تكرار الإصابة باعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) بعد زراعة الكلى Ⅱ

3 عوامل الخطر لتكرار IgAN بعد زرع الكلى
نظرًا لأنه تم تحديد عوامل الخطر من خلال تحليل الدراسات الجماعية المستندة إلى السكان ، فمن الصعب تحديد السببية الحقيقية ، وتختلف نتائج الدراسات المختلفة إلى حد ما. ومع ذلك ، فإن العديد من الدراسات بأثر رجعي مع فترة متابعة طويلة قد فحصت مخاطرتكرار IgANبعدالزرع. ومع ذلك ، فإن العديد من الدراسات بأثر رجعي مع فترة متابعة طويلة قد حققت في آثار صغر سن الزرع ، والتقدم السريع فيالمرض الأساسي, aبسنس من الجلوكوكورتيكويد(الهرمونات) أو التوقف المبكر عن استخدام الجلوكورتيكويد. ومع ذلك ، فقد أفادت العديد من الدراسات بأثر رجعي مع فترة متابعة طويلة عن العلاقة بين سن مبكرة عند الزرع ، والتطور السريع للمرض الأولي ، وأنظمة العلاج المناعي بدون الجلوكوكورتيكويد (الهرمونات) أو التوقف المبكر للهرمونات ، وعوامل المانحين ومجموعات فرعية HLA.
هناك إجماع على العديد من عوامل الخطر للأنواع الفرعية لأليل HLA [4،33]. يُعد العمر الأصغر عند الزرع عامل خطر للانتكاس ، ربما بسبب تكوين وترسب المجمعات المناعية غير الطبيعية في مرضى IgAN الشباب مقارنة بالمرضى الأكبر سنًا ، وبالتالي معدل تكرار أعلى نسبيًا [34-35]. التقدم السريع لتطور المرض الأساسي ، بما في ذلك عدد الهلال ، وترتبط شدة البيلة البروتينية قبل الجراحة بالنتائج السيئة بعد التكرار [34،36]. كما أن مدة المتابعة بعد العملية الجراحية والمتابعة الأطول بعد الجراحة وأنظمة كبت المناعة بعد الجراحة لها تأثير على تكرار IgAN. أظهرت الدراسات أن استخدام الهرمونات يقلل من خطر التكرار وأن وقت انسحاب الهرمون بعد الجراحة يرتبط بتكرار IgAN [35 ، 37].

انقر هنا لمعرفة المزيد من المعلومات حول كيفية منع Cistanche معدل تكرار IgAN

اسأل اكثر:

wallence.suen@wecistanche.com 0015292862950

يرتبط توقيت انسحاب الهرمون بعد الجراحة بـمعدل تكرار IgAN[38]. مثبطات المناعة الأخرى: لم يتم إثبات ارتباط الأدوية المثبطة للمناعة الأخرى ، بما في ذلك السيكلوسبورين ، والتاكروليموس ، والتاكروليموس ، مع IgAN المتكرر. لم يتم تحديد ارتباط الأدوية المثبطة للمناعة الأخرى ، بما في ذلك السيكلوسبورين ، والمورت ماكروليموس ، والتاكروليموس ، مع IgAN المتكرر بشكل قاطع [22]. أظهر Moroni et al [27] أن عدم وجود مورت-ماكرولايد أو استخدام أقل من ثلاث مثبطات للمناعة موروني وآخرون [27] أظهروا أن غياب الإماتة أو استخدام أقل من ثلاثة عقاقير مثبطة للمناعة كان عامل خطر لتكرار من IgAN. في المقابل ، أظهر دي فيكو وزملاؤه [38] أن مثبطات بروتين مورتيفامولات وتاكروليموس وراباميسين للثدييات كانت مرتبطة بانتكاس المرض. لم تترافق مثبطات البروتين المستهدفة مع تكرار المرض. العديد من المؤشرات الحيوية ، بما في ذلك مصل Gd-Igg بما في ذلك المصل Gd-IgA1 ، والأجسام المضادة IgG ، ومجمعات IgA-sCD89 تنبئ بتكرار IgAN [7-8]. بالإضافة إلى ذلك ، فقدان الكسب غير المشروع السابق ، الوقت على غسيل الكلى بعد العملية الجراحية. مدة غسيل الكلى بعد العملية الجراحية هي أيضًا عامل خطر لتكرار IgAN [22،34].

أظهرت دراسة متابعة طويلة الأمد على السكان الصينيين أن زرع كلى متبرع حي كان عامل خطر مستقلتكرار IgAN، مع معدل فقدان الكسب غير المشروع أعلى من زراعة الكلى من متبرع حي غير قريب. في دراسة متابعة طويلة الأمد للمرضى الصينيين ، تبين أن زراعة الكلى من متبرع على قيد الحياة كانت عامل خطر مستقل لـتكرار IgAN، مع معدل فقدان الكسب غير المشروع أعلى من زراعة الكلى من متبرع حي غير ذي صلة [39]. معدل بقاء الكسب غير المشروع على المدى الطويل لزراعة الكلى من متبرع على قيد الحياة قد يكون انخفاض معدل بقاء الكسب غير المشروع على المدى الطويل لزراعة الكلى من متبرع حي قريبًا مرتبطًا بالعوامل الوراثية العائلية [20 ، 35]. قد يكون هذا مرتبطًا بالعوامل الوراثية العائلية [20 ، 35]. لذلك ، يلزم استبعاد الأقارب الذين لديهم خطر عائلي محتمل للإصابة بـ IgAN قبل الجراحة. يجب استبعاد خطر الأقارب المتبرعين الأحياء الذين لديهم IgAN عائلي محتمل قبل الجراحة. أظهرت العديد من الدراسات أيضًا أن ترسب IgA في السبيل الكبيبي للمتبرع في السبيل الكبيبي المتبرع هو أيضًا عامل خطر لتكرار ما بعد الجراحة [22]. هناك أيضًا دراسات وجدت Sofue وآخرون [40] أن ترسب الغلوبولين المناعي A في كلية المتبرع كان مرتبطًا ببقاء الكلية المزروعة. في المقابل ، وجد Sofue وآخرون [40] أن ترسب IgA في المتبرعكليةلم يكن مرتبطًا بالبقاء أو وظيفة الكلى أو تحليل البول غير الطبيعي أو تكرار IgAN في الكلى المزروعة. لم يكن هناك ارتباط بين ترسب IgA في المتبرعالكلى والبقاء على قيد الحياة, وظيفة الكلى,تحليل البول غير الطبيعيوتكرار IgAN.

نظرًا لأن HLA هو عامل مرتبط بالمتبرع والمتلقي ، فقد ذكرت إحدى الدراسات أنه تم الإبلاغ عن أن تكرار IgAN في المستلم يرتبط بخصوصية HLA. وجدت الدراسة الحالية أن HLA-B35 و DR4 و B8 و DR3 أكثر شيوعًا في مجموعة IgAN المتكررة بعد الزرع [22]. وجدت الدراسة الحالية أن HLA-B35 و DR4 و B8 و DR3 أكثر شيوعًا في مجتمع IgAN المتكرر بعد الزرع [22]. متلقي زراعة الكلى من متبرع حي على قيد الحياة مع IgAN متكرر يرتبط تكرار IgAN في متلقي زراعة الكلى من متبرع حي بدرجة تطابق HLA المتبرع والمتلقي ، بينما في المتبرعين الأحياء غير الأقارب أو متلقي زراعة الكلى المتبرعين جثثًا ، يكون تكرار IgAN أكثر شائع.
إن تكرار IgAN في متلقي زراعة الكلى المتبرع الأقارب الأحياء يرتبط بمطابقة HLA المتبرع والمتلقي ، ولكن ليس في عمليات زرع الكلى من متبرع حي أو متبرع جثث غير ذي صلة [41]. وجد أنه بالمقارنة مع الصفر وجدت الدراسة أن متلقي زراعة الكلى الذين يعانون من عدم تطابق HLA واحد أو أكثر لديهم معدل أقل من تكرار IgAN مقارنة بالمتبرعين الصفريين. كان معدل تكرار IgAN أقل في متلقي زراعة الكلى مع واحد أو أكثر من حالات عدم تطابق HLA مقارنةً بالكلية المتبرعة الصفرية غير المتطابقة ، مما يشير إلى أن الفشل الكلوي المزروع قد يكون ناتجًا عن عوامل أخرى.ووجدت الدراسة انخفاض معدل تكرار IgAN في متلقي زرع الكلى مع واحد أو أكثر عدم تطابق HLA مقارنةً بالمتبرعين غير المتطابقين الصفريين ، مما يشير إلى أن الفشل الكلوي المزروع قد يكون ناتجًا عن عوامل أخرى غير الرفض [42].

4 علاج تكرار الـ IgAN بعد التحويل الكلويمزرعة
بالنظر إلى الحالة المثبطة للمناعة لمتلقي زراعة الكلى ، قد يختلف المسار السريري لتكرار IgAN عن المرضى الآخرين ، وهناك أيضًا اختلافات كبيرة بين الأفراد. في الوقت الحالي ، لا توجد خطة فعالة للوقاية والعلاج لتكرار IgAN ، ويجب إجراء العلاج الفردي وفقًا لحالة المتلقي.

4.1 العلاج المحافظ
وفقًا لإرشادات المنظمة العالمية لـتحسين تشخيص أمراض الكلى، المبادئ علاج IgAN المتكررهي نفسها تلك الخاصة بـ IgAN الأولي ، والتي تهدف إلى التحكم في ضغط الدم وتقليل البيلة البروتينية وقمع الحالة الالتهابية. لذلك ، فإن الدعامة الأساسية للعلاج تشمل استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs) ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2
(حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، ARB) إلخ. تمنع نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون ، RAAS) ، وتقليل ضغط الدم النظامي والضغط الداخلي الكبيبي ، وتقليل إفراز البروتين ، والفشل الكلوي الثانوي إصابة الكرة [43 ].
The treatment standards for IgAN patients are as follows: patients with proteinuria >0. 5 جرام / يوم استخدم ACEI أو ARB ؛ مرضى بروتينية<1 g/d strictly control blood pressure <130/80 mmHg (10 mmHg=1.33 kPa); g/d patients with controlled blood pressure <125/75 mmHg; persistent proteinuria >1 جم / د ومعدل الترشيح الكبيبي المقدر (تقديري
Glomerular filtration rate, eGFR)>50 مل / (دقيقة · 1.73 م 2)
يوصى باستخدام الستيرويدات للمرضى [43]. أكدت دراسة جماعية استعادية من مركزين أن حاصرات RAAS يمكنها تحسين تشخيص تكرار IgAN عن طريق تقليل البيلة البروتينية [44]. ومع ذلك ، ما إذا كان حصار RAAS يمكن أن يقلل من معدل تكرار IgAN بعد زرع الكلى وما إذا كان يمكن أن يفيد المتلقين لا يزال مثيرًا للجدل [45].
أظهرت الدراسات أن استخدام ACEI و ARB ليس له فائدة في تحسين بقاء الكسب غير المشروع ، وأن 57.6 بالمائة من المتلقين الذين يتلقون علاج ACEI عانوا من فقدان الكسب غير المشروع [38].

4.2 العلاج المثبط للمناعة
بالإضافة إلى إدارة الأعراض ، فإن كيفية منع تكرار IgAN بشكل فعال هي أيضًا محور تركيز الأطباء. لذلك ، ينبغي النظر في العلاج المثبط للمناعة لتكرار IgAN. يمكن اعتبار العلاج المثبط للمناعة للمرضى الذين لا يمكن السيطرة على مرضهم عن طريق العلاج المحافظ.
الهرمون حاليًا هو الدواء المثبط للمناعة الوحيد الذي أثبت فعاليته في علاج IgAN. يجب على مرضى IgAN الحفاظ على استخدام الهرمون بجرعة منخفضة بعد زراعة الكلى لتقليل مخاطر تكرارها. لتجنب الآثار السلبية للعلاج الهرموني ، فإن الانسحاب المبكر للهرمونات هو تدخل آمن في زراعة الكلى من متبرع حي.
ومع ذلك ، يجب توخي الحذر عند المتلقين الذين لديهم مخاطر عالية من التكرار. أظهرت الدراسات أن سحب الستيرويدات قد يؤدي إلى تكرار الـ IgAN ويزيد من خطر فقدان الكسب غير المشروع دون التأثير على بقاء المتلقي والكسب غير المشروع بشكل عام [38]. أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد متعددة المراكز ، مزدوجة التعمية ، أن استخدام الهرمونات
Potentially beneficial to patients with urinary protein >2 جم / يوم ، يمكن أن يقلل من خطر تدهور وظائف الكلى والداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، ولكن عند معالجته بجرعة كافية ، يكون خطر الأحداث الضائرة الخطيرة بشكل رئيسي العدوى والوفاة أعلى ، مما يشير إلى أن التقييم الدقيق مطلوب التدخل بعد ردود الفعل السلبية للهرمونات [ 46]. لذلك ، فإن الجذر
Based on experience, renal transplant recipients with primary IgAN can be treated with low-dose corticosteroids (0.6 mg/kg oral prednisone every other day) [13]. For recurrent IgAN with rapid progression, especially for recipients with urinary protein >1 g/d and eGFR >50 مل / (دقيقة 1.73 م 2) ، ومعظم المراكز لا تزال
سيتم استخدام العلاج الهرموني بجرعة عالية [بريدنيزون 1 مجم / (كجم · د)] ، والذي سيتم تقليله ببطء إلى جرعة منخفضة بعد عدة أشهر [22].
عندما يتطور المرض بسرعة ولا يمكن السيطرة على الهرمونات ، سيوصي الأطباء المتلقين بتلقي العلاج الهورموني المثبط للمناعة. تشمل الأدوية المثبطة للمناعة الشائعة الآزوثيوبرين ومثبطات الكالسينيورين وسيكلوفوسفاميد وميكوفينولات موفيتيل وريتوكسيماب وليفلونوميد ، وما إلى ذلك ، ولكن بيانات البحث حول فعاليتها مختلطة. لا يزال هناك نقص في الدراسات المستقبلية لتأكيد [47]. يمكن لمثبطات الكالسينيورين أن تمنع تخليق الإنترلوكين (إنترلوكين ، IL -2 ، IL -4 ، TNF-) عن طريق تثبيط تنشيط وانتشار الخلايا التائية ، لكنها يمكن أن تحمي الوظيفة الكلوية لمتلقي الانتكاس IgAN بعد زرع الكلى. البيانات المتعلقة بتأثير السيكلوسبورين محدودة نسبيًا ، وكانت معدلات الانتكاس أقل بشكل ملحوظ في متلقي عقار تاكروليموس مقارنة بمتلقي السيكلوسبورين [22]. يمكن لـ Mycophenolate mofetil تحسين الاستجابة الالتهابية لالتهاب كبيبات الكلى عن طريق تثبيط تكاثر الخلايا الليمفاوية وتخليق الأجسام المضادة وما إلى ذلك. يمكن أن يؤدي استخدامه المشترك مع الهرمونات إلى تقليل جرعة الهرمونات. كان للبيلة البروتينية تأثيرات مماثلة ونسبة أقل من الأحداث الضائرة [48]. كانت هناك أيضًا تقارير حالة عن متلقي الانتكاس IgAN الهلالي سريع التقدم والنسيج الذين قد يستفيدون من سيكلوفوسفاميد أو ريتوكسيماب ، لكنهم لم ينجحوا في عكس مسار المرض وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسة [49]. يعد العلاج بالحث المناعي وسيلة مهمة لمنع تكرار IgAN بعد زرع الكلى ، والأكثر شيوعًا هو الجلوبيولين المضاد للخلايا (الجلوبيولين المضاد للخلايا).
الجلوبيولين ، ATG) [50]. أجرت دراسة في كوريا الجنوبية 218 متلقيًا لزرع الكلى IgAN من 1995 إلى 2015 بدون تحريض مناعي ، وتحريض مناعي مضاد للأجسام المضادة لـ CD25 وعلاج تحريض مناعي ATG ، ووجدت أن المتلقين الذين استخدموا ATG للعلاج التحريضي المناعي كان لديهم معدل تكرار منخفض في 4 و 5 سنوات أشارت إلى أن ATG يمكن أن يؤخر تكرار IgAN ، ولكن بسبب نقص البيانات ووقت المتابعة المحدود ، لا تزال هناك حاجة لدراسات مستقبلية لمزيد من التأكيد [51].
كما يتم إجراء تجارب سريرية على مستحضرات دوائية جديدة لجهاز المناعة المخاطي المعوي خطوة بخطوة. أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد مزدوجة التعمية مؤخرًا أنه في المرضى الذين يعانون من IgAN الأولي ، فإن تركيبة مستهدفة من بوديزونيد تستهدف الجهاز المناعي المخاطي المعوي قللت من البيلة البروتينية وقد تمثل عاملًا جديدًا لتكرار IgA بعد زرع الكلى. طرق العلاج [52].

4.3 علاجات أخرى
نظرًا لوجود الخلايا المناعية المنتجة لـ Gd-IgA 1- في الأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالغشاء المخاطي مثل اللوزتين ، فقد تكون اللوزتين هدفًا علاجيًا مهمًا لـ IgAN ، مع فوائد مستقلة عن العلاج الهرموني [53]. تشير دراسة جماعية استعادية في مركز واحد في اليابان إلى أنه بعد عام واحد من زراعة الكلى
يقلل استئصال اللوزتين من معدل التكرار النسيجي لـ IgAN [54]. لا يمكن لاستئصال اللوزتين لمتلقي IgAN المتكرر بعد زراعة الكلى أن يخفف الأعراض السريرية ويقلل من درجة البيلة البروتينية فحسب ، بل يحسن أيضًا الضرر النسيجي الناجم عن ذلك [55]. بحث بواسطة Deng Ronghai et al. [56] في بلدي أظهر أن استئصال اللوزتين يمكن أن يساعد المتلقين المصابين بـ IgAN المتكرر بعد زرع الكلى في الحفاظ على وظيفة الكلى المستقرة ، ولكن التأثير قد يكون ضعيفًا بالنسبة لأولئك الذين يعانون من مظاهر مرضية شديدة. بالنظر إلى أن النظام التكميلي متورط في تنظيم التسبب في مرض IgAN ، فإن منع الاستجابات الالتهابية الكلوية التكميلية قد يكون له تأثير علاجي على تكرار IgAN بعد زرع الكلى ، مثل الجسم المضاد لـ C5 eculizumab يمكن أن ينقذ وظائف الكلى في المرضى الذين يعانون من التقدم السريع. IgAN ، يقلل من بروتينية ، ويقلل من مستويات الكرياتينين في الدم [57]. بالإضافة إلى ذلك ، أفادت بعض الحالات أن العلاج باستخدام نظير السوماتوستاتين أوكتريوتيد يمكن أن يؤخر تطور تكرار IgAN بعد زرع الكلى [58]. كما ثبت أن العلاج المركب مع هدف الثدييات لمثبط الرابامايسين إيفيروليموس والهرمونات يقلل من خطر الانتكاس في IgAN [59]. ومع ذلك ، فإن التجارب السريرية للمرحلة الثانية من IgAN الأصلي التي تستهدف BAFF ومضادات APRIL ومثبطات الطحال التيروزين كيناز يتم إجراؤها تدريجيًا ، ولا يزال يتعين تقييم فائدة طرق العلاج الجديدة على IgAN [50].

5 ملخص
لا يمكن أن يؤدي التعرف المبكر على المتلقين المعرضين لمخاطر عالية مع تكرار IgAN بعد زرع الكلى إلى تقليل معدل التكرار فحسب ، بل يساعد أيضًا في تحسينعلاج الايجانعملية. ومع ذلك ، وبسبب عدم خصوصية الأعراض السريرية لـ IgAN ، فإن تشخيصه يعتمد على خزعة الكلى المبرمجة قبل الجراحة وبعدها ، واستعداد المتلقين دون أعراض واضحة للخضوع لخزعة الكلى منخفض ، ووقت المتابعة والتشخيص طرق الدراسات المختلفة مختلفة أيضًا. بالنسبة لـ IgAN ، قد يتم التقليل من معدل التكرار ومعدل فقدان الكسب غير المشروع. لذلك ، من الضروري توحيد عملية التشخيص ، وتعزيز إجراء خزعة الكلى ، وتعزيز التعاون متعدد التخصصات بين السريري والمختبر وعلم الأمراض من أجل تشخيص تكرار IgAN في وقت مبكر.
في الوقت الحالي ، لم يتم بعد تحديد عوامل الخطر وخطة العلاج المثلى لـ IgAN ، ويجب تقييمها في دراسة أترابية متابعة واسعة النطاق وعشوائية وطويلة الأجل يتم إجراؤها من خلال تعاون متعدد المراكز. سيساعد البحث المتعمق حول التسبب في المرض أيضًا على تحسين دقة التشخيص وتقديم أفكار جديدة لخيارات العلاج.