميم="" المستقبلي="" لهذه="" الدراسة="" ،="" تم="" استخدام="" ثغرات="" كبيرة="" في="" البيانات="" تتطلب="" تحليلات="" الحساسية.="" فقد="" 26="" في="" المائة="" من="" المرضى="" للمتابعة="" ،="" ولم="" يستبعد="" تصميم="" هذه="" الدراسة="" المرضى="" من="" التحليل="" الذين="" كان="" لديهم="" ضغط="" دم="" انقباضي="" أعلى="" بكثير="" قبل="">

نسبيًا ، يمكن تحديد قيود مماثلة بين الدراسات التي تشير إلى أن انتشار ارتفاع ضغط الدم يعادل أو أقل من المتوقع لعامة السكان [17 ، 33-4 {{1 0}}]. سانشيز وآخرون أجرى تحليلًا قويًا لـ 3700 متبرع مطابق للضوابط بناءً على دراسات NHANES الوبائية وأبلغ عن انتشار ارتفاع ضغط الدم بين المتبرعين في الغالب القوقازيين ، بالاعتماد بشكل كبير على التقارير الذاتية للمانحين. لم تتضمن المطابقة التي أجريت في هذه الدراسة معايير استبعاد قوية بين مجموعة NHANES. على هذا النحو ، تم الإبلاغ عن البيانات المتعلقة بإحصاءات السكان بين الفئات العمرية المتطابقة ولكنها تفتقر إلى مجموعة فرعية مكثفة تتكون من عناصر تحكم ذات سمات أساسية أخرى تجعلها أكثر قابلية للمقارنة مع الجهات المانحة. حددوا أن انتشار ارتفاع ضغط الدم كان أقل بكثير من المتوقع من الضوابط المتطابقة مع العمر ، وهي نتيجة يصعب تعميمها نظرًا للقيود المذكورة أعلاه. أجرت هذه الدراسة تحليلات المجموعات الفرعية التي حددت أن حدوث ارتفاع ضغط الدم يعتمد بشكل كبير على تراكم عوامل الخطر بالإضافة إلى استئصال الكلية. وتجدر الإشارة إلى أن المرضى الذين أصيبوا بارتفاع ضغط الدم بعد التبرع كانوا مختلفين بشكل قاطع عن أولئك الذين لم يفعلوا ذلك. كانوا أكبر سناً ، وكانوا يميلون إلى أن يكونوا مدخنين بمؤشر كتلة جسم أعلى وقياسات أعلى من الكرياتينين والكوليسترول بعد التبرع. كان متوسط ​​بدء ضغط الدم لدى المرضى الذين أصيبوا بارتفاع ضغط الدم أعلى من أولئك الذين لم يصابوا بارتفاع ضغط الدم بعد 50 عامًا. بالإضافة إلى ذلك ، كان منحدر زيادة ضغط الدم الإضافي أكثر حدة بالنسبة لأولئك الذين أصيبوا بارتفاع ضغط الدم بهامش صغير ولكنه مهم إحصائيًا يبلغ 0.9 ملم زئبقي / عقد (p <0:>

على مدى خمسة وأربعين عامًا ، تم تحديد ارتفاع تدريجي في ضغط الدم بين جميع المرضى. في أولئك الذين أصيبوا بارتفاع ضغط الدم ، سُجل معدل زيادة في الضغط الانقباضي قدره 2.9 ملم زئبقي لكل عقد ، مقارنة بمعدل زيادة قدره 2 ملم زئبقي لكل عقد لدى المرضى غير المصابين بارتفاع ضغط الدم. سبق أن ظهر ارتفاع تدريجي في ضغط الدم بين البالغين ونُسب إلى الظواهر المرتبطة بالعمر ، والعوامل الجينية والبيئية والعقلية ، وإعادة تشكيل الأوعية الدموية.

كانت الخصائص الأساسية لهؤلاء المرضى مميزة ، حيث تم تحديد ارتفاع ضغط الدم بين الأشخاص ذوي مؤشر كتلة الجسم الأعلى (p <0: 0="" 0="" 1)="" ،="" والمدخنون="" (p=""><{{7) }}:="" 0="" 01)="" ،="" المتبرعون="" الأكبر="" سنًا="" (p=""><0: 001)="" ،="" معدل="" الترشيح="" الكبيبي="" الأقل="" المقدر="" (egfr)="" (p=""><0: 001)="" ،="" والأقارب="" من="" الدرجة="" الأولى="" للمستلم="" (p=""><0: 001).="" بالإضافة="" إلى="" ذلك="" ،="" حددت="" هذه="" الدراسة="" أن="" خطر="" ارتفاع="" ضغط="" الدم="" قد="" تفاقم="" بسبب="" الوجود="" التراكمي="" لعوامل="" الخطر="">

من بين أقوى الدراسات ، ساران وآخرون. اقترح أن مجموعة من المتبرعين المتطابقين مع البيانات الوبائية من دراسات NHANES III و Whickham أظهرت اتجاهًا ذا دلالة إحصائية نحو انتشار ارتفاع ضغط الدم بمرور الوقت ، خاصة بعد سن 60 [32]. بالنظر إلى أن هذا المنشور يتعلق بمجموعة صغيرة من المرضى الذين تم تقييمهم بين عامي 1963 و 1982 ، فإن النتائج الواردة في هذه الورقة تمثل تحديًا لتطبيقها على الممارسة السريرية الحالية [32].

خلص تحليل تلوي رئيسي للدراسات المنشورة على المتبرعين من قبل Boudville إلى أنه بمرور الوقت ، لوحظ ارتفاع متوسط ​​قدره 5 مم زئبق في ضغط الدم الانقباضي لدى المتبرعين على عكس الضوابط. بعد تقييم ثمانية وأربعين ورقة بحثية تراكمت أكثر من 5000 مريض ، ذكر المؤلفون أن اليقين من هذه النتيجة أعاقها باستمرار تصميم الدراسة الضعيف ، والمتابعة غير المكتملة ، والدراسات الفردية الصغيرة ذات نقاط النهاية المتغيرة ومعايير الاستبعاد [12].

إحدى النتائج المتسقة في جميع الأدبيات هي اليقين من أن عرض ارتفاع ضغط الدم ليس ظاهرة إجماعية. بشكل متكرر ، لوحظ أن الميل نحو ارتفاع ضغط الدم يسود في الأقليات العرقية ، والمتبرعين ذوي مؤشر كتلة الجسم الأعلى ، والرجال ، والمتبرعين الأكبر سنًا طوليًا بمرور الوقت [2 ، 19 ، 34 ، 35 ، 41]. في حين أن هذا التأثير من المحتمل أن يكون على قدم المساواة مع الارتفاع المتوقع في ضغط الدم داخل هذه المجموعة بمرور الوقت ، فمن الممكن حدوث تضخم بين المتبرعين ، ولكن من الصعب تحديد الكم أو إثباته بشكل قاطع في ضوء مجموعة الأدلة الحالية. ومع ذلك ، هناك اعتبار مهم يتضمن دراسة صغيرة قام بها دوشي وآخرون ، أجريت في 100 متبرع أمريكي من أصل أفريقي ، حيث تم تحديد النمط الجيني لجميع المتبرعين لطفرات جينية APOL1 وتم تصنيفهم حسب المخاطر [42]. على الرغم من أنه يُعتقد أن المتبرعين متماثلين الزيجوت هم أكثر النمط الجيني الممرض من APOL1 ، فقد حددت الدراسة أن خطر ارتفاع ضغط الدم بعد التبرع بين هؤلاء المرضى كان مكافئًا للاختلافات الوراثية الأقل خطورة.

اتفقت الدراسات القليلة التي تم دعمها بشكل كافٍ لتقييم المجموعات الفرعية ضمن مجموعة المتبرعين أيضًا على أن ارتفاع ضغط الدم كان أكثر انتشارًا بين أقارب وشركاء متلقي زراعة الكلى ، مما يشير إلى ظاهرة اجتماعية أو وراثية قد تساهم في النتائج المحددة [19].

من الجدير بالذكر أن الدراسات البشرية الأخرى التي قد توفر نظرة ثاقبة لانتشار ارتفاع ضغط الدم تشمل تحليلات المجموعات الفرعية للمرضى الذين يعانون من أورام كلوية تقل أعمارهم عن 75 عامًا والذين يخضعون إما لاستئصال الكلية الجذري أو العلاج الذي يحافظ على النيفرون. كمجموعات قابلة للمقارنة مباشرة ، هناك ميل نحو ارتفاع ضغط الدم بين الأشخاص الذين يعانون من استئصال الكلية الجذري [43].

على النقيض من طبيعة الدراسات البشرية ، فإن دراسة سريرية كيميائية حيوية خاضعة للرقابة نُشرت في نموذج حيواني لاستئصال الكلية مع متابعة على مدى 18 شهرًا ، دعمت نتائج انتشار ارتفاع ضغط الدم ذي الدلالة الإحصائية بين ذكور الجرذان التي تم استئصالها للكلية مقابل الفئران غير المصابة بالكلية. ذكور. في هذه الدراسة ، ظهر تناول الملح الكلوي وإدرار البول بشكل أفضل بين إناث الجرذان مقارنة بذكور الجرذان. على الرغم من مزالق الدراسات على الحيوانات ، فإن نتائج هذه الورقة تعمل كأداة نمذجة في غياب إجابة واضحة بين الدراسات البشرية [44].

بشكل عام ، من المعقول أن نستنتج من الأدبيات أن انتشار ارتفاع ضغط الدم بين المتبرعين أمر محتمل ، على الأقل بنفس المعدل المتوقع بين الضوابط المتطابقة للعقد الأول بعد التبرع. بعد هذا الإطار الزمني ، أصبحت البيانات غير واضحة بشكل متزايد بسبب الفجوات الكبيرة في المتابعة. من غير المحتمل أيضًا أن يكون هذا المعدل موحدًا بين جميع المتبرعين ولكنه قد يعتمد على عوامل الخطر القابلة للتعديل وغير القابلة للتعديل بما في ذلك العرق والعمر والجنس وضغط الدم قبل التبرع ومؤشر كتلة الجسم.

4. الآليات المحتملة لارتفاع ضغط الدم بعد التبرع لدى متبرعي الكلى الأحياء

غالبًا ما يرتبط ارتفاع ضغط الدم بأمراض الكلى المزمنة من خلال آليات معقدة ومتعددة الخطوات تشمل معالجة الماء والملح والخلل البطاني وتنشيط RAAS وفرط نشاط الجهاز العصبي [46]. إلى حد ما ، من المحتمل أن يكون التشويش في هذه الخطوات مدفوعًا بأمراض موجودة مسبقًا ، والتي تكون غائبة إلى حد كبير بين المتبرعين بالكلى الذين يعيشون على قيد الحياة مقارنةً بعامة السكان.

يشير التفسير الشائع لارتفاع ضغط الدم بين المتبرعين الأحياء بالكلى إلى نظرية "رقم النيفرون". توضح هذه النظرية أن خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم يتناسب عكسياً مع العدد النشط من النيفرون (الشكل 1) [47]. الآلية التي يساهم بها عدد النيفرون في ارتفاع ضغط الدم غير مفهومة جيدًا. في حين تم تحديد هذه الظاهرة في نماذج الفئران ، فإن الوقوع الحقيقي وآلية ارتفاع ضغط الدم بين المتبرعين بالكلى الأحياء لا تزال غير واضحة ومن المحتمل أن يتم تخفيفها من خلال الاستجابة التكيفية في الكلى المتبقية. ويرد ملخص للأدلة الحالية في الجدول 1.

بعد التبرع بالكلية ، يشير التحليل البنيوي للكلية المتبقية إلى عدد من التغييرات التكيفية المهمة. يتضمن هذا أولاً تضخمًا كبيرًا وهباتًا لحمة غنية بالنيفرون. ثانيًا ، لوحظ وجود فرط تكيفي حميد وزيادة في النتاج القلبي [48-50]. تشير هذه الآليات إلى أن عدد النيفرون قد لا يكون محددًا مهمًا لارتفاع ضغط الدم بين المتبرعين.

وهذا يثير احتمال حدوث ظاهرة "الضربة الثانية" ، والتي تعتمد على إهانة مفرطة بعد استئصال الكلية [48]. ما هو واضح من الأدبيات هو أن المتبرعين الأحياء بالكلى غير متجانسين في خصائصهم الأساسية. وتجدر الإشارة إلى أن ارتفاع ضغط الدم الأساسي ، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم ، وكبر السن ، وبعض الأصول العرقية تزيد من مسار ضغط الدم بعد التبرع. يشير هذا إلى أنه من بين الأفراد الأصحاء الذين خضعوا لاستئصال الكلية الاختياري ، فإن توليد ارتفاع ضغط الدم مدفوع بآليات محددة تتفاعل مع إعادة تشكيل القلب والأوعية الدموية التكيفية ، بدلاً من الارتباط المباشر بالتبرع.

قدمت النماذج الحيوانية دليلاً على انخفاض فعالية معالجة الملح وأظهرت أن ضغط الدم في النماذج الحيوانية غير المصابة بالكلوم هو حساس للملح [51]. في هذه الدراسة التي أُجريت على جرذان عمرها {{2} أسبوعًا والتي تم اختيارهم عشوائيًا لعمليات استئصال الكلية أو عمليات استئصال الكلية ، تم استخدام فترة 6-8 أسابيع من الدراسة مع الطبقة الثانية من التوزيع العشوائي إلى الأنظمة الغذائية عالية الملح أو العادية. أظهرت هذه الدراسة أن معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم كان الأكبر بين الفئران التي كان أغلبها ذكورًا ، والتي تم استئصالها للكلية ، والتي تعرضت لمدخول عالٍ من الملح. بالإضافة إلى ذلك ، من المحتمل أن يمثل نقص نسبي 11 بيتا هيدروكسيلاز المحدد في نماذج الفئران آلية تفسيرية بديلة [52]. في هذه الدراسة ، تم اختيار 8- فئرانًا عمرها أسبوعًا عشوائياً إما لإجراء عمليات استئصال وهمية أو استئصال الكلية متبوعة بفترة مراقبة الألدوستيرون والبروتين ومستقلبات الكورتيكوستيرويد. تشير هذه النماذج إلى أن توليد ارتفاع ضغط الدم هو حدث منفصل عن الأضرار الهيكلية الكبيبية ببساطة وتشير إلى أن استئصال الكُلى ليس سببًا مباشرًا لارتفاع ضغط الدم ، ولكنه يؤدي بدلاً من ذلك إلى آليات المصب التي تزيد من ضغط الدم [53].

بالنظر إلى الدليل على عدم التجانس في بداية ارتفاع ضغط الدم بين المتبرعين والانتشار الواضح لارتفاع ضغط الدم ، لا سيما بين الرجال والمتبرعين من ذوي الأصول الأسبانية والسود ، فمن المحتمل أن يكون ظهور ارتفاع ضغط الدم بعد التبرع بالكلى مرتبطًا جزئيًا فقط بالتكيفات الهيكلية والوظيفية. من المحتمل أن يكون هناك مكون وراثي أو جيني يحقق "الضربة الثانية" ، والتي لم يتم توضيحها بالكامل بعد.

5. مضاعفات ارتفاع ضغط الدم بعد التبرع لدى متبرعي الكلى الأحياء

في عموم السكان ، يكون لارتفاع ضغط الدم غير المنضبط تأثير سببي قوي على نتائج تلف الأعضاء الطرفية ، خاصة وفيات القلب والأوعية الدموية ، وعبء تعدد الأدوية ، والفشل الكلوي في نهاية المرحلة ، والبيلة البروتينية [54]. على غرار ما ورد أعلاه ، لم يتم توضيح التاريخ الطبيعي لارتفاع ضغط الدم لدى المتبرعين الأحياء بالكلى بشكل كامل ، والنتائج المذكورة في الأدبيات تتميز بعدم الاتساق. تشير بعض الدراسات إلى أن النتائج طويلة الأمد لاستئصال الكلية مفيدة للوفيات وأنه لا يوجد فرق عن عامة السكان ، بينما تشير دراسات أخرى إلى وجود اتجاه كبير نحو زيادة المراضة والوفيات.

Mjøen et al. ذكرت أن الوفيات التراكمية لجميع الأسباب وأمراض الكلى المزمنة تضخم بين المتبرعين [45]. ومع ذلك ، فإن دور ارتفاع ضغط الدم نفسه كعامل في هذا الميل غير واضح. قارنت هذه الدراسة ما يزيد عن 15 0 0 متبرعًا مقابل 30000 عنصر تحكم سليم وفقًا لمجموعة متنوعة من المعايير. كان بروتوكول مطابقة الدراسة قويًا للغاية وشمل الاستبعاد الدقيق لعناصر التحكم بناءً على الخصائص الصحية التي كانت ستمنعهم من أن يصبحوا متبرعين أحياء بالكلى. من الجدير بالذكر أن المجموعة الضابطة لديها معايير صارمة لمؤشر كتلة الجسم وضغط الدم واستبعاد العمر. وبالتالي ، فإن المجموعة الضابطة المستخدمة كانت على الأرجح قابلة للمقارنة إلى حد كبير مع السكان المانحين. أفادت الدراسة أن نسبة الخطر للوفيات المعدلة لجميع الأسباب بين المتبرعين كانت 1.4 (ع=0: 03). بالإضافة إلى ذلك ، كان تحليل انحدار كوكس المعدل لمرض الكلى في نهاية المرحلة بعد الافتراضات المتعددة هو 11.38 (p أقل من أو يساوي 0: 001) للمانحين مقارنة بالضوابط. الأهم من ذلك ، قارن تحليل المجموعة الفرعية هذا 31 مريضًا بـ 34522 عنصر تحكم. على الرغم من أهميتها الإحصائية القوية ، فإن صحة هذه النتيجة صعبة لترجمتها إلى ممارسة.

تشير البيانات الوبائية إلى أن أمراض القلب والأوعية الدموية هي جائحة عالمي يرتبط ارتباطًا مباشرًا بالوفيات [45]. على النقيض من ذلك ، اقترحت الدراسات طويلة المدى أن الورم الخبيث يتفوق على أمراض القلب والأوعية الدموية كسبب رئيسي للوفاة لدى المتبرعين بالكلى الأحياء [55]. لقد ذهب عدد من الدراسات لافتراض أن دور ارتفاع ضغط الدم هو على الأرجح جانب من جوانب التغيير الفسيولوجي التكيفي ، لكن تقبل أن هناك عدم يقين كافٍ بشأن النتائج طويلة المدى التي تعززها قيود الدراسة [56-60].

من المعروف جيدًا من خلال الدراسات القوية للقلب والأوعية الدموية أنه بعد استئصال الكلية ، تحدث تكيفات جسدية كبيرة ، بما في ذلك إعادة تشكيل القلب التي تتميز بزيادة ذات دلالة إحصائية في كتلة البطين بين المتبرعين مقارنة بالضوابط [58]. ومع ذلك ، فإن دور هذا قد يكون ممثلاً لظواهر تكيفية بدلاً من كونها مسببة للأمراض على الفور.

تشير الدلائل إلى أن معدل وفيات القلب والأوعية الدموية لدى المتبرعين لا يختلف عن عموم السكان في العقد الأول بعد التبرع ، مما يشير إلى أن إعادة تشكيل القلب والتكيفات القلبية الوعائية قد لا تحمل وزن الأهمية السريرية [61]. بالإضافة إلى ذلك ، حدد الانحدار اللوجستي المتعدد أن بداية ارتفاع ضغط الدم ترتبط ارتباطًا ضعيفًا بمعدل الترشيح الكبيبي والتدخين والبيلة البروتينية [33].

ومع ذلك ، من الجدير بالذكر أن هذه النتيجة قد يتم تخفيفها من خلال التحيز في اختيار الكرز المفروض على الأدبيات من خلال وجود متبرعين أصحاء مقارنة بالسكان المتطابقين بالعمر والجنس ، مما يجعل تعميم هذه النتائج مضللاً إلى حد كبير.

6. العلاج والوقاية من ارتفاع ضغط الدم بعد التبرع لدى متبرعي الكلى الأحياء

يرتبط التبرع بالكلى الحية بسلسلة قوية من التقييمات والمشورة للمتبرعين المحتملين. يجب تطوير التقييم والمشورة قبل التبرع بالتوازي مع الوعي المتزايد بالعواقب النهائية للتبرع بالكلى بما في ذلك العناصر الجسدية والنفسية. في حين أن هناك دراسات تقيم خطر الإصابة بالاكتئاب بعد زراعة الكلى ، فلا شك أن هناك فائدة نفسية واجتماعية متزامنة لزرع الكلى. هذه العناصر النفسية والاجتماعية ونتائجها على الرفاه الجسدي للمتبرعين لم يتم انتقاؤها بعد. تم تحديد الميل نحو ارتفاع ضغط الدم ضمن مجموعات فرعية معينة داخل مجتمع المانحين والتي قد يكون لها أو لا يكون لها آثار جانبية لاحقة على معدل الوفيات القلبي الوعائي. على هذا النحو ، يجب أن يكون التبرع المناسب بالكلى مصحوبًا بفحص قوي للمتبرعين المحتملين لارتفاع ضغط الدم والوفيات القلبية الوعائية. لا ينبغي أن تكون هذه بالضرورة حواجز أمام التبرع ولكن يجب استخدامها لإبلاغ المانحين المحتملين بالمخاطر بطريقة شاملة.

تشير الدلائل إلى أن استئصال الكلية ليس من الواضح أنه عامل خطر لتطوير ارتفاع ضغط الدم دي نوفو لجميع المتبرعين. يبدو أن نتيجة ارتفاع ضغط الدم هي النتيجة النهائية للتأثيرات التآزرية للتبرع بالكلى مع عوامل خطر قابلة للتعديل وغير قابلة للتعديل. على هذا النحو ، يجب أن تتضمن استشارات ما قبل التبرع آلة حاسبة للمخاطر من أجل تزويد المتبرعين المحتملين بقرارات قائمة على الأدلة.

من المحتمل أن يكون تطور ارتفاع ضغط الدم والوفيات القلبية الوعائية ، على غرار معدل الوفيات لدى عامة السكان ، مدفوعًا بمجموعة من العوامل القابلة للتعديل وغير القابلة للتعديل. يجب نصح المتبرعين بشأن الحد من تناول الملح ومراقبة ضغط الدم في المنزل. بالنظر إلى حالة عدم اليقين الواردة في البيانات حول العواقب طويلة المدى لارتفاع ضغط الدم بين المتبرعين ، فمن غير الواضح ما هو ضغط الدم المستهدف الذي ينبغي التوصية به.

يجب معالجة عوامل الخطر القابلة للتعديل ، مثل التدخين وارتفاع مؤشر كتلة الجسم ، التي تعيق صحة ورفاهية المرضى ويبدو أنها تساهم في ارتفاع ضغط الدم ، على الرغم من أنه لا ينبغي اعتبار هذه العوامل بحد ذاتها موانع للتبرع [62]. يجب تقديم المشورة للمتبرعين الأكبر سنًا بشأن الاحتمالية المتزايدة على ما يبدو للإصابة بارتفاع ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك ، نظرًا لاكتشاف زيادة معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية مع مرور الوقت ، يجب إجراء متابعة أطول للمانحين كجزء من الممارسة السريرية ، لا سيما بين الرجال ، وكبار السن ، وأولئك الذين ينتمون إلى مجموعات الأقليات العرقية ، والذين دخان ، ومن كان لديهم مؤشر كتلة جسم أعلى وقت التبرع [26]. متوسط ​​الوقت لتشخيص ارتفاع ضغط الدم وفقًا لـ Sanchez et al. كان 15 سنة. على هذا النحو ، فإن المتابعة طويلة الأمد لهذه الأحداث القلبية الوعائية المتأخرة مطلوبة.

تجدر الإشارة إلى أنه من خلال الوصف القياسي ، لا يقع المتبرعون بالكلى في فئة يمكن مقارنتها حقًا بالضوابط المتطابقة مع العمر والجنس في عموم السكان. بالنظر إلى أن ارتفاع ضغط الدم قد يمثل المنتج النهائي لعملية التكيف لدى فرد يبدو أنه ليس معرضًا لخطر أكبر للوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، فقد افترضت بعض الدراسات أن الدرجة المعقولة من ارتفاع ضغط الدم المتساهل من المحتمل أن تكون مناسبة ، بدلاً من التحكم المكثف في ضغط الدم [63 ].

هناك حاجة إلى مزيد من الدراسة لتحديد مدى انتشار ارتفاع ضغط الدم بين المتبرعين بالكلى ، لا سيما بالنظر إلى التغييرات في نهج تحديد واختيار وإدارة المتبرعين. قد تتضمن إحدى هذه الدراسات التي قد تسلط الضوء على دور استئصال الكلية في نتيجة ارتفاع ضغط الدم تحليلًا للمستفيدين من المتبرعين الذين يصابون بارتفاع ضغط الدم بعد التبرع. قد يشير هذا إلى ظاهرة خاصة بالمتبرع مسؤولة عن نشوء ارتفاع ضغط الدم.

7. الخاتمة

لا يزال هناك قدر كبير من عدم اليقين فيما يتعلق بالانتشار ، والفيزيولوجيا المرضية ، والمضاعفات ، وإدارة ارتفاع ضغط الدم بعد التبرع بالكلى الحية. من غير الواضح ما إذا كان هناك خطر كبير من ارتفاع ضغط الدم لدى المتبرعين مقارنةً بعامة السكان. يبدو واضحًا من الدليل أن الميل إلى ارتفاع ضغط الدم هو ظاهرة غير متجانسة تؤثر على المتبرعين بدرجات مختلفة وقد تكون مرتبطة بالعرق والعمر والوقت المستغرق من الزرع ومؤشر كتلة الجسم.

من المحتمل أن تكون الآليات التي تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بمعالجة الملح الكلوي ونقص في رقم النيفرون المتوافق مع الخصائص الفردية ومن المحتمل أيضًا أن تكون جزءًا من عملية تكيفية بعد استئصال الكلية. لا تزال العواقب طويلة المدى لارتفاع ضغط الدم بين المتبرعين غير واضحة.

بشكل عام ، قد تكون هناك زيادة طفيفة إلى متواضعة في ضغط الدم بعد التبرع ، وهو أكثر وضوحًا في مجموعات فرعية معينة من المتبرعين ، لكن صحة هذه النتائج أعيقت باستمرار بسبب عدم وجود مجموعة مراقبة ذات مغزى ، وتحيز كبير ، حجم العينة الصغير والتصميم بأثر رجعي والمتابعة الضعيفة. بالإضافة إلى ذلك ، من المحتمل أن يعتمد هذا الميل لتطوير ارتفاع ضغط الدم في دي نوفو على تفاعل معقد لاستئصال الكلية في سياق عوامل الخطر الفردية. بين هؤلاء المرضى ، يبدو أن خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم يؤدي إلى إعادة تشكيل القلب والأوعية الدموية بشكل كبير. لا يبدو أن هذه النتائج في الوقت الحاضر لها تأثير كبير على النتائج السريرية ، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من البيانات طويلة الأجل لحل هذه المسألة بشكل قاطع.

مراجع

[1] N. Hill، S. Fatoba، J. Oke، et al.، "الانتشار العالمي لمرض الكلى المزمن - مراجعة منهجية وتحليل تلوي" Plos One، vol. 11 ، لا. 7 ، ص. e0158765 ، 2016.

[2] P. Delaney، L. Weekers، B. Dubois، et al.، "نتيجة المتبرع الحي بالكلى" Nephrology Dialysis Transplantation، vol. 27 ، لا. 1 ، ص 41-50 ، 2012.

[3] E. نعمتي ، ب. عين الله ، إم. ليسان بيزشكي ، ف. بورفارزياني ، وم. رضا فتاحي ، "هل تؤثر زراعة الكلى مع متبرع متوفى أو حي على بقاء الكسب غير المشروع؟" ، Nephro-Urology Monthly ، المجلد. 6 ، لا. 4 ، ص. e12182 ، 2014.

[4] MI Bellini و AE Courtney و JA McCaughan ، "زرع الكلى المتبرع الحي يحسن الكسب غير المشروع وبقاء المتلقي في المرضى الذين يعانون من عمليات زرع الكلى المتعددة" ، مجلة الطب السريري ، المجلد. 9 ، لا. 7 ، المادة 2118 ، 2020.

[5] ODT Clinical - NHS Blood and Transplant ، التبرع الحي ، 2020 ، يونيو 2020.

[6] المؤسسة الوطنية للكلى ، إحصاءات التبرع بالأعضاء وزرع الأعضاء ، 2020 ، يونيو 2020.

[7] G. Chertow، N. Levin، G. Beck، et al.، "التأثيرات طويلة الأمد لغسيل الكلى المتكرر في المركز" ، مجلة الجمعية الأمريكية لأمراض الكلى ، المجلد. 27 ، لا. 6 ، ص 1830-1836 ، 2016.

[8] H. المعلومات ، H. Statistics ، K. States ، K. States ، T. Center ، و N. Health ، إحصائيات أمراض الكلى في الولايات المتحدة|NIDDK ، المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى ، 2020 ، يونيو 2020.

[9] E. Tang، A. Bansal، M. Novak، and I. Mucsi ، "النتائج التي أبلغ عنها المريض في مرضى الكلى المزمن وزرع الكلى - الجزء 1 ،" Frontiers in Medicine ، المجلد. 4 ، 2018.

[10] ر. تشان ، ر. بروكس ، ج. إرليش ، جيه تشاو ، وم. سوراني ، "آثار الخسارة المرتبطة بأمراض الكلى على اكتئاب مرضى غسيل الكلى على المدى الطويل ونوعية الحياة: التأثير الإيجابي كوسيط ، "المجلة السريرية للجمعية الأمريكية لأمراض الكلى ، المجلد. 4 ، لا. 1 ، ص 160 - 167 ، 2009.

[11] K. Wadhwa و O. Kayes ، "التبرع المباشر بالكلية: ما هي مسؤولياتنا الأخلاقية؟" Trends in Urology & Men's Health ، المجلد. 4 ، لا. 2 ، ص.25-28 ، 2013.

[12] N. Boudville، G.Ramesh Prasad، G. Knoll، et al.، "Meta-analysis: خطر ارتفاع ضغط الدم لدى المتبرعين الأحياء بالكلى" Annals of Internal Medicine، vol. 145 ، لا. 3 ، ص 185 - 196 ، 2006.

[13] D. Segev ، "الوفيات المحيطة بالجراحة والبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل بعد التبرع بالكلى الحية" ، JAMA ، المجلد. 303 ، لا. 10 ، ص. 959،2010.

[14] إم بيليني ، آر ويلسون ، بي فيتش ، وآخرون ، "لا علاقة لاستئصال الكلية بعد المتبرع الحي بالألم ،" كيوريوس ، المجلد. 12 ، لا. 5 ، 2020.

[15] N. Ohashi، S. 55 ، لا. 23 ، ص 3427–3433 ، 2016.

[16] ر. حكيم ، ر. جولدزير ، برينر ، "ارتفاع ضغط الدم والبيلة البروتينية: عقابيل طويلة الأمد لاستئصال الكلية في البشر ،" Kidney International ، المجلد. 25 ، لا. 6 ، ص 930-936 ، 1984.

[17] T. Yasumura، I. Nakai، T. Oka، et al. ، "تجربة مع 247 حالة استئصال كلية من متبرعين أحياء في مؤسسة واحدة في اليابان ،" المجلة اليابانية للجراحة ، المجلد. 18 ، لا. 3 ، ص.252-258 ، 1988.

[18] م. أبو الملحة ، س. العصاري ، أ. شعبان ، ك. العتيبي ، وم. كورة ، "تجربة مع استئصال الكلية من متبرع حي: تقييم 200 حالة ،" حوليات الطب السعودي ، المجلد. 13 ، لا. 5 ، ص 416-419 ، 1993.

[19] C. Holscher، S. Bae، A. Thomas، et al.، "ارتفاع ضغط الدم المبكر والسكري بعد التبرع بالكلى الحية: دراسة أتراب وطنية" Transplantation، vol. 103 ، لا. 6 ، ص 1216-1223 ، 2019.

[20] D. Conan، R. Glynn، P. Ridker، J. Buring، and M. Albert، "Socioeconomic status، blood pressure progression، and event hypertension in a التجميل المحتمل من العاملات في مجال الصحة" European Heart Journal، vol . 30 ، لا. 11 ، ص 1378 - 1384 ، 2009.