سلامة خزعة الكلى عند إجرائها كإجراء خارجي

جهة الاتصال: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 البريد الإلكتروني:audrey.hu@wecistanche.com

ماركو بوناني^a هارالد سيجر^aنينا ويبر^aجوهان إم لورينزن^a رودولف ب. Wüthrich^aأندرياس دي كيستلر^b

الملخص

مقدمة:الكلىخزعةيظل المعيار الذهبي لتشخيص معظم أمراض الكلى. العقبة الرئيسية أمام إجراء الخزعة هي مخاوف تتعلق بالسلامة. ومع ذلك ، فإن العديد من تدابير السلامة لا تستند إلى الأدلة ، وبالتالي فهي تختلف بشكل كبير بين المراكز. سعينا إلى تحديد معدل وتوقيت مضاعفات خزعة الكلى في مركزنا ، لمقارنة معدل المضاعفات بين الأصلي والمزروعالكلىالخزعات، لتقييم جدوى إجراء خزعات الكلى كإجراء للمرضى الخارجيين وقيمة الموجات فوق الصوتية بعد الخزعة قبل الخروج ، وتحديد عوامل الخطر للمضاعفات.طُرق:أجرينا دراسة استرجاعية في مركز واحد في قسم أمراض الكلى في مستشفى زيورخ الجامعي بما في ذلك جميع المرضى الذين خضعوا لخزعة الكلى بين يناير 2005 وديسمبر 2017. نزيف كبير (النتيجة الأولية) وأي نزيف آخر أو مضاعفات غير نزفية (ثانوية) النتائج) بين الأصلي والمزروعالكلىالخزعاتوبين إجراءات المرضى الداخليين والخارجيين والمرتبطة بالعوامل السريرية التي قد تؤثر على مخاطر النزيف.نتائج:بشكل عام ، تم إجراء 2239 خزعة على 1468 مريضًا ، 732 منها للمرضى الداخليين و 1.5 0 7 في العيادات الخارجية. ولوحظ نزيف كبير في 28 (3.8 بالمائة) للمرضى الداخليين و 15 (1. 0 بالمائة) من إجراءات العيادات الخارجية ، بإجمالي 43 (1.9 بالمائة) من جميع الخزعات. بلغ النزيف الشديد الذي يتطلب التدخل 1. 0 بالمائة (0.5 بالمائة من إجراءات العيادات الخارجية). كان معدل النزيف الشديد متشابهًا بين المحلي والنزيفالكلى. تم اكتشاف 13/15 (87 بالمائة) نوبات نزيف في إجراءات العيادات الخارجية المخطط لها خلال 4- فترة المراقبة. كانت عوامل الخطر للنزيف هي استخدام الأسبرين ، وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، وفقر الدم ، وتليف الكبد ، والداء النشواني. لم يغير الموجات فوق الصوتية الروتينية بعد الخزعة الإدارة.الاستنتاجات: الكلىخزعةهو إجراء آمن بشكل عام ويمكن إجراؤه كإجراء خارجي في معظم المرضى الذين لديهم فترة مراقبة قصيرة تصل إلى 4 ساعات. قيمة الموجات فوق الصوتية الروتينية بعد الخزعة مشكوك فيها.

الكلمات الدالة:الكلىخزعة· خزعة الزرع. · النزيف · النزيف الشديد · المضاعفات

يحسن مستخلص الكستانش وظائف الكلى

مقدمة

انتشارمزمن الكلىمرضيستمر (CKD) في الزيادة في جميع أنحاء العالم ويمثل مشكلة صحية عامة رئيسية [1 ، 2]. فقط عدد قليل من العلاجات التي تستهدف الآليات العامة لتطور مرض الكلى المزمن ثبت أنها تعيد التدهور الوظيفي الكلوي. ومع ذلك ، فإن الفهم المتزايد للفيزيولوجيا المرضية لأشكال معينة من أمراض الكلى قد زاد من ترسانة الأسلحة الخاصة بنا من أجل العلاج المحدد لبعض أشكال مرض الكلى المزمن [3-7]. ومن ثم ، فإن إجراء تشخيص دقيق له أهمية كبيرة في علاج أمراض الكلى المعدلة. على الرغم من التقدم في طرق التشخيص غير الباضعة ، يظل التحليل النسيجي هو المعيار الذهبي أو حتى طريقة التشخيص الوحيدة الموثوقة لمعظم أمراض الكلى المتني. وبالمثل ، غالبًا ما يتطلب تحديد سبب الخلل الوظيفي في زراعة الكلى تحليل الأنسجة. لذلك ، تظل خزعة الكلى من الكلى الأصلية والمزروعة أداة تشخيصية لا غنى عنها لأطباء الكلى.

إلى جانب التكلفة ، هناك عقبة رئيسية أمام إجراء خزعة الكلى هي مخاوف تتعلق بالسلامة ، وهناك اهتمام بتقدير دقيق لحدوث المضاعفات وتحديد عوامل الخطر للسماح باتخاذ قرارات مستنيرة بشأن مؤشر خزعة الكلى. علاوة على ذلك ، فإن العديد من تدابير السلامة لا تستند إلى أدلة. وبالتالي ، تختلف ممارسات ومعايير الخزعة على نطاق واسع بين المراكز ، على سبيل المثال ، فيما يتعلق بمراقبة ما بعد الإجراء ، بما في ذلك الاستحواذ الروتيني على الموجات فوق الصوتية بعد الخزعة وما إذا كان يتم إجراء خزعات الكلى غير المعقدة كإجراءات للمرضى الخارجيين أم لا. سيؤدي التنفيذ الروتيني لخزعة الكلى في العيادات الخارجية إلى تقليل التكلفة الإجمالية للإجراء بشكل كبير.

سعينا إلى تحديد معدل المضاعفات لخزعات الكلى الأصلية والمزروعة في مركزنا ، حيث يتم إجراء ما يقرب من 170 خزعة من الكلى سنويًا من قبل أطباء الكلى. نقوم بإجراء خزعات الكلى بشكل روتيني كإجراء للمرضى الخارجيين ما لم يتم نقل المرضى إلى المستشفى لأسباب أخرى. وبالتالي ، فإننا نهدف تحديدًا إلى تحديد سلامة خزعات الكلى في العيادات الخارجية ، ومقارنة معدل المضاعفات بين خزعات الكلى الأصلية وخزعات الكلى المزروعة ، وتقييم قيمة التقييم الروتيني بعد الخزعة بالموجات فوق الصوتية قبل الخروج من المستشفى ، وتحديد عوامل الخطر المحتملة للمضاعفات.

الفوائد الصحية cistanche: علاج أمراض الكلى

طُرق

تصميم الدراسة ، مجتمع الدراسة ، ومصادر البيانات

Since January 2005, all patients who underwent a percutaneous renal biopsy procedure at our center (inpatients and outpatients) have been prospectively entered into an internal quality control database. The retrospective observational study reported here includes all renal biopsies performed at the Division of Nephrology between January 2005 and December 2017 and is based on a review of these prospectively collected data and additional data extraction from our electronic health record (EHR) system. The study was approved by the Cantonal Ethics Committee of Zurich. Patients were exempt from giving written informed consent for this study because of unjustified efforts and since a large proportion of patients could not be contacted for consenting due to loss to follow-up, which would have caused potential bias. However, the majority of patients have given general consent to data use for research, and data extraction from the EHR was limited to these patients. The parameters contained in the internal database as well as the EHR search parameters and the search criteria are listed in the online suppl. Since several features of the EHR system were newly implemented during the study period, some parameters were available only for a subset of patients. All procedures with either a complication listed in the internal quality control database or with any value that might point to a complication in the EHR search (e.g., a drop in hemoglobin of >20 جم / لتر في غضون أسبوع واحد من الخزعة ، تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب في يوم الخزعة ، والقبول غير المخطط له في المستشفى) يدويًا من خلال تقييم السجلات الطبية للمريض.

إجراء الخزعة

تم إجراء جميع إجراءات الخزعة من قبل طبيبين تحت التصوير بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي ، معظمها من قبل زميل في الكلى يقوم بالثقب ("المشغل") مع أخصائي أمراض الكلى (طبيب / عضو هيئة تدريس) يحمل مسبار الموجات فوق الصوتية ("أخصائي الموجات فوق الصوتية"). بالنسبة لعتبات السلامة للخزعة وضغط الدم<160 10="" mm="" hg,="" inr=""><1.4 (quick="">60 في المائة) ، وتم استخدام عدد الصفيحات أكبر من أو يساوي 80 جم / لتر مع استثناءات قليلة. كلما كان هناك ما يبرر ذلك ، تم إيقاف الأدوية المضادة للصفيحات قبل أسبوع واحد من الإجراء ، ولكن في بعض الحالات ، تم إجراء الخزعات تحت الأسبرين أو كلوبيدوجريل (ومع ذلك ، لا يخضع أبدًا للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات). ترد تفاصيل إجراء الخزعة في الطرق التكميلية.

خضع جميع المرضى للمراقبة بالموجات فوق الصوتية بعد أربع ساعات من الخزعة ، وتم إخلاء بولهم الأول بعد فحص الطبيب من قبل الطبيب. تم إخراج المرضى الخارجيين إذا لم يكن لديهم بيلة كبيرة ولا نزيف كبير بالموجات فوق الصوتية. تم فحص جميع المرضى الخارجيين في عيادة أمراض الكلى الخارجية بعد إجراء الخزعة لمناقشة نتائج الخزعة واستجوابهم بحثًا عن علامات المضاعفات.

نتائج الدراسة

As the primary outcome, we chose the occurrence of major bleeding (any bleeding event requiring [i] surgical intervention, endovascular intervention [such as coiling or embolization], or catheter placement for gross hematuria; [ii] hospital admission after a planned outpatient procedure, transfer to the intensive care unit, prolongation of a planned hospital stay, or unplanned readmission; or [iii] blood transfusion). Secondary outcomes were the individual components of the primary outcome; bleeding resulting in a drop in hemoglobin of >20 جم / لتر ؛ بيلة دموية مرئية (بما في ذلك بيلة دموية لا تتطلب أي تدخل) ؛ تم تصنيف مضاعفات النزيف وفقًا لمعايير المصطلحات العامة للأحداث السلبية. تم إجراء أي مضاعفات غير متوقعة أو التصوير المقطعي غير المخطط له بسبب المضاعفات المشتبه بها.

تحاليل احصائية

تم إجراء الإحصاء الوصفي (حساب الوسائل والانحراف المعياري) باستخدام Microsoft Excel. تم إجراء الانحدار اللوجستي متعدد العوامل باستخدام الإصدار 25 من SPSS. تمت مقارنة الوسائل باستخدام اختبارات t للطلاب والنسب باستخدام اختبار Z. تم إجراء تعديل قيم p للاختبار المتعدد باستخدام R (R Core Team [2020]. R: لغة وبيئة للحوسبة الإحصائية ؛ مؤسسة R للحوسبة الإحصائية ، فيينا ، النمسا. لتقييم الارتباط بين تعداد الصفيحات ، الهيموغلوبين ، و eGFR ، و INR ، و SBP ، ولكل منها النتيجة الثنائية للنزيف الكبير ، تم تركيب الشرائح ذات 9 درجات من الحرية باستخدام R.

cistanche tubolosa التستوستيرون: علاج أمراض الكلى وتحسين النشاط الجنسي

نتائج

خصائص المريض والإجراءات

من يناير 2005 حتى ديسمبر 2017 ، تم إجراء ما مجموعه 2239 خزعة من الكلى على 1468 مريضًا. تم أخذ خزعة واحدة ، وأربعة وثلاثين مريضاً ، و 239 مريضاً 2 ، و 99 مريضاً 3 ، و 66 مريضاً ، و 4 ، و 22 مريضاً ، و 5 ، و 3 مرضى ، و 6 مرضى ، ومرضى 7 ، و 3 مرضى ، ما مجموعه 8 خزعات خلال فترة الدراسة. سبعمائة وثلاثة وثلاثون (32.7 بالمائة) كانت خزعات الكلى الأصلية و 1506 (67.3 بالمائة) خزعات زرع. أعطى ألف وثلاثمائة وثلاثة وثلاثون مريضًا (90.8 بالمائة) موافقة عامة على استخدام البيانات ، بما يتوافق مع إجراءات 2020 (90.2 بالمائة). يتم إعطاء الخصائص الإجرائية للمريض للخزعات الأصلية مقابل الخزعات الزرع في الجدول 1.

تعقيدات الإجراءات

يتم سرد عدد وأنواع المضاعفات الناتجة عن خزعات الكلى الأصلية مقابل خزعات الكلى المزروعة في الجدول 2. المضاعفات المصنفة بواسطة CTCAE وأحداث النزيف الرئيسية عن طريق الخزعات الأصلية مقابل الخزعات المزروعة وبواسطة المرضى الداخليين مقابل إجراءات المرضى الخارجيين المخطط لها موضحة في الشكل 1. بشكل عام ، حدثت 151 مضاعفات ، الذي يتوافق مع معدل 6.7 في المئة. كانت جميع المضاعفات تقريبًا عبارة عن أحداث نزفية ، ومعظمها بدون أعراض أو أعراض طفيفة (CTCAE الصف 1) ، مثل الأورام الدموية الصغيرة المكتشفة في الموجات فوق الصوتية الروتينية بعد الخزعة أو بيلة الدم الكبيرة الخفيفة التي لا تتطلب التدخل. كان معدل المضاعفات الإجمالي أعلى في الكلى الأصلية مقارنة بخزعات الزرع ، وهو اختلاف كان مدفوعًا بالكامل بمعدل أعلى من الأورام الدموية غير المصحوبة بأعراض المكتشفة في الموجات فوق الصوتية للمراقبة الروتينية. في المجموع ، حدثت 43 حالة نزيف كبرى (1.9 بالمائة) مع عدم وجود فرق بين الكلى الأصلية والمزروعة.

الشكل 1. حدوث المضاعفات حسب درجة CTCAE (الألواح العلوية) والنزيف الكبير (الألواح السفلية) بواسطة إجراءات المرضى الداخليين مقابل إجراءات المرضى الخارجيين وبواسطة خزعة الكلى الأصلية مقابل خزعة الكلى المزروعة

تنبؤات سريرية للمضاعفات

يتم عرض الخصائص المرضية والإجرائية لجميع المرضى الذين يعانون من نزيف حاد مقارنة بجميع المرضى الذين لا يعانون من أي مضاعفات (على سبيل المثال ، CTCAE {0}}) في الجدول 3. كان المرضى الذين يعانون من نزيف حاد لديهم معدل eGFR منخفض ، وهيموغلوبين أقل ، كانوا في كثير من الأحيان يتناولون الأسبرين ، وأكثر عرضة للإصابة بتليف الكبد أو الداء النشواني ، ويميلون إلى ارتفاع ضغط الدم قبل العلاج. وبالمثل ، في التحليل أحادي المتغير ، كان خطر التعرض لنزيف كبير أعلى لدى مرضى الداء النشواني (2 / 21=9. 5٪ مقابل 35/1 ، 999=1. 8٪ ؛ ص {{9}) }}. 008) ، تليف الكبد (5 / 107=4. 7٪ مقابل 32/1 ، 913=1. 7٪ ؛ p=0. 024) ، تحت الأسبرين (10.3 مقابل. 1.8 في المئة ؛ P <0.001) ،="" مع=""><105 g/l="" (19/702="2.7%" vs.="" 5/1,062="0.5%;" p="" <="" 0.001),="" with="" sbp="">160 ملم زئبق (6 / 121=4. 9 بالمائة مقابل 20 / 835=2. 4 بالمائة ؛ ص=0. 049) ، وفي المرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي (eGFR)<30 ml/min/1.73="" m2="" (20/795="2.5%" vs.="" 11/957="1.1%;" p="0.031)" but="" did="" not="" differ="" significantly="" in="" males="" versus="" females="" (2.1="" vs.="" 1.5%;="" p="0.311)," diabetics="" (8/46="1.7%" vs.="" 29/1,559="1.9%;" p="0.861)," hypertension="" (20/1,064="2.0%" vs.="" 17/956="1.9%;" p="0.894)," patients="" with="" inr="">1.2 (0 / 43=0 بالمائة مقابل 31/1 ، 284=2. 4 بالمائة ، ص=0. 303) ، أو الصفيحات<80 g/l="" (1/25="4.0%" vs.="" 21/1,594="1.3%;" p="0.250)." note="" that="" despite="" a="" safety="" margin="" of="" 80="" g/l,="" a="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" lower="" thrombocyte="" counts="" (n="25" in="" total;="" n="8" with="" thrombocytes=""><60 and="" n="15" with="" thrombocytes="" 60–79="" g/l).="" in="" these="" procedures,="" 1="" major="" bleeding="" event,="" defined="" by="" the="" need="" for="" transfusion,="" occurred="" in="" a="" patient="" with="" acute="" kidney="" injury="" and="" thrombocytes="" 58="" g/l,="" but="" the="" need="" for="" transfusion="" was="" likely="" not="" related="" to="" the="" biopsy="" procedure.="" the="" effect="" of="" preprocedure="" hemoglobin="" on="" major="" bleeding="" was="" only="" partially="" accounted="" for="" by="" the="" higher="" need="" for="" blood="" transfusion="" in="" these="" patients.="" when="" excluding="" blood="" transfusion="" from="" the="" definition="" of="" major="" bleeding,="" one="" of="" the="" other="" components="" of="" major="" bleeding="" occurred="" in="" 13/702="1.9%" with="" hemoglobin=""><105 versus="" 3/1,062="0.3%" with="" hemoglobin="" ≥105="" g/l="" (p="" <="" 0.001).="" the="" effect="" of="" systolic="" blood="" pressure,="" platelet="" count,="" hemoglobin,="" inr,="" and="" egfr="" as="" continuous="" variables="" on="" major="" bleeding="" rate="" is="" shown="" in="" figure="">

الشكل 2. معدل النزيف الشديد عن طريق تعداد الصفيحات قبل الإجراء (A) ، والهيموغلوبين (B) ، و eGFR (C) ، وضغط الدم الانقباضي (القياس الأول لليوم ، D) ، و INR (E) المجهزة بواسطة شرائح مع 9 درجات من الحرية. يتم عرض فاصل الثقة 95 بالمائة بواسطة تظليل رمادي.

أجرينا كذلك انحدارًا لوجستيًا متعدد العوامل لتحديد المؤشرات المستقلة للنزيف (الجدول 4). تم استخدام نموذجين: الأول يشتمل فقط على المعلمات السريرية التي كانت متاحة لمعظم المرضى (النموذج 1) والآخر يتضمن المعلمات المختبرية وضغط الدم ، والتي كانت متاحة لمجموعة فرعية فقط من المرضى (النموذج 2). ارتبط استخدام الأسبرين والداء النشواني بشكل كبير بالنزيف الكبير في النموذج 1 ولكنهما فقدا أهميته في النموذج 2. في النموذج الأخير ، ارتبط الهيموجلوبين وضغط الدم الانقباضي (القياس الأول في يوم الإجراء) ارتباطًا كبيرًا بالنزيف الشديد.

توقيت المضاعفات

The time to clinical manifestation of imaging-based diagnosis of major bleeding was assessed from a clinical chart review for every case and ranged from immediately after the procedure to 14 days thereafter (median 4 h). Of note, bleeding complications tended to manifest later in inpatients compared to planned outpatients (median 5.5 vs. 4.0 h with 51.9 vs. 21.4% of all major bleeding episodes manifesting >4 ساعات و 14.8 في المائة مقابل 7.1 في المائة> 24 ساعة بعد الإجراء ؛ تين. 3).

الشكل 3. مظهر من مظاهر نزيف حاد بمرور الوقت بعد العملية. الموضح هو الرقم (اللوحة العلوية) أو النسبة المئوية (اللوحة السفلية) لنوبات النزيف الرئيسية في فترات زمنية محددة بعد الإجراء ، مفصولة بإجراءات المرضى الخارجيين المخطط لها مقابل إجراءات المرضى الداخليين. ح ، ساعات ث ، أسابيع.

معدل المضاعفات في خزعات الكلى المخططة كإجراءات للمرضى الخارجيين

تمت جدولة ألف وخمسمائة وسبع خزعة كلى (67.3 بالمائة ، و 58.6 بالمائة من جميع خزعات الكلى الأصلية ، و 71.5 بالمائة من جميع خزعات الكلى المزروعة) كإجراءات للمرضى الخارجيين. يتم عرض خصائص هؤلاء المرضى مقارنة بالمرضى الداخليين في الجدول 5 ، ومعدلات المضاعفات للمرضى الداخليين مقابل مرضى العيادات الخارجية والزرع مقابل خزعات الكلى الأصلية مذكورة في الجدول 6. حدث نزيف كبير بشكل ملحوظ بعد إجراءات المرضى الداخليين مقابل إجراءات المرضى الخارجيين المخطط لها (28/732 ، 3.8 في المائة مقابل 15 / 1،5 0 7 ، 1. 0 بالمائة ؛ ع <0.001). من="" الجدير="" بالملاحظة="" أن="" 8="" من="" 15="" نوبة="" نزيف="" كبرى="" (2="" كلى="" محلية="" و="" 6="" كلى="" مزروعة)="" التي="" حدثت="" بعد="" خزعات="" العيادات="" الخارجية="" المخططة="" لم="" تتطلب="" تدخلاً="" ومؤهلة="" كنزيف="" كبير="" فقط="" بسبب="" دخول="" المستشفى="" للمراقبة="" بين="" عشية="" وضحاها.="" من="" بين="" أحداث="" النزيف="" الرئيسية="" السبعة="" المتبقية="" ،="" تطلب="" 3="" منها="" وضع="" قسطرة="" لبيلة="" دموية="" إجمالية="" ،="" و="" 3="" نقل="" دم="" ،="" ومراجعة="" جراحية="" واحدة="" للكلية="" المزروعة.="" تم="" اكتشاف="" معظم="" نوبات="" النزيف="" الرئيسية="" في="" العيادات="" الخارجية="" المخطط="" لها="" خلال="" 4-="" فترة="" مراقبة="" ما="" بعد="" الخزعة="" مع="" ظهور="" 3="" حالات="" فقط="" بعد="" مغادرة="" المرضى="" الخارجيين="" للمستشفى="" (جميعهم="" كانوا="" كلى="" مزروعة).="" عانى="" مريض="" واحد="" من="" بيلة="" دموية="" جسيمة="" مع="" سدادة="" متتالية="" وإعادة="" القبول="" لاحتباس="" البول="" بعد="" 24="" ساعة.="" أصيب="" مريض="" آخر="" بألم="" في="" الخاصرة="" بعد="" 6="" أيام="" من="" العملية="" بسبب="" ورم="" دموي="" خلف="" الصفاق="" وتطلب="" نقل="" دم="" ولكن="" دون="" تدخل="" آخر.="" شعر="" المريض="" الثالث="" بألم="" في="" الحفرة="" الحرقفية="" بعد="" فترة="" وجيزة="" من="" مغادرته="" المستشفى="" وأعيد="" إدخاله="" للمراجعة="" الجراحية="" للكلية="">

القيمة التنبؤية لـ 4- الفحص بالموجات فوق الصوتية بعد الخزعة في الخزعات الخارجية

كان جميع المرضى الذين يعانون من نوبات نزيف كبيرة تم اكتشافها قبل الخروج من خزعة الكلى الخارجية المخطط لها أعراض (بيلة كبيرة ، أو ألم ، أو احتباس بولي ، أو انخفاض ضغط الدم) قبل الموجات فوق الصوتية المقررة بعد الخزعة. في العيادات الخارجية الثلاثة التي تم اكتشاف نزيفها الشديد بعد الخروج من المستشفى ، لم يلاحظ أي ورم دموي أثناء 4- الموجات فوق الصوتية بعد الخزعة. لم يصاب أي من 40 مريضًا بدون أعراض يعانون من ورم دموي طفيف تم اكتشافه خلال الموجات فوق الصوتية الروتينية بعد الخزعة بنزيف أعراض في وقت لاحق.

خبرة المشغل ومعدل التعقيد

تم إجراء معظم خزعات الكلى من قبل زملاء أمراض الكلى كمشغلين تحت إشراف طبيب عام متمرس أجرى مسبار الموجات فوق الصوتية ("اختصاصي تخطيط الصدى"). خلال فترة المراقبة ، أجرى 57 طبيبا خزعات الكلى كمشغلين. كان متوسط ​​عدد الخزعات التي يتم إجراؤها لكل عامل 39 خزعة (النطاق من 1 إلى 176) ، وكان لدى المشغلين تجربة متوسطة لـ 23 خزعة سابقة. لم تختلف تجربة المشغل بشكل كبير بين الإجراءات ذات النزيف الكبير مقابل بدون مضاعفات ، ولم يكن معدل أحداث النزيف الرئيسية مختلفًا بين الخزعات التي تم إجراؤها بواسطة

المشغلين الذين أدوا<5 prior="" procedures="" versus="" more="" experienced="" operators="" (table="" 3).="" operator="" experience="" was="" also="" not="" significantly="" associated="" with="" the="" complication="" rate="" in="" the="" multifactorial="" analysis="" (table="">

مستخلص توبولوسا cistanche tubolosa: يعالج أمراض الكلى المزمنة

مناقشة

Kidney biopsy remains a cornerstone in the diagnosis of many renal diseases and in establishing the cause of transplant kidney dysfunction. Technical advances, such as real-time ultrasound guidance, have reduced the complication rate over the last decades. Several reports on the incidence of complications of renal biopsies have been published, yet large studies (>1 ، 000 من المرضى) نادرًا. تمثل دراستنا واحدة من أكبر سلسلة من خزعات الكلى وأكبر تحليل مفصل في مجموعة تتكون من أعداد مماثلة من عمليات الزرع وخزعات الكلى الأصلية. على وجه الخصوص ، هذا هو التقرير الأول عن جدوى كل من عمليات زرع الكلى وخزعات الكلى الأصلية التي يتم إجراؤها كإجراء للمرضى الخارجيين في مجموعة كبيرة.

تؤكد دراستنا الطبيعة الآمنة لخزعات الكلى ، سواء الأصلية أو المزروعة. لاحظنا معدل مضاعفات بنسبة 6.7٪ ومعدل نزيف حاد بنسبة 1.9٪. كان معدل المضاعفات التي تتطلب التدخل أقل بنسبة 1. 0 في المائة. كان معدل النزيف الشديد متشابهًا بين خزعات الكلى الأصلية وخزعات الكلى المزروعة. كان معدل المضاعفات الإجمالي أعلى إلى حد ما في الكلى الأصلية بسبب زيادة معدل الورم الدموي غير المصحوب بأعراض المكتشفة عن طريق الموجات فوق الصوتية الروتينية بعد الخزعة ، وربما يفسر ذلك الوضع السطحي للكلى المزروعة مما يسمح بإرقاء ميكانيكي أفضل فور أخذ الخزعة. كانت أعداد المضاعفات لدينا متوافقة بشكل عام مع التقارير السابقة [8-12] مع بعض الاختلافات التي تم تفسيرها من خلال عدد من العوامل. أولاً ، لم تكن مجموعات المرضى موحدة. ثانيًا ، لا يوجد تعريف مقبول عالميًا للنزيف الكبير بعد الإجراءات التداخلية. أبلغت بعض الدراسات عن أحداث سلبية صنفها CTCAE ، لكن الدراسات تختلف في تطبيق هذا التصنيف. وفقًا للإصدار 5 من CTCAE. 0 ، قمنا بتصنيف المضاعفات التي تؤدي إلى دخول المستشفى أو نقل الدم على أنها درجة CTCAE 3 ، والتي تم تصنيفها على أنها CTCAE من الدرجة 2 في دراسة سابقة [10]. العديد من المضاعفات بعد إجراءات العيادات الخارجية المخططة مؤهلة كنزيف كبير بسبب دخول المستشفى للمراقبة بين عشية وضحاها ، والتي كانت تعتبر مضاعفات خفيفة في إجراءات المرضى الداخليين. من أجل تسهيل قابلية البيانات للمقارنة ، نقوم بالإبلاغ عن جميع مكونات نقطة النهاية الأولية والعديد من نقاط النهاية الثانوية. المصدر الثالث للاختلاف بين الدراسات ناتج عن تحيز الكشف. تمثل غالبية أحداث الصف الأول من CTCAE في دراستنا أورامًا دموية بدون أعراض ، والتي كانت ستختفي إذا لم يتم إجراء الموجات فوق الصوتية بعد الخزعة [10].

In our unadjusted analysis, we identified continued aspirin use, reduced renal function, anemia, SBP >160 ملم زئبق ، الداء النشواني ، وتليف الكبد كعوامل خطر للنزيف الشديد. في التحليل متعدد العوامل بما في ذلك جميع المعلمات المختبرية ذات الصلة ، فقد العديد من هذه العوامل أهميتها. كان هذا جزئيًا بسبب فقدان القوة الإحصائية نظرًا لأن المتغيرات المختبرية وقياسات ضغط الدم كانت متوفرة فقط في مجموعة فرعية من المرضى. من ناحية أخرى ، كانت بعض المتغيرات شديدة الترابط. كان استمرار استخدام الأسبرين أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من انخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، ربما لأن الحصول على التشخيص النسيجي كان يعتبر أكثر إلحاحًا لدى هؤلاء المرضى. وبالتالي ، فإن زيادة خطر النزيف الناتج عن انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) قد لا يتم تفسيره فقط من خلال اعتلال الصفيحات البولي ، ولكن جزئيًا أيضًا من خلال نسبة أعلى من استخدام الأسبرين في هؤلاء المرضى. ارتبط انخفاض الهيموجلوبين سابقًا بزيادة خطر حدوث نزيف كبير [13-19] ، ربما بسبب الوصول إلى عتبات نقل الدم والتدخل حتى بعد النزيف المعتدل في المرضى الذين يعانون من انخفاض الهيموجلوبين الأساسي. ومع ذلك ، حتى عند استبعاد نقل الدم كعنصر من مكونات النزيف الكبير ، ما زلنا نجد نوبات نزيف أكثر صلة في المرضى الذين يعانون من انخفاض مستويات الهيموجلوبين. ارتبطت مستويات الهيموغلوبين بـ eGFR ، بحيث قد يربك أحدهما الآخر. مجتمعة ، من الصعب تقييم السببية لعوامل الخطر الفردية لأن بعضها مترابط للغاية. من نماذج تركيب المنحنى الموضحة في الشكل 2 ، يبدو أن خطر النزيف يزداد بشكل خاص مع الهيموجلوبين<70 g/l="" and="" egfr=""><30 ml/min/1.73="" m2.="" the="" effect="" on="" blood="" pressure="" appeared="" to="" be="" small="" (fig.="" 2).="" however,="" we="" were="" not="" able="" to="" retrieve="" the="" blood="" pressure="" values="" immediately="" before="" the="" procedure="" from="" the="" system="" and="" thus="" used="" the="" first="" measurement="" on="" the="" day="" of="" the="" procedure="" for="" analysis.="" furthermore,="" biopsies="" were="" not="" performed="" if="" blood="" pressure="" could="" not="" be="" lowered="" to=""><160 10="" mm="" hg="" before="" the="" procedure.="" thus,="" our="" study="" cannot="" answer="" the="" question="" if="" higher="" pre-procedure="" blood="" pressure="" values="" are="" associated="" with="" bleeding,="" but="" the="" safety="" threshold="" of="" 160/110="" mm="" hg="" before="" the="" procedure="" used="" at="" our="" institution="" appears="" to="" be="" safe.="" major="" bleeding="" was="" not="" associated="" with="" thrombocyte="" count="" or="" inr.="" however,="" only="" very="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" inr="">1.2 أو عدد الصفيحات<80 g/l.="" this="" is="" also="" reflected="" by="" the="" wide="" 95%="" confidence="" interval="" of="" major="" bleeding="" risk="" with="" low="" platelet="" counts/high="" inr="" in="" figure="" 2.="" overall,="" our="" safety="" margins="" for="" kidney="" biopsies="" (thrombocyte="" count="">80 جم / لتر و INR<1.4) appear="" to="" be="" safe,="" and="" a="" lower="" threshold="" (e.g.,="" thrombocyte="" count="">60 جم ​​/ لتر) معقولة أيضًا.

وجدنا ارتفاع معدل حدوث نزيف كبير في المرضى الداخليين مقابل مرضى العيادات الخارجية. نقوم بشكل روتيني بإجراء جميع خزعات الكلى كإجراءات للمرضى الخارجيين ما لم تكن هناك مؤشرات أخرى لدخول المستشفى ؛ وبالتالي ، لم يتم اختيار مرضى العيادات الخارجية بدرجة عالية. ومع ذلك ، من الواضح أن المرضى الداخليين يشكلون مجموعة مختلفة من المرضى ، بما في ذلك مرضى الزرع في مرحلة ما بعد الزرع المبكرة ، وإصابة الكلى الحادة ، والمرضى الذين يعانون من حالات غير مستقرة أخرى. هؤلاء المرضى أكثر عرضة لاضطرابات نظام التخثر ، ويتلقون المزيد من الأدوية التي قد تتداخل مع تخثر الدم ، ولديهم المزيد من عوامل الخطر المذكورة أعلاه للنزيف (الجدول 5). علاوة على ذلك ، قد يتعرض المرضى الداخليون للتحيز في الكشف حيث يتم رصدهم عن كثب ، وعادةً ما يشمل ذلك القياس المتكرر لقيم الهيموجلوبين والتصوير لأغراض أخرى.

A major finding of our study is that kidney biopsies can be performed safely as an outpatient procedure with a post-procedure observation period as short as 4 h. A few previous studies have reported transplant biopsies as an outpatient procedure [9, 10], whereas another [12] has advocated an observation period of 24 h after a native kidney biopsy. To the best of our knowledge, only a few small studies have reported the experience of outpatient native kidney biopsies [20–27] with postprocedure observation periods ranging from 4 to 8 h. Previous studies found that a relevant number of complications occurred >4 ساعات بعد الإجراء [20 ، 28]. في المقابل ، ظهرت غالبية المضاعفات في مجموعتنا في غضون 4 ساعات بعد الإجراء و 3 فقط بعد الخروج من المستشفى. هل يمكن أن تكون قد فاتتنا المضاعفات بسبب الخروج المبكر؟ هذا غير مرجح للغاية حيث تمت متابعة جميع المرضى في العيادة الخارجية ولم يفقد أي منهم المتابعة. في حين أن المضاعفات الطفيفة وغير المصحوبة بأعراض قد تكون مفقودة في العيادات الخارجية ، فقد تم اكتشاف جميع المضاعفات ذات الصلة. من بين المضاعفات التي تحدث بعد الخروج من المستشفى ، ظهرت إحداها في غضون 8 ساعات ، والثانية بمقدار 24 ساعة ، والثالثة حتى بعد ذلك بكثير. وبالتالي ، لا يوجد قطع ذي معنى لا تحدث بعده أي مضاعفات ، وهو ما يتوافق مع التقارير السابقة [20 ، 28] ، ولكن فترة المراقبة 4- س ستكتشف غالبية المضاعفات. لم تكن أي من المضاعفات المتأخرة مهددة للحياة أو حرجة ، ويمكن إعادة قبول المرضى في ظروف مستقرة. بشكل عام ، أجرينا 430 مواطنًا و 1،077 خزعة كلى مزروعة كإجراءات للمرضى الخارجيين دون مضاعفات قاتلة أو تهدد الحياة أو تهدد الأعضاء. مفتاح تنفيذ مثل هذه الاستراتيجية هو أن المرضى لا يعيشون في مناطق نائية ولديهم وصول سهل نسبيًا لإعادة قبولهم في المستشفى.

تم الإبلاغ سابقًا عن أن الموجات فوق الصوتية بعد الجراحة لمدة ساعة واحدة غير محددة ولكنها حساسة لمضاعفات النزيف بعد خزعة الكلى [29]. في المقابل ، لا تدعم بياناتنا ممارسة الموجات فوق الصوتية الروتينية بعد الجراحة ، لأنها لم تكن حساسة للمضاعفات المتأخرة ولا محددة. ومع ذلك ، يبدو من المعقول أن يقوم الطبيب بتقييم الحالة العامة للمريض وفحص البول للكشف عن البيلة الدموية الإجمالية قبل خروج المرضى الخارجيين.

دراسة لديها بعض القيود. أولاً ، لم يتم تقييم جميع المضاعفات المحتملة بشكل منهجي (على سبيل المثال ، الألم) ، وتم إدخال المضاعفات كنص حر في قاعدة بيانات مراقبة الجودة الداخلية الخاصة بنا. للتأكد من عدم تفويت أي مضاعفات ذات صلة ، قمنا يدويًا بمراجعة جميع الحالات ذات التلميحات المحتملة لمضاعفات في بحث السجلات الصحية الإلكترونية وجميع الحالات ذات المضاعفات المدرجة في قاعدة البيانات الداخلية. ثانيًا ، كانت بعض المعلمات التي تم استردادها من السجلات الصحية الإلكترونية متاحة فقط لمجموعة فرعية من المرضى (أي بعد التقديم واستمرت في تنقيح نظام السجلات الصحية الإلكترونية). أخيرًا ، ربما لم يتم اكتشاف بعض المضاعفات غير المصحوبة بأعراض ، مثل النواسير الشريانية الوريدية.

كم من الوقت يستغرق cistanche للعمل

استنتاج

تعتبر خزعات الكلى إجراءً آمنًا بشكل عام مع وجود مضاعفات كبيرة تشبه خزعات الكلى الأصلية وخزعات الكلى المزروعة. يمكن إجراء خزعات الكلى بأمان كإجراء للمرضى الخارجيين مع فترة مراقبة قصيرة تصل إلى 4 ساعات ، وقد لا تكون الموجات فوق الصوتية الروتينية بعد الخزعة ضرورية. تكون المضاعفات أكثر شيوعًا في المرضى المصابين بأمراض حادة وفي المرضى الذين يعانون من بعض الخصائص السريرية مثل استخدام الأسبرين وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي وفقر الدم وتليف الكبد والداء النشواني. بناءً على خبرتنا (سلامة إجراءات خزعة الكلى في العيادات الخارجية مع عتبات ضغط الدم وعدد الصفيحات و INR التي استخدمناها) بالإضافة إلى عوامل الخطر للمضاعفات التي لاحظناها في دراستنا ، نقترح مخطط انسيابي للمساعدة قرار ما إذا كانت خزعة العيادة الخارجية ممكنة وتحديد المرضى الذين يعانون من زيادة خطر النزيف (الشكل 4).

الشكل 4. مخطط انسيابي مقترح لتحديد المرضى المعرضين لخطر أكبر للنزيف الذي يستدعي مراقبة ما بعد الخزعة طوال الليل كمرضى داخليين.

بيان الأخلاق

تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في كانتون زيورخ (BASIC-Nr. 2016-01166). تم إعفاء المرضى من إعطاء موافقة خطية مستنيرة لهذه الدراسة بسبب الجهود غير المبررة وبما أنه لا يمكن الاتصال بنسبة كبيرة من المرضى للموافقة بسبب فقدان المتابعة ، مما قد يتسبب في تحيز محتمل. ومع ذلك ، فقد أعطى غالبية المرضى موافقة عامة على استخدام البيانات للبحث ، واقتصر استخراج البيانات من السجلات الصحية الإلكترونية على هؤلاء المرضى.

بيان تضارب المصالح

يعلن المؤلفون أنه ليس لديهم تضارب في المصالح.

مصادر التمويل

لم يتلق المؤلفون أي تمويل لهذه الدراسة.

الكاتب الاشتراكات

مفهوم / تصميم الدراسة: MB و ADK و HS ؛ الحصول على البيانات: MB و ADK و HS و NW ؛ التحليل الإحصائي: ADK؛ تحليل / تفسير البيانات: MB و ADK و JL و HS و RPW ؛ الإشراف أو الإرشاد: ​​RPW ساهم كل مؤلف في محتوى فكري مهم أثناء صياغة المخطوطة ويقبل المساءلة عن العمل الكلي من خلال التأكد من أن الأسئلة المتعلقة بدقة أو نزاهة أي جزء من العمل يتم التحقيق فيها وحلها بشكل مناسب.

مسحوق استخراج cistanche: تحسين وظائف الكلى

مراجع
1 كوريش ج. تحديث حول عبء مرض الكلى المزمن. J آم سوك نفرول. 2017 ؛ 28 (4): 1020-2.
2 ساران آر ، روبنسون ب ، أبوت كيه سي ، أغودوا ليك ، براغ غريشام جي ، بالكريشنان آر ، وآخرون. تقرير البيانات السنوي لنظام بيانات الكلى في الولايات المتحدة لعام 2018: وبائيات أمراض الكلى في الولايات المتحدة. أنا J الكلى ديس. 2019 ؛ 73 (3): A7 – A8.
3 An Y، Zhang H، Liu Z. إضفاء الطابع الفردي على العلاج في التهاب الكلية الذئبي. مندوب الكلية الدولية .2019 ؛ 4 (10): 1366–72.
4 Ricklin D، Mastellos DC، Reis ES، Lambris JD. نهضة المداواة التكميلية. نات ريف نفرول. 2018 ؛ 14 (1): 26-47.
5 Neuen BL و Young T و Heerspink HJL و Neal B و Perkovic V و Billot L et al. مثبطات SGLT2 للوقاية من الفشل الكلوي لدى مرضى السكري من النوع 2: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. لانسيت السكري والغدد الصماء. 2019 ؛ 7 (11): 845-54.
6 McClure M و Gopaluni S و Jayne D و Jones R. B العلاج بالخلايا في التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA: خيارات العلاج الحالية والناشئة. نات ريف ريوماتول. 2018 ؛ 14 (10): 580-91.
7 Schrezenmeier E ، Jayne D ، Dorner T. استهداف الخلايا البائية وخلايا البلازما في أمراض الكبيبات: منظورات متعدية. J آم سوك نفرول. 2018 ؛ 29 (3): 741-58.
8 أبويلو ج. كم من الوقت يجب مراقبة المرضى بعد أخذ خزعات الكلى عن طريق الجلد؟ زراعة الكلى. 2019 ؛ 34 (11): 1979-81.
9 Schwarz A، Gwinner W، Hiss M، Radermacher J، Mengel M، Haller H. سلامة وكفاية خزعات بروتوكول زرع الكلى. أنا زرع الأعضاء. 2005 ؛ 5 (8): 1992-6.
10 Redfield RR ، McCune KR ، Rao A ، Sadowski E ، Hanson M ، Kolterman AJ ، et al. طبيعة وتوقيت وشدة المضاعفات من خزعة زرع الكلى عن طريق الجلد الموجهة بالموجات فوق الصوتية. Transpl Int. 2016 ؛ 29 (2): 167-72.
11 Tondela C، Vikse BE، Bostad L، Svarstad E. سلامة ومضاعفات خزعات الكلى عن طريق الجلد لدى 715 طفلاً و 8573 بالغًا في النرويج 1988-2010. كلين J آم سوك نيفرول. 2012 ؛ 7 (10): 1591–7.
12 براساد إن ، كومار إس ، مانجوناث آر ، بهادوريا دي ، كول إيه ، شارما آر كيه وآخرون. تقلل خزعة الكلى عن طريق الجلد الموجهة بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي مع دليل الإبرة بواسطة أطباء الكلى من مضاعفات ما بعد الخزعة. كلين كيدني ج. 2015 ؛ 8 (2): 151-6.
13 هيلم إيه جيه ، بورشجريفينك سف ، أميس إس بي. دور خلايا الدم الحمراء في الإرقاء: العلاقة بين الهيماتوكريت ووقت النزف والالتصاق بالصفائح الدموية. Br J Haematol. 1961 ؛ 7: 42-50.
14 Livio M، Marchesi D، Remuzzi G، Gotti E، Mecca G، de Gaetano G. نزيف اليوريا: دور فقر الدم والتأثير المفيد لعمليات نقل الخلايا الحمراء. لانسيت. 1982 ؛ 2 (8306): 1013-5.
15 Moia M و Rizzotto L و Cattaneo M و Mannuccio Mannucci P و Casati S و Ponticelli C et al. تحسن في عيب مرقئ اليوريا بعد العلاج بالإريثروبويتين البشري المؤتلف. لانسيت. 1987 ؛ 2 (8570): 1227-129.
16 Viganò G، Benigni A، Mendogni D، Mingardi G، Mecca G، Remuzzi G. المؤتلف إرثروبويتين الإنسان لتصحيح نزيف اليوريمي. أنا J الكلى ديس. 1991 ؛ 18 (1): 44-9.
17 Beyth RJ، Quinn LM، Landefeld CS. التقييم المستقبلي لمؤشر للتنبؤ بخطر حدوث نزيف كبير في العيادات الخارجية المعالجة بالوارفارين. أنا J ميد. 1998 ؛ 105 (2): 91-9.
18 Giustino G و Kirtane AJ و Baber U و Généreux P و Witzenbichler B و Neumann FJ et al. تأثير فقر الدم على تفاعل الصفائح الدموية وخطر الإصابة بنقص التروية والنزيف: من تقييم العلاج المزدوج المضاد للصفيحات مع دراسة الدعامات المملوءة بالأدوية. أنا J Cardiol. 2016 ؛ 117 (12): 1877–83.
19 Vicente-Ibarra N و Marin F و Pernias-Escrig V و Sandin-Rollan M و Nunez-Martinez L و Lozano T et al. تأثير فقر الدم كعامل خطر للنزيف الشديد والوفيات لدى مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة. Eur J Intern Med. 2019 ؛ 61: 48-53.
20 Simard-Meilleur MC، Troyanov S، Roy L، Dalaire E، Brachemi S. عوامل الخطر وتوقيت مضاعفات خزعة الكلى الأصلية. نفرون اكسترا. 2014 ؛ 4 (1): 42-9.
21 فريزر آي آر ، فيرلي كيه إف. خزعة الكلى كإجراء للمرضى الخارجيين. أنا J الكلى ديس. 1995 ؛ 25 (6): 876-8.
22 Lin WC، Yang Y، Wen YK، Chang CC. العيادات الخارجية مقابل خزعة الكلى للمرضى الداخليين: دراسة بأثر رجعي. كلين نفرول. 2006 ؛ 66 (1): 17-24.
23 Maya ID ، Maddela P ، Barker J ، Allon M. خزعة الكلى عن طريق الجلد: مقارنة بين تقنية الموجات فوق الصوتية الموجهة للعمياء وفي الوقت الحقيقي. سيمين الطلب. 2007 ؛ 20 (4): 355–8.
24 Margaryan A، Perazella MA، Mahnensmith RL، Abu-Alfa AK. خبرة في خزعة الكلى المحسوبة الموجهة بالتصوير المقطعي للمرضى الخارجيين. كلين نفرول. 2010 ؛ 74 (6): 440-5.
25 Jiang SH ، Karpe KM ، Talaulikar GS. السلامة والتنبؤ بمضاعفات خزعة الكلى في العيادات الخارجية. كلين نفرول. 2011 ؛ 76 (6): 464-9.
26 Carrington CP، Williams A، Griffiths DF، Riley SG، Donovan KL. خزعة الكلى النهارية للبالغين: تجربة مركز واحد. زراعة الكلى. 2011 ؛ 26 (5): 1559–63.
27 ماكماهون جي إم ، ماكجفرن مي ، بيجو الخامس ، بنسون سي بي ، فولي آر ، مونكلي ك ، وآخرون. تطوير خدمة خزعة الكلى للمرضى الخارجيين للمرضى منخفضي الخطورة: نهج متعدد التخصصات. أنا J نفرول. 2012 ؛ 35 (4): 321-6.
28 Korbet SM، Whittier WL، Rodby RA. تغيير الاتجاهات في أداء خزعة الكلى عن طريق الجلد من أخصائي أمراض الكلى إلى أخصائي الأشعة التداخلية: تجربة مركز واحد. أنا J نفرول. 2018 ؛ 48 (5): 326-9.
29 والدو ب ، كوربيت إس إم ، فريمانيس إم جي ، لويس إي جيه. قيمة الموجات فوق الصوتية بعد الخزعة في التنبؤ بالمضاعفات بعد خزعة الكلى عن طريق الجلد من الكلى الأصلية. زراعة الكلى. 2009 ؛ 24 (8): 2433-9.