القيمة الصحية لتبادل الكلى والتبرع الإيثاري Ⅱ

محاكاة KEP الهولندية

تم تنظيم أول جولة مطابقة من برنامج KEP الهولندي في أوائل عام 2004. تتضمن المعلمات القائمة على الأدلة للمحاكاة بيانات من جميع الأزواج البالغ عددها 698 زوجًا المسجلة حتى 31 ديسمبر 2016، و109 متبرعين إيثاريين تم أخذهم في الاعتبار في برنامج KEP للفترة من 2003 إلى 2011 والذين قد أعطوا موافقتهم على استخدام بياناتهم. في المجمل، تم تسجيل 399 متبرعًا إيثاريًا في هولندا في الفترة من 2004 إلى 2016. تم الحصول على البيانات مجهولة المصدر من المؤسسة الهولندية لزراعة الأعضاء (NTS) بناءً على موافقة لجنة أبحاث NTS والبيانات من التقارير السنوية لمؤسسة NTS من 2004 إلى 2017. تفاصيل حول الاشتقاق يتم عرض احتمالات الانتقال القائمة على الأدلة وQALYs لكل ولاية لبرنامج KEP الهولندي في الملحق 2 في المواد التكميلية الموجودة على https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07.012. تجري KEP الهولندية مباريات كل 3 أشهر. تعتمد سياسة التخصيص الخاصة بـ KEP الهولندية على التسلسل الهرمي للأولويات35،36: (1) العديد من عمليات زرع الأعضاء، (2) عدد من عمليات زرع الدم المتطابقة، (3) احتمالات تطابق المرضى المتطابقين (ترتيب عكسي)، (4) أطول دورة وطول سلسلة (ترتيب عكسي)، (5) أصغر انتشار لكل دورة وسلسلة على مراكز الزرع، و (6) أطول وقت انتظار، ويختار تخصيص الترتيب الأعلى. انظر الملحق 2 في المواد التكميلية الموجودة على https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 والدراسات التي أجراها Glorie Kristiaan et al36,37 للنمذجة والأعمال السابقة ذات الصلة.

انقر هنا للحصول على مستخلص سيستانش عضوي عشبي طبيعي يحتوي على 25% من الإكيناكوسيد و9% أكتيوسايد للكلى.

قد تفشل التطابقات المقترحة في المضي قدمًا إلى عملية الزرع لأن اختبار التطابق النهائي بين المتبرع والمتلقي المقصود إيجابي، بسبب فشل إزالة التحسس، أو بسبب انسحاب المريض أو المتبرع لأسباب طبية أو نفسية أو لأسباب أخرى. يصف الملحق 3 في المواد التكميلية الموجودة على https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 نمذجة احتمالات فشل المطابقة المضمنة في نموذج المحاكاة. في حالة فشل المطابقة، يقوم نموذج المحاكاة بإعادة تشغيل سياسة التخصيص بمعلومات التوافق المحدثة (باتباع الإجراءات القياسية لـ KEP الهولندية). يتم تكرار هذه العملية حتى يتم العثور على مطابقة ممكنة.

تم إنشاء 30 حالة مشكلة للفترة من أكتوبر 2003 إلى ديسمبر 2016 من البيانات المقدمة عن طريق أخذ عينات من المتبرع المريض مع الاستبدال من مجموعة 698 زوجًا. لكل زوج من العينات، يتم رسم تاريخ الوصول بشكل موحد خلال فترة المحاكاة، بما يتوافق مع عملية وصول بواسون. بالنسبة لعمليات المحاكاة مع المؤثرين، فإن عمليات محاكاة مونت كارلو توحد بشكل رسمي 399 وافدًا من المانحين الإيثاريين من بيانات المانحين الإيثاريين المتاحة مع الاستبدال، وهو ما يتوافق مرة أخرى مع عملية وصول بواسون.

نظرًا لأن عدد المرضى من فصائل الدم B وخاصة AB كان محدودًا في KEP الهولندي، فإن احتمال الانتقال (المبني على الأدلة) من مرحلة ESRD إلى المرحلتين LTX وDTx كما تم تقديره من البيانات التاريخية قد يكون غير دقيق. الملحق 2 في المواد التكميلية الموجود على https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012 يعرض احتمالات الانتقال البديلة المستمدة من مجموعة بيانات أكثر عمومية، والملحق 4 في المواد التكميلية الموجود على https: يعرض //doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 نتائج محاكاة لاحتمالات الانتقال البديلة هذه. النتائج أدناه خاصة بالحالة وتعتمد بشكل مباشر على البيانات التاريخية من KEP الهولندية. يأخذ التحليل في الاعتبار مجموعتين من QALYs القائمة على الأدلة ومعدلات الخصم، والتي يشار إليها بالسيناريوهات "المتفائلة" و"المتشائمة" (انظر الملحق 2 في المواد التكميلية الموجودة على https://doi.org/10.1016/j.jval. 2 021.07.012). أخيرًا، أجرينا تحليلات لا تعتمد فيها قيم المعلمات الخاصة بالتغيرات السنوية في معدلات الكسب غير المشروع ومعدلات بقاء المريض على أدلة مأخوذة مباشرة من KEP الهولندي، ولكنها تعتمد بدلاً من ذلك على المتوسطات الأوروبية في فترة زمنية متداخلة كما هو مذكور في الملحق 4. في

يمكن العثور على المواد التكميلية على https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012، القسم 4.4 وما بعده. تتناول هذه التحليلات معًا مدى حساسية استخدام الأدلة البديلة من المصادر البديلة ذات الصلة، كما ورد في المناقشة.

فعالية النتائج

تمت الإجابة على سؤال البحث الأول المتعلق بفعالية KEP عن طريق حل (بأثر رجعي) PQALY (انظر الملحق 1 في المواد التكميلية الموجودة على https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012) إلى المثالية ومقارنة الصحة الإجمالية الناتجة القيمة (العمود "QALYs في KEP المثالي" في الجدول 1) مع الإجمالي الذي تم الحصول عليه لنفس مجموعة المرضى دون تشغيل المطابقة (العمود "QALYs بدون KEP"). تظهر نتائج KEP المثالية بالخط العريض عندما يكون متوسط ​​الفرق مع النتائج التي تم الحصول عليها بدون KEP لأكثر من 30 عملية محاكاة مختلفًا بشكل كبير عن الصفر (فوق) ويتم وضع خط تحته عندما تكون نتيجة اختبار الإشارة الجانبية 2- مهمة. يوضح الصف الأخير أن متوسط ​​عدد الأزواج المتطابقة يساوي 436.57 من أصل 698 زوجًا مسجلاً عند تعظيم QALYs المخصومة بشكل مثالي. بالنسبة لعدد المرضى المسجلين، يزيد معدل جودة الحياة المخفض لكل مريض بمقدار 4.41 من 6.45 إلى 10.86، أي بزيادة قدرها 70% تقريبًا. الزيادة المطلقة كبيرة بشكل خاص بالنسبة للفئات العمرية من 45 إلى 64 ومن 65 إلى 74 عامًا، بالنسبة لفصائل الدم A وB وAB، وبالنسبة للمرضى ذوي الحساسية المنخفضة (PRA 0-10). يستفيد المرضى الذين يعانون من فصيلة الدم O بشكل أقل، ويرجع ذلك على الأرجح إلى وجود عدد أقل نسبيًا من المتبرعين المتطابقين (الفصيلة O) (انظر الملحق 3 في المواد التكميلية الموجودة على https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07 .012). الزيادة النسبية هي الأكبر بالنسبة للفئتين العمريتين 65-74، و751، على الرغم من أن اختبار الإشارة فقط هو المهم بالنسبة للأخيرة. بالنظر إلى أن معدلات QALY المخفضة للمتلقين الذين ما زالوا لا مثيل لهم في KEP المثالي أعلى من بدون KEP، فإن KEP المثالي يعطي الأولوية للمرضى الذين سيكون لديهم أقل من المتوسط ​​في QALYs المخفضة المتبقية. على الرغم من وجود اختلافات، تظل هذه الملاحظات العامة صالحة لاحتمالات الانتقال البديلة ومعدلات QALYS المتشائمة ومعدلات الخصم (الملحق 4 في المواد التكميلية الموجود على https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).

التحليل المقارن لفعالية السياسات

يتم عرض نتائج المحاكاة للإجابة على سؤال البحث الثاني في الجدول 2. تتم الإشارة إلى الأهمية مرة أخرى بالخط العريض والتسطير. يعرض العمود الثاني نتائج سياسة التخصيص المُبلغ عنها بشكل شائع إلى MaxTx. يعرض العمود الثالث الفرق مع الأداء الذي تم الحصول عليه عند تعظيم القيمة الصحية الإجمالية بشكل مثالي. يقدم MaxTx ما يقرب من 81% من عدد عمليات زرع KEP المثالية وأكثر من 83% من القيمة الصحية الإجمالية، مما يسد ما يقرب من 58% من الفجوة بين KEP المثالي وعدم وجود KEP. لا يختلف الفرق مع السياسة المثالية بشكل كبير عن الصفر بالنسبة للمجموعات الصغيرة من المرضى الذين يبلغون من العمر 751-عامًا أو بالنسبة للمجموعات السكانية المختلفة والأكبر الآن من المرضى الذين لا مثيل لهم.

يتم عرض نتائج سياسة التخصيص الهولندية (الهولندية) المتبعة حاليًا مقارنةً بـ MaxTx في العمود الرابع. تكون الاختلافات في الغالب صغيرة وغير مهمة، كما هو متوقع لأنها تعطي الأولوية لزيادة عدد التطابقات إلى الحد الأقصى. ومن المثير للاهتمام أنه خلال فترة المحاكاة، يشير اختبار الإشارة إلى أنه يتطابق مع عدد أكبر من المرضى مقارنة بـ MaxTx.

يعرض العمود الخامس نتائج مقارنة لسياسة التخصيص التي تزيد من سنوات QALY المخصومة (MaxQaly). يقدم MaxQaly زيادة كبيرة قدرها 0.19 من QALYs المخفضة لجميع السكان ويحقق 85% من القيمة الصحية الإجمالية لـ KEP المثالي. ومن المثير للاهتمام أن اختبار الإشارة يشير الآن إلى أنه قد يتطابق مع عدد أقل من المرضى مقارنة بـ MaxTx. إنه يحسن بشكل كبير القيمة الصحية للمرضى في منتصف العمر والمرضى ذوي الحساسية المنخفضة والمرضى من النوع O والمرضى الذين لا مثيل لهم. هذه النتائج متشابهة جدًا بالنسبة للسيناريوهات مع احتمالات الانتقال الأخرى ومعدلات QALYS المتشائمة ومعدلات الخصم (الملحق 4 في المواد التكميلية موجود على https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).

القيمة الصحية المتزايدة من التبرع الإيثاري

يتم عرض نتائج المحاكاة للإجابة على سؤال البحث الثالث في الجدول 3. مع المؤثرين، فإن سياسة الزرع القصوى تكرر فعالية KEP المثالي بدون المؤثرين. يولد المؤثرون زيادة في الفعالية بمقدار 0.73 QALYs. ومرة أخرى، تحقق السياسة الهولندية نتائج مماثلة للغاية. تعمل سياسة MaxQaly على زيادة QALYs المخصومة بمقدار 0.54 مقارنةً بـ MaxTx. الفوائد كبيرة بشكل خاص بالنسبة للفئة العمرية من 45 إلى 64 عامًا، ولمرضى النوع O، والمرضى ذوي الحساسية المنخفضة، والمرضى الذين لا مثيل لهم.

المناقشة والاستنتاج

غالبًا ما يتم تقديم زراعة الكلى على أنها منقذة للحياة، وكان التركيز في سياسات التخصيص في KEPs في المقابل على زيادة عدد عمليات زرع الكلى. وينطبق هذا أيضًا على دول مثل المملكة المتحدة وهولندا، حيث تلعب فعالية (التكلفة) ومعدلات جودة الحياة المخفضة على وجه التحديد دورًا رسميًا مهمًا في تخصيص موارد الرعاية الصحية. على حد علمنا، هذه الدراسة هي الأولى التي تقترح سياسات التخصيص لتحسين QALYs المخصومة وتقييم KEPs وسياسات التخصيص على أساس QALYs المخصومة. ولهذا الغرض، فإنه يقدم دراسة حالة بأثر رجعي عن KEP الهولندية ويحلل فعاليتها وفعالية سياسات التخصيص. علاوة على ذلك، فإنه يتناول بوضوح آثار تسجيل المتبرعين الإيثاريين في برنامج KEP.

وحتى بدون التبرع الإيثاري، فإن فعالية برنامج KEP الهولندي تكون كبيرة وهامة. في التوقع، تضيف السياسة المثالية والاستبصارية أكثر من 4 سنوات من الحياة الصحية للمرضى المسجلين، مما يؤدي إلى زيادة سنوات حياة الجودة المخفضة من 6.45 إلى 10.86. إن السياسة المباشرة المتمثلة في تعظيم عدد عمليات زرع الأعضاء في كل جولة من المباريات تحقق 58% من هذه الزيادة في الفعالية، كما هو الحال أيضًا بالنسبة للسياسة الهولندية الحالية. تجدر الإشارة إلى أن السياسة الهولندية الحالية تستهدف أيضًا بشكل واضح مقاييس الأداء، والتي لم تؤخذ في الاعتبار في دراستنا.

تؤدي السياسة التي تعمل على تعظيم سنوات جودة الحياة المخفضة إلى الحد الأقصى إلى إغلاق 63% من الفجوة بين KEP المثالي وعدم وجود KEP، مما يضيف توقع 0.19 سنوات جودة حياة مخفضة مقارنة بالممارسة الحالية أو زيادة عدد عمليات الزرع إلى الحد الأقصى. تضيف السياسة 0.33 من QALYs المخفضة المتوقعة إلى متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى الذين يظلون غير متطابقين. كما أنه يؤدي إلى تحسينات كبيرة وجوهرية لمرضى فصيلة الدم O، مما يقلل من التفاوتات بين هذه الفئة الفرعية من السكان دون التأثير سلبًا على نتائج أي من فصائل الدم الأخرى. نظرًا لأن الاختلافات في عدد عمليات زرع الأعضاء بين السياسات أقل من عملية زرع واحدة سنويًا، فمن المتوقع أن تكون فروق التكلفة ضئيلة.

ومن خلال تسجيل المؤثرين المتاحين، فإن برنامج KEP الهولندي سوف يحقق نفس التحسن في القيمة الصحية مع السياسة الحالية أو سياسة زيادة عدد عمليات زرع الأعضاء إلى الحد الأقصى كما يحقق برنامج KEP المثالي بدون الإيثار. نعتقد أنه يمكن الحصول على هذه التحسينات دون التأثير سلبًا على نتائج التبرع الإيثاري خارج KEP نظرًا لأن المتبرعين للمرضى الذين يتلقون عملية زرع من متبرع إيثاري يمكنهم الآن بدورهم التبرع للمرضى خارج KEP (على سبيل المثال، إلى قائمة انتظار المتبرعين المتوفين ). مع التذكير بأن التكاليف بعد التبرع (المعيشي) هي الأدنى، خاصة بالمقارنة مع تكاليف غسيل الكلى،9 تقدم نتائجنا دليلاً على زيادات كبيرة ومنصفة في فعالية التكلفة يمكن تحقيقها عن طريق تسجيل جميع المتبرعين الإيثاريين في برنامج KEP الوطني الهولندي.

على الرغم من توخي الحذر عند تعميم نتائج برنامج KEP الهولندي على بلدان أخرى، تشير دراسة الحالة بأثر رجعي إلى أن برنامج KEPs الذي يشمل المؤثرين يمكن أن يحسن بشكل كبير متوسط ​​العمر الصحي المتوقع لعدد سكان العالم المتزايد لملايين المرضى الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. تؤكد النتائج الحاجة الملحة لتطوير وتطوير KEPs وسياسات التخصيص الفعالة. علاوة على ذلك، فإنها تثير مسألة ما إذا كان تقييد المخاوف القانونية والسياسية يفوق بشكل عادل التحسينات في التكلفة والصحة والحياة للأفراد والسكان. تعتبر النتائج السيئة نسبيًا لمرضى النوع O مصدر قلق ومجال لمزيد من البحث. يحتاج مثل هذا البحث إلى أخذ سياق زراعة الأعضاء الأوسع الذي تم التقاطه في نموذج ماركوف في الاعتبار نظرًا لوجود اختلافات في احتمالية تلقي عملية زرع خارج KEP. وبشكل أكثر عمومية، يبدو البحث عن التفاوتات مجالًا مهمًا لمزيد من البحث لأن الاختلافات في القيمة الصحية التي يتم الحصول عليها للمرضى من مختلف أنواع الدم والأعمار ومستويات الحساسية تثير أسئلة جديدة حول عدالة التخصيص. على سبيل المثال، هل ينبغي اعتبار المرضى الذين تزيد قيمتهم الصحية المتوقعة الأقل، مثل المرضى الأكبر سنًا، أقل قيمة حتى تتم مطابقتهم؟ ما هي متطلبات العدالة والإنصاف التي يجب توفرها عند تحسين القيمة الصحية بدلاً من عدد عمليات زرع الأعضاء؟

تؤكد نتائج تحليل الحساسية لمعلمات النموذج المختلفة الواردة في الملحق 4 في المواد التكميلية الموجودة على https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 أن نتائج الدراسة قوية جدًا بالنسبة لـ KEP الهولندي. قد تختلف QALYs التي تم الحصول عليها من حيث القيمة المطلقة (من انخفاض بنسبة 0.7 إلى زيادة بنسبة 0.25). ومع ذلك، فإن الاختلافات في الفعالية بين مختلف السياسات متشابهة إلى حد كبير. تعزز هذه القوة صحة الاستنتاجات المذكورة أعلاه بالنسبة للسياق الهولندي.

يتمثل القيد الأول لدراستنا في أن KEPs تتبع تشريعات ولوائح مختلفة في بلدان مختلفة، مما يدعو إلى توخي الحذر عند تعميم نتائج محددة من دراسة الحالة الهولندية، وذلك لأن قاعدة الأدلة الخاصة بنموذج ماركوف تعتمد إلى حد كبير على البيانات الهولندية الاسترجاعية المتاحة. . لذلك، على الرغم من أننا قدمنا ​​العديد من الأشكال الأساسية لتحليل الحساسية أحادي الاتجاه، فإن الدراسات التي تأخذ في الاعتبار قيم المعلمات المستقبلية ذات الصلة وتوضح بشكل أكبر اعتماد المعلمات على الوقت، على سبيل المثال، فيما يتعلق باحتمال تلقي DTx، تعد اتجاهًا مهمًا لتعزيز هذا البحث. . وبالمثل، فقد استلزمتنا البيانات مجهولة المصدر أن نعتبر كل مسجل يمثل مريضًا جديدًا، وبالتالي، لم نأخذ في الاعتبار تكرار عمليات زرع الأعضاء من قبل نفس المريض (الذي قد يكون حساسًا بشكل متزايد). هناك ما يبرر الحذر أيضًا عند حساب القيم الصحية وخصمها بشكل أكبر في المستقبل، حتى عندما تكون وظائف المخاطر قائمة على الأدلة. نأمل أن يتم اعتبار هذه القيود بمثابة تشجيع لمزيد من البحث بدلاً من كونها عوائق أمام تعزيز فعالية (التكلفة) لـ KEPs.

مراجع

1. معهد القياسات الصحية والتقييم. دراسة العبء العالمي للمرض 2019 (GBD 2019) موارد البيانات. http://ghdx.healthdata.org/gbd-2019. تم الوصول إليه في 1 أغسطس 2020.

2. بوريس ب، بورسيل كارولين أ، ليفي أندرو إس، وآخرون. العبء العالمي والإقليمي والوطني لمرض الكلى المزمن، 1990-2017: تحليل منهجي لدراسة العبء العالمي للأمراض 2017. لانسيت. 2020;395(10225): 709-733.

3. اللجنة التوجيهية لقمة اسطنبول. الاتجار بالأعضاء وسياحة زرع الأعضاء والتجارة: إعلان اسطنبول. لانسيت. 200؛372(9632):5–6.

4. Keshwar B، McEwan P، Seema S، Piotr S، Jaroslaw W، Karen W. تكلفة غسيل الكلى في بيئة المملكة المتحدة - دراسة متعددة المراكز. زراعة قرص النيفرول. 200;23(6):1982-1989.

5. جيرمين دبليو، كيرستن إتش، تشابمان جي آر، وآخرون. البقاء المقارن والفوائد الاقتصادية لزراعة الكلى وغسيل الكلى من المتبرع المتوفى لدى الأشخاص ذوي الأعمار المختلفة والأمراض المصاحبة. بلوس واحد. 2012;7(1):e29591.

6. جيراردو م، لويزا إس، شنيتزلر مارك أ. اقتصاديات زرع الأعضاء: مراجعة للأدبيات. القس زرع. 200؛20(2):61-75.

7. سانشيز-إسكوريدو أ، السينا أ، ديكمان إف، وآخرون. التحليل الاقتصادي لعلاج علاج أمراض الكلى في المرحلة النهائية: زرع الكلى من متبرع حي مقابل غسيل الكلى. عملية زرع. 2015;47(1):30–33.

8. أكسلرود ديفيد أ، شنيتزلر مارك أ، هويلينج إكس، وآخرون. تقييم اقتصادي لممارسة زراعة الكلى المعاصرة. أنا J زرع. 2018;18(5):1168–1176.

9. موهنين سيغريد إم، أوستن مانون جي إم، جانين إل، وآخرون. تكاليف الرعاية الصحية للمرضى الذين يستخدمون طرق استبدال الكلى المختلفة - تحليل بيانات مطالبات التأمين الصحي الهولندي. بلوس واحد. 2019;14(8):e0220800. 10. وولف آر إيه، رويز إي سي، ميريون آر إم. الاتجاهات في التبرع بالأعضاء وزرعها في الولايات المتحدة. أنا J زرع. 1999-2008;10:961–972.

الخدمة الداعمة لشركة Wecistanche - أكبر مصدر للسيستانش في الصين:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

تسوق لمزيد من تفاصيل المواصفات:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop

احصل على مستخلص السيستانش العضوي الطبيعي الذي يحتوي على 25% من الإكيناكوسيد و9% من الأكتيوسايد للكلى.