جودة الرعاية لأمراض الكلى الحادة: الفجوات المعرفية الحالية والاتجاهات المستقبلية

كاثلين دي ليو^1,2، لوي جي فورني³، مايكل هيونج 4 وآخرون

إصابة الكلى الحادة (AKI) وأمراض الكلى الحادة (AKD) هي مضاعفات شائعة في المرضى في المستشفى وترتبط بنتائج سلبية. على الرغم من أن إرشادات الإجماع قد حسنت رعاية المرضى المصابينAKIوAKD، إرشادات بشأن مقاييس الجودة في رعاية المرضى بعد حلقة منAKIأوAKDمحدودة. على سبيل المثال ، يخضع عدد قليل من المرضى لاختبارات معملية متابعة لوظائف الكلى أو بعدAKIأوAKDالرعاية من خلال أمراض الكلى أو مقدمي الخدمات الآخرين. في الآونة الأخيرة ، طورت مبادرة جودة الأمراض الحادة بيانًا إجماعيًا بشأن أهداف تحسين الجودة للمرضىAKIأوAKDعلى وجه التحديد تسليط الضوء على الجهود المتعلقة بجودة وسلامة الرعاية بعد الخروج من المستشفى بعد حلقة منAKIأوAKD. الهدف هو استخدام هذه التدابير لتحديد فرص التحسين التي ستؤثر بشكل إيجابي على النتائج. نوصي بأن تحدد أنظمة الرعاية الصحية نسبة المرضى الذين يحتاجون ويتلقون بالفعل رعاية متابعة بعد الفهرسAKIأوAKDالعلاج في المستشفيات. يجب أن تعتمد كثافة وملاءمة رعاية المتابعة على خصائص المريض وشدته ومدته ومسارهAKIمنAKD، وينبغي أن تتطور مع ظهور المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة. مؤشرات الجودة للمرضى الخارجين الذين يحتاجون لغسيل الكلىAKIأوAKDيجب أن تكون متميزة عن تدابير مرض الكلى في نهاية المرحلة. إلى جانب ذلك ، يجب أن تكون هناك مؤشرات جودة محددة لأولئك الذين ما زالوا يحتاجون إلى غسيل الكلى في العيادات الخارجية بعد ذلكAKIأوAKD. نظرًا لمحدودية البيانات الموجودة مسبقًا التي توجه رعاية المرضى بعد نوبة من AKI أو AKD ، هناك فرصة كبيرة لوضع معايير الجودة وتحسين رعاية المرضى ونتائجهم. ستوفر هذه المراجعة إرشادات محددة قائمة على البينة ومستندة إلى رأي الخبراء لرعاية المرضى المصابينAKIأوAKDبعد الخروج من المستشفى.

اتصال:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساب: 008618081934791

إصابة الكلى الحاد (AKI) هي متلازمة سريرية شائعة وتظل مرتبطة بزيادة معدلات المراضة والوفيات وتكلفة الرعاية 1،2 على الرغم من المنشورات الحديثة التي توضح أن معدلات الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي وشدتها قد تنخفض من خلال استخدام حزم الرعاية.الكلىقامت مجموعة عمل أمراض الكلى التي تعمل على تحسين النتائج العالمية بتقديم مفهوم مرض الكلى الحاد (AKD) للتأكيد على أهمية

فترة طويلةالكلىخلل وظيفي (في وجود أو عدم وجودAKI) التي قد تحدث قبل استيفاء المريض لمعايير اليوم 90- اللازمة لمعايير تشخيص الحالة المزمنةالكلىبعد ذلك ، اقترحت مبادرة جودة الأمراض الحادة (ADQI) معايير مرحلية لـAKD(الشكل 1) .7 نظرًا لأن رعاية القصور الكلوي الحاد (AKI) ليست موحدة بشكل جيد ، فلا ينبغي أن يكون مفاجئًا أن رعاية المتابعة للمرضى الذين يعانون من مرض AKD أقل من ذلك ولا توجد إرشادات منشورة للجودة ورعاية المرضى. مبادرة جودة الأمراض الحادة هي منظمة إجماع متعددة التخصصات ومتعددة التخصصات تحدد المجالات ذات الأهمية في مجال القصور الكلوي الحاد وتطور بيانات إجماع فيما يتعلق بالرعاية السريرية والبحوث. في الآونة الأخيرة ، اجتمع ADQI XXII لتطوير أهداف تحسين الجودة لـ AKI و AKD.8 هنا ، سنناقش الفرص لوضع تدابير الجودة في أولئك الذين لديهمAKIأو AKD بعد الخروج من المستشفى.

العبارة 1: لتحسين رعاية المرضى المصابين بـ AKI أو AKD ، تحتاج أنظمة الرعاية الصحية إلى تحديد نسبة المرضى الذين يحتاجون ويتلقون رعاية متابعة بعد مؤشرهم AKI أو AKD في المستشفى

بالنظر إلى المراضة والوفيات المرتبطة بهاAKIمن المستحسن إجراء متابعة طبية شاملة ، على الرغم من أن قاعدة الأدلة من حيث مقاييس الجودة قليلة. 9 حتى في حالات القصور الكلوي الحاد الشديد ، نادرًا ما يتلقى المرضى متابعة أمراض الكلى ؛ في دراسة جماعية بأثر رجعي للمحاربين القدامى في الولايات المتحدة ، تمت إحالة 17 شخصًا فقط من أصل 57 شخصًا في المرحلة 3 من القصور الكلوي الحاد للمتابعة .10 ومع ذلك ، على الرغم من عدم وجود بيانات قوية لدعم معتقداتهم ، يعتقد معظم أطباء الكلى ومقدمي الرعاية الصحية أن المتابعة بعد نوبة من القصور الكلوي الحاد أوAKDمهم .11 كخطوة أولى ، تحتاج أنظمة الرعاية الصحية إلى تحديد نسبة المرضى المقيمين في المستشفيات بشكل منهجيAKIأوAKDوكذلك عدد الذين يتلقون رعاية متابعة ما بعد الخروج. بمجرد تحديد أرقام خط الأساس ، يمكن اتباعها كمؤشر للجودة. سيسمح ذلك لأنظمة الرعاية الصحية بتحديد العوائق التي تحول دون المتابعة المناسبة وأفضل السبل لتحقيق المتابعة المناسبة في 100 بالمائة من المرضى.

كما تمت مناقشته لاحقًا ، سيعتمد نوع وشدة المتابعة على خصائص المريض وشدة AKI أو AKD. اعتمادًا على الأنظمة المحلية ، قد يكون من العملي اتباع نهج مرحلي لتحسين الجودة. يمكن القيام بذلك من خلال أدوات جمع البيانات واسعة النطاق للنظر في الممارسات على مستوى النظام ، ولكن قد يكون من الأسهل البدء في تتبع متابعة المرضى الذين يعاينهم اختصاصيو أمراض الكلى الذين تلقوا العلاج ببدائل الكلى أثناء القبول ؛ يجب أن تجد الأنظمة نموذجًا يناسبها وتبني عليه. باستخدام مناهج تحسين الجودة ، يجب تحديد العوائق التي تحول دون متابعة الرعاية ومعالجتها. إذا كانت نسبة أولئك الذين يتلقون الرعاية المناسبة مرتفعة بالفعل ، أو مع زيادة هذه النسبة ، يمكن أن تركز جهود تحسين الجودة اللاحقة على مجموعات AKI و AKD الأقل حدة. يقدم الملحق التكميلي أ مثالاً على أساس حالة لكيفية عمل هذه العملية.

العبارة 2: تعتمد كثافة وملاءمة المتابعة على خصائص المريض بالإضافة إلى شدة ومدة ومسار القصور الكلوي الحاد

بالنظر إلى الأعداد المتزايدة للمرضى الذين يعانون من أمراض القصور الكلوي الحاد وأمراض الكلى المزمنة ومشاكل القوى العاملة في طب الكلى ، من المهم إعطاء الأولوية للمرضى الذين هم في أمس الحاجة إلى متابعة أمراض الكلى. حتى ضمن مجموعة المرضى الذين يعانون من أشد أمراض القصور الكلوي الحاد ، تكون المتابعة دون المستوى الأمثل. في مجموعة من المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد بعد الجراحة القلبية ، تلقى 66 فقط من 359 متابعة لأمراض الكلى خلال السنة الأولى بعد الجراحة (18 بالمائة) ، على الرغم من أن 54 بالمائة من المجموعة قد تلقوا علاجًا بديلاً كلويًا في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. من هذه المجموعة بشكل مثالي ينبغي أن يكون قد تلقى متابعة في بيئة متعددة التخصصات تركز على أمراض الكلى ، مثل عيادة مخصصة لما بعد القصور الكلوي الحاد أو AKD ، حيث يمكن لأخصائي أمراض الكلى أن يتعاون مع ممارسي الرعاية الصحية المتحالفين (الصيادلة وأخصائيي التغذية والأخصائيين الاجتماعيين) و الرعاية الصحية الأولية. ومع ذلك ، قد تتم متابعة حالات القصور الكلوي الحاد أو مرض القصور الكلوي الحاد (على سبيل المثال ، المرحلة الأولى من القصور الكلوي الحاد) من خلال مقدمي خدمات غير متخصصين في أمراض الكلى ، بما في ذلك الرعاية الأولية والتخصصات الطبية الفرعية الأخرى. على الرغم من أن بعض المناطق أو البلدان قد تكون قادرة على تقديم الرعاية لجميع مرضى AKD ، إلا أنه في مناطق أو دول أخرى ، قد يكون عدد الناجين من AKI و AKD أكبر من قدرة مجتمع أمراض الكلى على تقديم الرعاية. على هذا النحو ، هذه ليست أمراض الكلى الشكل 1. طيف إصابة الكلى الحادة (AKI) ، وأمراض الكلى الحادة (AKD) ، وأمراض الكلى المزمنة (CKD). يلعب مقدمو خدمات الكلى الحادة دورًا أساسيًا في الرعاية طويلة الأجل لمرضى ما بعد القصور الكلوي الحاد ومرضى AKD. قد تكون المتابعة للتأكد من حدوث الشفاء الكامل بناءً على الاختبارات المعملية (على سبيل المثال ، الكرياتينين في الدم [SCr] والبيلة الزلالية) أو مراقبة عقابيل AKI التي قد تترافق مع تطور CKD (على سبيل المثال ، ارتفاع ضغط الدم ، تطور بيلة الألبومين) ).

خصائص المريض

المريض السليم الذي لا يعاني من أمراض مصاحبة ويعاني من نوبة قصيرة وعابرة وقابلة للعكس تمامًا من القصور الكلوي الحاد لا يتطلب متابعة طب الكلى. عندما يعود SCr إلى خط الأساس في وقت الخروج ، سيكون تقييم المريض في عمر 6-12 شهرًا معقولًا ، ربما كجزء من الرعاية الروتينية مع مقدم الرعاية الأولية ، بما في ذلك اختبارات الدم والبول البسيطة في الكلى. عندما يكون لدى الأفراد دورة مطولة أكثر من AKI أو AKD ، فإن المتابعة في غضون 3-6 أشهر تبدو مناسبة. عندما تكون هناك المرحلة 3 من AKI أو AKD مع عدم التعافي ، يجب أن تشرك المتابعة خدمات متخصصة في الأوقات المناسبة (الشكل 2) ، 8 غالبًا في غضون أيام من التفريغ. بالإضافة إلى شدة AKI أو AKD ، تعتبر الأمراض المصاحبة للمرضى من المحددات الحاسمة لنوع وشدة المتابعة. يجب أن يظل المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة كبيرة ، وخاصة أولئك الذين يعانون من CKD كبير ، تحت رعاية أمراض الكلى القريبة.

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1.3 مجم / ديسيلتر. على الرغم من التحقق من صحة هذه النتيجة خارجيًا في منشورها الأصلي ، إلا أنه لم يتم التحقق من صحتها في مجموعات دولية أخرى أو تنفيذها على نطاق واسع.

على الرغم من أن درجة جيمس وزملائه 13 توفر بعض الأدلة حول من يحتاج إلى متابعة عن كثب للمضاعفات طويلة المدى لـ AKI ، أولئك الذين يعانون من مضاعفات حادة مرتبطة بـ AKI مؤخرًا مثل اضطرابات القاعدة الحمضية أو الكهارل ، والحجم الزائد ، والتعافي غير الكامل للكلية سيتطلب أيضًا متابعة عن كثب لأمراض الكلى.

يبدو أن المرضى الذين يعانون من أمراض القصور الكلوي الحاد لديهم نتائج أفضل مع متابعة متخصصة ، على الرغم من أن أولئك الذين يخضعون بالفعل لرعاية أمراض الكلى قبل أمراض الكلى المزمنة أو AKD قد يكون حالهم أقل ، وربما يعكس ذلك مضاعفات مرض الكلى المزمن .14 ليست هناك حاجة للمتابعة. إعادة القبول بعد AKI أو AKD أمر شائع في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن أو عدوى المسالك البولية ، وأولئك الذين يعانون من زيادة الحجم أو الوذمة الرئوية. ، 18

توقيت المتابعة

لا يوجد دليل على التوقيت الأمثل للمتابعة بعد نوبة القصور الكلوي الحاد. يوضح الشكل 2 مخططنا المقترح فيما يتعلق بتوقيت المتابعة. لا يمكن النظر إلى التوقيت الموصى به بمعزل عن غيره ، ولكنه مصمم وفقًا لأمراض المريض المصاحبة وشدة AKI أو AKD بالإضافة إلى الحاجة إلى المتابعة مع مقدمي خدمات طب الكلى أو غير أمراض الكلى. نظرًا لأن المتابعة أصبحت أكثر توحيدًا ، فقد يكون من المناسب لأنظمة الرعاية الصحية تتبع نتائج AKI و AKD على وجه التحديد في 90 يومًا أو ربما في عام واحد ، بالإضافة إلى تحديد من يقدم هذه الرعاية.

تشير البيانات الناشئة إلى أن قياس نسبة الألبومين البولي إلى نسبة الكرياتينين (uACR) بعد 3 أشهر من الخروج من المستشفى بعد حدوث نوبة من القصور الكلوي الحاد قد يسمح بتحديد المرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض الكلى (يُعرف بأنه خفض معدل الترشيح الكبيبي المقدر إلى النصف [GFR) ] أو تطور مرض الكلى في نهاية المرحلة [الداء الكلوي بمراحله الأخيرة]) .19 في مجموعة متعددة المراكز ، مستقبلية ، قائمة على الملاحظة من 1538 من أمريكا الشمالية ، كانت uACR في 3 أشهر أداة تصنيف طبقية قيّمةالكلىتطور المرض ، في حين أن شدة وظهور القصور الكلوي الحاد لم تكن كذلك. في المستقبل ، قد يكون قياس uACR بعد AKI مرتبطًا بتدخلات بروتوكولية محددة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية .19 يجب أن تحاول التحقيقات المستقبلية تمييز تأثير المتابعة المبكرة مقابل المتابعة المتأخرة بالإضافة إلى قدرة المؤشرات الحيوية الأخرى على التقسيم الطبقي على المدى الطويل نتائج المرضى.

التدخلات المحتملة

على غرار التوقيت ، تعتمد تحقيقات متابعة AKI و AKD على الأمراض المصاحبة للمرضى وشدة AKI أو AKD. بالنظر إلى النقص النسبي للرعاية المسندة بالبينة في هذه الفئة من السكان ، هناك حاجة إلى تعريف موحد لرعاية المتابعة المناسبة. يحتاج أطباء الكلى إلى تحديد المرضى الذين يستفيدون أكثر من المتابعة. استنادًا إلى الأدلة المنشورة المحدودة ورأي الخبراء الحالي ، نوصي بالمكونات الرئيسية التالية لحزمة ما بعد AKI و AKD (الجدول 1) .8 يمكن بعد ذلك استخدام الامتثال للحزمة الكاملة أو المكونات الفردية كمؤشر للجودة بمرور الوقت. تتضمن حزمة رعاية فحص وظائف الكلى ، والدعوة ، والأدوية ، والضغط ، وبروتوكولات اليوم المرضي ، اختبارات وظيفية للكلى ، بما في ذلك تقدير معدل الترشيح الكبيبي ومؤشرات الخلل الأنبوبي والكبيبي (على سبيل المثال ، بيلة الألبومين ، بيلة بروتينية). يعتبر التحكم في ضغط الدم ، وكذلك مراجعة الأدوية ، أمرًا بالغ الأهمية ، لا سيما فيما يتعلق بالعلاجات التي لا تستلزم وصفة طبية والعلاجات العشبية. يعد التواصل مع مقدمي الرعاية الصحية الآخرين والمريض أمرًا بالغ الأهمية ، لا سيما فيما يتعلق بالأدوية التي قد تحتاج إلى المراقبة أثناء نوبات المرض الحاد (على سبيل المثال ، الأدوية التي تفرز في الغالب عن طريق أدوية الكلى والأدوية السامة للكلية والأدوية السامة للكلية التي تفرز الكلى [كيندس]). تعد مراقبة KENDS عن كثب ومراجعة الأدوية والمصالحة جزءًا أساسيًا من رعاية AKI و AKD ويجب أن تحدث في أول موعد بعد التفريغ وجميع مواعيد العيادة المستقبلية. المصالحة ، يمكن أن يتم ذلك عن طريق الصيادلة. لا يتم اشتقاق العديد من هذه المكونات من دراسات متعددة المراكز ، ولكنها تستند جميعها إلى رعاية الإجماع للمرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد .6 من المحتمل أن يوفر الالتزام بهذا النهج استراتيجيات إدارة مثالية ورعاية موحدة. ستؤدي مراقبة الالتزام والنتائج السريرية اللاحقة إلى تطوير قاعدة أدلة أكثر قوة لرعاية هؤلاء المرضى.

يتطلب تحسين الرعاية لمرضى AKD تغييرًا من نموذج الإدارة الحالي وكذلك الجدول 1. حزمة الرعاية الصحية للكلى بعد إصابات الكلى الحادة وأمراض الكلى الحادة. معدل الترشيح الكبيبي المُقاس أو المُقدر.البيلة البروتينية أو البيلة الزلالية عند توفرها ، ضع في اعتبارك المؤشرات الحيوية ، والتصوير ، والاختبارات الأخرى كلما كان ذلك ممكنًا والمشار إليه. الممرضات والصيادلة والعاملين الاجتماعيين) الأدوية التوفيق بين الأدوية ومراجعتها وإدارتها: على وجه التحديد ، ناقش فوائد مخاطر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين. حالة السوائل والوزن المثالي ودور مدرات البول بروتوكولات يوم المرض قم بتثقيف المرضى حول الأدوية التي تحتاج إلى المراقبة أثناء الأمراض الحادة ضع في اعتبارك بروتوكولات لحجب الأدوية السامة للكلية التي تفرز الكلى KD Liu وآخرون: الجودة والأمان لمراجعة أمراض الكلى الحادة مراجعة تقارير الكلى الدولية ( 2020) 5 ، 1634 - 1642 1637 تحديد الأولويات وجهود التنفيذ. يمكن أن يكون التقسيم الطبقي المناسب للمخاطر ، والعلاجات الدوائية في الوقت المناسب والموثوقة ، وتثقيف المرضى ومقدمي الرعاية لهم وغير أخصائيي أمراض الكلى بمثابة استراتيجيات لتحسين الرعاية. تبدأ عملية رعاية ما بعد AKI و AKD للمرضى الداخليين في وقت تشخيص أمراض القصور الكلوي الحاد في المستشفى ، وتستمر في المجتمع ، ويجب أن تشمل أي وجميع عمليات إعادة الإدخال. تتطلب كل مرحلة من هذه المراحل تدخلات محددة ، حيث يقود أطباء الكلى عملية AKI و AKD متعددة التخصصات.

للبدء ، يجب أن تركز الرعاية على انتقال AKI إلى CKD ، لا سيما فيما يتعلق بالمخاطر العالية للإصابة بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) وأمراض القلب والأوعية الدموية. نظرًا لأن أقلية فقط من المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد الشديد (AKI) أو AKD (على سبيل المثال ، المرحلة 2 أو 3 AKI) يتلقون بالفعل متابعة مخصصة لأمراض الكلى ، فإن التركيز على الحاجة إلى رعاية أمراض الكلى المناسبة على المدى الطويل في وقت مبكر من إقامة المرضى الداخليين يجب أن يسمح بمزيد من الملاءمة متابعة العيادات الخارجية. في دراسة جماعية مطابقة للنزوع بأثر رجعي ، ارتبطت متابعة أمراض الكلى بعد القصور الكلوي الحاد بانخفاض معدل الوفيات لجميع الأسباب مقارنة بالرعاية غير المتعلقة بأمراض الكلى (نسبة الخطر ¼ 0. 76 ، فاصل الثقة 95 بالمائة ، {{12 }} 62 - 0 93). ومع ذلك ، فإن طبيعة هذه الميزة تحتاج إلى مزيد من البحث ، ربما من خلال تجارب معشاة ذات شواهد ، لتحديد فوائد المتابعة في الأشكال الأقل خطورة من القصور الكلوي الحاد.

العبارة 3: يجب أن تكون رعاية ما بعد AKI و AKD مبنية على الأدلة وتتطور مع البيانات الناشئة

تشمل الوقاية من الدرجة الثالثة إدارة عملية المرض بعد أن تكون واضحة سريريًا بالفعل. تزيد إصابة الكلى الحادة من حدوث de novo CKD ، 30- إعادة الإدخال بعد الخروج من المستشفى ، وغسيل الكلى على المدى الطويل ، وإصابة الأعضاء عن بُعد ، والوفاة. الحياة بعد القصور الكلوي الحاد للتخفيف من الأمراض المصاحبة طويلة الأجل أو العواقب .25 ومع ذلك ، كما هو الحال مع المجالات الأخرى لرعاية ما بعد AKI و AKD ، لا يوجد دليل سريري عالي المستوى على أن خطط رعاية المتابعة الحالية تؤثر على هذه النتائج.

معدلات الاختبارات المعملية المتعلقة بالكلى بعد الخروج من المستشفى منخفضة. في الولايات المتحدة في عام 2013 ، حدثت قياسات الكرياتينين للمتابعة بعد نوبة من القصور الكلوي الحاد في غضون 6 أشهر في 54 بالمائة فقط من المرضى الناجين. قياسات بروتينية وهرمون الغدة الجار درقية والهيموجلوبين والفوسفور. على الرغم من أنه ليس كل مرضى القصور الكلوي الحاد قد يحتاجون إلى كل من هذه القياسات ، إلا أن هذه البيانات بأثر رجعي توضح أن أقلية من المرضى المناسبين يتلقون متابعة قياسية في طب الكلى.

اقترح العديد من باحثي AKI أن الفترة الانتقالية بين AKI و CKD قد تكون فرصة للتدخل. ومع ذلك ، في الوقت الحالي ، لا توجد تدخلات مثبتة تمكن من حماية الأعضاء المستهدفة على المدى الطويل في مرضى AKD. تشير النماذج الحيوانية الناشئة وبيانات الإنسان بأثر رجعي المحدودة إلى أن التدخلات بما في ذلك تحسين التحكم في ضغط الدم ، وتجنب السموم الكلوية ، وبدء عوامل حصار نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAAS) أو مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية قد تمنع تطور مرض الكلى و مضاعفاته. ومع ذلك ، في البشر ، بعد حدوث نوبة من القصور الكلوي الحاد ، قد يؤدي إعطاء عوامل RAAS إلى زيادة خطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم وكذلك الحاجة إلى الاستشفاء المستند إلى طب الكلى .29

في دراسة جماعية بأثر رجعي على البالغين في الولايات المتحدة ، كان لدى مرضى ما بعد القصور الكلوي الحاد زيادة بنسبة 22 في المائة في احتمالات الإصابة بارتفاع ضغط الدم .31 ومع ذلك ، ترتبط عوامل RAAS بـ AKI الوظيفي ، خاصة في حالة نقص حجم الدم الحاد. في حالة دخول المستشفى ، يكون المرضى معرضين لخطر التوقف عن تناول الأدوية بشكل غير مقصود ، وغالبًا ما يتم إيقاف عوامل ارتفاع ضغط الدم أثناء الإقامة في المستشفى في حالة انخفاض ضغط الدم أو النقل إلى وحدة العناية المركزة. على هذا النحو ، فإن التوفيق بين الأدوية هو جزء أساسي من رعاية ما بعد القصور الكلوي الحاد وأمراض القلب الرئوية. يجب مراعاة التناقضات المحتملة بعد الخروج من المستشفى للتأكد من أنها تلبي الأهداف المحددة التي أوصت بها إرشادات ممارسة ارتفاع ضغط الدم ، والسكري ، والدهون ، ومرض الكلى المزمن .34

من خلال دراسة جماعية سكانية ، يرتبط استخدام العقاقير المخفضة للكوليسترول بمخاطر منخفضة لمدة 1- عام والوفيات داخل المستشفى في المرضى الذين يعانون من غسيل الكلى الذي يتطلب AKI (AKI-D) 35 ومع انخفاض الوفيات المرتبطة بالإنتان في المرضى الذين يعانون من حالات متقدمة CKD.36 تُظهر البيانات المأخوذة من مجموعة بأثر رجعي أنه في مرضى السكري الذين لديهم تاريخ من AKI-D ، يرتبط استخدام مثبطات dipeptidyl peptidase 4 بانخفاض خطر الإصابة بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة والوفيات. ويرتبط بزيادة خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي (على سبيل المثال ، مثبطات مضخة البروتون أو الأدوية المضادة للالتهابات). الخطوات المناسبة لتحسين النتائج في المرضى بعد نوبة AKI أو AKD.

العبارة 4: يجب أن تكون مؤشرات الجودة لـ AKI-D وما بعد التفريغ AKD-D مماثلة لمؤشرات الجودة أثناء العلاج في المستشفى ومتميزة عن إجراءات الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تكون هناك مؤشرات جودة محددة لإعداد العيادات الخارجية (على سبيل المثال ، يمكن النظر في الامتثال لتقييم الوزن ، والوصول ، والتعليم ، والتخليص ، وانخفاض ضغط الدم ، وحزمة العناية بالأدوية)

على عكس الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، لا توجد حاليًا مؤشرات جودة محددة لرعاية AKI-D. وكان أحد القيود المهمة هو الافتقار إلى التجارب السريرية واسعة النطاق والمستقبلية لدعم تدابير محددة. قد لا تكون مناسبة لسكان القصور الكلوي الحاد ، لأن مرضى القصور الكلوي الحاد سيكونون أكثر عرضة لخطر المضاعفات ويهدفون أيضًا إلى استعادة وظائف الكلى. قد يساعد تحديد العوامل التي تتنبأ وتعزز تعافي الكلى بعد AKI-D في تحسين جودة الرعاية. قد يشكل التعيين المبكر للمرضى المصابين بـ AKI-D مثل الداء الكلوي بمراحله الأخيرة فرصة ضائعة لتعزيز تعافي الكلى

نظرًا لأن مرضى AKI-D ينتقلون من الفترة الحادة إلى العيادات الخارجية ، فمن الأهمية بمكان أن يتم التعرف عليهم كمجموعة من السكان ذوي الاحتياجات الخاصة. يبدأ هذا بتسليم مناسب لفريق العيادات الخارجية ويتضمن تثقيف مقدمي الخدمة والمرضى أنفسهم. استنادًا إلى بيانات المجموعة بأثر رجعي المتاحة ورأي الخبراء ، اقترحنا مؤخرًا عناصر رئيسية (حزمة تقييم الوزن ، والوصول ، والتعليم ، والتخليص ، وانخفاض ضغط الدم ، والعناية بالأدوية) (الجدول 2) للحصول على رعاية AKI-D عالية الجودة في العيادات الخارجية .8

تقييم الوزن

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>تم وصف 13 مل / كجم / ساعة) في مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة .42 في AKI-D ، قد يؤدي IDH إلى تفاقم إصابة الكلى الإقفارية ويقلل من فرص الشفاء. مرتبط بانخفاض احتمالية الشفاء في العيادات الخارجية مع AKI D. في المرضى غير المصابين بفقدان البول ، قد تكون مدرات البول مفيدة للحد من زيادة الوزن بين التحاليل وتقليل معدلات الترشيح الفائق .45 لم يتم تقييم دور التدابير المحددة لمنع IDH ، مثل الديالة المبردة أو نمذجة الصوديوم ، رسميًا في وضع AKI.

وصول

سيحصل جميع مرضى AKI-D تقريبًا على قسطرة وريدية مركزية كمدخل أساسي. علاوة على ذلك ، يجب تأخير وضع الوصول الشرياني الوريدي (بشكل مناسب) أثناء مراقبة تعافي وظائف الكلى. يجب أن تستمر في العيادة الخارجية. على الرغم من وجود بيانات محدودة فيما يتعلق بقضايا القسطرة الوريدية المركزية في أولئك الذين يعانون من AKI-D ، يمكن تعلم الكثير من التحقيقات في المجموعات السكانية الأخرى باستخدام القسطرة الوريدية المركزية. يعد تقديم هذه المكونات التعليمية مثالًا ممتازًا لمقياس جودة مهم وسهل لتتبع الأنظمة الصحية ومرافق غسيل الكلى.

تعليم

بحكم التعريف ، AKI-D هي حالة يمكن عكسها ، وتشير الدراسات إلى أن ما يزيد عن 40 في المائة من المرضى الذين يعانون من AKI-D الذين خرجوا من غسيل الكلى قد يتعافون من استقلالية غسيل الكلى. لرصد استعادة وظائف الكلى. لن يستفيد العديد من مرضى AKI-D من رعاية أمراض الكلى قبل المرض الحاد ، لذا يجب تضمين التثقيف الأوسع بشأن صحة الكلى عند الاقتضاء. من مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة التي تتطلب غسيل الكلى لاجتماع خطة رعاية منتظمة (على غرار عملية الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) التي توضح المسار السريري للفرد والتوقعات الشخصية لاستعادة الكلى.

تخليص

نعتقد أن مرافق غسيل الكلى التي ترعى مرضى AKI-D تحتاج إلى العمليات المناسبة للسماح بإجراء المزيد من اختبارات الدم والبول بشكل متكرر ، وتقييم تعافي الكلى. المجموعات ، ويجب متابعتها أسبوعيًا على الأقل أثناء انتقال المرضى الخارجيين

يجب أيضًا قياس تصفية غسيل الكلى واستخدامها لتوجيه الوصفات الطبية. تشير الدلائل المستمدة من تجربة النخر الأنبوبي الحاد ذات الشواهد الواسعة النطاق والمعشاة إلى أنه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من AKI-D ، يمكن اعتبار اليوريا التي يتم تسليمها من Kt / TV بمقدار 1.2 ثلاث مرات أسبوعياً بمثابة تصفية كلية كافية .52 ومع ذلك ، قد يكون لدى مرضى AKI-D أكثر من الاحتياجات الفردية ، مثل الهدم العالي الذي يتطلب المزيد من غسيل الكلى للسيطرة على أعراض التبول في الدم. على العكس من ذلك ، قد يتحمل المرضى الذين يبدأون في استعادة وظائف الكلى تناقص غسيل الكلى إلى أقل من 3 علاجات أسبوعية.

انخفاض ضغط الدم

يرتبط انخفاض ضغط الدم داخل الشريان بنتائج سلبية وقد يقلل من احتمالية تعافي وظائف الكلى لدى مرضى AKI-D.

الأدوية

كما هو الحال مع أي انتقال في أماكن الرعاية الصحية ، يجب أن يكون الانتقال إلى إدارة AKI-D للمرضى الخارجيين مصحوبًا بمراجعة الأدوية ومطابقتها. تأكد من إعطاء جرعات كافية ومناسبة من الأدوية .20 يجب تثقيف المرضى بشأن التأثير المحتمل للفشل الكلوي وغسيل الكلى على تصاريح الأدوية ، ولكن يجب أيضًا أن يتم توجيههم إلى أنه عندما تبدأ وظائف الكلى في التعافي ، قد يتم تحسين تصفية الأدوية وقد تحتاج جرعات الدواء ليتم زيادتها أو حتى إيقافها. يجب أيضًا إجراء مراجعة محددة للأدوية السامة للكلية الشائعة و KENDS

بالإضافة إلى هذه التدابير المحتملة التي تركز على عمليات الرعاية ، من الناحية المثالية ، ينبغي مراقبة مقاييس النتائج مثل معدلات إعادة القبول في المستشفى ومعدلات التعافي الاستقلال لغسيل الكلى. ومع ذلك ، لا توجد حاليًا معايير محددة ، وستختلف هذه المعدلات بناءً على خصائص المريض. نظرًا لندرة البيانات في هذا المجال ، يمكن أن تساعد مراقبة هذه المعدلات في تحديد الاتجاهات وفرص تحسين الجودة المحتملة.

Cistanche يعالج أمراض الكلى ، انقر هنا لمعرفة المزيد

الاستنتاجات

هناك حاجة إلى مقاييس الجودة لإدارة مرضى القصور الكلوي الحاد ومرضى AKD بعد الاستشفاء القياسي لتوحيد الرعاية وتحسين نتائج المرضى. يتلقى عدد قليل نسبيًا من المرضى الاختبارات المعملية للمتابعة لوظائف الكلى أو رعاية ما بعد القصور الكلوي الحاد و AKD. يوفر الجدول 3 بطاقة أداء الجودة الأولية المحتملة لنظام الرعاية الصحية للبدء في مراقبة وتحسين رعاية AKI و AKD. على الرغم من عدم التحقق من صحة هذه الأداة ، إلا أنها تستند إلى بيانات منشورة محدودة وآراء الخبراء. إنه يلتقط الأرقام الأساسية التي ستحتاج المؤسسة إلى تتبعها على المدى القصير والطويل لرعاية مرضى القصور الكلوي الحاد (AKI) و AKD. وبالمثل ، يوفر الملحق التكميلي A والشكل التكميلي S1 مشروعًا افتراضيًا لتحسين الجودة يتعلق برعاية المرضى المصابين بـ AKI و AKD.

في المستقبل ، قد تكون النتائج مثل 30- معدلات إعادة الإدخال اليومية ، ومعدلات العدوى المرتبطة بالقسطرة ، والوفيات قصيرة وطويلة الأجل بعد نوبة من AKI أو AKD ، مقاييس جودة سيتم الإبلاغ عنها. في الوقت الحالي ، يجب أن تكون مؤسسات الرعاية الصحية على دراية بعدد المرضى الذين يحتاجون إلى رعاية ما بعد أمراض القصور الكلوي الحاد أو أمراض القلب الرئوية وكذلك تتبع أولئك الذين يواصلون تلقي بعض أشكال المتابعة. يمكن توفير رعاية المتابعة المركزة هذه من قبل مقدمي خدمات أمراض الكلى أو غير أمراض الكلى ، وقد يكون هذا مقياسًا مهمًا يجب تتبعه. يمكن أن تركز أعمال وأبحاث تحسين الجودة في المستقبل على استراتيجيات الإدارة المثلى والفعالية السريرية لمكونات حزمة KAMPS وتقييم الوزن والوصول والتعليم والتخليص وانخفاض ضغط الدم والأدوية والتطوير المحتمل للحزم الجديدة والتحقق من صحتها.

1 قسم أمراض الكلى ، أقسام الطب والتخدير ، جامعة كاليفورنيا ، سان فرانسيسكو ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ 2 قسم طب الرعاية الحرجة ، أقسام الطب والتخدير ، جامعة كاليفورنيا ، سان فرانسيسكو ، كالي فورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛³قسم الطب السريري والتجريبي ، كلية الصحة والعلوم الطبية ، جامعة ساري ، مستشفى مقاطعة رويال سوري ، صندوق مؤسسة NHS ، جيلدفورد ، ساري ، المملكة المتحدة ؛⁴قسم أمراض الكلى ، قسم الطب ، جامعة ميشيغان ، آن أربور ، ميشيغان ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛⁵قسم أمراض الكلى ، قسم الطب الباطني ، مستشفى جامعة تايوان الوطنية ، تايبيه ، تايوان ؛⁶مركز أمراض الكلى للرعاية الحرجة ، قسم طب الرعاية الحرجة ، جامعة بيتسبرغ ، بيتسبرغ ، بنسلفانيا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛⁷قسم أمراض الكلى ، قسم الطب ، جامعة كاليفورنيا ، مركز سان دييغو الطبي ، سان دييغو ، سان دييغو ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛⁸قسم الطب (DIMED) ، جامعة بادوفا ، بادوفا ، إيطاليا ؛⁹قسم أمراض الكلى وغسيل الكلى وزرع الأعضاء والمعهد الدولي لأبحاث الكلى ، مستشفى سان بورتولو ، فيتشنزا ، إيطاليا ؛¹⁰قسم أمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم ، قسم الطب ، Mayo Clinic ، روتشستر ، مينيسوتا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛¹¹قسم طب الرئة والرعاية الحرجة ، قسم الطب ، Mayo Clinic ، روتشستر ، مينيسوتا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛¹²قسم أمراض الكلى ، النظام الصحي بجامعة فيرجينيا ، شارلوتسفيل ، فيرجينيا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛¹³كلية الطب ، جامعة أوتو فون جيريك ، ماغديبورغ وديافيروم إم في زد ، بوتسدام ، ألمانيا ؛ و¹⁴قسم أمراض الكلى ، قسم الطب ، جامعة شيكاغو ، شيكاغو ، إلينوي ، الولايات المتحدة الأمريكية

إفشاء

JLK هو مستشار في Astute Medical و Sphingotec و Baxter ويتلقى دعمًا بحثيًا من NxStage و Astute Medical و Satellite Health Care. KDL هو مستشار لـ Direct و Quark و Portero ؛ عضو في المجلس الاستشاري لشركة AstraZeneca ؛ هو المتحدث باسم Baxter ، وهو أحد المساهمين في Amgen. تتلقى LGF دعمًا بحثيًا من Baxter و La Jolla Pharmaceuticals و Ortho-Clinical-Diagnostics وتتلقى تكريمًا من Baxter و La Jolla Pharmaceuticals و Ortho-Clinical Diagnostics و MediBeacon و Fresenius. JAK هو مستشار لكل من Adrenomed و Astute Medical و Baxter و bio Mérieux و Bioporto و Davita و Fresenius و Mallinckrodt و Novartis و NxStage و Potrero و RenalSense و Sphingotech ويتلقى دعم المنح من Astute Medical و Baxter و bioMérieux و RenalSense. MH هو مستشار ومحاضر في Abbott و Alere و Baxter و Novartis و Siemens و Roche و FastBiomedical ويتلقى دعم المنح من Abbott Diagnostics. RLM عضو في المجلس الاستشاري لشركة Astute Medical و Baxter و Mallinckrodt و Indalo Therapeutics وتلقى أموالًا بحثية من Fresenius و Fresenius-Kabi و Grifols و Relypsa. تقارير MHR الأتعاب من الجمعية الأمريكية لأمراض الكلى و Baxter وتعمل في لوحات مراقبة سلامة البيانات لشركة Retrophin و Reata Pharmaceuticals. أعلن جميع المؤلفين الآخرين عدم وجود مصالح متنافسة.

المراجع

1. Chertow GM ، Burdick E ، Honor M ، et al. إصابة الكلى الحادة ، والوفيات ، ومدة الإقامة ، وتكاليف المرضى في المستشفى. J آم سوك نفرول. 2005 ؛ 16: 3365 - 3370.

2. Hobson C ، Ozrazgat-Baslanti T ، Kuxhausen A ، وآخرون. التكلفة والوفيات المرتبطة بإصابة الكلى الحادة بعد الجراحة. آن سورج. 2015 ؛ 261: 1207-1214.

3. ميرش إم ، شميدت سي ، هوفمير أ ، وآخرون. الوقاية من التهاب المفاصل الروماتويدي المرتبط بجراحة القلب من خلال تنفيذ إرشادات KDIGO في المرضى المعرضين لمخاطر عالية والذين تم تحديدهم بواسطة المؤشرات الحيوية: تجربة PrevAKI العشوائية ذات الشواهد. مركز العناية المركزة. 2017 ؛ 43: 1551-1561.

4. Gocze I و Jauch D و Gotz M وآخرون. التدخل الموجه بالعلامات الحيوية للوقاية من إصابة الكلى الحادة بعد الجراحة الكبرى: دراسة BigpAK العشوائية المرتقبة. آن سورج. 2018 ؛ 267: 1013-1020.

5. Selby NM ، Casula A ، Lamming L ، et al. برنامج تدخل على المستوى التنظيمي من أجل AKI: تجربة عشوائية عنقودية متدرجة عملية. J آم سوك نفرول. 2019 ؛ 30: 505-515.

6. أمراض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO) مجموعة عمل إصابات الكلى الحادة. دليل الممارسة السريرية KDIGO لإصابة الكلى الحادة. الكلى Int. 2012 ؛ (ملحق): 1–138.

7. Chawla LS ، Bellomo R ، Bihorac A ، وآخرون. أمراض الكلى الحادة والتعافي الكلوي: تقرير إجماع لمبادرة جودة الأمراض الحادة (ADQI) 16 مجموعة العمل. نات ريف نفرول. 2017 ؛ 13: 241-257.

8. كاشاني ك ، روسنر إم إتش ، هاس إم ، وآخرون. أهداف تحسين الجودة لإصابة الكلى الحادة. كلين J آم سوك نيفرول. 2019 ؛ 14: 941-953.

9. Sawhney S ، Marks A ، Fluck N ، et al. ترتبط وظيفة الكلى بعد التفريغ بخطر تطور الكلى اللاحق لمدة عشر سنوات بين الناجين من إصابة الكلى الحادة. الكلى Int. 2017 ؛ 92: 440-452.

10. سيو إد ، بيترسون جيه إف ، إيدن إس كي ، وآخرون. معدلات الإحالة إلى مرضى الكلى الخارجيين بعد إصابة الكلى الحادة. J آم سوك نفرول. 2012 ؛ 23: 305-312.

11. Karsanji DJ ، Pannu N ، Manns BJ ، وآخرون. التباين بين آراء أطباء الكلى والممارسات المعاصرة للمتابعة المجتمعية بعد دخول مستشفى القصور الكلوي الحاد. كلين J آم سوك نيفرول. 2017 ؛ 12: 1753-1761.

12. ميشرا بي كي ، لوكراز إتش ، ناندي جي وآخرون. جودة الحياة على المدى الطويل بعد إصابة الكلى الحادة في مرضى جراحة القلب. آن كارد أنايسث. 2018 ؛ 21: 41-45.

13. James MT ، Pannu N ، Hemmelgarn BR ، et al. الاشتقاق والتحقق الخارجي من نماذج التنبؤ لمرض الكلى المزمن المتقدم بعد إصابة الكلى الحادة. جاما. 2017 ؛ 318: 1787 - 1797.

14. Harel Z ، Wald R ، Bargman JM ، et al. تعمل متابعة أطباء الكلى على تحسين معدل الوفيات لجميع الأسباب للناجين من إصابات الكلى الحادة الوخيمة. الكلى Int. 2013 ؛ 83: 901-908.

15. Sawhney S ، Marks A ، Fluck N ، et al. إصابة الكلى الحادة كعامل خطر مستقل لعمليات إعادة الإدخال غير المخطط لها إلى المستشفى يوميًا {{1}. نيفرول BMC. 2017 ؛ 18: 9.

16. Silver SA ، Harel Z ، McArthur E ، et al. 30- من عمليات إعادة الإدخال اليومية بعد دخول المستشفى بسبب إصابة كلوية حادة. أنا J ميد. 2017 ؛ 130 ، 163.e164–172.e164.

17. لي BJ ، هسو CY ، باريك RV ، وآخرون. عدم الشفاء من غسيل الكلى - الذي يتطلب إصابة الكلى الحادة والوفيات قصيرة الأجل ومخاطر القلب والأوعية الدموية: دراسة جماعية. نيفرول BMC. 2018 ؛ 19: 134.

18. Bansal N ، Matheny ME ، Greevy RA Jr ، et al. إصابة الكلى الحادة وخطر الإصابة بقصور القلب بين قدامى المحاربين الأمريكيين. أنا J الكلى ديس. 2018 ؛ 71: 236 - 245.

19. Hsu CY ، Chinchilli VM ، Coca S ، وآخرون. بيلة بروتينية بعد إصابة الكلى الحادة وتطور مرض الكلى اللاحق: التقييم والتقييم التسلسلي والعقابيل اللاحقة في دراسة إصابة الكلى الحادة (ASSESS-AKI). جاما المتدرب ميد. 2020 ؛ 180: 402-410. Ostermann M ، Chawla LS ، Forni LG ، et al. إدارة الدواء في أمراض الكلى الحادة - تقرير عن المرض الحاد