فهم ضعف الكلى والأورام الخبيثة في الأعضاء الصلبة ، وإدارة سرطان الكلى

جهة الاتصال: emily.li@wecistanche.com

كاميلو بورتا وآخرون

العلاقة بينالكلىمرضوالسرطان متعدد الأوجه ومعقد. الأشخاص ذوو الحالة المزمنةالكلىمرض(كد) يزيد معدل الإصابة بالسرطان ، ويمكن أن يتسبب كل من علاج السرطان والسرطان في حدوث خلل في وظائف الكلى. يمكن أن تؤدي مشاكل الكلى في الورم الخبيث إلى تفاقم نتائج المرضى وتقليل كفاية العلاجات المضادة للسرطان. بالإضافة إلى ذلك ، يتغير مشهد علاج الأورام بسرعة ، وغالبًا ما تفتقر البيانات المتعلقة بتحمل العلاجات الجديدة للمرضى المصابين بمرض الكلى المزمن. أصبحت رعاية مرضى الأورام أكثر تخصصًا ومتعددة التخصصات ، وتتطلب حاليًا التعاون بين المتخصصين في أمراض الكلى ، والأورام الطبية ، والرعاية الحرجة ، والصيدلة السريرية / الصيدلة ، والرعاية الملطفة ، بالإضافة إلى الجراحين وأطباء المسالك البولية. لتحديد قضايا الإدارة الرئيسية في أمراض الكلى ذات الصلة بمرضى الأورام الخبيثة ، KDIGO (الكلىمرض: تحسين النتائج العالمية) جمعت لجنة عالمية من الخبرات السريرية والعلمية متعددة التخصصات في مؤتمر الخلافات حول أمراض الكلى في ديسمبر 2018. ويغطي هذا التقرير القضايا المتعلقة بضعف الكلى والأورام الخبيثة للأعضاء الصلبة وكذلك إدارة وعلاج سرطان الكلى. تم وصف الفجوات المعرفية ومجالات الجدل وأولويات البحث.

الكلمات الدالة:معدل الترشيح الكبيبي؛ السمية الكلوية. علم الأورام؛ سرطان الخلايا الكلوية

الكستانش مفيد لمرض الكلى

الكلىمرضوالسرطان لهما علاقة متعددة الأوجه. الأشخاص ذوو الحالة المزمنةالكلىمرض(كد) يزيد معدل الإصابة بالسرطان مقارنة بالمرضى الذين لا يعانون من مرض الكلى المزمن.الكلىوظيفة، بما في ذلك الحادةالكلىإصابة(AKI) أو كد. يمكن أن تؤدي مشاكل الكلى في الورم الخبيث إلى تفاقم نتائج المرضى وتقليل كفاية العلاجات المضادة للسرطان. يمكن للمرضى الذين يمكن علاجهم من السرطان أن يواجهوا فشلًا في العديد من أعضاء الجسم يتطلب عناية مركزة وعلاجًا لاستبدال الكلى. في بعض البلدان ، أدى تحسين معدل وفيات السرطان الناتج عن زيادة فعالية العلاج إلى زيادة عدد الناجين من السرطان 3 المعرضين لخطر متزايد للإصابة بالسرطان.الكلىمرض. أخيرًا ، يثير الورم الخبيث المتقدم الذي يصاحبه مرض متعدد الأعضاء أسئلة تتعلق بمدى ملاءمة العلاج العدواني مقابل العلاج الملطف.

العلاقة المعقدة بينالكلىمرضوالسرطان مرتبك بسبب مشهد العلاج المتغير بسرعة. أصبحت رعاية مرضى الأورام أكثر تخصصًا ومتعددة التخصصات ، وتتطلب حاليًا التعاون بين المتخصصين في أمراض الكلى ، والأورام الطبية ، والرعاية الحرجة ، والصيدلة السريرية / الصيدلة ، والرعاية الملطفة ، بالإضافة إلى الجراحين وأطباء المسالك البولية. لتحديد القضايا الإدارية الرئيسية في أمراض الكلى ذات الصلة بالمرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة ، جمعت KDIGO (أمراض الكلى: تحسين النتائج العالمية) لجنة عالمية من الخبرات السريرية والعلمية متعددة التخصصات من أجل مؤتمر مثير للجدل حول أمراض الكلى في ميلانو ، إيطاليا في ديسمبر 2018. يغطي هذا التقرير القضايا المتعلقةالكلىتلفوأورام الأعضاء الصلبة وكذلك إدارة وعلاج سرطان الكلى. تم وصف الفجوات المعرفية ومجالات الخلاف وأولويات البحث.

ضعف الكلى وأمراض الأعضاء الصلبة

ينتشر مرض الكلى المزمن بشكل كبير في مرضى السرطان. معدل انتشار معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR)<60 ml/min="" per 1.73="" m2 in="" cancer="" patients="" is="" estimated="" to="" be="" 12%="" to="" 25%.4–9 certain="" cancers,="" such="" as="" renal="" cell="" carcinoma="" (rcc)7,10 and bladder="" cancer,11 have="" a="" higher="" prevalence="" of="" ckd="" than others.="" the="" presence="" of="" ckd="" worsens="" the="" survival="" rates="" of cancer="" patients.5,8,12–14 patients="" with="" ckd="" g5="" are="" at="" a="" higher risk="" of="" certain="" types="" of="" cancers:="" kidney,="" bladder,="" and="" infection-associated="" cancers="" such="" as="" tongue,="" liver,="" and="" cervix.15–19 in men,="" ckd="" g3="" or="" higher="" has="" been="" associated="" with="" an="" elevated risk="" of="" urinary="" tract="" cancers.20 it="" is="" unknown="" why="" patients with="" ckd="" have="" increased="" cancer-related="" mortality="" relative to="" those="" who="" do="" not="" have="" ckd="" (table="">

أسباب وآليات الفيزيولوجيا المرضية للـ AKI و CKD في السرطانات الصلبة لها ما قبل الكلى (على سبيل المثال ، استنفاد الحجم ، انخفاض ضغط الدم ، ضغط الأوعية الدموية ، دنف السرطان) ، الكلوي (على سبيل المثال ، أمراض الكبيبات ، أمراض الكلى ، أمراض الأوعية الدموية) ، وما بعد الكلى (على سبيل المثال ، الانسداد الضخم ، أصول احتباس البول ، تحصي الكلية) .23،24 تم سرد علاجات السرطان الشائعة التي يمكن أن تحفز القصور الكلوي الحاد في الجدول 2. 21،24

تقييم لالكلىوظيفةيعد القياس الدقيق لمعدل الترشيح الكبيبي (GFR) أمرًا بالغ الأهمية عند اتخاذ قرار بشأن العلاج وجرعات الأدوية والمراقبةالكلىوظيفة. لسوء الحظ ، يمكن لجميع الصيغ المتاحة التقليل أو المبالغة في تقدير GFR.25 بالإضافة إلى ذلك ، يؤدي وجود ساركوبينيا إلى عدم الدقة في تقدير GFR. تُستخدم معادلات مختلفة قائمة على الكرياتينين لتقدير GFR في السرطان: معادلة Cockcroft-Gault ، وتعديل النظام الغذائي في معادلة دراسة أمراض الكلى ، ومعادلة التعاون الوبائي لأمراض الكلى المزمنة (CKD-EPI). ومع ذلك ، تم تطوير هذه النماذج لتقدير معدل الترشيح الكبيبي بشكل رئيسي في المجموعات غير السرطانية ، وفائدتها في أماكن الأورام غير مؤكدة. في الآونة الأخيرة دراسة كبيرة من قبل Janowitz et al. أوضح أن معادلة CKD EPI المعدلة لمساحة سطح الجسم كانت أكثر المقدر دقة وأقل انحيازًا لـ GFR في مرضى السرطان ، بناءً على مقارنة مع إزالة النظائر المشعة مع الكروم -51 ethylenediaminetraacetic acid .26

اتفقت مجموعة عمل المؤتمر على أن معادلة CKD-EPI هي أفضل نهج حالي لجرعات عوامل العلاج الكيميائي في مرضى CKD. يمكن أن يوفر استخدام المعادلات القائمة على السيستاتين C دقة أفضل في التنبؤ بإزالة الكلى للعقاقير [28]. ومع ذلك ، مع علاجات الأورام المستهدفة ، قد يؤدي تحلل البروتين بوساطة الكاتيبسين D إلى خفض السيستاتين C بغض النظر عنالكلىوظيفة. لذلك ، لا يُنصح بالاستخدام الشامل للمعادلات التي تعتمد على السيستاتين C. 29 يعد استخدام صيغة Cockcroft-Gault في تحديد جرعات عوامل العلاج الكيميائي مشكلة لأنه قد يقلل من تصفية الكرياتينين ، مما يؤدي إلى تقليل الجرعة غير المناسبة لعلاجات السرطان .30 طرق أفضل هناك حاجة لتقدير معدل الترشيح الكبيبي ، وكذلك اختبارات نقاط الرعاية التي يمكن أن تقيس معدل الترشيح الكبيبي بسرعة.

قابلية تطبيق وفعالية التشخيصات المختلفة في بيئة الأورام والكلى

تحقيقات الكلى في المرضى الذين يعانون من أورام الأعضاء الصلبة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ورم خبيث في الأعضاء الصلبة ، فإن التحقيقات الكلوية الرئيسية عند التشخيص هي تقييمالكلىوظيفة، والأمراض المصاحبة ، والتوازن الحمضي القاعدي ، والكهارل ، وكذلك تحليل البول. الموجات فوق الصوتية الكلوية مفيدة لمرضى السرطان الذين يصابون بالتهاب القصور الكلوي الحاد ما لم يتم بالفعل تقييم الكلى بشكل كافٍ باستخدام التصوير الإشعاعي الآخر. في المرشحين لاستئصال الكلية ، يمكن استخدام التصوير الومضاني الكلوي لتقييم الحالة المفردةالكلىوظيفة، أو يمكن أن يدعم اختيار الجراحة الجذرية مقابل الجراحة الجزئية مع RCC. أثناء علاج الأورام ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد أو بدونه ، تشمل فحوصات الكلى اختبارات المتابعة المعتادة بناءً على نوع السرطان والعلاجات. بالنسبة للمرضى الذين يتطور لديهم القصور الكلوي الحاد (الجدول التكميلي S1) ، فإن 33 تقييمًا كلويًا رئيسيًا مماثلة لتلك المقترحة في تشخيص السرطان ، مع إضافة نسبة بروتين البول إلى الكرياتينين. أثناء المتابعة بعد علاج السرطان ، يُنصح باستشارات طب الكلى إذا أظهر المرضى تغيرات في وظائف الكلى أو زيادة في البيلة البروتينية.

فحص السرطان عند مرضى غسيل الكلى.

فحص السرطان في مكانالكلىخزييمكن أن تكون فعالة من حيث التكلفة إذا كانت مدة البقاء المتوقعة طويلة بما يكفي أو كان المريض مرشحًا لعملية الزرع. على العكس من ذلك ، قد لا يكون الفحص الشامل للمرضى الذين لديهم متوسط ​​عمر متوقع محدودًا مفيدًا .34 لذلك ، يجب اتخاذ القرارات المتعلقة بفحص السرطان لدى مرضى CKD G5 على أساس فردي ، مع الأخذ في الاعتبار البقاء المتوقع ، وعوامل الخطر ، وحالة الزرع.

فحص السرطان لدى مرضى التهاب كبيبات الكلى.

All patients with membranous nephropathy, particularly those older than 60 years, should be considered for cancer screening following age-appropriate guidelines. Patients with membranous nephropathy who have features of secondary membranous nephropathy on kidney biopsy (subendothelial or mesangial deposits, >يجب فحص 8 خلايا دم بيضاء لكل كبيبة ، أو نوع فرعي من غير IgG -4 بشكل مكثف للكشف عن الأورام الخبيثة الكامنة. 35 يجب أيضًا فحص المرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من مرض التغيير والذين يعانون من فقر الدم غير المبرر ، أو الرحلان الكهربي غير الطبيعي لبروتين المصل ، أو تضخم الكبد الطحال ، أو تضخم العقد اللمفية 36

خزعة الكلى في مرضى السرطان الذين يعانون من تشوهات في المسالك البولية.

Kidney biopsy should be considered in cancer patients with significant new-onset proteinuria (defined as >1 جم / يوم من قبل المشاركين في المؤتمر) أو تدهور وظائف الكلى عند التشخيصالكلىمرضلا يمكن إثباتها بطريقة أخرى وقد تغير إدارة الرعاية. لا ينبغي إجراء خزعة الكلى في مرضى السرطان الذين يعانون من سوء التشخيص ؛ إذا كان المكسب المتوقع للتشخيص المناسب أقل من بقاء المريض المتوقع ، فمن غير المرجح أن تكون الخزعة مفيدة.

في المرضى الذين يعانون من سرطان الكلى الذين يخضعون لعملية جراحية ، يوصى بشدة بفحص أنسجة الكلى غير الورمية لتحديد أمراض متني الكلى المتزامنة. ومع ذلك ، يمكن أخذ الخزعة واستعادة الخزعة في الاعتبار لتقييم العواقب طويلة المدى للعلاج المنهجي والسمية الكلوية التي يسببها الإشعاع.

حتى الآن ، يتم إجراء عدد قليل جدًا من الخزعات على مرضى السرطان الذين يعانون من مضاعفات في الكلى. في الواقع ، يمكن أن يكون البنك الحيوي لعينات الكلى أو سجل الخزعات الدولي مفيدًا في فهم نطاق المرض والنتائج (الجدول 1).

منع تطور أو تقدم القصور الكلوي الحاد أو مرض الكلى المزمن

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 في CKD أو مرضى السرطان الكلوي.

يجب أخذ مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (ARBs) في الاعتبار في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الذين يعانون من مرض الكلى المزمن والذين يوجد لديهم مؤشر سريري لتثبيط نظام رينين أنجيوتنسين (RAS) (على سبيل المثال ، ارتفاع ضغط الدم ، أو بروتينية ، أو دلالة على القلب) .4 {{1 0} - قد تكون 42 من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين مفيدة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم / البيلة البروتينية المرتبطة بمثبطات عامل النمو البطاني الوعائي ، على الرغم من الحاجة إلى بيانات النتائج الخاصة بمرض الكلى المزمن. قد يرتبط استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو ARB في مرضى السرطان بتحسين معدل البقاء على قيد الحياة بشكل عام. (HR 0. 22) ، وسرطان البنكرياس (HR 0.58) ، وسرطان البروستاتا (HR 0.14) ، ولكن ليس في سرطان الثدي أو سرطان الخلايا الكبدية. 47 أشار التحليل التلوي إلى أن استخدام مثبطات ACE أو ARBs في مرضى السرطان يمكن أن يؤدي إلى انخفاض بنسبة 40 في المائة في خطر تكرار الإصابة بالسرطان وتقليل خطر الوفيات بنسبة 25 في المائة. أشار تحليل تلوي منفصل يتضمن 55 دراسة إلى أن مثبطات RAS يمكن أن تحسن بقاء مرضى السرطان ، اعتمادًا على نوع السرطان ونوع مثبط RAS. وقد ظهر التأثير المفيد لتثبيط RAS في أورام المسالك البولية الخبيثة ، مثل RCC ، وأورام الجهاز البولي العلوي. السرطان ، وسرطان المثانة ، وكذلك سرطان المعدة وسرطان الخلايا الكبدية. مرة أخرى ، هناك حاجة إلى بيانات النتائج الخاصة بـ CKD.

قد تترافق مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين مع زيادة مخاطر القصور الكلوي الحاد في المرضى الذين يتلقون العلاج الجهازي الفعال ، 49،50 ، وبالتالي ، يجب اتخاذ قرارات العلاج باستخدام نهج فردي في مثل هؤلاء المرضى. على سبيل المثال ، يمكن النظر في التوقف المؤقت لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين أثناء علاج السرطان.

التهاب المفاصل الروماتويدي الناجم عن التباين.

يعتبر AKI الناجم عن التباين في الوريد مشكلة ذات صلة في مرضى السرطان ، خاصة في المصابين بأمراض مصاحبة و / أو انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) (CKD G3b-G5). قد تؤدي الجرعات العالية من وسائط التباين والفحوصات المتكررة المحسّنة إلى زيادة خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. المرضى المستقرون في الإسعاف (العيادات الخارجية) لديهم مخاطر إصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي أقل مقارنة بالمرضى الداخليين غير المستقرين الذين يعانون من GFR مماثل .51 في المرضى غير المصابين بالسرطان ، يكون لدى المرضى الذين يعانون من CKD G4-G5 نسبة أعلى بشكل ملحوظ من الإصابة بالـ AKI الناجم عن التباين (13.6٪ مقابل 2.7 في المائة في المرضى الذين يعانون من CKD G3a-G3b) ، حتى بعد الترطيب الوريدي الوقائي .52 لم تكن هناك دراسات عشوائية لخطر إعطاء التباين الإشعاعي في مرضى الأورام ، ولا توجد بيانات كافية لتحديد ما إذا كان مرضى الكلى المزمن المصابون بالسرطان يجب أن يتلقوا وسائط تباين أقل التصوير المقطعي المحوسب (CT). في تحليل بأثر رجعي لمرضى السرطان ، كان هناك 53 انتشارًا لاعتلال الكلية الناجم عن التباين (CIN) بنسبة 9 في المائة مع أمراض الكلى الموجودة مسبقًا (50 في المائة لديهم CIN لا رجعة فيه) وحوالي 5 في المائة بدون أمراض الكلى. كوزين وآخرون. أبلغ 54 عن 4. 5- ضعف خطر الإصابة بـ CIN بين مرضى الأورام الذين يخضعون للتصوير المقطعي المحوسب في غضون 45 يومًا بعد إكمال العلاج الكيميائي بالنسبة لأولئك الذين لم يتلقوا علاجًا كيميائيًا أو خضعوا للتصوير المقطعي المحوسب لأكثر من 45 يومًا بعد الانتهاء من العلاج الكيميائي. ومع ذلك ، فقد تم التشكيك في مفهوم CIN استنادًا إلى نتائج التحليلات المتعددة المطابقة لدرجة الميل والتي تشمل أكثر من 60 ، 000 مريضًا ، بما في ذلك مرضى السرطان ، والذين لم يكن لديهم خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (AKI) مختلفًا بشكل ملحوظ عن التحليلات المعززة بالتباين مقابل غير المعزز الأشعة المقطعية. أظهرت مراجعة منهجية 55،56 مخاطر مماثلة لـ AKI ، وبدء غسيل الكلى ، والوفيات مع CT .57 المعزز أو غير المعزز

قد يؤدي الخوف المبالغ فيه من اعتلال الكلية الإشعاعي إلى حجب الدراسات التشخيصية المفيدة أو التدخلات في مرضى CKD وتقليل القدرة التشخيصية لبروتوكولات المتابعة. لذلك ، لا ينبغي حرمان مرضى CKD من التصوير المقطعي المحوسب للوسائط التباين إذا كان يعتقد أن الفوائد تفوق مخاطر AKI بعد التباين. في CKD G4-G5 ، يُفضل تقليل جرعة التباين واستخدام وسائط التباين iso-osmolar على حجب التصوير المقطعي المحوسب ، على الرغم من أنه يجب التحقق من فعاليتها من حيث التكلفة من خلال دراسة مضبوطة.

في الوقت الحالي ، غالبًا ما يتم استخدام الاستخدام المحيط بالجراحة للمحلول الملحي و / أو الترطيب الفموي ، اعتمادًا على مستوى GFR ، على الرغم من أن نتائج الدراسات المستقبلية والتحليلات التلوية متضاربة إلى حد ما. مرضى السرطان الذين يعانون من CKD G3a-G3b ، لم يكن العلاج الوقائي أقل شأناً وموفرًا للتكلفة مقارنةً بالترطيب الوريدي في منع AKI بعد التباين .59 النتائج من تجربة PRESERVE لأكثر من 5000 مريض غير مصاب بالسرطان لم تدعم فعالية الصوديوم بيكربونات وأسيتيل سيستئين في منع AKI.60 بعد التباين

تجربة عشوائية مضبوطة من iso-osmolar مقابل وسائط التباين منخفضة الأسمولار في مرضى السرطان مع CKD G3b-G4 ، الطبقية للمرضى الخارجيين والمرضى الداخليين ، هي أولوية للبحث (الجدول 1). تتمثل الأولوية الثانية في تقييم الترطيب الفموي مقابل الترطيب الوريدي في مرضى السرطان المصابين بمرض CKD G3b-G5 (لا يعالج بغسيل الكلى) الذين يخضعون لفحوصات التصوير المقطعي المحوسب المتكررة.

إدارة السموم الكلوية من العلاجات

السمية الكلوية لعلاجات الأورام. يمكن أن يحدث اعتلال الكلية الإشعاعي بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم أو بعد العلاج بالنظائر المشعة. تعتبر الأدوية المضادة للسرطان سببًا شائعًا نسبيًا للاضطرابات الحادة و CKD وكذلك الاضطرابات المنحلة بالكهرباء والقاعدة الحمضية (الشكل 124). يمكن تصنيف الأدوية المضادة للسرطان عمومًا على أنها (1) أدوية العلاج الكيميائي السامة للخلايا ، (2) عوامل السرطان المستهدفة ، و (3) العلاجات المناعية للسرطان (الجدول 2). تعتبر أدوية العلاج الكيميائي السامة للخلايا السبب الأكثر شيوعًا لإصابة الكلى وتتضمن عددًا من العوامل ، مثل المركبات المحتوية على البلاتين (خاصة السيسبلاتين) ، و ifosfamide ، و gemcitabine ، و methotrexate ، و pemetrexed. الإصابة الأنبوبية الحادة (ATI) هي أكثر آفات الكلى شيوعًا. ومع ذلك ، فقد تم أيضًا وصف عدد من آفات الكلى الأخرى ، مثل اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري (TMA) ، واعتلال الكريات ، واعتلال الأنابيب (متلازمة فانكوني ، وإهدار الملح والمغنيسيوم ، ومرض السكري الكاذب الكلوي) ، والتهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد / المزمن ، واعتلال الكلية البلوري.

أصبحت أدوية السرطان الموجهة ذات أهمية متزايدة في علاج مختلف أنواع الأورام الخبيثة ، ولكن الآثار الكلوية الضائرة تعقد العلاج أيضًا. ترتبط الأدوية المضادة لتكوين الأوعية بارتفاع ضغط الدم الجديد أو المتفاقم ، والبيلة البروتينية (الكلوية في بعض الأحيان) ، والآفات مثل TMA ، وتصلب الكبيبات القطاعي البؤري / مرض التغير الأدنى ، والتهاب الكلية الخلالي الحاد (AIN). العوامل الأخرى مثل B-Raf ومثبطات سرطان الغدد الليمفاوية الكشمية تسبب AKI (ATI و AIN) بشكل أقل شيوعًا ، بينما قد تترافق مثبطات البروتوزوم مع TMA ؛ على وجه الخصوص ، قد تسبب مثبطات ALK سرطان الغدد الليمفاوية الكشمية (على سبيل المثال ، crizotinib) ومثبطات CDK4 و CDK6 (على سبيل المثال ، abemaciclib) زيادة غير ضارة في كرياتينين المصل بسبب التأثير المثبط لهذه الأدوية على إفراز الكرياتينين ، ويجب تمييز هذا عن سمية كلوية حقيقية 61،62 ارتبطت مثبطات عامل نمو البشرة ، ولا سيما سيتوكسيماب ، بنقص مغنسيوم الدم الناجم عن هزال المغنيسيوم الكلوي.

قد تسبب العلاجات المناعية للسرطان أيضًا أمراض الكلى. العلاجات المناعية القديمة وآثارها معروفة جيدًا ؛ يرتبط الإنترفيرون بأنواع مختلفة من التهاب كبيبات الكلى (على سبيل المثال ، تصلب الكبيبات البؤري ، واعتلال الكلية الغشائي ، والتهاب الكلية الشبيه بالذئبة ، ومرض التغيير الأدنى) ، وكذلك مع TMA ، في حين أن جرعة عالية من الإنترلوكين 2 مرتبطة بمتلازمة عاصفة السيتوكين ومتلازمة التسرب الشعري مع قبل الكلى AKI و ATI. مثبطات نقاط التفتيش المناعية هي علاج جديد نسبيًا وفعال لعدد متزايد من السرطانات الصلبة. وقد تم وصف هذه الأدوية بأنها تسبب التهاب المفاصل الروماتويدي والبيلة البروتينية (الكلوية في بعض الأحيان) ؛ AKI يرجع في المقام الأول إلى AIN ، ولكن يحدث ATI أيضًا. كما تم وصف مرض التغير الأدنى ومرض الكبيبات المناعي المرتبط بالتعقيد المناعي مع هذه الأدوية.

كل من آليات السمية الكلوية لعلاجات الأورام وأفضل استراتيجيات الإدارة لمثل هذه السمية غير معروفة إلى حد كبير. تم وصف طرق البحث في الجدول 1. يجب تضمين السمية الكلوية في مراقبة المرضى المعالجين بالعلاج المناعي والإبلاغ عنها في سجلات الأدوية.

عوامل تحفيز إرثروبويتين والعلاج بالحديد. في الوقت الحالي ، لا تختلف مؤشرات العلاج بعوامل تحفيز الإريثروبويتين (ESAs) والعلاج بالحديد بالنسبة لمرضى CKD المصابين بورم خبيث أو بدونه. } –12 جم / ديسيلتر) .63-66 توصي إرشادات KDIGO بنطاق أقل من 9.0-11.5 جم / ديسيلتر. 67 يسمح استخدام نطاق من 9-11.5 جم / ديسيلتر بالتخصيص الفردي لتحديد أفضل ملف تعريف للمخاطر والفوائد. بالنسبة إلى ESA ، يُقترح جرعة أمراض الكلى لمرضى السرطان المصابين بمرض الكلى المزمن. 68 اقترحت بيانات التحليل التلوي من عام 2009 أن العلاج باستخدام ESA في المرضى المصابين بالسرطان يزيد من الوفيات ويزيد من فرص البقاء على قيد الحياة بشكل عام ؛ ومع ذلك ، فإن التحليل التلوي لعام 2012 لـ 91 تجربة مع أكثر من 20 ، 000 فشل المشاركون في إظهار التأثير المباشر ل ESAs على تطور مرض السرطان .70 في مقال حديث ، أكد Thavarajah و Choi71 أنه بينما تشير الأدلة الحالية قد تعزز ESAs التقدم أو تؤدي إلى تفاقم النتائج في بعض أنواع السرطان ، ولا توجد بيانات حول احتمالية تطوير سرطانات جديدة في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى أو أولئك في المراحل المبكرة من CKD أثناء علاج ESA.

يمكن أن تساعد دراسات التسجيل في فهم أفضل للبقاء المرتبط بالسرطان في مرضى السرطان الذين عولجوا بـ ESAs. سيكون من المهم أيضًا تقييم علاجات فقر الدم الجديدة التي تحفز إنتاج إرثروبويتين داخلي المنشأ وتعزز توافر الحديد ، مثل مثبطات بروبيل هيدروكسيلاز العامل المحرض بنقص الأكسجة ، 22 في مرضى السرطان المصابين بمرض الكلى المزمن.

تعديلات توقيت وجرعات الأدوية المضادة للسرطان في المرضى الذين يعانون من CKD G3-G5D.

تشير الدلائل المتوفرة إلى أن الفشل في ضبط جرعات الأدوية المضادة للسرطان لدى مرضى الكلى المزمن هو أمر ضار. في دراسة مستقبلية أجريت على 143 مريضًا بسرطان القولون والمستقيم تلقوا جرعات قياسية من عقار كابسيتابين وأوكساليبلاتين ، من بين 50 مريضًا خضعوا لتصفية الكرياتينين<60 ml/min,="" cytopenia="" and="" diarrhea="" were="" significantly="" higher="" relative="" to="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $ 60="" ml/min,="" and="" effificacy="" of="" the="" drugs="" was="" reduced.72 alternatively,="" in="" a="" prospective="" study="" of="" more="" than="" 600="" breast="" cancer patients,="" adjusting="" the="" dosage="" of="" anticancer="" drugs="" in="" patients with="" creatinine=""><60 ml/min="" when="" necessary="" resulted="" in="" comparable="" toxicity="" and="" effectiveness="" relative="" to="" standard="" dosing="" in="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $60="" ml/ min.73 in="" hemodialysis="" patients,="" active="" catabolites="" of="" certain drugs="" have="" the="" potential="" to="" accumulate="" and="" lead="" to="" unexpected="" adverse="" events,74–76 and="" dose="" adjustment="" is="" crucial="" to avoid="" accumulation="" and="" toxicity.="" published="" clinical="" recommendations="" regarding="" optimal="" timing="" and="" dose="" adjustment="" of anticancer="" drugs="" (also="" in="" timing="" related="" to="" the="" start="" of="" the dialysis="" session)="" in="" ckd="" g5d="" cancer="" patients="" do="" exist77,78; however,="" the="" recommendations="" were="" derived="" based="" on="" case reports="" or="" small="" case="" series.="" in="" addition,="" a="" nationwide="" study in="" japan="" has="" indicated="" there="" is="" a="" gap="" between="" recommendations="" and="" clinical="" practice="" in="" dose="" adjustment="" of="" anticancer agents="" in="" ckd="" g5d="">

لا توجد بيانات متاحة فيما يتعلق بمرضى غسيل الكلى البريتوني و CKD المتقدمين ، وبالتالي هناك حاجة لدراسات حركية الدواء والدوائية.

اتخاذ القرار لبدء أو إنهاء العلاج ببدائل الكلى في مرضى سرطان الأعضاء الصلبة.

حاليًا ، هناك اختلافات خاصة بكل بلد في مناهج بدء غسيل الكلى أو منعه في المرضى الذين يعانون من سرطانات الأعضاء الصلبة (أو أمراض الدم). على الرغم من توفر أنظمة التسجيل للتنبؤ ببقاء مرضى غسيل الكلى ، إلا أنه يمكن ويجب تعزيزها من خلال تضمين وجود سرطان نشط و / أو تشخيصه. الانسحاب من غسيل الكلى المزمن يؤدي إلى الوفاة في غضون أسابيع قليلة ؛ لذلك ، عندما يكون التشخيص المرتبط بالسرطان للبقاء على قيد الحياة أقل من أسبوعين ، يجب إيقاف غسيل الكلى. يمكن أن يساعد طلب التوجيهات المتقدمة بنشاط من خلال العمل الجماعي متعدد التخصصات الأطباء والمرضى على تجنب اتخاذ قرارات صعبة في حالات الطوارئ. يعد تحديد تفضيلات المرضى فيما يتعلق بغسيل الكلى على المدى الطويل ، أو غسيل الكلى التجريبي لفترة محدودة ، أو علاج CKD المحافظ ، أو الرعاية الملطفة أمرًا أساسيًا.

إدارة وعلاج سرطان الكلى

علم الأوبئة وانتشارها ونوع سرطان الخلايا الكلوية

The World Health Organization has estimated that the age-standardized incidence of kidney cancer worldwide was 4.5 per 100,000 persons in 2018.80 RCC, which refers to cancer that originated from renal epithelium, accounts for >9 0 في المائة من السرطانات في الكلى .81 يسود سرطان الخلايا الكلوية عند الرجال (1.5: 1.0 ، ذكور إلى إناث) ويبلغ معدل حدوثه ذروته في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 60-70 عامًا .81 يختلف معدل الإصابة بسرطان الكلى على نطاق واسع على مستوى العالم. يتزايد في العديد من البلدان. ​​ويرتبط معدل الإصابة المتزايد بشكل أساسي بالتغيرات في ممارسات الكشف عن الورم والتشخيص (انتشار التصوير المقطعي المحوسب / الموجات فوق الصوتية) ، مما يؤدي إلى زيادة تشخيص المرحلة المبكرة من سرطان الخلايا الكلوية. عوامل الخطر المحددة هي التدخين ، والسمنة ، وارتفاع ضغط الدم ، ومرض الكلى المزمن ، والسكري ، وبعض العوامل الوراثية. 82 من غير الواضح ما إذا كان النشاط البدني والنظام الغذائي واستهلاك الكحول والتعرض البيئي يزيد من خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية.

على الرغم من التحسينات الأخيرة في علاجه ، فإن سرطان الخلايا الكلوية ، عندما يكون منتشرًا ، يظل مرضًا مميتًا. تتفاوت معدلات وفيات سرطان الخلايا الكلوية بناءً على حجم المرافق والعلاجات المتاحة لطب المسالك البولية.

تمثل متلازمات RCC الوراثية 2 في المائة إلى 3 في المائة من جميع حالات سرطان الخلايا الكلوية ، 84 ، وقد ارتبطت العديد من المتغيرات الجينية بـ RCC. تصل نسبة حدوث RCC التراكمي إلى حوالي 70 بالمائة .84 ترتبط الأشكال المتفرقة عمومًا بالتغييرات الهيكلية للذراع القصير للكروموسوم 3.

وظيفة الكلى في RCC

يعد ضعف وظائف الكلى أمرًا شائعًا في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية ، إما كحالة موجودة مسبقًا أو كنتيجة للسرطان وعلاجه. 86 يشترك سرطان الخلايا الكلوية واختلال وظائف الكلى في عوامل الخطر الكامنة في الكلى والأمراض المصاحبة الجهازية (الشكل 2). 87،88 عوامل الخطر المرتبطة بالسرطان لضعف وظائف الكلى في سرطان الخلايا الكلوية تشمل ما يلي: التسلل الخبيث ، والذي قد يشمل الحمة الكلوية و / أو الوريد الكلوي والوريد الأجوف السفلي. متلازمات الأباعد الورمية الناتجة عن مرض السيتوكين أو الأمراض المناعية ، بما في ذلك اعتلال الكلية الورمي أو فرط كالسيوم الدم من إنتاج البروتين الشبيه بهرمون الغدة الدرقية 89 ؛ وانسداد المسالك البولية.

يظل الاستئصال الجراحي هو طريقة العلاج المفضلة في معظم حالات سرطان الخلايا الكلوية. لسوء الحظ ، تم التعرف على استئصال الكلية كعامل خطر مستقل لإصابة الكلى (الشكل 3). 86 ، 90 بعد استئصال الكلية ، يتبع الانخفاض في الكتلة الكلوية انخفاض في وظائف الكلى ، خاصة في المرضى الذين يعانون من أمراض موجودة مسبقًا مرض كلوي؛ علاوة على ذلك ، يمكن أن تتعرض الكبيبات المتبقية لإصابات فرط الترشيح

من المعروف أن المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن لديهم مخاطر متزايدة للإصابة بسرطان الكلى. بالإضافة إلى الالتهاب المزمن المرتبط بالبوليون في الدم ، والإجهاد التأكسدي ، وضعف وظائف المناعة ، وعملية غسيل الكلى ، والأدوية ، والأمراض المرضية المشتركة. 86 يزداد خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية مع زيادة شدة أمراض الكلى .92 الارتباط الملحوظ بين CKD و المخاطر المستقبلية لسرطان الخلايا الكلوية ليس بالضرورة سببًا ؛ يخضع الأفراد المصابون بخلل في وظائف الكلى إلى مراقبة طبية أكثر كثافة مقارنةً بعموم السكان ، وقد يؤدي ذلك إلى زيادة الاكتشاف العرضي لأورام الكلى الموضعية البطيئة النمو من خلال التصوير البطني.

CKD هو عامل تنبؤي لـ RCC ويزيد من مخاطر الوفاة ، 95 حالة قلبية وعائية ، الفشل الكلوي ، والاستشفاء لفترات طويلة. 10 يمكن أن يؤدي تدهور وظائف الكلى إلى منع أو تأخير العلاج بمضادات الأورام. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون جرعات الأدوية غير كافية في مرضى غسيل الكلى ، الذين زادوا من تخليص بعض الأدوية.

نوع الجراحة ونتائج الكلى

Current guidelines recommend partial nephrectomy for the resection of tumors stage T1 (i.e., tumors #7 cm, confined to the kidney) to preserve as much normal renal parenchyma as possible.96,97 The technique can also be considered for tumors staged T2 (i.e., tumors >7 سم ، محصورة في الكلى) و T3a (أي أورام تمتد بشكل مجهري إلى الوريد الكلوي ، وتؤثر على فروعها ، أو تغزو دهون الجيوب الأنفية الكلوية أو الكلوية). لا ينبغي إجراء استئصال الكلية الخلوي في المرضى المصنفين على أنهم خطر ضعيف بناءً على تصنيف مركز ميموريال سلون كيترينج للسرطان. 98 على الرغم من انتقادهم للمنهجية ، فإن التجارب العشوائية CARMENA و SURTIME التي تم الإبلاغ عنها مؤخرًا تدعم تقديم العلاج النظامي قبل استئصال الكلية الخلوي من أجل RCC النقيلي 99،100 موثوق لا تزال معايير اختيار المرضى لمثبطات التيروزين كيناز الجديدة (TKIs) مع استئصال الكلية الموصلة للخلايا بعيدة المنال إلى حد كبير. ومع ذلك ، فإن نتائج التجارب المذكورة أعلاه تشير إلى أن المرضى الذين يعانون من سمات الخطر يجب أن يقدم لهم العلاج الجهازي ، وليس استئصال الكلية الخلوي ، كإدارة أولية للمرض. من المهم أيضًا التأكيد على أن الجراحة لا تزال أداة قيمة في إدارة سرطان الخلايا الكلوية المنتشر. لذلك ، يمكن اعتبار المرضى ذوي المخاطر المتوسطة الذين يعانون من النقائل التي يحتمل استئصالها من أجل استئصال الكلية واستئصال النقائل بدون علاج نظامي كإدارة أولية للمرض. حاليًا ، لا توجد بيانات تتعلق باستخدام مثبطات نقاط التفتيش قبل استئصال الكلية بالخلية.

مخاوف تتعلق بالمخاطر المحيطة بالجراحة ومتابعة ما بعد الجراحة

تتضمن الوقاية من مرض الكلى المزمن G5 بعد الجراحة تحديد وتقليل مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي وعلاج مضاعفاتها. 91 المرضى المعرضون لخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي يشمل هؤلاء المصابين بمرض الكلى المزمن ، وداء السكري ، وارتفاع ضغط الدم ، والبروتينية ، والشيخوخة ، أو الأنسجة غير الورمية غير الطبيعية بالقرب من الورم ، وكذلك المرضى الذين يدخنون 91 طور Bhindi et al.101 مؤخرًا نماذج للتنبؤ بنتائج وظائف الكلى بعد استئصال الكلية الجزئي والجذري بناءً على هذه الميزات وغيرها من الميزات قبل الجراحة ؛ ومع ذلك ، تحتاج الصيغ إلى التحقق من صحتها والتأكد من قابليتها للتعميم. إن الحصول على قياسات GFR أكثر دقة ، وتصوير أفضل ، وتحديد أفضل للمجموعات المعرضة للخطر من شأنه أن يساعد في العمليات المتعلقة بالتنبؤ.

Intraoperative steps for preventing kidney injury include minimizing nephron loss and devascularization, avoiding irreversible ischemic damage, and maintaining adequate renal perfusion during surgery. A variety of pharmacologic manipulations (mannitol, dopamine, fenoldopam, antioxidants, growth factors, porphyrins, mitochondria-protecting amino acids) have been used in an effort to abrogate the negative effects of ischemia, although results of most translational studies to date have been negative. Intraoperative maneuvers for preventing irreversible ischemic injury include the use of hypothermia, early unclamping, and zero ischemia. Results of a systematic review102 indicate there is no evidence to suggest that limited ischemia time (#25 min) has a higher risk of reduced kidney function after partial nephrectomy compared with a zero ischemia technique. Prolonged warm ischemia (>25-30 دقيقة) إهانة إقفارية لا رجعة فيها للكلية المعالجة جراحياً.

تشمل الإدارة العامة بعد الجراحة إجراء متابعة كافية مع التعرف المبكر والتدخل في الوقت المناسب ، والإحالة المبكرة لأمراض الكلى للمرضى المعرضين لمخاطر عالية ، وتجنب مضاعفات ما بعد الجراحة ، وتجنب السموم الكلوية ونقص تدفق الدم الكلوي ، وتصحيح العوامل القابلة للعكس المتعلقة بـ AKI. تشمل استراتيجيات منع تطور مرض الكلى المزمن إلى الفشل الكلوي المراقبة المنتظمة لوظائف الكلى عن طريق قياس الكرياتينين في الدم ومعدل الترشيح الكبيبي ، بالإضافة إلى التدخلات السريعة للحد من ظهور مرض الكلى أو تقدمه ، بما في ذلك التحكم في ارتفاع ضغط الدم وداء السكري ، وتجنب السموم الكلوية والعوامل المشددة الأخرى ، وتصحيح فقر الدم وسوء التغذية والحماض الاستقلابي. يشار إلى المراقبة المتكررة طويلة المدى لـ eGFR في حالات ضعف وظائف الكلى قبل الجراحة أو بعدها.

العلاجات الجديدة المستهدفة والآثار الجانبية الكلوية

تشمل عوامل الاستهداف لعلاج سرطان الخلايا الكلوية النقيلي مستقبلات عامل النمو البطاني للأوعية الدموية / علاجات عامل النمو البطاني الوعائي ، وهدف الثدييات لمثبطات الراباميسين ، ومثبطات نقاط التفتيش المناعية. تستخدم هذه العلاجات الأحادية والعلاجات المركبة. تعتبر السمية الكلوية المرتبطة بالأدوية المضادة للسرطان سببًا شائعًا وبارزًا لإصابة الكلى ، مما قد يتسبب في ارتفاع ضغط الدم ، والبيلة البروتينية ، واضطرابات القصور الكلوي الحاد ، واضطرابات الكهارل .91 تشمل المسببات التنخر أو الإصابة الأنبوبية الحادة ومجموعة متنوعة من إصابات الكبيبات والأوعية الدموية.

مثبطات التيروزين كيناز.

في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى ، يكون العلاج بـ TKIs آمنًا وفعال .103-111 تشير الدراسات بأثر رجعي إلى أن استخدام TKIs متعددة الأهداف (سورافينيب ، سونيتينيب ، بازوبانيب ، أكسيتينيب ، كابوزانتينيب ، ولينفاتينيب) قد يطيل متوسط ​​العمر المتوقع في حالة الصفاء الكلوي النقيلي 107- سرطان الخلايا ، حتى في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى

لا يحتاج مرضى غسيل الكلى الذين يتلقون TKIs إلى زيادة عدد جلسات غسيل الكلى. معظم الأحداث الضائرة مع TKIs في مرضى غسيل الكلى خفيفة في الشدة ، مع فقر الدم هو أكثر الأحداث الضائرة شيوعًا .103 قد تساعد مراقبة استخدام الهيبارين في مرضى غسيل الكلى الذين يخضعون لعلاج TKI في التخفيف من مخاطر النزيف. بالنسبة للمرضى الذين لا يخضعون لغسيل الكلى ولكن مع CKD G3a-G5 ، يرتبط العمر والأمراض المصاحبة بزيادة ضغط الدم .23 يعد تطبيع ضغط الدم عند خط الأساس والمراقبة أثناء العلاج أمرًا بالغ الأهمية ، 112 على الرغم من أن التحكم في ضغط الدم قد يكون أكثر صعوبة من المرضى كنقطة عملية ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ، بما في ذلك أولئك الذين يخضعون لغسيل الكلى ، يمكن بدء TKIs بجرعة أقل من الجرعة القياسية ومعايرتها بناءً على التحمل. بسبب حجم التوزيع الكبير لـ TKIs ، يجب تجنب الإفراط في الماء باستخدام TKI.

مثبطات نقاط التفتيش المناعية.على الرغم من ندرته ، فقد تم الإبلاغ عن التهاب الكلية المناعي الذاتي في المرضى الذين عولجوا بمثبطات نقاط التفتيش المناعية .23 تمت مواجهة سمية كلوية خطيرة (الدرجة 3 دولارات) في حوالي 1 في المائة من المرضى وعادة ما يتم عكسها مع التوقف عن العلاج بالستيرويد والعامل المسؤول. يجب إعادة تشغيله عندما تكون جرعات بريدنيزون # 10 ملغ (على الرغم من أن هذه التوصية غير مدعومة من قبل أي دراسة مستقبلية). تشمل الخيارات غير الستيرويدية mycophenolate mofetil و rituximab ويشار إليها في حالات مقاومة الستيرويد النادرة. في حالات إصابة الكلى المختارة ، يمكن أخذ خزعة الكلى في الاعتبار.

البيانات حول مثبطات نقاط التفتيش في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى أو الذين يخضعون لغسيل الكلى محدودة للغاية ، بشكل عام لتقارير الحالة أو سلسلة الحالات. حاليًا ، لا يوجد دليل يدعم تقليل عدد العلاجات بمثبطات نقاط التفتيش في المرضى الذين يعانون من انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أو الذين يخضعون لغسيل الكلى.

الاستنتاجات

أكد المشاركون في المؤتمر على أهمية التعاون بين أخصائيي أمراض الكلى وأمراض الدم / الأورام في الرعاية السريرية بالإضافة إلى التجارب السريرية. مرضى السرطان وكذلك الاستجابة لعلاج السرطان في وضع CKD. القيود المفروضة على الأساليب الحالية لتقدير GFR وتحديد وظائف الكلى لها آثار سريرية سلبية ، ومن المأمول أن تكون الأساليب الجديدة لقياس وظائف الكلى متاحة في المستقبل القريب. ومع ذلك ، يجب أن يخضع مرضى أمراض الدم / الأورام لتقييم وظائف الكلى ، بما في ذلك تقدير معدل الترشيح الكبيبي وتحديد درجة البيلة البروتينية. في حالة الأورام الخبيثة للأعضاء الصلبة ، تشمل التحقيقات الكلوية المهمة تقييم وظائف الكلى وكذلك الأمراض المصاحبة ، والتوازن الحمضي القاعدي ، والكهارل ، وتحليل البول. في مرضى CKD ، فإن أفضل نهج حالي لجرعات عوامل العلاج الكيميائي هو استخدام معادلة CKD-EPI. يمكن لدراسات ما بعد التسويق التي تشمل المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن أن تفيد في تحديد جرعات أدوية الأورام في المرضى الذين يعانون من CKD G3b-G5D ، وهي منطقة تفتقر إلى البيانات بشكل كبير. التجارب التي تركز بشكل خاص على مرضى RCC الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى هي منطقة ذات حاجة ماسة.

من: "فهم ضعف الكلى والأورام الخبيثة للأعضاء الصلبة ، وإدارة سرطان الكلى"كاميلو بورتا وآخرون

---Kidney International (2020) 98 ، 1108-1119