اختبار إطار عمل تم تطويره حديثًا لسرعة النشاط للألم المزمن / التعب: دراسة جدوى

ديبورا أنتكليف ، 1،2 آن ماري كينان ، 2،3 فيليب كيلي ، 4 ستيف ووبي ، 5،6 ليندا ماكجوان 2

1 قسم العلاج الطبيعي ، مستشفى فيرفيلد العام ، مجموعة نورث كير ألاينس NHS ، بري ، المملكة المتحدة

2 كلية الرعاية الصحية ، جامعة ليدز ، ليدز ، المملكة المتحدة

3 NIHR Leeds وحدة أبحاث الطب الحيوي العضلي الهيكلي ، ليدز ، المملكة المتحدة

4 كلية التمريض والقبالة ، جامعة كيلي ، ستافوردشاير ، المملكة المتحدة

5 Department of Research and Innovation، Northern Care Alliance NHS Group، Salford، UK

6 كلية الصحة والمجتمع ، جامعة سالفورد ، سالفورد ، المملكة المتحدة

للمزيد من المعلومات:ali.ma@wecistanche.com

نبذة مختصرة

أهداف

لاختبار جدوى استخدام إطار عمل جديد لسرعة النشاط لتوحيد تعليمات أخصائيي الرعاية الصحية بشأن تنظيم السرعة ، واستكشاف ما إذا كانت مقاييس وتيرة النشاط / الأعراض قد كشفت عن تغييرات بعد العلاج.

تصميم

دراسة المقاييس المتكررة بذراع واحدة.

ضبط

خدمة صحية وطنية واحدة (NHS) لعلاج الألم في شمال إنجلترا ، المملكة المتحدة.

مشاركون

المرضى البالغون المصابون بألم مزمن /إعياء، بما في ذلك آلام أسفل الظهر المزمنة ، والألم المزمن المنتشر ، والألم العضلي الليفي ومتلازمة التعب المزمن/ التهاب الدماغ والنخاع العضلي.

التدخلات

برنامج إعادة تأهيل مدته ستة أسابيع ، موحد باستخدام إطار تنظيم وتيرة النشاط.

مقاييس النتائج

تم استكشاف الجدوى من خلال معدلات التوظيف / الاستنزاف للمرضى ، والالتزام والرضا ، وإخلاص المتخصصين في الرعاية الصحية. تم جمع بيانات الاستبيان من المرضى في بداية ونهاية البرنامج (T1 و T2 ، على التوالي) ومتابعة 3 أشهر (T3). تضمنت الاستبيانات قياسات سرعة النشاط ، والألم الحالي / المعتاد ، والجسدي / العقليإعياء، الاكتئاب ، القلق ، الكفاءة الذاتية ، التجنب ، الوظيفة الجسدية / العقلية ، ونوعية الحياة. تم تقدير متوسط ​​التغيرات في وتيرة النشاط والأعراض بين T 1- T2 و T 2- T3 و T 1- T3.

نتائج

من بين 139 مريضًا مؤهلاً ، وافق 107 مرضى (معدل التوظيف =77 بالمائة) ؛ أكمل 65 مريضًا T2 (معدل تناقص T2 1- T2 =39 بالمائة) ، وأكمل 52 مريضًا T3 (معدل تناقص T3 1- T3 =51 بالمائة). في T2 ، بلغ متوسط ​​معدلات رضا المرضى 9/10 ، وحضر 89 بالمائة أكثر من أو يساوي 5 جلسات برنامج إعادة التأهيل. تم تحسين وتيرة النشاط وجميع الأعراض بين T1 و T2 ، مع الحفاظ على تحسينات أصغر في T3.

استنتاج

كان إطار عمل سرعة النشاط قابلاً للتنفيذ وتحسنت قدرة المرضى على تسريع وإدارة أعراضهم. سيستخدم العمل المستقبلي مجموعة مقارنة مناسبة ويختبر إطار العمل عبر إعدادات أوسع لاستكشاف آثار سرعة النشاط في تجربة عشوائية محكومة.

المقدمة

تنظيم النشاط هو استراتيجية تأقلم رئيسية للمرضى الذين يعانون من حالات طويلة الأمد ، بما في ذلك آلام أسفل الظهر المزمنة ، والألم المزمن المنتشر ، والألم العضلي الليفي ، ومتلازمة التعب المزمن/ التهاب الدماغ والنخاع العضلي (CFS / ME) 1-5 الألم المزمن والمزمنإعياءمن المعروف أنها تتعايش ، 6 7 وتتداخل في الأعراض ، بما في ذلك الاكتئاب والقلق والإعاقة .8-11 قد تشترك حالات الألم / التعب المزمن في عمليات مرضية مماثلة: إزالة التكييف الجسدي بعد النشاط / التجنب ، والعمليات الفيزيولوجية المرضية / النفسية ، والتوعية المركزية .11-16 تهدف العلاجات إلى عكس بعض هذه العمليات: لتحسين الأداء البدني / العقلي ، وزيادة التسامح وتحسين نوعية الحياة. 12 15 17 تشمل العلاجات الموصى بها العلاجات النفسية (على سبيل المثال ، العلاج المعرفي السلوكي) والتعرض المتدرج للنشاط / التمرين ؛ 15 16 حيث يعد تنظيم النشاط مكونًا رئيسيًا من 18 إلى 20 المرضى الذين يعانون من ألم مزمن /إعياءقد تظهر مع سلوكيات متغيرة ، بما في ذلك قلة النشاط أو تجنب الأنشطة التي يُنظر إليها على أنها ضارة أو التي قد تؤدي إلى تفاقم الأعراض ؛ فرط النشاط أو المثابرة المفرطة للدفع / صرف الانتباه عن الأعراض ؛ أو التقلبات بين فرط النشاط وقلة النشاط .21 توفر سرعة النشاط سلوكًا بديلاً لتمكين المرضى من (إعادة) الانخراط في الأنشطة بطريقة تشجع تقدمهم نحو أداء أكثر انتظامًا أو تحسينًا. 4 22 23 في الوقت الحالي ، لا يزال هناك الارتباك فيما يتعلق بكيفية تعريف أو تفسير سرعة النشاط ، والتأثيرات على أعراض المرضى. 5 24 25 لا يوجد دليل مستخدم على نطاق واسع لتوحيد كيفية توجيه المتخصصين في الرعاية الصحية لوتيرة النشاط للمرضى ، وعدم اليقين فيما إذا كانت الأساليب المختلفة مطلوبة لأعراض الألم المزمن مقابل الألم المزمنإعياء. 3 26 وهذا يفرض تحديات على كيفية تقديم المشورة للمرضى الذين يعانون من الألم المزمن وإعياء. لقد طورنا إطار عمل لوتيرة النشاط باستخدام نهج شامل للمرضى الذين يقدمون خدمات إعادة التأهيل الذين يعانون من الألم المزمن و / أو التعب.

باستخدام إرشادات مجلس البحوث الطبية لتطوير التدخلات المعقدة ، تم تنفيذ طرق مختلطة لتشمل وجهات النظر النظرية ووجهات نظر أصحاب المصلحة .27 تشتمل الأساليب المختلطة على مناهج كمية ونوعية لجمع البيانات وتحليلها. 28 المرحلة الأولى: جمع مسح أخصائيي الرعاية الصحية الآراء حول سرعة النشاط (28). n =92) .4 شكلت هذه النتائج ، جنبًا إلى جنب مع الأبحاث الحالية ، المسودة الأولى لإطار العمل والملاحق المصاحبة لها. المرحلة الثانية: قامت تقنية المجموعة الاسمية بتحسين إطار عمل سرعة النشاط باستخدام اجتماع إجماعي بين المرضى والمتخصصين في الرعاية الصحية (ن =10). 29 أثناء تطوير إطار عمل سرعة النشاط ، شمل أصحاب المصلحة المتخصصين في الرعاية الصحية والمرضى بهدف زيادة المنفعة السريرية ومقبولية إطار العمل (انظر الشكل التكميلي 1 عبر الإنترنت محتوى إطار عمل تنظيم النشاط: النظرية والنظرة العامة ، والملاحق وكتيبات دليل التدريس.) النموذج المفاهيمي لإطار عمل سرعة النشاط (انظر الشكل 1) يتبع مبادئ الحصة - المواءمة والنهج الفعال (على سبيل المثال ، تحديد الأهداف وفقًا للوقت / المسافة / النشاط). يرتكز إطار تنظيم النشاط على مفاهيم إعادة التأهيل بهدف تحسين الوظيفة البدنية والمعرفية ؛ والمشاركة في الأنشطة الهادفة والرضا عنها ، أثناء إدارة الأعراض. ​​4 29 يشتمل إطار عمل تنظيم النشاط على إمكانية عكس بعض عواقب الألم / التعب المزمن ، مثل إمكانية تقليل مستويات الإعاقة.

إلى جانب احتوائه على موضوعات تعديل الأنشطة والتخطيط والاتساق ، يشتمل إطار عمل سرعة النشاط أيضًا على موضوعات التقدم فيما يتعلق بكمية الأنشطة و / أو تنوعها. لذلك ، يُعتبر إطار عمل سرعة النشاط نهجًا تأهيليًا يتقدم من مجرد التكيف ، أو في بعض الحالات إلى سوء التكيف مع الحالة طويلة الأجل. يختلف إطار عمل سرعة النشاط عن مناهج الحفاظ على الطاقة / السرعة التكيفية التي تتضمن القيام بأنشطة وفقًا لشدة الأعراض (عرض - طارئ) بهدف تقليل الأعراض أو تجنبها. 30 31 ضمن إطار عمل سرعة النشاط الحالي ، تكون الحصة الطارئة هي نصح جنبًا إلى جنب مع مفاهيم المرونة والاختيار لتمكين الملاءمة والاستدامة في الظروف التي قد تختلف فيها الأعراض. يشير إطار العمل إلى جميع أنواع الأنشطة بما في ذلك العمل والأنشطة المنزلية والأنشطة المعرفية والأنشطة البدنية والتمارين والاسترخاء لزيادة صلتها على نطاق أوسع بالمرضى الذين يعانون من الألم المزمن و / أو التعب ، من أجل قدرات وسلوكيات مختلفة. كان الهدف من هذه الدراسة هو اختبار جدوى استخدام إطار تنظيم النشاط لدعم برنامج إعادة التأهيل للألم المزمن / التعب. استعدادًا لتجربة سريرية مستقبلية ، تضمنت الأهداف المحددة ما يلي: (1) استكشاف معدلات توظيف / تناقص المشاركين والالتزام / القبول (لكل من الألم المزمن والتعب) ؛ (2) استكشاف مدى إخلاص المتخصصين في الرعاية الصحية لإطار العمل و (3) استكشاف مدى ملاءمة مقاييس النتائج ، بما في ذلك 28- استبيان سرعة النشاط (APQ -28) ​​المعدل.

طُرق

تصميم الدراسة

تم الإبلاغ عن هذه الدراسة أحادية الذراع ذات المقاييس المتكررة كدراسة جدوى غير عشوائية باستخدام إرشادات المعايير الموحدة الموسعة لتجارب إعداد التقارير ، 32 33 (انظر الجدول الإضافي عبر الإنترنت 1). تم جمع بيانات الاستبيان الكمي من المرضى في بداية (T1) ونهاية (T2) لبرنامج إعادة التأهيل لمدة 6- أسبوع ، وفي متابعة لمدة 3- شهر (T3). تم تسجيل الدراسة بأثر رجعي (البروتوكول متاح في Clin icalTrials.gov: NCT03497585). تم الإبلاغ عن مقبولية الإطار ، التي تم استكشافها من خلال المقابلات مع المرضى والمتخصصين في الرعاية الصحية ، في مكان آخر

توظيف المشاركين

تم تحديد المشاركين من الإحالات المتتالية إلى برنامج إعادة التأهيل للألم المزمن / التعب في خدمة الألم في شمال إنجلترا ، المملكة المتحدة. حضر جميع المرضى موعدًا واحدًا على الأقل وجهًا لوجه قبل الإحالة إلى البرنامج. تلقى المشاركون معلومات الدراسة عبر المنشور 1 أسبوع قبل حضور البرنامج و / أو خلال الجلسة الأولى من البرنامج. تم إكمال نموذج الموافقة إما في المنزل أو خلال الجلسة الأولى.

معايير الأهلية

كان عمر المرضى المؤهلين أكبر من أو يساوي 18 عامًا ، مع ظهور الأعراض لمدة تزيد عن أو تساوي 3 أشهر ومع تشخيص ممارس عام أو استشاري بالمستشفى لألم أسفل الظهر المزمن أو الألم المزمن المنتشر أو الألم العضلي الليفي أو CFS / ME. كان على المرضى القراءة والكتابة باللغة الإنجليزية. كان المرضى غير المؤهلين هم أولئك الذين لديهم دليل على أمراض كامنة خطيرة ، مثل التشخيص الحالي للسرطان ، أو المرضى الذين يعانون من مشاكل صحية عقلية حادة أو مشاكل في الأداء الإدراكي.

حجم العينة

تمت التوصية بحجم عينة من 50 مريضًا لدراسات الجدوى لتمكين تقديرات التوظيف / التناقص ، والوسائل / SD ، والتغييرات في وسائل التحضير للتجارب السريرية المستقبلية .35 للحصول على عينة من 50 مشاركًا في T3 ، تم تقدير ذلك قد يلزم الاقتراب من 340 مريضًا للسماح بمعدل توظيف بنسبة 50 بالمائة في T1 ، ومعدل تناقص بنسبة 40 بالمائة بين T1 و T2 ، ومعدل عائد بنسبة 50 بالمائة عند T3.

برنامج إعادة التأهيل الحالي

يتألف برنامج إعادة التأهيل الحالي من ست جلسات أسبوعية متتالية (كل 3.5 ساعة) يقدمها متخصصون في الرعاية الصحية (أخصائي علاج طبيعي متخصص في الآلام وممارسي الصحة النفسية). تضمن البرنامج فهم الأعراض المعقدة ، ونظافة النوم ، والتمارين المتدرجة ، وتحديد الأهداف ، والاسترخاء ، واليقظة. تم توجيه السرعة في جلسة واحدة ولكن لم يتم إخطارها أو توحيدها من قبل أي دليل أو إطار عمل معين.

برنامج معياري لإطار عمل وتيرة النشاط

تم تعديل برنامج الأسبوع 6- الحالي من خلال إعادة الهيكلة والتوحيد باستخدام إطار عمل سرعة النشاط. تم توجيه وتيرة النشاط رسميًا في جلستين (الأسابيع 2-3). ومع ذلك ، تمت الإشارة إلى سرعة النشاط في جميع مراحل البرنامج فيما يتعلق باستراتيجيات المواجهة الأخرى ، على سبيل المثال ، كيف يمكن أن تساعد سرعة النشاط في التمرين المتدرج (الأسابيع 1-5) أو إدارة النكسات (الأسبوع 6). بالمقارنة مع برنامج إعادة التأهيل الحالي ، تضمن البرنامج المعياري لإطار عمل سرعة النشاط مزيدًا من المناقشات المتعمقة لسلوكيات النشاط (التجنب ، فرط النشاط وركوب الدراجات ، والمثابرة المفرطة) لمساعدة المرضى على تحديد نهجهم الحالي للأنشطة. يهدف هذا إلى تسهيل التعرف على المرضى لجوانب تنظيم النشاط الأكثر صلة بهم.

ركزت جلستا سرعة النشاط على أهداف سرعة النشاط ، والعوائق التي تحول دون سرعة النشاط ، وجوانب سرعة النشاط (على سبيل المثال ، تقسيم المهام ، والتبديل بين الأنشطة ، والحصول على مستويات نشاط أكثر اتساقًا ، والسماح بالمرونة ، وزيادة كمية الأنشطة أو تنوعها تدريجيًا ) ، ومراحل سرعة النشاط (إدخال سرعة النشاط ، وإيجاد خطوط الأساس ، وتعديل الأنشطة ، والتخطيط ، والاتساق ، والتعلم والتقدم). تضمنت التمارين العملية إكمال يوميات نشاط لمناقشة أنماط نشاط المرضى وتحديد الأهداف التي يمكن فيها ممارسة تنظيم النشاط (انظر الشكل التكميلي عبر الإنترنت 2. محتوى برنامج إعادة التأهيل). تلقى المرضى نشرة لتلخيص المفاهيم الأساسية لسرعة النشاط. تلقى المتخصصون في الرعاية الصحية (على النحو الوارد أعلاه) تدريبًا على إطار العمل خلال جلسة مدتها نصف يوم ويمكنهم الاتصال بالباحث الرئيسي (DA) لأية استفسارات. حضر جميع المرضى البرنامج الموحد ، لكن المرضى اختاروا ما إذا كانوا سيشاركون في الدراسة من خلال إكمالهم الاختياري لاستبيانات الدراسة واستمارة الموافقة.

جمع البيانات

نتائج الجدوى

تضمنت مقاييس الجدوى معدلات توظيف / تناقص المشاركين ، والالتزام (عدد الجلسات التي حضرها) ، والمقبولية (مقياسان لتقييم الرضا فيما يتعلق بمحتوى البرنامج ومدته حيث 0= غير راضٍ 10= ورضيًا تمامًا) ، وبيانات مفقودة في الاستفتاء. بالنسبة لكل برنامج ، أكمل المتخصصون في الرعاية الصحية 13- قائمة مراجعة دقة العنصر بناءً على النموذج المفاهيمي لإطار عمل سرعة النشاط لضمان تضمينهم للعناصر الأساسية من إطار العمل. تمت مراقبة كل طبيب مرة واحدة من قبل الباحث الرئيسي.

التدابير السريرية

تضمنت كتيبات الاستبيان الورقية المبلغ عنها ذاتيًا (T1 و T2 و T3) تدابير سريرية موحدة. يمكن إكمال T1 أثناء الجلسة الأولى أو في المنزل ، ويمكن إكمال T2 خلال الجلسة 6 ، وإرسال T3 في البريد ليتم إكماله في المنزل. تم إجراء تذكيرات عبر الهاتف إذا لم يتم إرجاع استبيانات T3 في غضون أسبوعين. احتوى كتيب T1 على أسئلة ديموغرافية ، بالإضافة إلى المقاييس التالية المدرجة في T2 و T3: 1. تم قياس سرعة النشاط باستخدام APQ -28. تم التحقق من صحة عنصر APQ 26- مبدئيًا بين المرضى الذين يعانون من الألم / التعب المزمن ويحتوي على خمسة مواضيع فرعية: تعديل النشاط ، وتخطيط النشاط ، واتساق النشاط ، وقبول النشاط ، وتطور النشاط (Cronbach's alpha =0. 72- { {18}}. 92) .36 (انظر الجدول الإضافي 2 عبر الإنترنت ، خمسة موضوعات من APQ -28 مع أمثلة.) يتم تسجيل كل عنصر بين 0= "لم يفعل هذا مطلقًا" و {{24} } "فعل هذا دائمًا". تمت إضافة عنصرين يتوافقان مع الجوانب المهمة لسرعة النشاط التي ظهرت أثناء تطوير إطار عمل سرعة النشاط. العناصر الجديدة: APQ12: "لقد وجدت قدرًا أساسيًا من الأنشطة التي يمكنني القيام بها في الأيام" الجيدة "و" السيئة "و APQ15: تمت إضافة" كان لدي نهج مرن مع أنشطتي "إلى الموضوعات الفرعية ذات التوافق المفاهيمي الأفضل (تعديل النشاط وقبول النشاط ، على التوالي). تم حساب كل موضوع فرعي على أنه متوسط ​​الدرجة. سمحت الموضوعات الفرعية APQ -28 ، على غرار المقاييس التالية ، بفقد عنصر واحد لكل مقياس فرعي. 2. تم قياس الألم الحالي والعادي باستخدام اثنين من 11- مقاييس التقييم العددية ، حيث 0= "لا ألم" و 10= "أسوأ ألم ممكن". 37 3. تم قياس التعب الجسدي (سبعة عناصر) والإرهاق العقلي (أربعة عناصر) باستخدام استبيان Chalder Fatigue ، حيث درجات 1= "أسوأ بكثير من المعتاد" و 4= "أفضل من المعتاد". 38 مقياسان فرعيان تم جمع الدرجات حيث أشارت الدرجات الأعلى إلى إجهاد أقل. 4. تم قياس الاكتئاب باستخدام استبيان صحة المريض المكون من تسعة عناصر -9 ، وتستند عناصره إلى الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية ، الإصدار الرابع .39

تم تصنيف العناصر بين 0= "لا على الإطلاق" و 3= "كل يوم تقريبًا". إجمالي الدرجات من 1 - 4= الحد الأدنى من الاكتئاب ، 5 - 9= اكتئاب خفيف ، 10 - 14= اكتئاب متوسط ​​، وأكبر من أو يساوي 15= اكتئاب حاد. {{9 }}. تم قياس القلق باستخدام تقييم اضطراب القلق العام المكون من سبعة عناصر. تم تصنيف العناصر بين 0= "لا على الإطلاق" و 3= "كل يوم تقريبًا". إجمالي الدرجات من 5 - 9= قلق خفيف ، 10 - 14= قلق متوسط ​​، وأكبر من أو يساوي 15= قلق شديد. 41 6. تم قياس الكفاءة الذاتية باستخدام 10- استبيان الألم الذاتي للكفاءة (PSEQ) حيث تم تصنيف العناصر بين 0= "غير واثق على الإطلاق" و 6= "واثق تمامًا". إجمالي درجات PSEQ أكبر من أو تساوي 40 تشير إلى هؤلاء المرضى الذين من المرجح أن يستمروا في تنفيذ استراتيجيات المواجهة / التغييرات السلوكية و PSEQ أقل من أو يساوي 16 يعتبرون منخفضين. 42 7. تم قياس التجنب باستخدام مقياس فرعي "Escape and Avoid ance" من الإصدار المختصر لمقياس Pain Anxiety Symptoms (PASS -20). 43 تم تصنيف العناصر الخمسة بين 0= "أبدًا" و 5= "دائمًا" حيث تشير الدرجات الإجمالية الأعلى إلى تجنب أكبر. 8. تم قياس الوظيفة البدنية والعقلية باستخدام 12- استبيان الصحة قصير النموذج للعنصر (SF -12). تم حساب درجتي مقياس فرعي (من 100) باستخدام برنامج SF -12 (الإصدار 2 ؛ 1- أسبوع استدعاء) حيث أشارت الدرجات الأعلى إلى وظيفة أفضل. 44 9. تم قياس جودة الحياة المتعلقة بالصحة باستخدام EQ -5 D -5 L (EuroQol خمسة أبعاد ، خمسة مستويات). تم حساب EQ -5 D -5 L كمؤشر. 45 46 تحليل البيانات تم تحليل نتائج الجدوى والتركيبة السكانية للمشاركين باستخدام الإحصائيات الوصفية. تم تقدير النتائج السريرية على أنها تغييرات في سرعة النشاط والأعراض بين T 1- T2 و T 2- T3 و T 1- T3 (متوسط ​​التغيير ، 95 بالمائة CIs). تم تقدير صلاحية APQ المعدلة -28 باستخدام ارتباطات كرونباخ ألفا والعناصر ، واستكشفت تحليلات الحساسية آثار تضمين عنصري APQ الجديدين -28. تم تحليل البيانات باستخدام البرنامج الإحصائي IBM SPSS Statistics V.26 (IBM).

مشاركة المريض والعامة

بدأت مشاركة المريض والجمهور (PPI) خلال مراحل التخطيط الأولية لبرنامج الطرق المختلطة لتطوير واختبار إطار عمل سرعة النشاط. ناقش اجتماع مع خمسة ممثلين عن PPI الغرض من الدراسة والقضايا العملية حول الأساليب المقترحة (المسح عبر الإنترنت ، وتقنية المجموعة الاسمية ، ودراسات الجدوى والقبول). استرشد PPI في تحسين إمكانية الوصول إلى مشاركة المرضى وتقليل العبء (على سبيل المثال ، موقع ومدة الاجتماعات). عمل ممثل PPI كمستشار في الدراسة ، بما في ذلك التعليق على وثائق الدراسة / كتيبات الاستبيان وترميز المقابلات النوعية. استكشفت المقابلات المقبولية مع المرضى القضايا العملية المحيطة بدراسة الجدوى ، 34 والتي ستساعد بشكل أكبر في التخطيط لتجربة عشوائية مضبوطة مستقبلية (RCT) لسرعة النشاط. بدأ جمع بيانات RESULTS Recruitment و T1 في مايو 2018 وانتهى جمع بيانات T3 في ديسمبر 2019 بسبب بلوغ العينة المستهدفة.

التركيبة السكانية

من بين 1 0 7 مشاركين أكملوا مقاييس خط الأساس (T1) ، كان المشاركون في الغالب من الإناث (ن =92 ، 86. 0 بالمائة) بمتوسط ​​عمر 55.25 ± 12.83 سنة. تم الإبلاغ عن آلام أسفل الظهر بشكل متكرر (ن =79 ، 73.8 بالمائة) والأقل تكرارًا للإبلاغ عن آلام أسفل الظهر (ن =12 ، 11.2 بالمائة). أبلغ خمسة وستون مشاركًا (61.3 بالمائة) عن حالتين أو أكثر من الألم المزمن و / أو التعب. من بين 12 مشاركًا في CFS / ME ، أفاد 10 مشاركين أن CFS / ME هي حالتهم الرئيسية ، وأبلغ 11 مشاركًا عن اعتلال مشترك واحد على الأقل من LBP (n =7) ، وآلام مزمنة منتشرة (n =6) ، فيبروميالغيا (ن =7) أو حالة أخرى (ن =3). (انظر الجدول 1 للتركيبة السكانية للمشاركين والجدول 2 للحصول على درجات خط الأساس لسرعة النشاط والأعراض.)

نتائج الجدوى

التوظيف والتناقص (الهدف 1)

من بين 144 مريضًا تمت دعوتهم للمشاركة ، كان 139 مؤهلاً (96.5 بالمائة). تضمنت أسباب عدم الأهلية: ثلاثة مرضى أبلغوا عن آلام في الرقبة فقط ، وأبلغ مريض واحد عن آلام في الرقبة / الركبة ، وأبلغ مريض واحد عن ألم في الصدر. من بين 139 مريضًا مؤهلاً ، تم تجنيد 1 0 7 (77. 0 بالمائة) في T1 ، أكمل 69 (64.5 بالمائة) برنامج الأسبوع 6- وأكمل 65 (60.7 بالمائة) مقاييس T2 (معدل التناقص =39. 3 بالمائة). أكمل 52 مشاركًا T3 (80.0 بالمائة من T2 ؛ معدل التناقص من T 1=51. 4 بالمائة). لم تكن هناك أحداث سلبية خطيرة (انظر الشكل 2). من بين 107 مشاركين ، كان متوسط ​​عدد جلسات برنامج إعادة التأهيل التي حضرها خمسة (58.9 بالمائة حضروا أكثر من أو يساوي 5 جلسات) ؛ حضر 83.2 بالمائة من المشاركين جلسة نشاط واحدة على الأقل وحضر 56.1 بالمائة جلستي تنظيم النشاط. من بين 65 مشاركًا أكملوا T2 ، كان متوسط ​​عدد الجلسات التي حضرها ستة (89.2 بالمائة حضروا أكثر من 5 جلسات أو يساويها) ؛ حضر 100 بالمائة من المشاركين نشاطًا واحدًا على الأقل لجلسة محددة وحضر 54 (83.1 بالمائة) مشاركًا جلستي تنظيم النشاط. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المشاركين الذين أكملوا T2 أو تسربوا من حيث التركيبة السكانية أو الأعراض الأساسية. من بين 12 مشاركًا في CFS / ME ، أكمل ستة منهم T2 (50 بالمائة) وستة أكملوا T3 (100 بالمائة من T2 ، و 50 بالمائة من T1) ؛ في حين أن 59 من 95 مشاركًا بدون CFS / ME أكملوا T2 (62 بالمائة) وأكمل 46 T3 (78 بالمائة من T2 و 48 بالمائة من T1).

قبول برنامج إعادة التأهيل / الاستبيانات (الهدف 1)

في T2 ، صنف المشاركون مدى رضاهم عن طول ومحتوى برنامج إعادة التأهيل على أنه متوسط ​​=8 .8 (SD =1. 7) و 9.1 (SD =1. 5) ، على التوالي. كان رضا هؤلاء المشاركين فقط عن CFS / ME يعني =9. {{1 0}} (SD =0. 9) و 9.2 (SD =1. 0) . كان هناك قدر ضئيل من البيانات المفقودة في كتيبات الاستبيان (حوالي 1 بالمائة). كتب بعض المشاركين تعليقات تتعلق بفوائدهم المتصورة من تنفيذ وتيرة النشاط واستراتيجيات المواجهة الأخرى. رغب اثنان من المشاركين في برنامج أطول أو جلسة متابعة (انظر الشكل 3 للحصول على أمثلة لتعليقات المشاركين).

الإخلاص لإطار تنظيم النشاط (الهدف 2)

أظهرت كل ملاحظة أخصائي رعاية صحية التزامًا جيدًا بالإطار مقابل عدد من النقاط الرئيسية. أبلغ أخصائيو الرعاية الصحية عن التزامهم بنسبة 100 في المائة بقوائم مراجعة الأمانة الخاصة بهم لكل برنامج إعادة تأهيل. أفاد أخصائيو الرعاية الصحية أن بعض المشاركين أمضوا أكثر من 20 دقيقة في إكمال كتيب الاستبيان ولم يكمل جميع المرضى يوميات النشاط.

التدخلات بين T2 و T3

من بين 52 مستجيباً في T3 ، تلقى اثنان من المرضى حقن الستيرويد فوق الجافية القطنية ، وخضع أحد المرضى للوخز بالإبر ، وحضر أحدهم مقوم العظام ومريض واحد خضع لعملية جراحية في الركبة.

النتائج السريرية صحة APQ -28 (الهدف 3)

في T1 ، أظهر عنصرا APQ الجديدان -28 سهولة الإكمال من خلال الحد الأدنى من الإجابات المفقودة (عنصر APQ 12=0 الإجابات المفقودة ، وعنصر APQ 15=1 مفقود الإجابات). استخدمت نتائج العناصر الجديدة النطاق الكامل ، وكانت الدرجات المتوسطة (العناصر APQ 12=1. 67 و APQ 15=1. 91) تقع ضمن نطاق عناصر APQ الأخرى -28 (متوسط =1 17–2.78). أظهرت العناصر الجديدة التوافق الأمثل مع الموضوعات الفرعية المخصصة لها عبر أعلى الارتباطات البينية وارتباطات إجمالي العناصر (الارتباطات الإجمالية للعناصر: APQ12 وتعديل النشاط ، rs (106) =0. 76، p<0.001; item="" apq15="" and="" activity="" acceptance,="" r(106)="0.68,"><0.001). the="" internal="" consistency="" for="" activity="" adjustment="" increased="" with="" the="" addition="" of="" item="" apq12="" (cronbach's="" alpha="0.86" to="" 0.88),="" and="" for="" activity="" acceptance="" with="" the="" addition="" of="" item="" apq15="" (cronbach's="" alpha="0.68" to="" 0.72).="">

كان التناسق الداخلي للمواضيع الفرعية الأخرى لـ APQ -28 هو: تخطيط النشاط =0. 86 ، تناسق النشاط =0. 80 وتطور النشاط =0. 69.

يعني التغييرات في وتيرة النشاط والأعراض (الهدف 3)

بين T1 و T2 ، تعني جميع المواضيع الفرعية الخمسة لـ APQ -28 زيادة الدرجات ، مما يشير إلى تحسن وتيرة النشاط. كانت هناك تخفيضات طفيفة في درجات APQ -28 بين T2 و T3. ومع ذلك ، أظهرت جميع الموضوعات الفرعية الخمسة تحسينات عامة بين T 1- T3 ، مع إظهار تخطيط النشاط أكبر الزيادات (انظر الجدول 3). أظهرت تحليلات الحساسية زيادات هامشية في متوسط ​​التغييرات بعد إضافة عنصري APQ الجديدين -28. بين T1 و T2 ، تحسن متوسط ​​درجات جميع الأعراض. انخفض الألم الحالي أكثر من الألم المعتاد. تحسن التعب الجسدي والعقلي ، وكذلك الكفاءة الذاتية ونوعية الحياة. تحسنت الوظيفة العقلية أكثر من الوظيفة الجسدية. تم تقليل الاكتئاب والقلق والتجنب. كان هناك بعض التدهور في الأعراض بين T 2- T3 ، ولكن بين T1 و T3 ، أظهرت جميع الأعراض تحسنًا واضحًا باستثناء التجنب (−1.46 ، 95 بالمائة CI −3. 0 2 إلى 0. 10) والوظيفة الجسدية (1.62 ، 95 بالمائة CI −0.81 إلى 4.06) (انظر الجدول 4). من خلال مراقبة المجموعة الفرعية فقط من المشاركين باستخدام CFS / ME ، شوهدت تحسينات بين T 1- T2 و T 1- T3 عبر جميع الموضوعات الفرعية والأعراض APQ -28.

نقاش

حققت هذه الدراسة الأهداف الأصلية لاختبار جدوى ومقبولية استخدام إطار عمل جديد لسرعة النشاط لتوحيد تعليمات تنظيم النشاط للمساعدة في تخطيط فعالية مستقبلية معشاة ذات شواهد. أظهرت الدراسة التي تم تجنيدها لاستهداف المرضى الذين يعانون من الألم المزمن والتعب المزمن تحسينات في استراتيجيات تنظيم النشاط وتقليل الأعراض.

جدوى

أظهر إطار عمل سرعة النشاط جدوى من خلال الإخلاص الممتاز للإطار من قبل المتخصصين في الرعاية الصحية عبر قوائم المراجعة والملاحظات المبلغ عنها ذاتيًا. تم إثبات القبول من خلال درجات الرضا العالية للمرضى. لم يكمل جميع المرضى يوميات النشاط ، ومع ذلك ، كان هذا اختياريًا للمرضى لتسهيل التفكير الذاتي. كان معدل التوظيف (77 بالمائة) أعلى من المقدر في بروتوكول الدراسة (5 0 بالمائة). كان هذا مشابهًا لدراسة تستكشف 5- برنامج تمرين أسبوعي لألم الورك المزمن (معدل التوظيف =76 بالمائة) ، 47 ؛ ويعتبر هذا المعدل "جيدًا" باستخدام مستويات حدية 80 بالمائة=ممتازة و 70 بالمائة=جيدة من دراسة جدوى لاستكشاف برنامج النشاط البدني للعقل والجسم للألم المزمن. 48 الاستنزاف كان المعدل بين T1 و T2 (39.3٪) كما هو متوقع في البروتوكول (40٪) ، وأقل من 60٪ معدلات تناقص تم الإبلاغ عنها عبر دراسات أخرى تبحث في برامج الألم المزمن .20 معدل التناقص بين T2 و T3 (20.0٪) كان أقل من المتوقع في البروتوكول (50 في المائة) ، وأثبت حجم العينة المستهدفة أنه من الممكن تحقيقه. ستساعد معدلات التوظيف / الاستنزاف هذه في تخطيط معايير التقدم المستخدمة في تجربة عشوائية مستقبلية معشاة ذات شواهد من سرعة النشاط. فيما يتعلق بالالتزام بالعلاج ، حضر 56.1 بالمائة فقط من المشاركين المعينين في T1 جلستي تنظيم النشاط.

انسحب العديد من المشاركين (ن =18 ، 16.8 بالمائة) بعد الجلسة الأولى ، وبالتالي لم يحضروا أي جلسات تنظيم نشاط. غالبًا ما تتضمن أسباب التسرب المبكر التوقعات غير الواقعية بتحسين الأعراض أو انخفاض الدافع أو الثقة بالالتزام بالبرامج أو التغييرات السلوكية. من المشاركين حضروا خمس جلسات أو أكثر. وهذا يمكن مقارنته بمعدلات الالتزام البالغة 81 في المائة التي لوحظت في أماكن أخرى ، 47 ؛ وقد تم اعتبار معدلات الالتزام "ممتازة" عندما يكمل 70 بالمائة أو أكثر من المشاركين 75 بالمائة من الجلسات .48 ومع ذلك ، في هذه الدراسة ، يعتبر تفسير معدلات الحضور المرتفعة من أولئك الذين أكملوا T2 أكثر تواضعًا بعد المتسربين بعد الأسبوع الأول . أبلغ المشاركون عن حالة آلام أسفل الظهر بشكل متكرر و CFS / ME أقل تواترًا ، وفقًا لمعدلات الانتشار الحالية. 49 50 تؤكد النتائج التي توصلنا إليها ارتفاع معدل حدوث الأمراض المصاحبة والتعايش المتكرر للألم المزمن بين مرضى CFS / ME.9 أظهر المشاركون مع CFS / ME تحسينات في الأعراض بعد العلاج ، مقارنة بالدراسات الأخرى التي لم يكن فيها الانظام غير فعال. بهدف تقليل الأعراض. تتطلب آثار المناهج التأهيلية لوتيرة النشاط للمرضى الذين يعانون من كل من الألم المزمن والتعب مزيدًا من الاستقصاء باستخدام تجارب الفعالية.

نتائج أبحاث سريريه

تم تحسين وتيرة النشاط عبر جميع الموضوعات الفرعية لـ APQ -28 ، وكان التحسين الأكبر يتعلق بتخطيط النشاط. يشير هذا الموضوع إلى أنشطة التخطيط وتحديد الأهداف الزمنية وتقييم مستويات النشاط 36 ؛ الجوانب العملية لسرعة النشاط التي قد تكون أكثر سهولة للتغيير. وبالمقارنة ، أظهر المشاركون تحسينات أقل في قبول النشاط. يتضمن هذا الموضوع الفرعي تحديد أهداف واقعية والسماح بالمرونة ؛ الأوجه التي تنطوي على تغيير السلوكيات السابقة أو القواعد ذاتية التنفيذ. اكتشف APQ -28 تغيرات متعددة الأبعاد في سرعة النشاط ، وظهر العنصران الجديدان لإكمال المقياس. ستعمل الدراسة الإضافية على التحقق من صحة APQ تمامًا -28 في عينة أكبر وتقدير التغييرات الأقل أهمية. تتمثل أهداف إطار عمل تنظيم النشاط في تحسين وظيفة المرضى ونوعية حياتهم. شوهدت تحسينات في الوظيفة البدنية بين T1 و T2 (متوسط ​​التغيير =4. 67) التي كانت أكبر من الحد الأدنى من التغيير المهم سريريًا (3.29) .51 كانت هناك أيضًا انخفاضات في التجنب بين T1 و T2. من المفترض أن يشجع النهج التشغيلي المشروط بالحصص لإطار عمل سرعة النشاط على تقليل التجنب من خلال تحديد أهداف هادفة وواقعية تجاه النشاط ، بدلاً من إيقاف الأنشطة بهدف تقليل / تجنب الأعراض وفقًا لمقاربات الحفاظ على الطاقة.

وبالمثل ، في مقارنة معشاة ذات شواهد مقارنة بين نهج فعال مع الحفاظ على الطاقة ، وجد راسين وآخرون أن النهج الفعال ، ولكن ليس الحفاظ على الطاقة ، كان مرتبطًا بتقليل تجنب المرضى المصابين بالألم العضلي الليفي. هذا ، جنبًا إلى جنب مع التحسينات الأكبر في أعراض الاكتئاب باتباع النهج الفعال بشأن الحفاظ على الطاقة ، أدى إلى توصيات بشأن النهج الفعال للمرضى الذين يعانون من الألم العضلي الليفي .30 وجدت الدراسة الحالية أن ما قبل العلاج (T 1- T2) تحسينات في كل من التجنب والوظيفة الجسدية أظهر بعض الانخفاض في متابعة 3 أشهر. يقترح المؤلفون أن الوظيفة الجسدية قد تكون أحد مكونات إعادة التأهيل التي يشعر فيها المرضى بأقل ثقة ، خاصة أولئك الذين لديهم سلوكيات تجنب. في المقارنة ، وجد Racine وزملاؤه 30 تحسينات في النشاط البدني باتباع كل من نهج السرعة الفعال والحفاظ على الطاقة.

على غرار هذه الدراسة ، نفذ Racine et al3 0 النشرات والواجبات المنزلية وتحديد الأهداف لتشجيع المرضى على استيعاب وتيرة النشاط. ومع ذلك ، فإن كلا من التدخلات التي تم استكشافها بواسطة Racine وآخرون 0 كانت مدتها أطول من الدراسة الحالية ، وتتألف من 10 2 ساعة من الجلسات المستقلة مع جلسة تقوية شهرية 3-. ضمن الدراسة الحالية ، تم الحفاظ على التحسينات في الوظيفة العقلية بين T1 و T2 (متوسط ​​التغيير =7. 3) بشكل أفضل بين T1 و T3 (متوسط ​​التغيير =5. 95) ؛ وكلاهما أعلى من الحد الأدنى من التغيير المهم سريريًا (3.77) .51 تحسنت جودة الحياة أيضًا بين T1 و T2 (متوسط ​​التغيير =0. 13) وتم الحفاظ على الكثير من هذا التحسن بين T1 و T3 (متوسط ​​التغيير {{ 22}} 07) ؛ تجاوز كلا التغيرين الفرق المهم الأدنى (0.037 ± 0.008) .52 ويهدف إطار تنظيم النشاط بالإضافة إلى ذلك إلى زيادة الكفاءة الذاتية للمرضى. تم العثور على تحسينات في الكفاءة الذاتية بين T1 (متوسط ​​=25. 29) و T2 (متوسط ​​=36. 29) ، والتي تم الحفاظ عليها جيدًا عند T3 (متوسط ​​=34. 68).

Scores were lower than the ≥40 cut-offs. However, an improvement of >تم تحقيق 5.5 وهو تغيير مهم للغاية .53 تحسن كل من التعب الجسدي والعقلي ، ويبدو أن التحسن في التعب العقلي قد تم الحفاظ عليه بشكل أفضل عند T3. لا تتوفر مقارنات مع التغييرات ذات الأهمية الدنيا. تحسنت الصحة النفسية بعد برنامج إعادة التأهيل ، بما في ذلك انخفاض درجات الاكتئاب من المعتدلة إلى الخفيفة (T 1=13. 7، T 2=7. 1، T 3=9. 1) ؛ مع انخفاض مهم سريريًا (أكبر من أو يساوي 5) بين T1 و T2.40 يعني انخفاض درجات القلق (T 1=9. 9، T 2=5. 4 و T 3=6. 10) ، وظل ضمن تصنيف القلق الخفيف .41 على الرغم من أن انخفاض الألم لم يكن هدفًا مباشرًا للعلاج الحالي ، فقد تم الإبلاغ عن انخفاض شدة الألم. على الرغم من زيادة كثافة جلسات الانضغاط الواردة في RCT التي تقارن النهج الفعال للحفاظ على الطاقة ، وجد Racine et al 30 أن أيا من نهج السرعة يقلل بشكل فعال من أعراض الألم أو التعب.

نقاط القوة والضعف

كانت هذه الدراسة دراسة جدوى مبكرة تهدف في المقام الأول إلى استكشاف ما إذا كان يمكن تنفيذ إطار عمل جديد لسرعة النشاط في البيئة السريرية. بينما حققت هذه الدراسة أهدافها الأصلية ، إلا أنها محدودة بسبب عدم وجود معايير تقدم مسبقة. ومع ذلك ، فإن النتائج التي توصلت إليها هذه الدراسة ستساعد في إعلام معايير التقدم المستخدمة لتحديد ما إذا كان يجب التقدم إلى تجربة سريرية كاملة من تجربة RCT تجريبية مستقبلية. على الرغم من التجنيد للاستهداف ، لم يتم تشغيل هذه العينة بذراع تحكم لتحديد فعالية العلاج. وفقًا للدراسات الأخرى التي تستكشف سرعة النشاط ، تم توجيه وتيرة النشاط كأحد مكونات برنامج إعادة التأهيل. 5 لذلك ، قد تكون التحسينات في الأعراض ناتجة عن أي مجموعة من استراتيجيات المواجهة. ستنفذ RCT المستقبلية عنصر تحكم مناسب لاستكشاف آثار وتيرة النشاط ، مع تنفيذ إطار عمل تنظيم النشاط في بيئة ذات صلة سريريًا ، بما في ذلك جنبًا إلى جنب مع استراتيجيات المواجهة الأخرى.

تقتصر قابلية تعميم هذه الدراسة على عينة من الإناث في الغالب ومن أصل عرقي أبيض. تم التجنيد في خدمة علاج الآلام واحدة فقط وكان لهذه الخدمة برنامج إعادة تأهيل قائم لكل من الآلام المزمنة والتعب. قد يكون التحيز قد نشأ من خلال الباحث الرئيسي الذي يقدم تدريب المتخصصين في الرعاية الصحية والقيام بالملاحظات. سيختبر العمل الإضافي إطار عمل سرعة النشاط ودراسة البروتوكول عبر خدمات الرعاية الصحية الأخرى واستكشاف الجدوى والإخلاص على مواقع جغرافية أوسع. من غير المعروف ما هو التحيز المحتمل الناجم عن معدل الاستنزاف. ومع ذلك ، لم تكن هناك اختلافات في الأساس بين أولئك الذين أكملوا البرنامج وأولئك الذين تسربوا. من الممكن أن يشعر المرضى الذين أكملوا T2 و T3 بفوائد أكبر من العلاج وكانوا أكثر حماسًا للرد على استبيانات المتابعة. قد يكون معدل الاستنزاف انعكاسًا لبعض التحديات السريرية والمواعيد الفائتة المحيطة بمدى تعقيد الألم المزمن / التعب. يمكن أن يستكشف مزيد من البحث ما إذا كان تقديم جلسة علاج متابعة يحسن الالتزام بسرعة النشاط.

انقر فوق الصورة لـ Cistanche herba لمكافحة التعب

تعديلات للدراسة المستقبلية

نظرًا لأن عدد المرضى الذين أكملوا استبيانات T1 أثناء جلسات إعادة التأهيل أكبر من عددهم في المنزل ، فقد يكون هذا هو الأسلوب المفضل لتوزيع الاستبيانات الورقية. لتقليل الوقت المستغرق لإكمال الاستبيانات ، يمكن اعتبار PASS -20 للاستبعاد في الدراسات المستقبلية. تم تضمين مقياس تمرير العنصر بالكامل 20- من أجل الموثوقية والصلاحية ، ولكن تم استكشاف البيانات على وجه التحديد من النطاق الفرعي Escape and Avoidance. قد تشمل التعديلات على معايير التضمين المرضى الذين يعانون من أي ألم مزمن في العمود الفقري ، بما في ذلك آلام عنق الرحم / الصدر بسبب العرض المتكرر والمتشابه في خدمات إعادة التأهيل.

استنتاج

على حد علم المؤلفين ، هذه هي الدراسة الأولى لاستكشاف الفائدة السريرية لإطار عمل شامل لسرعة النشاط تم تطويره لكل من الألم المزمن والتعب المزمن. أثبت إطار عمل تنظيم النشاط الذي تم تطويره حديثًا أنه من الممكن استخدامه سريريًا من قبل المتخصصين في الرعاية الصحية. نفذ المرضى الذين يعانون من الألم المزمن والإرهاق استراتيجيات تنظيم نشاط أكبر بعد العلاج ، جنبًا إلى جنب مع الإبلاغ عن التحسينات في نوعية الحياة ، والرفاهية النفسية ، والكفاءة الذاتية ، والألم ، والتعب. تحسنت الوظيفة البدنية والتجنب إلى حد أقل وعلى المدى القصير. ستستخدم الدراسات المستقبلية إطار عمل سرعة النشاط في تجربة معشاة ذات شواهد فعالة لاستكشاف آثار وتيرة النشاط على الأعراض.

المراجع

1 Torrance N، Smith BH، Elliott AM،وآخرون. برامج إدارة الألم المحتملة في الرعاية الأولية. استبيان على مستوى المملكة المتحدة ومسح دلفي للخبراء.ممارسة Fam 2011;28:41–8. 

2 Nijs J ، Meeus M ، De Meirleir K. آلام العضلات والعظام المزمنة في متلازمة التعب المزمن: التطورات الأخيرة والآثار العلاجية.مان ثير 2006;11:187–91.

3 نيلسون دبليو آر ، جنسن إم بي ، كارسدورب بي إيه ،وآخرون. سرعة النشاط في الألم المزمن: المفاهيم والأدلة والتوجهات المستقبلية.كلين ياء باين2013;29:461–8. 

4 أنتليف د ، كينان آم ، كيلي بي ،وآخرون. يُبلغ مسح سرعة النشاط عبر المتخصصين في الرعاية الصحية عن إطار عمل جديد لسرعة النشاط للألم المزمن / التعب.رعاية الجهاز العضلي الهيكلي2019;17:335–45. 

5 أبوني الولايات المتحدة ، Sandercock GRH ، Heesterbeek M ،وآخرون. آثار تنظيم النشاط في المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة مرتبطة بشكاوى التعب: التحليل التلوي.ديسبيل رحابيل 2020;42:613–22. 

6 Aggarwal VR، McBeth J، Zakrzewska JM،وآخرون. وبائيات المتلازمات المزمنة التي غالبًا ما تكون غير مبررة: هل لها عوامل مشتركة مرتبطة؟Int J Epidemiol 2006;35:468–76. 

7 ميوس إم ، نيجس ج.التوعية المركزية: تفسير علم النفس الاجتماعي للألم المزمن المنتشر في المرضى الذين يعانون من الألم العضلي الليفي ومتلازمة التعب المزمن.كلين روماتول 2007;26:465–73. 

8 Davis LL، Kroenke K، Monahan P،وآخرون. مجموعة أعراض سبيد في مرضى الرعاية الأولية الذين يعانون من الآلام المزمنة.كلين ياء باين2016;32:388–93. 

9 Meeus M، Nijs J، Meirleir KD. آلام العضلات والعظام المزمنة في مرضى متلازمة التعب المزمن: مراجعة منهجية.Eur J Pain 2007;11:377–86. 

10 تافل مي. اضطرابات الأعراض الجسدية بدون أسباب جسدية معروفة: مرض له أسماء عديدة؟أنا J ميد 2015;128:1054–8. 

11 يونس م. الألم العضلي الليفي والاضطرابات المتداخلة: المفهوم الموحد لمتلازمات الحساسية المركزية.سيمين التهاب المفاصل الرومات2007;36:339–56. 

12 Nijs J، Meeus M، Van Oosterwijck J،وآخرون. في العقل أم في المخ؟ دليل علمي للتوعية المركزية في متلازمة التعب المزمن.Eur J Clin Invest 2012;42:203–12. 

13 Arendt-Nielsen L، Morlion B، Perrot S،وآخرون. تقييم ومظهر من مظاهر الحساسية المركزية عبر مختلف حالات الألم المزمن.Eur J Pain 2018;22:216–41. 

14 Vlaeyen JWS، Linton SJ. تجنب الخوف وعواقبه في آلام العضلات والعظام المزمنة: حالة من الفن.الم2000;85:317–32. 

15 موسلي جي إل. نهج الألم العصبي للمرضى الذين يعانون من الآلام المزمنة.مان ثير 2003;8:130–40. 

16 إريكسون أ ، مانيركوربي ك. كيفية إدارة التعب في الألم العضلي الليفي: خيارات غير دوائية.إدارة الألم 2016;6:331–8. 

17 جمعية الألم البريطانية.إرشادات لبرامج إدارة الألم للبالغين. لندن: جمعية الألم البريطانية ، 2013.

18 بيسنر ك ، هندرسون سي آر ، باباليونتيو إم ،وآخرون. استخدام المعالجين الفيزيائيين للعلاج المعرفي السلوكي لكبار السن الذين يعانون من الألم المزمن: مسح على الصعيد الوطني.فيز ثير 2009;89:456–69. 

19 Booth J، Moseley GL، Schiltenwolf M،وآخرون. تمرين لألم العضلات والعظام المزمن: نهج علم النفس الاجتماعي.رعاية الجهاز العضلي الهيكلي 2017;15:413–21. 

20 أندرسون آر جيه ، هيرلي أر دبليو ، ستود آر ،وآخرون. التأثيرات التحفيزية المعرفية على تغيير السلوك الصحي لدى البالغين المصابين بألم مزمن.باين ميد 2016;17:1079–93. 

21 بيرخولتز إم ، ألوين إل ، هارمان آر إم. تنظيم النشاط في إدارة الألم المزمن: هدف واحد ، ولكن أي طريقة؟ الجزء الأول: مقدمة ومراجعة الأدبيات.العلاج Br J احتلال 2004;67:447–52. 

22 أبوني الولايات المتحدة ، إدواردز آم ، هيتنجا إف جي. تحسين وتيرة النشاط لتعزيز نمط حياة نشط بدنيًا في الأوساط الطبية: مراجعة سردية مستنيرة من خلال الأبحاث السريرية والرياضية.علوم الرياضة J2020;38:590–6. 

23 Jamieson-Lega K، Berry R، Brown CA. السرعة: تحليل مفهوم تدخل الآلام المزمنة.علاج الألم 2013;18:207–13. 

24 أندروز إن ، دين م. تحديد سرعة النشاط: هل حان الوقت للقفز من دوامة المرح؟ياء الألم 2016;17:1359–62.

25 أندروز ني ، سترونج جي ، ميريديث بيجاي. سرعة النشاط والتجنب والتحمل والارتباطات بأداء المريض في حالة الألم المزمن: مراجعة منهجية وتحليل تلوي.قوس فيز ميد رحاب2012;93:2109–21. 

26 مورفي سي ، كلو دي جي. سرعة النشاط: ما الذي نقيسه وكيف يرتبط ذلك بالتدخل؟الم 2010;149:582–3.

27 كريج ف ، دييب ف ، ماكنتاير إس ،وآخرون. تطوير وتقييم التدخلات المعقدة: دليل جديد لمجلس البحوث الطبية.BMJ 2008;337:a1655. 

28 كريسويل جي دبليو ، بيانو كلارك فل.تصميم وإجراء البحوث وسائل مختلطة. كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية: Sage Publications Ltd ، 2011.

29 أنتليف د ، كينان آم ، كيلي ب ،وآخرون. إشراك أصحاب المصلحة لتحسين إطار عمل سرعة النشاط للألم المزمن / التعب: أسلوب المجموعة الاسمية.رعاية الجهاز العضلي الهيكلي 2019;17:354–62. 

30 راسين إم ، جنسن إم بي ، هارث إم ،وآخرون. التعلم الفعال مقابل نشاط الحفاظ على الطاقة وتيرة العلاجات في عينة من المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم العضلي الليفي: تجربة عشوائية عشوائية محكومة.ياء الألم2019;20:420–39. 

31 White PD، Goldsmith KA، Johnson AL،وآخرون. مقارنة بين علاج الانظام التكيفي ، والعلاج السلوكي المعرفي ، والعلاج التدريجي التدريجي ، والرعاية الطبية المتخصصة لمتلازمة التعب المزمن (PACE): تجربة عشوائية.لانسيت 2011;377:823

32 Lancaster GA، Thabane L. إرشادات للإبلاغ عن دراسات الجدوى التجريبية غير العشوائية.دراسة الجدوى التجريبية 2019;5:114. 

33 إلدريدج سم ، تشان سي إل ، كامبل إم جي ،وآخرون. بيان CONSORT 2010: توسيع نطاق التجارب العشوائية التجريبية والجدوى.BMJ2016;355:i5239. 

34 أنتليف د ، كينان آم ، كيلي ب ،وآخرون. "السرعة تساعدك على استعادة حياتك": قبول إطار عمل تم تطويره حديثًا لوتيرة النشاط للألم المزمن / التعب.رعاية الجهاز العضلي الهيكلي2021 دوى: 10.1002 / ماجستير 1557

35 Sim J، Lewis M. يجب حساب حجم دراسة تجريبية لتجربة سريرية فيما يتعلق باعتبارات الدقة والكفاءة.ياء نوتر إبيديميول 2012;65:301–8. 

36 أنتكليف د ، كامبل إم ، ووبي إس ،وآخرون. تقييم الخصائص السيكومترية لاستبيان سرعة النشاط للألم المزمن والتعب.فيز ثير 2015;95:1274–86. 

37 Jensen MP، Turner JA، Romano JM. ما هو أقصى عدد من المستويات المطلوبة لقياس شدة الألم؟الم 1994;58:387–92. 

38 Chalder T، Berelowitz G، Pawlikowska T،وآخرون. تطوير مقياس التعب.J بسيتشوسوم الدقة 1993;37:147–53. 

39 Kroenke K ، Spitzer RL ، Williams JB. PHQ -9: صلاحية مقياس قصير لشدة الاكتئاب.J الجنرال المتدرب ميد 2001;16:606–13. 

40 Kroenke K، Spitzer RL، Williams JBW،وآخرون. استبيان صحة المريض: مقاييس الأعراض الجسدية والقلق والاكتئاب: مراجعة منهجية.جنرال مستشفى الطب النفسي 2010;32:345–59. 

41 Spitzer RL ، Kroenke K ، Williams JBW ،وآخرون. مقياس موجز لتقييم اضطراب القلق العام: GAD -7.القوس المتدرب ميد2006;166:1092–7. 

42 نيكولاس مك. استبيان الكفاءة الذاتية للألم: أخذ الألم بعين الاعتبار.Eur J Pain 2007;11:153–63. 

43 McCracken LM، Dhingra L. نسخة قصيرة من مقياس أعراض قلق الألم (PASS -20): التطوير الأولي والصلاحية.علاج الألم 2002;7:45–50. 

44 وير J ، كوسينسكي إم ، كيلر سد. 12- استبيان صحي قصير للعنصر: إنشاء المقاييس والاختبارات الأولية للموثوقية والصلاحية.ميد كير 1996;34:220–33. 

45 هيردمان إم ، جوديكس سي ، لويد أ ،وآخرون. التطوير والاختبار الأولي للإصدار الخماسي الجديد من EQ -5 D (EQ -5 D -5 L).جودة الحياة الدقة 2011;20:1727–36. 

46 فان هوت ب ، يانسن إم إف ، فنغ يس ،وآخرون. التسجيل المؤقت لمجموعات قيم EQ - 5 D -5 L: تعيين مجموعات قيم EQ -5 D -5 L إلى EQ -5 D -3 L.صحة القيمة2012;15:708–15. 

47 Bearne LM، Walsh NE، Jessep S،وآخرون. جدوى برنامج إعادة التأهيل القائم على التمرين لألم الورك المزمن.رعاية الجهاز العضلي الهيكلي 2011;9:160–8. 

48 Greenberg J، Lin A، Zale EL،وآخرون. تطوير واختبار الجدوى المبكرة لبرنامج النشاط البدني للعقل والجسم للمرضى الذين يعانون من آلام مزمنة غير متجانسة ؛ دراسة GetActive.J Pain Res2019;12:3279–97.

49 Hartvigsen J ، Hancock MJ ، Kongsted A ،وآخرون. ما هي آلام أسفل الظهر ولماذا علينا الانتباه.لانسيت 2018;391:2356–67. 

50 نيس. متلازمة التعب المزمن / التهاب الدماغ والنخاع العضلي (أو اعتلال الدماغ). الدليل الإرشادي السريري NICE 53 لندن 2007.

51 Díaz-Arribas MJ، Fernández-Serrano M، Royuela A،وآخرون. الحد الأدنى من الاختلاف المهم سريريًا في نوعية الحياة للمرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر.العمود الفقري 2017;42:1908–16. 

52 مكلور NS ، Sayah FA ، Xie F ،وآخرون. تقديرات محددة بواسطة الأداة للفرق الأقل أهمية بالنسبة لنتائج مؤشر EQ -5 D -5 L.صحة القيمة 2017;20:644–50. 

53 Chiarotto A ، Vanti C ، Cedraschi C ،وآخرون. الاستجابة والحد الأدنى من التغيير المهم في استبيان الكفاءة الذاتية للألم والأشكال القصيرة في المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة.ياء الألم2016;17:707–18.