فرط أوكسالات البول الأولي: وجهة نظر طبيب الكلى البالغ

خلاصةفي البالغين،فرط أوكسالات البول الأوليلا يظهر (PH) دائمًا بشكل واضح كما هو الحال عند الأطفال، مما يؤدي إلى تأخر التشخيص أو حتى إغفاله. عندما يتم تشخيصه في مرحلة البلوغ،الرقم الهيدروجينيعادة ما يتقدم بمعدل أبطأ ويتم التركيز على الوقاية من حصوات الكلى المتكررة بقدر ما هو على الحفاظ على وظيفة الكلى. العرض الأكثر مأساوية هو عندما يتم التشخيص بعد عدم وظيفة الكسب غير المشروع الكلوي الأساسي لعلاج غير معروف من قبلامراض الكلى. الحجارة المتكررةتكلس الكليةوملامح داء الأكسال الجهازي يمكن أن تكون كلها سمات مميزة. لهذه الأسباب، ينبغي النظر في فحص هذه الحالة النادرة، باستخدام الوسائل الكيميائية الحيوية و/أو الجينية، ولكن مع الحرص على استبعاد التشخيصات التفريقية الشائعة. ويجب أن تتزامن هذه الجهود مع طرق التشخيص للآخرينأمراض الكلى النادرة. 

الكلمات المفتاحية: العرض السريري، تشخيص الأمراض النادرة،حصى الكلى, غير وظيفية الأولية، فحص الأمراض النادرة

انقر هنا للحصول على الأعشاب لوظيفة الكلى

فرط أوكسالات البول الأولي(PH) عندما يتم تشخيصه لدى الأطفال غالبا ما يؤدي إلى النمط الظاهري الحاد، وخاصة إذا تم تشخيصه لدى الأطفال الصغار جدا، وغالبا ما يؤدي إلىالمرحلة النهائية من مرض الكلى(الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) [1]. على العكس من ذلك، في معظم المرضى البالغين الذين يعانون من PH، يكون التركيز على الوقاية من الحصوات المتكررة على الأقل بقدر الحفاظ على وظيفة الكلى، وخاصة في أنواع PH 2 و 3 [2، 3]. يكون تطور المرض أبطأ لدى المرضى الذين تم تشخيصهم في مرحلة البلوغ مقارنة بالشكل الطفولي الحاد [26]، ولكن لسوء الحظ، يمكن أن يؤدي هذا إلى انخفاض الشعور بالحاجة الملحة للعلاج، حيث لا يُنظر إلى الحالة على أنها "مهددة للحياة". وبناءً على ذلك، فإن التركيز الرئيسي لدى السكان البالغين يتعلق بكيفية تشخيص المرضى الذين يعانون من PH والذين لولا ذلك لم يكن من الممكن أن يتلقوا تشخيصًا.

الفحص والعرض السريري عند البالغين

الأدلة السريرية عند البالغين: إن طريقة ظهور المرض لدى البالغين أكثر تنوعًا من حيث الأعراض والتوقيت وشدتها مقارنة بالأطفال، لذلك يجب أن تأخذ استراتيجيات التشخيص ذلك في الاعتبار. من المهم ملاحظة أنه يمكن تشخيص PH في أي عمر، حتى عند كبار السن، ولكن في كثير من الحالات، قد يتم استنباط تاريخ الحصوات في الحياة المبكرة (أو حتى في مرحلة الطفولة) بأثر رجعي. قد يتم تفويت PH3، على وجه الخصوص؛ على سبيل المثال، تم تشخيص PH3 لدى رجل يبلغ من العمر 78-عامًا بعد إجراء عملية استئصال كلية غير حجرية [4]. فيما يلي بعض طرق العرض الشائعة عند البالغين:

• الخلل الأساسي في عملية زرع الكلى - لسوء الحظ، لا يزال هذا طريقة شائعة للتشخيص وهناك العديد من تقارير الحالات [5، 6]، تشير جميعها إلى أن المتلقي ليس لديه تشخيص للفشل الكلوي المزمن ولكن لديه تاريخ من يجب إجراء فحص لحصوات الكلى و/أو التكلس الكلوي لفرط أوكسالات البول الأولي قبل إدراجه في قائمة زراعة الكلى.

• حصوات أكسالات الكالسيوم مع مرض الكلى المزمن التقدمي (CKD) - يعد هذا أحد أكثر الأعراض توحيًا، خاصة في الحالات التي يوجد فيها رواسب بولية لطيفة. بصرف النظر عن النظر في إصابة الكلى الحادة بسبب حدث حصوات حادة، قد لا يفكر أطباء الكلى على الفور في وجود صلة بين تاريخ مرض الحصوات (أحيانًا في الماضي البعيد) ومرض الكلى المزمن غير البروتيني المستمر. يجب إحالة هؤلاء المرضى إلى عيادة التمثيل الغذائي المتخصصة (إن وجدت) أو مركز متخصص لإجراء الفحوصات، حيث يجب أيضًا أخذ مرض دنت في الاعتبار. في العديد من المراكز، قد يؤدي ذلك إلى إجراء خزعة الكلى للحصول على تشخيص نسيجي وهذا قد يظهر ملامح داء الأكسال [7]. وتشمل هذه بلورات أكسالات الكالسيوم، والتي غالبًا ما يتم تقديرها بشكل أفضل في الضوء المستقطب، وأحيانًا مظاهر الالتهاب الحاد غير المتوقع في الحالات التي تحتوي على رواسب بولية لطيفة. ونحن نشجع بقوة على النظر في خزعة الكلى في هذه الحالات.

• مرض الكلى المزمن غير البروتيني غير المبررأو التكلس الكلوي – في بعض الأحيان يكون تاريخ الحصوات في الماضي البعيد أو لا يكون على الإطلاق، أو لم يلاحظه المريض أبدًا. مرة أخرى، في العديد من المراكز، قد يؤدي هذا إلى إجراء خزعة الكلى التي يجب أن تعطي دليلاً للتشخيص [8]. حتى وجود بلورة واحدة من أكسالات الكالسيوم في أنسجة الكلى عند الفحص المجهري الضوئي يجب أن يعتبر غير طبيعي ويجب أن يؤدي إلى مزيد من التحقيق. في حالات نادرة جدًا، يمكن أن تظهر سمات داء الأكسال الجهازي عند البالغين، على سبيل المثال الشلل النصفي [9] أو اعتلال عضلة القلب (على الرغم من أن هذا كان في حالة PH2) [10].

• التاريخ العائلي - بما أن فرط أوكسالات البول الأولي هو وراثي جسمي متنحي، فإن التاريخ العائلي لحصوات الكلى بحد ذاته أقل فائدة في التشخيص. تشمل الاستثناءات الفحص المتتالي بعد وجود حالة معروفة في العائلة أو في حالة وجود صلة قرابة. • أي مريض لديه حصوات أكسالات الكالسيوم (خاصة إذا كانت أكسالات الكالسيوم نقية) – فهذا أكثر إثارة للجدل، حيث أن معظم حصوات الكلى بالطبع تتكون من أكسالات الكالسيوم والغالبية العظمى منها لن تكون بسبب فرط التأكسج الأولي. قد يُظهر تحليل الحجر (حتى الحجر التاريخي) مونوهيدرات أكسالات الكالسيوم بدون فوسفات وكثافة معدنية موحدة نسبيًا في PH1، على الرغم من إمكانية الاختلاف. يوفر التحليل المجهري للسطح والداخل لحصوات أكسالات الكالسيوم طريقة قوية للتمييز بين PH1 وفرط أوكسالات البول غير الوراثي [25]. لكن مثل هذه المرافق والخبرات غير متوفرة في العديد من المراكز، وغالبًا ما يكون ترتيب الاختبارات البيوكيميائية/الوراثية أسرع. إن وجود تكلس الكلية في حصوات أكسالات الكالسيوم يجب أن يزيد من احتمالية تكون حصوات غير مجهولة السبب، مثل فرط أوكسالات البول الأولي من أي نوع [11-13]. يظل اختبار إفراز الأوكسالات لمدة أربع وعشرين ساعة هو الدعامة الأساسية للفحص ويجب إجراؤه في أي مريض يعاني من حصوات أكسالات الكالسيوم المتكررة [14].

• تم اكتشاف فرط أوكسالات البول أثناء الفحص الروتيني للمريض الذي يعاني من حصوات أكسالات الكالسيوم - ويتم ذلك عادةً بعد الفحص بواسطة مجموعة بول 24- يكشف عن وجود فرط أوكسالات البول. يعد هذا أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لطلب إجراء اختبار محدد لفرط أوكسالات البول الأولي ويتم شرحه بمزيد من التفاصيل أدناه.

فحص الإنتاجية العالية

هل الفحص ضروري لتحديد البالغين الذين يعانون من PH؟ بالنسبة لحالة نادرة ذات أعراض متنوعة ونتائج خطيرة في كثير من الأحيان والتي قد تكون قابلة للعلاج الآن، فمن المنطقي التفكير في برنامج فحص أوسع للمرضى المحتمل إصابتهم. وتتمثل المتطلبات في إنتاجية عالية وحساسية عالية وتعريف واضح للمجموعة المختارة واختبار رخيص وسهل الأداء. لا يوجد اختبار واحد يلبي هذه المعايير ولكن الخيارات تشمل اختبارات البول الموضعية وربما تقييم بلورات البول، على الرغم من أن الأخير لا يستخدم على نطاق واسع [15]. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تشمل الاختبارات الكشف ليس فقط عن PH1، ولكن أيضًا عن PH2 وPH3. تتمتع اختبارات البول الموضعية للجليكولات والجليسيرات و4-هيدروكسي-2-أوكسوجلوتارات بحساسية جيدة، خاصة بالنسبة لـ PH2 وPH3 [16]. وستكون هناك حاجة إلى وجود آلية للتعامل مع النتائج الإيجابية الكاذبة المحتملة وتقديم الاختبارات الجينية لأولئك الذين تكون نتائج فحصهم إيجابية. أيضًا، يجب دمج فحص حالات فرط أوكسالوريك مع تحديد الأمراض النادرة الأخرى، بهدف منع تلف الأعضاء النهائية على المدى الطويل، على سبيل المثال كما هو مقترح في استراتيجية الأمراض النادرة في المملكة المتحدة [24]. من الأفضل وضع هذا الفحص ضمن مسارات للتحقيق في مرض الكلى المزمن غير المبررة.

اعتبارات في تشخيص فرط أوكسالات البول لدى البالغين

If the presentation suggests that an adult patient may have an underlying hyperoxaluric condition, the next step would usually be a 24-h urine collection for oxalate (sometimes oxalate: creatinine ratio on spot urine, although this would usually require a 24-h collection for confirmation). This may not be possible if a suspected patient is oliguric; in this case, plasma oxalate may be useful [17]. Even if hyperoxaluria is confirmed (approximately >400 ميكرومول/24 ساعة)، يجب مراعاة ما يلي:

فرط أوكسالات البول المعوي لدى البالغين، يعد هذا أكثر شيوعًا نسبيًا منه عند الأطفال ومن المهم تشخيصه، لأن الإدارة مختلفة تمامًا [18]. على الرغم من أن بعض الأسباب مثل استئصال الأمعاء أو جراحة السمنة تكون واضحة، إلا أن الأسباب الأخرى يمكن أن تكون خفية تمامًا، مثل سوء الامتصاص المرتبط بمرض التهاب الأمعاء الخفيف غير المشخص. في الماضي، كان فرط أوكسالات البول الأولي تشخيصًا للإقصاء بعد النظر في الأسباب العديدة لفرط أوكسالات البول المعوي، ولكن مع توفر الشاشات الجينية الرخيصة، قد يكون من الأسهل قريبًا استبعاد فرط أوكسالات البول الأولي أولاً.

أنواع فرط أوكسالات البول الأولي 2 و 3. في البالغين، يمكن أن تكون شدة النمط الظاهري لهذه الأنواع من PH أكبر من PH1 في بعض الحالات [2]. لذلك، يجب أن تبحث اختبارات الفحص عن كل هذه الأمور. أحد الخيارات هو فحص مستقلبات البول، والذي عند إجرائه في مختبر متخصص كان فعالًا للكشف عن الجليسرات (لـ PH2) و4-هيدروكسي- 2-أوكسوجلوتارات و3-ثنائي هيدروكسي جلوتارات (لـ PH3) [ 19].

حدود وعواقب الاختبارات الجينية

يكون الاختبار الجيني مفيدًا فقط إذا كنا نعرف الجينات التي يجب فحصها. هناك العديد من المرضى الذين يعانون مما يسمى بفرط أوكسالات البول مجهول السبب والذين لديهم ارتفاع في إفراز أوكسالات البول (غالبًا ما يكون في نطاق القيم التي تظهر في متلازمات الرقم الهيدروجيني) ولكن ليس لديهم اختبارات وراثية إيجابية ولا يوجد دليل سريري مقنع على فرط أوكسالات البول المعوي. ولذلك سيبقى دور كبير لقياس أكسالات البول. ويجب أيضًا أخذ تأثير التشخيص الوراثي على العائلات، خاصة إذا كان هناك أقارب، في الاعتبار.

لا يوجد دور لخزعة الكبد في الممارسة السريرية

يتم وصف المزيد من الطفرات، ولكن من الصعب التنبؤ بالاستجابة للبيريدوكسين من خلال علم الوراثة وحده [20]. قد تساعد خزعة الكبد من خلال توفير معلومات حول نشاط إنزيم AGXT وتساعد أيضًا في تأكيد القدرة المرضية للطفرات الجديدة. ومع ذلك، فإن الحصول على أنسجة الكبد هو إجراء جراحي للغاية، مع مخاطر واضحة. بالإضافة إلى ذلك، يجب الحصول على العينات النسيجية طازجة ونقلها مجمدة إلى مختبر قادر على إجراء الفحص، ولكن هناك عدد قليل جدًا من المختبرات القادرة على تقديم هذه الخدمة. ونتيجة لذلك، لا ينصح بإجراء خزعة الكبد في الممارسة السريرية.

خيارات العلاج

اعتمدت إدارة المرضى الذين يعانون من فرط أوكسالات البول المستمر وخطر تكوين الحصوات على تناول كميات كبيرة من السوائل واستخدام مثبطات التبلور مثل قلويات البوتاسيوم، والتي قد تقلل من خطر الحصوات، على الرغم من عدم وجود تجارب على مرضى الحموضة [17]. وبما أن مصدر الأكسالات هو في الغالب داخلي، فإن اتباع نظام غذائي منخفض الأكسالات ليس له فائدة تذكر. من الحكمة تجنب استنزاف الملح والحجم، أو استخدام مدرات البول، لمنع تكوين بلورات أكسالات الكالسيوم في النيفرون، والتي يمكن أن تسبب تدهور وظيفة الكلى [21]. العديد من المرضى الذين تم تشخيصهم في مرحلة المراهقة يستمرون في مرحلة البلوغ دون تطور الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. أولئك الذين لديهم استجابة جيدة لعلاج البيريدوكسين قد يعيدون إفراز أكسالات البول ويحافظوا على وظائف الكلى الجيدة. وفي حالات أخرى، يظل إفراز الأوكسالات مرتفعًا، مع وجود خطر الإصابة بالحصيات/تكلس الكلية والتطور النهائي إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. قد يؤدي تكوين الحصوات المتكررة إلى الحاجة إلى إجراءات إزالة الحصوات.

مع ظهور أدوية فعالة لخفض الأكسالات مثل العوامل التي تمنع إنزيمات مسار الأكسالات الكبدية مثل أوكسيديز الجليكولات ونازعة هيدروجين اللاكتات [22، 23]، قد يكون هناك تأثير على التشخيص طويل المدى لوظيفة الكلى وتكرار الحصوات. على الرغم من أن البيانات لا تزال معلقة.

الاستنتاجات

تعتمد استراتيجيات الفحص للمرضى البالغين المشتبه في إصابتهم بـ PH حاليًا على مؤشر مرتفع للشك. أولئك الذين لديهم تاريخ من حصوات الكلى أو التكلس الكلوي ومرض الكلى المزمن التدريجي، أو الداء الكلوي بمراحله الأخيرة عند العرض، يحتاجون إلى تقييم للأشكال الوراثية لأمراض الكلى، لأن هذه غالبًا ما تزيد من خطر الإصابة بمرض الكلى المزمن. قد يشمل ذلك دراسات البول للأوكسالات أو المستقلبات الأخرى في مسار الأكسالات الذاتية، مع متابعة الاختبارات الجينية لدى المرضى المناسبين. على الرغم من أن تسلسل الجيل التالي قد يجعل الاختبار الجيني هو الإستراتيجية الأولية المفضلة في المستقبل، فمن المرجح أن يظل التعرف على فرط أوكسالات البول هو الدعامة الأساسية لأنه سيسمح بتشخيص الحالات غير المرتبطة بالـ PH ويوفر وسيلة لمراقبة العلاج. يجب أن تتزامن استراتيجيات علم الوراثة مع الجهود المبذولة لتشخيص الأسباب الأخرى لمرض حصوات الكلى النادر أو مرض الكلى المزمن.

مراجع

1. Cochat P، Rumsby G. فرط أوكسالات البول الأولي.ن إنجل ي ميد2013; 369: 649–658 

2. جاريلفس إس إف، رومسبي جي، بيترز-سينجرز إتشوآخرون.المرضى الذين يعانونفرط أوكسالات البول الأولي من النوع 2 له مراضة كبيرة وتتطلب متابعة دقيقة.كثافة العمليات في الكلى2019; 96: 1389–1399 

3. مارتن هيجويراس سي، جاريلفس إس إف، جروثوف جيه دبليووآخرون.تقريرمن اتحاد فرط أوكسالات البول الأوروبي (OxalEurope)التسجيل على مجموعة كبيرة من المرضى الذين يعانون من فرط أوكسالات البول الأوليالنوع 3.كثافة العمليات في الكلى2021; 100: 621–635 

4. ريتشارد إي، بلوين جي إم، هارامبات جيوآخرون.التشخيص المتأخر للابتدائيفرط أوكسالات البول من النوع الثالث.آن كلين للكيمياء الحيوية2017; 54: 406– 411 

5. ريوس جي إف إن، زولواغا إم، هيجيتا إل إم إسوآخرون.فرط أوكسالات البول الأوليتم تشخيصه بعد زراعة الكلى: تقرير عن حالتينومراجعة الأدبيات.جي براس نفرول2017; 39: 462–466 6. كاي آر، لين إم، تشن زيوآخرون.تم تشخيص فرط أوكسالات البول الأوليبعد فشل زراعة الكلى: درس من 3تقارير الحالة ومراجعة الأدبيات.بي إم سي نيفرول2019; 20: 224 

7. جيراغتي آر، وود كيه، ساير جيه إيه. ترسيب بلورات أوكسالات الكالسيومفي الكلى: تحديد الأسباب والعواقب. تحص بولي2020; 48: 377–384 

8. الرشيد ك، البدر د، مادا جي بي. فرط أوكسالات البول الأوليفي الذكور البالغين: سبب نادر لمرض الكلى في المرحلة النهائيةولكن من المحتمل أن تكون قاتلة إذا تم تشخيصها بشكل خاطئ.السعودية J أمراض الكلىTranspl2016; 27: 606–609

9. ديودوني واي، إبرينشار إل، ليون إيوآخرون.الشلل النصفي كعرض تقديميمن فرط أوكسالات البول الأولي.ممثل قضية CEN2018; 7: 313–315

10. شولز إم آر، واشتر آر، شمايسر أوآخرون.اعتلال عضلة القلب المقيدفي مريض يعاني من نوع فرط أوكسالات البول الأوليثانيا.كلين الدقة كارديول2006; 95: 235–240

الخدمة الداعمة لشركة Wecistanche - أكبر مصدر للسيستانش في الصين:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

محل:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop