هل يجب أن نستمر في استخدام حاصرات نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون لدى المرضى المصابين بفيروس كورونا-19؟

خلاصة

المرضى الذين يعانون منمرض الكلى المزمن, قصور القلب المزمن، وارتفاع ضغط الدملديكزيادة خطر الإصابة بفيروس كورونا مرض2019 (كوفيد-19)-الوفيات المرتبطة.رينين- أنجيوتنسين- ألدوستيرونتوصف حاصرات النظام (RAS) عادة لتقليل معدلات المراضة والوفيات في هذه الظروف. بعدالعرض التوضيحي قبل السريري لفيروس كورونا-19دخول الفيروس إلى الخلايا عن طريق الإنزيم المحول للأنجيوتنسين -2، تم التشكيك في استخدام حاصرات RAS لدى الأفراد المصابين. ثيودوراكوبولو وآخرون. راجع على نطاق واسع الفيزيولوجيا المرضية وراء هذه الفرضية والتجارب الرصدية أو السريرية على حاصرات RAS وCOVID-19. على الرغم من كونها نقطة علمية ساخنة للنقاش المستمر، فإن إيقاف حاصرات RAS لا يرتبط بتحسن النتائج السريرية في فيروس كورونا-19 وقد يكون له آثار ضارة محتملة، بما في ذلك تفاقم المرض الأساسي.

الكلمات الرئيسية: مرض الكلى المزمن، كوفيد-19،ارتفاع ضغط الدم، نظام الرينين أنجيوتنسين

تركيبة عشبية جديدة لـمرض الكلى المزمن

كانت التأثيرات الضارة الافتراضية لحاصرات نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAS) من بين الموضوعات التي نوقشت بشدة خلال جائحة مرض فيروس كورونا 2019 (كوفيد-19) استنادًا إلى دراسات ما قبل السريرية التي توضح دخول الفيروس من خلال ربط السنبلة البروتين إلى الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) -2 على سطح الخلية، حيث يمكن تنظيم الإنزيم المحول للأنجيوتنسين -2 عن طريق العلاج باستخدام حاصرات RAS. ثيودوراكوبولو وآخرون. [1] استعرض آخر التطورات من خلال استكشاف الإطار الفيزيولوجي المرضي وراء هذه الفرضية وتقييم الدراسات السريرية الرصدية والتداخلية التي أجريت حتى الآن.

ارتبط استخدام حاصرات RAS بتخفيض تنظيم ACE-2 القابل للذوبان، وهو جزيء قد يحد من عدوى فيروس كورونا 2 (SARS-CoV-2) من خلال العمل كمستقبل خادع، و تنظيم غشاء الخلية ACE-2، الذي يعمل كمستقبل فيروسي وموقع دخول. ومع ذلك، قد يكون هذا تقديرًا أقل بكثير لتعقيد RAS، حيث يمكن امتصاص الجزيئات الفيروسية المجمعة بواسطة ACE -2 القابل للذوبان في الخلايا عن طريق الالتقام الخلوي بوساطة المستقبل من خلال مستقبل الأنجيوتنسين -1 (AT1R) أو الأرجينين. مستقبل فازوبريسين-1B. وفي الوقت نفسه، قد يكون لبعض مكونات RAS، مثل الأنجيوتنسين (1-7)، خصائص وقائية للأنسجة. على الرغم من أن الدراسات التي تبحث في تأثيرات حاصرات RAS على شدة فيروس كورونا-19 محدودة، إلا أن الدراسات القائمة على الملاحظة والتدخل لم تثبت أي ارتباط بين استخدام حاصرات RAS وشدة فيروس كورونا-19 التي تم تقييمها على أنها وفيات أو دخول إلى المستشفى أو مدة الإقامة في المستشفى، أو الحاجة إلى التهوية الميكانيكية، أو الحاجة إلى دخول وحدة العناية المركزة. ولذلك، ثيودوراكوبولو وآخرون. خلص إلى أن استخدام أو إيقاف حاصرات RAS لم يتم ربطه بعد بـمدى خطورة فيروس كورونا-19في الدراسات السريرية. ومع ذلك، لا تزال نتائج التجارب المختلفة الجارية في انتظارها.

تعد حاصرات RAS، بما في ذلك مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)، من بين الأدوية الأكثر شيوعًا في جميع أنحاء العالم حيث يتم استخدامها في علاج الحالات الشائعة مثل ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب المزمن وأمراض الكلى المزمنة، وكلها لها آثار جانبية خطيرة. انتشار مجتمعة لأكثر من 50٪ في السكان البالغين في الولايات المتحدة [2، 3]. يشكل المرضى الذين يعانون من مثل هذه الأمراض المصاحبة الفئة الأكثر عرضة للإصابة بفيروس كورونا-19 من حيث دخول المستشفى، ودخول وحدة العناية المركزة، ومدة الإقامة في المستشفى، ومعدلات الوفيات [4]. بالإضافة إلى ذلك، فإن لـCOVID-19 تأثيرات مباشرة وغير مباشرة على أنظمة القلب والأوعية الدموية والكلى خلال المرحلة الحادة من العدوى وكذلك في فترة ما بعد العدوى [5-7]. ولذلك، فإن الإدارة السليمة لهؤلاء المرضى بالعلاج الدوائي المناسب هي مفتاح مفيد لتحسين النتائج. تم اقتراح إيقاف استخدام حاصرات RAS في حالة فيروس كورونا -19، ولكن لم يتم إثبات أي فائدة حتى الآن في الدراسات السريرية. علاوة على ذلك، قد يكون لإيقاف حاصرات RAS أو تبديلها آثار ضارة على السيطرة على ارتفاع ضغط الدم وإصابة الكلى (مثل البيلة البروتينية) ووظائف القلب والأوعية الدموية، مما قد يؤدي إلى تفاقم النتائج السريرية خلال المراحل الحادة والمزمنة من فيروس كورونا-19 [ 8-10]. بالإضافة إلى تأثيراتها الوقائية المحتملة ضد الاستجابات الالتهابية التي تظهر خلال المرحلة الحادة من فيروس كورونا-19 من خلال مسارات الأنجيوتنسين (1–7)–AT2R أو مسارات الأنجيوتنسين (1–7)–MasR، وكلاهما مضاد للالتهابات ، مضاد للتكاثر ومضاد للليف، استمرار العلاج بحاصرات RAS قد يؤدي إلى تفاقم التشخيص عن طريق تفاقم قصور القلب الحاد أو ارتفاع ضغط الدم أو تفاقم تلف الكلى [11، 12].

أحد القيود الرئيسية للدراسات السريرية التي تم تقييمها في هذه المراجعة هو استبعاد المرضى الذين لديهم موانع لوقف العلاج بحاصرات RAS، بما في ذلك المرضى المعرضين لمخاطر عالية لتفاقم قصور القلب الحاد. على الرغم من أن استبعاد هؤلاء المرضى معقول في تصميم الدراسة، فمن المهم التأكيد على أنه يقلل من إمكانية تعميم النتائج كما ذكر المؤلفون. أحد القيود المهمة الأخرى لهذه الدراسات هو قلة عدد التجارب السريرية، وخاصة التجارب السريرية العشوائية، مقارنة بالتجارب الجارية والتي قد تؤدي إلى نتائج قد تتعارض مع النتائج السابقة من دراسات أصغر. وبالمثل، فإن الدراسات حتى الآن لديها عدد منخفض من المشاركين فيما يتعلق بواحدة من مجموعات الأدوية الأكثر شيوعًا، مما قد يؤدي إلى هامش خطأ أكبر ومستوى أقل من الثقة في النتائج السريرية. أدت فرضية بديلة (أي حماية الأنسجة المحتملة عن طريق حصار RAS) إلى تصميمات تجريبية بديلة يتم فيها إضافة العلاج بحاصرات RAS إلى النظام العلاجي لمرضى كوفيد-19 بدلاً من إيقافه. بالإضافة إلى ذلك، لم تقم معظم الدراسات بتقييم التأثيرات الفردية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين بشكل منفصل على الرغم من الافتراض القائل بأنهم قد يتصرفون بشكل مختلف [على سبيل المثال، سترتبط حاصرات الأنجيوتنسين AT1R، والتي تبين مؤخرًا أنها طريق لدخول الفيروس إلى الخلايا وزيادة توافر الأنجيوتنسين 2 و، وبالتالي، فإن توفر الركيزة لـ ACE -2، مما قد يسهل توليد الأنجيوتنسين الواقي للأنسجة (1-7)]. وفي هذا الصدد، يؤدي تحليل كل مجموعة دوائية على حدة إلى مزيد من الانخفاض في حجم العينة ومستوى الثقة في كل دراسة.

في الختام، تعتبر حاصرات RAS جزءًا أساسيًا من علاج أمراض الكلى المزمنة، وفشل القلب المزمن، والضغط. وقد تمت دراسة استخدامها فيما يتعلق بالآثار الضارة والمواتية المحتملة أثناء المراحل الحادة والمزمنة لعدوى فيروس كورونا-19. كما ذكر ثيودوراكوبولو وآخرون، لم يرتبط إيقاف العلاج بحاصرات RAS حتى الآن بنتيجة سريرية أفضل لدى مرضى كوفيد-19، على الرغم من الافتراضات المستمدة من دراسات ما قبل السريرية. ومع ذلك، فإن العديد من التجارب السريرية الجارية تبحث في التأثيرات العلاجية المحتملة لإيقاف حاصرات RAS أو مستقبلات ACE-2 القابلة للذوبان. قد توضح هذه الدراسات المشكلة بشكل أكبر وتؤثر على الإرشادات العلاجية فيما يتعلق بإدارة فيروس كورونا -19.

شكر وتقدير

تعرب MK عن امتنانها لاستخدام خدمات ومرافق مركز أبحاث جامعة كوك للطب الانتقالي (KUTTAM)، الذي تموله رئاسة تركيا، ورئاسة الاستراتيجية والميزانية. المحتوى هو مسؤولية المؤلفين فقط ولا يمثل بالضرورة وجهات النظر الرسمية لرئاسة الاستراتيجية والميزانية.

الموافقة الأخلاقية

لا تحتوي هذه المقالة على أي دراسات مع مشاركين بشريين أو حيوانات أجراها أي من المؤلفين.

التمويل

أي منحة لم تمول هذه الدراسة.

بيان تضارب المصالح

MK هو عضو في هيئة تحرير CKJ. يعلن جميع المؤلفين الآخرين أنه ليس لديهم أي تضارب في المصالح.

مراجع

1. ثيودوراكوبولو إم بي، ألكسندرو مي، بوتو أك، وآخرون. حاصرات نظام الرينين أنجيوتنسين أثناء جائحة كوفيد-19: تحديث للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وأمراض الكلى المزمنة. عيادة الكلى J 2021؛ دوى: 10.1093/ckj/sfab272

2. زيايان بي، فونارو جي سي. علم الأوبئة ومسببات قصور القلب. نات ريف كارديول 2016؛ 13: 368-378

3. كاريو ك، موريساوا واي، سوكونثاسارن إيه وآخرون. كوفيد-19 وأدلة ارتفاع ضغط الدم والإدارة العملية: إرشادات من شبكة HOPE Asia. جي كلين هايبرتنز (جرينتش) 2020؛ 22: 1109-1119

4. روزنتال إن، كاو زي، جوندروم جي، وآخرون. عوامل الخطر المرتبطة بالوفيات داخل المستشفى في عينة وطنية أمريكية من المرضى المصابين بفيروس كورونا -19. جاما نت أوبن 2020؛ 3: e2029058

5. ELSÜRER R. السمات المرضية لعدوى فيروس كورونا-19 من سلسلة الخزعة وتشريح الجثة. توبرك توراكس 2020؛ 68: 160- 167

6. أبيتري إم، إناتشي إس، سيريوبول دي، وآخرون. متلازمة قلبية كلوية جديدة تمامًا في بيئة كوفيد-19.Clin Kidney J 2020; 13: 291- 296

7. كانباي م، ميديتاليبي أوغلو أ، كانباي أ وآخرون. إصابة الكلى الحادة لدى مرضى فيروس كورونا-19 في المستشفى. إنت أورول نيفرول 2021؛ دوى: 10.1007/ث11255-021-02972-x

8. إرتوغلو لا، كانباي أ، أفسار بي وآخرون. كوفيد-19 وإصابة الكلى الحادة. توبرك توراكس 2020؛ 68: 407-418

9. Carriazo S, Kanbay M, Ortiz A. أمراض الكلى وكهرباء الكهوف في COVID-19: أكثر مما تراه العين. عيادة الكلى J 2020؛ 13: 274-280