تعزيز التطور السليم للخدج باسم علم الأعصاب التنموي: ما وراء دعم الحياة المتقدم والحماية العصبية

لمزيد من المعلومات: ali.ma@wecistanche.com

Osuke Iwata a، b، *، Sachiko Iwata a، Yung-Chieh Lin a، c، Shin Kato a، Yuko Mizutani a، Tadashi Hisano a، Masahiro Kinoshita c، Satoko Fukaya a، Koya Kawase a، Shinji Saitoh a

أ قسم طب الأطفال وحديثي الولادة ، كلية الدراسات العليا للعلوم الطبية بجامعة ناغويا ، ناغويا ، 467-8601 ، اليابان

ب قسم طب الأطفال وصحة الطفل ، كلية الطب بجامعة كوروم ، فوكوكا ، 830- 0011 ، اليابان

c قسم طب الأطفال ، مستشفى جامعة تشينغ كونغ الوطنية ، كلية الطب ، جامعة تشينغ كونغ الوطنية ، تاينان ، 70403 ، تايوان

تم استلامه في 3 أكتوبر 2020 ؛ تم قبوله في 30 أكتوبر 2020

متاح على الإنترنت 5 ديسمبر 2020

انقر لالفوائد الصحية لمسحوق Cistanche للحماية العصبية

على الرغم من زيادة فرص البقاء على قيد الحياة للخدج للغاية ، تظل نتائجهم المعرفية طويلة الأمد ضعيفة ، مع زيادة حدوث الضعف الإدراكي في الطفولة وانخفاض فرص الالتحاق بالتعليم العالي في سن الرشد مقارنة بأقرانهم المولودين قبل الولادة. بالنظر إلى أن جزءًا كبيرًا من الخدج يصابون بخلل إدراكي حتى بدون أحداث خافرة واضحة عند الولادة وآفات دماغية على التصوير بالرنين المغناطيسي المقدر في عمر مكافئ ، فقد تحتاج الاستراتيجيات المستقبلية لتحسين النتيجة إلى معالجة الخلل الدماغي ، والذي لا يمكن تفسيره من خلال الفهم الكلاسيكي لسلسلة الإصابات الناجمة عن نقص الأكسجة والإقفار حول الولادة. تم اقتراح الرعاية التنموية لتقليل الخلل النمائي العصبي المتعلق بالولادة المبكرة. ومع ذلك ، يبدو أن طرق الرعاية المدروسة ، والإعدادات البيئية والإجراءات التي توفرها الرعاية التنموية للأسلوب الحالي ، تقدم القليل من الفوائد للتطور السليم للرضع. على الرغم من أنه من الواضح أن دعم الحياة المتقدم واعصابلا تعوض العلاجات عن عبء الولادة المبكرة ، ويحتاج الباحثون إلى بذل المزيد من الجهود لسد الفجوة المعرفية في الوظيفة الدماغية للأجنة والأطفال حديثي الولادة من قبل.

1. ما تتركه تقنيات دعم الحياة الحديثة والعلاجات الوقائية للأعصاب

وفقًا لدراسة من السجل الوطني لمراكز العناية المركزة للولدان في اليابان ، خلال الفترة ما بين عامي 2003 و 2007 ، فإن 41.6 في المائة من الخدج المولودين في عمر الحمل 22 و 23 أسبوعًا قد خرجوا إلى المنزل ، مما تحسن إلى 67.8 في المائة في الفترة ما بين 2008 و 2012.1 على النقيض من الزيادة في

فرص الحياة لهؤلاء الرضع الضعفاء ، فإن نتائجهم النمائية العصبية ضعيفة بشكل عام ، حيث يتطور لدى 36.5 في المائة من الناجين من متوسط ​​إلى شديد.عصبي- الإعاقات التنموية للفترة بين عامي 2003 و 2007 ، والتي ظلت دون تغيير عند 34.9 في المائة للفترة ما بين 2008 و 2012. وأظهرت دراسات المتابعة طويلة الأجل للرضع منخفضي الوزن للغاية عند الولادة فرصًا أقل بشكل ملحوظ لهؤلاء الأطفال للالتحاق بالتعليم العالي للشباب سن البلوغ مقارنة بأقرانهم ذوي الوزن الطبيعي عند الولادة ، 2 مما يسلط الضوء على وجود فجوة كبيرة بين البقاء على قيد الحياة والنتائج الوظيفية طويلة الأمد للخدج.

2. إصابة الدماغ الخفية والضعف الإدراكي

تم استكشاف دراسات التصوير في العقود السابقة للأحداث اللاحقة والحالات السريرية المسؤولة عن ضعف النمو العصبي للخدج باستخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي .3 وجدت هذه الدراسات علاقات قوية بين آفات الدماغ المدمرة ، مثل النزيف داخل البطيني. - تلين الكريات البيض rhage و حول البطينين ، وعصبي- مخرجات تنموية. ومع ذلك ، بالإضافة إلى الفقراءعصبيتم الإبلاغ عن النتائج النمائية عند الخدج جدًا ، اقترحت الدراسات الحديثة 4e6 أنه حتى الخدج المتأخرين (المولودين بين 34 و 36 أسبوعًا من الحمل) الذين نادرًا ما يصابون بإصابة دماغية مدمرة معرضون لخطر متزايد لتطوير اختلالات معرفية أعلى ، مثل اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط ، والتوحد اضطرابات الطيف وصعوبات التعلم .7 تشير هذه النتائج إلى أن الخلل المعرفي المرتبط بالولادة المبكرة هو سلسلة متصلة من إصابة الدماغ الوخيمة عند الخدج للغاية إلى إصابة أكثر دقة عند الخدج المتأخرين. في الواقع ، تم ربط شدة الإشارة الدقيقة ولكن غير الطبيعية في تصوير الرأس بالرنين المغناطيسي بالنتائج النمائية العصبية الضائرة للخدج في مرحلة الطفولة المبكرة وفي سن المدرسة. تم الآن إنشاء مقاييس تقييم التصوير بالرنين المغناطيسي المركبة ، والتي تضمنت هذه النتائج النوعية الدقيقة ، كأداة قياسية لتقدير النتائج المعرفية للخدج. يتم توجيهه من الوقاية من الإصابات الدماغية المدمرة إلى إصابات الدماغ الأكثر دقة نسبيًا.

3. اختلال وظيفي دماغي دون إصابة: ما لا يمكن تفسيره بالتسلسل الكلاسيكي للإصابة

كما هو موضح أعلاه ، من المحتمل أن تتطور الإصابة الدماغية والخلل الوظيفي حتى في غياب الأحداث الخافرة. تمشيا مع هذه الفرضية ، أظهرت دراسة جماعية مستقبلية كبيرة أجريت في المملكة المتحدة أن الأطفال حديثي الولادة الذين يحتاجون إلى شكل من أشكال الإنعاش ولكن لم يتم إدخالهم إلى المستشفى في مراكز العناية المركزة لحديثي الولادة كانوا أكثر عرضة لخطر الإصابة بضعف الإدراك في عمر 8 سنوات ( نسبة الأرجحية ، 1.65 ؛ 95٪ فاصل الثقة ، 1.13e2.43). 10 أوضحت الدراسات الحديثة أيضًا أهمية حساب المتغيرات المستقلة الأخرى غير الأسباب "التقليدية" للإصابة الدماغية والخلل الوظيفي. قام كيم وزملاؤه بالتحقيق في العلاقة بين عمر الحمل عند الولادة والتحصيل الدراسي في الرياضيات والقراءة في سن الثامنة ووجدوا أن عمر الحمل الأكبر كان مرتبطًا باستمرار بأداء أعلى في نطاق 36e41 أسبوعًا. اقترحت دراسة إكلينيكية أجريت على 189 من الخدج والرضع الناضجين أنه في جزء كبير من مناطق الدماغ ، بما في ذلك الجسم الثفني والمخيخ ، تم تحديد الحجم الإقليمي للدماغ الذي تم تقييمه بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي في الغالب عن طريق العمر الجبلي عند الولادة بدلاً من العمر بعد الحمل. فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي والحالة التغذوية بعد الولادة ، مما يشير إلى أن نمو الدماغ بعد الولادة المبكرة كان مقيدًا إلى حد كبير أو حتى أصبح مهملاً مقارنةً بالنمو في الرحم. قد يلزم النظر في تقييد الدماغ الإقليمي لطائفة واسعة من الخدج.

بالإضافة إلى الدعم الغذائي للنمو الدماغي ، تم التعرف بشكل متزايد على الألم والضغط كمتغير مستقل آخر محتمل للبنية المركزية المعدلة والنتائج المعرفية للخدج. أفاد ميلر وزملاؤه أن الأطفال الخدج الذين عانوا من إجراءات أكثر إيلامًا نسبيًا كان لديهم بنية مجهرية للمادة البيضاء أقل تعقيدًا مقارنة بأقرانهم ، عندما تم تقييم أدمغتهم باستخدام تصوير موتر الانتشار. - قد لا يكون نقص التروية والأحداث المجهدة الأخرى كافية لتخفيف الضعف الإدراكي للخدج. قد يلزم إيلاء المزيد من الاهتمام لدمج المتغيرات المستقلة الجديدة لـالنماء العصبيالإعاقات ، مثل سوء التغذية والألم والتوتر والبيئة وإيقاعات الساعة البيولوجية.

4. الاستراتيجية الحالية لتعزيز التطور العصبي عند الخدج

لتحسين نتائج الأطفال حديثي الولادة المعرضين لمخاطر عالية ، تم اقتراح مجموعة من ممارسات الرعاية السريرية أو الرعاية التنموية من التسعينيات .14 خلال المرحلة الأولية من الرعاية التنموية ، حاول الأطباء توفير الأطفال حديثي الولادة في المستشفى في مركز حديثي الولادة المكثف. مراكز الرعاية ذات البيئة التي تحاكي الظروف داخل الرحم .15،16 داخل الرحم ، يتم توفير الأكسجين وركائز الطاقة الأخرى عبر المشيمة. يظل توتر الدم الشرياني للجنين عادةً أقل من 25 مم زئبق. ومن المناسب أن تكون الوظيفة الدماغية للجنين ضعيفة لتتناسب مع إمدادات الأكسجين المنخفضة للغاية ، والتي يكون مستواها أقل من ذلك عند الرضع حديثي الولادة. 19 البيئة داخل الرحم دافئة وناعمة ومظلمة وهادئة ، مع ضوضاء محدودة من ضربات قلب الأم وتدفق الدم عبر الأوعية الكبيرة ، والتي كان يعتقد أنها بيئة مثالية. 15،16 بالإضافة إلى الأجواء الدافئة والرطبة داخل الحاضنة ، تم وضع الأطفال الخدج في موضع خارج باستخدام مراتب وأدوات التعشيش / الوضعية. يتم التحكم فيها بحيث لا يتجاوز مستوى الضوضاء المحيطة 45 ديسيبل (أي مشابه لمستوى مكتبة هادئة تبلغ 40 ديسيبل ولكن أقل من المحادثة العادية عند 60 ديسيبل) ، 21 على النحو الموصى به من قبل الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال. عدم وجود إفراز نهاري عفوي للميلاتونين من الغدة الصنوبرية للأجنة والأطفال حديثي الولادة قبل 12 أسبوعًا من العمر (وما تلاه من نقص في الدورات النهارية في المتغيرات الفسيولوجية وأنماط النشاط) ، تم إدخال الإضاءة الخافتة المستمرة إلى حديثي الولادة المكثف مراكز الرعاية في الثمانينيات والتسعينيات ؛ كان السطوع المحيط داخل الحاضنة عادةً أقل من 5 لوكس .25 طبق Als وزملاؤه مجموعة مختارة بعناية من ممارسات الرعاية التنموية ، أو برنامج رعاية وتقييم النمو الفردي لحديثي الولادة (NID-CAP) ، على 38 رضيعًا منخفضي وزن الولادة جدًا ، مما أدى إلى فترة أقصر للتهوية الميكانيكية [63.8 (72.9) يومًا مقابل 28.3 (23.3) يومًا ؛ يعني (الانحراف المعياري)] ، زيادة أفضل في وزن الجسم يوميًا [20 (6) جم مقابل 24 (7) جم] ، وإقامة أقصر في المستشفى [151 (120) يومًا مقابل 87 (26) يومًا] وعقلية أفضل مؤشر النمو في عمر 9 أشهر بعد الحمل [94 (23) مقابل 118 (17)] .14 على الرغم من التأثير الدراماتيكي لـ NIDCAP الذي تم توضيحه في الدراسات الأولية ، فإن الدراسات الأحدث مع مجموعات الدراسة الكبيرة بدرجة كافية ونقاط النهاية الموثوقة الطويلة -مصطلحالنماء العصبيفشلت النتائج في تأكيد فائدتها في تحسين نتائج الأطفال الخدج .26 في المراجعة المنهجية الأخيرة والتحليل التلوي لـ NIDCAP للخدج ، لم يجد أوليسون وجاكوبس أي دليل يدعم فائدة التدخل لتحسين المدى القصير النتائج الطبية والنتائج النمائية العصبية طويلة الأجل. استنتج المؤلفون أن تنفيذ الرعاية في شكلها الحالي كرعاية معيارية غير موصى به عند الخدج ، مع الأخذ في الاعتبار الموارد والعمالة والمصروفات اللازمة لتنفيذ NIDCAP والمحافظة عليه بالإضافة إلى نقص دعم البينة.

5. الفجوات بين الصورة السريرية للخدج ومن هم في الحقيقة

قد يبدو من غير البديهي أن الاستراتيجية المتقدمة للخدج التي توفر لهم بيئة هادئة وطبيعية وخالية من الإجهاد لم يتم ربطها بالنتائج المحسنة طويلة الأمد للرضع المصابين مقارنة بالرعاية التقليدية. ومع ذلك ، فإن التطورات الأخيرة في التنميةعلم الأعصابسلط الضوء على وجود فجوة في فهم الحياة داخل الرحم للجنين ، والتي تقوم عليها الرعاية التنموية.

5.1 المدخلات السمعية

في الثمانينيات 0 ، أجرى فينس وزملاؤه سلسلة من التجارب باستخدام الخراف الحامل للتحقيق في مقدار المدخلات السمعية التي تم إيصالها إلى الجنين. كان صوت الأم الذي تم تقييمه باستخدام ميكروفون داخل الكيس السلوي أعلى قليلاً من الصوت الذي تم تقييمه باستخدام هاتف صغير بجانب الأم ، في حين أن الأصوات الصادرة خارج النعجة بمستويات مماثلة للمحادثة العادية تم توصيلها إلى عند مستوى صغير ولكن مسموع .27،28 تشير هذه النتائج إلى أن البيئة داخل الرحم بالنسبة للحملان الجنينية (وربما الأجنة البشرية) ليست تمامًا ولا رتيبة ، ولكن من المحتمل أن تكون مكافئة أو على الأقل قابلة للمقارنة مع البيئة خارج الرحم من حيث المنبهات الصوتية والصوتية. تمشيا مع هذه التكهنات ، يمكن للرضع حديثي الولادة تمييز صوت أمهاتهم عن صوت الآخرين من بعد الولادة بفترة وجيزة .29 قام كاسكي وزملاؤه بالتحقيق في عدد الكلمات التي يتم التحدث بها إلى الأطفال الخدج في المستشفى في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة ووجدوا أن عدد الكلمات التي يتحدث بها البالغون للأطفال الرضع. في عمر 32 أسبوعًا بعد المفهوم يمثل 12 بالمائة من التباين في درجات اللغة المركبة و 20 بالمائة من التباين في درجات الاتصال التعبيري في عمر 18 شهرًا بعد الإدراك. كانت أعلى بالنسبة للخدج ، الذين تم تربيتهم في جناح مفتوح ، مقارنة بأقرانهم الذين تم إدخالهم إلى المستشفى [91.9 (11.4) مقابل 84.0 (10.5) ، كما هو موضح كمتوسط ​​(الانحراف المعياري)] ، 31 دعمًا للفرضية القائلة بأن قد يكون التعرض المستمر للمنبهات الصوتية والمحفزات السمعية الأخرى ضروريًا للتطور اللفظي للرضع. ارتداء الخضوع للدراسة الاستقصائية حاليًا للتحقق مما إذا كان التعرض المتقطع للخدج لصوت الأم المسجل يحسن نتائجهم اللفظية والمعرفية.

5.2 المدخلات المرئية والإيقاع النهاري

يُقدر تغلغل الضوء المحيط للجنين على أنه منخفض ومن غير المرجح أن يدخل في الساعة البيولوجية للجنين .32 بعد ذلك ، لا تكتسب الغدة الصنوبرية الجنينية إيقاعها النهاري التلقائي في إفراز الميلاتونين .33 ومع ذلك ، الميلاتونين الأمومي يعبر المشيمة بحرية ، وهو ما قد يساهم ، جنبًا إلى جنب مع الأنشطة السائدة خلال النهار ومحادثات الأمهات ، في تطوير إيقاعات نهارية للجنين في معدل ضربات القلب ونشاطه. الإيقاع النهاري في مستوى الكورتيكوستيرون في الدم والذي تم إدخاله في الطور المضاد لإيقاع الأم .36 بالنظر إلى هذه الملاحظات المتسقة التي تدعم وجود الإيقاع الفسيولوجي النهاري في الجنين ، يُطرح سؤال مهم بخصوص لماذا لم تجد الدراسات السابقة أي تغييرات نهارية ذات مغزى في الجنين. ترتبط مستويات الدم والكورتيزول اللعابي عند الأطفال حديثي الولادة بوقت الساعة.

للإجابة على السؤال ، أجرت مجموعتنا سلسلة من الدراسات التي تناولت المتغيرات الضابطة لمستويات الكورتيزول عند الأطفال حديثي الولادة. سلطت هذه الدراسات الضوء على أنه من غير المرجح أن تكون مستويات الكورتيزول في الدم بمثابة علامة بديلة للساعة البيولوجية في الغدة الكظرية بسبب التأثير الكبير للألم الإجرائي عند أخذ عينات الدم على مستوى الكورتيزول .37 بالإضافة إلى ذلك ، حتى بالنسبة لعينات اللعاب التي تم جمعها بدون تدخل جراحي ، يحتاج توقيت أخذ العينات إلى جدول زمني دقيق لحساب دورة التغذية بسبب التأثير القوي للتغذية على مستويات الكورتيزول. ضعيف القوة) لاكتشاف الإيقاعات اليومية للمواليد الجدد بعد الولادة بفترة وجيزة. ثم قمنا برصد التغيرات الزمنية بعناية في مستويات الكورتيزول اللعابي عند الولدان الذين تم إدخالهم إلى المستشفى في مركز رعاية مركزة للولدان. لاحقًا ، لاحظنا وجود إيقاع نهاري من النوع الجنيني لمستويات الكورتيزول ، والذي تم إدخاله في الطور المضاد لإيقاع نوع البالغين. لوحظ مستوى الكورتيزول بعد ساعات قليلة من وقت الولادة .39 تكهننا أن هذه الذروة العابرة في الكورتيزول اللعابي قد تكون نتيجة لدخول في وقت الولادة وأن هذا قد يكون قد أثر على النتائج في الدراسات السابقة التي لم تجد الإيقاع النهاري عند الأطفال حديثي الولادة.

بالنسبة للرضع الذين يتم إدخالهم إلى المستشفى في مركز العناية المركزة لحديثي الولادة ، والذين يتم تزويدهم بإضاءة خافتة دائرية (على سبيل المثال ، 100e200 Lux أثناء النهار و 10 e30 Lux أثناء الليل) ، لوحظ الإيقاع النهاري من النوع الجنيني في مستويات الكورتيزول حتى بعد أربعة أسابيع 40 في المقابل ، عندما تم فحص جدول نوم 1302 من الأطفال حديثي الولادة الأصحاء ، كانت مدة النوم هي السائدة بالفعل أثناء الليل في عمر شهر واحد ، حيث يعتمد مستواها على وقت الضوء للرضع. تشير هذه النتائج إلى أن الأطفال حديثي الولادة قادرون على استخدام المعلومات الخاصة بدورات الضوء اليومية والموسمية للحصول على إيقاع نهاري ناضج خلال الشهر الأول من العمر ، على الرغم من ظهور إضاءة النهار بمقدار 100e200 Lux أن تكون غير كافية لتعزيز هذه العملية. تحتاج الدراسات المستقبلية إلى معالجة الفائدة المحتملة لدورات الإضاءة الأكثر وضوحًا نسبيًا للرضع حديثي الولادة لتعزيز التأسيس المبكر لأنماط النوم الليلي السائدة. بالنظر إلى أن مدة النوم ليلاً للرضع هي أحد المتغيرات الأساسية المستقلة لنوم أمهاتهم 41 وأن ​​مدة النوم غير الكافية للأمهات هي متغير مستقل ثابت للاكتئاب في الفترة المحيطة بالولادة ، 42 قد يساعد التحسن في دورة الضوء في تسريع اكتساب الأمهات. دورة نوم ناضجة ، وتساعد على منع الاكتئاب في الفترة المحيطة بالولادة وحالات الانتحار اللاحقة وإهمال الأطفال.