استخدام مانع نظام رينين أنجيوتنسين وخطر الإصابة بإصابة الكلى الحادة بعد جراحة سرطان القولون والمستقيم

استخدام حاصرات نظام الرينين أنجيوتنسين وخطر الإصابة الكلوية الحادة بعد جراحة سرطان القولون والمستقيم: دراسة أترابية سكانية

جهة الاتصال: emily.li@wecistanche.com

شارلوت سلاجيلس ،^1,2H Gammelager ،^1,3لين هيرييلد إيفرسن ،⁴كاثلين دي ليو ،⁵هنريك توفت سورينسن ،¹كريستيان ف كريستيانسن¹

الملخص

أهداف

من غير المعروف ما إذا كان الاستخدام قبل الجراحة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE-I) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) يؤثر على خطر الإصابة بالتهاب حاد.الكلىإصابة(AKI) بعد جراحة سرطان القولون والمستقيم (CRC). قمنا بتقييم تأثير استخدام ACE-I / ARB قبل الجراحة على مخاطر AKI بعد جراحة CRC.

تصميم

دراسة الأتراب القائمة على الملاحظة. تم تقسيم المرضى إلى ثلاث مجموعات تعرض - الحالية والسابقة وغير المستخدمين - من خلال الوصفات الطبية المدفوعة في غضون 365 يومًا قبل الجراحة. تم تحديد AKI في غضون 7 أيام بعد الجراحة وفقًا للتيارمرض كلويتحسين معايير توافق النتائج العالمية.

ضبط

قواعد البيانات الطبية الدنماركية القائمة على السكان.

مشاركون

تم إدراج ما مجموعه 9932 مريضًا خضعوا لجراحة CRC الحادثة خلال الفترة 2005-2014 في شمال الدنمارك من خلال قاعدة بيانات مجموعة سرطان القولون والمستقيم الدنماركية.

قياس النتيجة

قمنا بحساب نسب الوقوع التراكمية (مخاطر) لـ AKI مع 95 بالمائة من مجالات الموثوقية للحاليين والسابقين وغير المستخدمين لـ ACE-I / ARB ، بما في ذلك الموت كمخاطر منافسة. قمنا بمقارنة المستخدمين الحاليين والسابقين مع غير المستخدمين عن طريق حساب نسب المخاطر المعدلة (aRRs) باستخدام الانحدار ذي الحدين اللوغاريتمي المعدل حسب الخصائص الديموغرافية والأمراض المصاحبة والخصائص المتعلقة باتفاقية حقوق الطفل. قمنا بتقسيم تحليلات مستخدمي ACE-I / ARB إلى طبقات لمعالجة أي اختلاف في التأثير ضمن المجموعات الفرعية ذات الصلة.

نتائج

كان واحد وعشرون بالمائة من المستخدمين الحاليين لـ ACE-I / ARB ، و 6.4 بالمائة من المستخدمين السابقين ، و 72.3 بالمائة من غير المستخدمين. كانت مخاطر القصور الكلوي الحاد بعد الجراحة 7- يومًا للحاليين والسابقين وغير المستخدمين 26.4 بالمائة (95 بالمائة CI 24.6 بالمائة إلى 28.3 بالمائة) ، 25.2 بالمائة (21.9 بالمائة إلى 28.6 بالمائة) و ​​17.8 بالمائة (17. {{{ 25}} في المائة إلى 18.7 في المائة) ، على التوالي. كانت معدلات aRR لـ AKI 1.20 (1.09 إلى 1.32) و 1.16 (1.01 إلى 1.34) للمستخدمين الحاليين والسابقين ، مقارنةً بغير المستخدمين. كان الخطر النسبي لـ AKI في الوقت الحالي مقارنةً بغير المستخدمين متسقًا في جميع المجموعات الفرعية ، باستثناء ارتفاع معدل الاستجابة العالية في المرضى الذين لديهم تاريخ من ارتفاع ضغط الدم.

الاستنتاجات

كونك مستخدمًا حاليًا أو سابقًا لـ ACE-I / ARBs يرتبط بزيادة مخاطر الإصابة بـ AKI بعد الجراحة مقارنةً بغير المستخدمين. على الرغم من أنه قد لا يكون تأثيرًا دوائيًا ، يجب اعتبار مستخدمي ACE-I / ARBs مجموعة خطر للإصابة بـ AKI بعد الجراحة.

نقاط القوة والقيود لهذه الدراسة

الدراسة الأولى حول مخاطر الإصابة الكلوية الحادة (AKI) بعد الخضوع لجراحة سرطان القولون والمستقيم في المستخدمين الحاليين / السابقين لحاصرات نظام رينين أنجيوتنسين.

► استخدمنا قواعد بيانات الجودة الطبية والسريرية الإدارية القائمة على السكان الدنماركية.

حصل المشاركون على وصول موحد للرعاية الصحية ومتابعة كاملة تقريبًا.

► حددنا القصور الكلوي الحاد وفقًا للإرشادات الحالية (مرض كلويتحسين النتائج العالمية).

لا يمكن استبعاد الارتباك المتبقي وغير المقيس في هذه الدراسة القائمة على الملاحظة.

الكلمات الدالة:cistanche, cistancheفوائد, الكلىمرض, مزمنالكلىمرض،بَصِيرخطفey إصابة, الكلىخزي.

مقدمة

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE-I) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) هي أدوية موصوفة على نطاق واسع تستهدف تنظيم احتباس الماء والملح في الكلى مما يؤدي إلى تأثيرات ديناميكية الدم .1 يتم وصف ACE-I / ARBs بشكل أساسي لعلاج ارتفاع ضغط الدم والقلب وكذلك الحفاظ عليهاالكلىوظيفةفي المرضى الذين يعانون منمزمن مرض كلوي، وتأخير ومنع تطور اعتلال الكلية السكري.^1–3لسوء الحظ ، قد تزيد من مخاطر الإصابة الحادةالكلىإصابة(AKI) من خلال تثبيطها للأنجيوتنسين 2 مما يؤدي إلى توسع الأوعية الكلوي وبالتالي انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR).⁴يُعرَّف القصور الكلوي الحاد بأنه انخفاض مفاجئ في وظيفة إفراز الكلى ويحدث في حوالي 20 بالمائة من المرضى الذين يخضعون لجراحة سرطان القولون والمستقيم (CRC).⁵قد ينشأ القصور الكلوي الحاد نتيجة لأسباب ما قبل الكلى أو داخل الكلى أو ما بعد الكلى ، بالإضافة إلى مزيج من هذه الأسباب. إلى جانب زيادة شدة التهاب المفاصل الروماتويدي ، تنخفض قدرة الكلى على الحفاظ على التوازن ومستويات الحموضة وضغط الدم ضمن نطاق التنظيم الذاتي.^{6 7} في أشد مراحل القصور الكلوي الحاد ، قد تكون هناك حاجة للعلاج بالبدائل الكلوية (RRT) ويمكن أن تكون الأضرار غير قابلة للإصلاح.⁶نظرًا لأن ما يقرب من 30 في المائة من السكان الدنماركيين الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا قاموا باسترداد وصفة طبية على ACE-I / ARBs خلال عام 2015 ومتوسط ​​العمر عند تشخيص CRC هو 72 عامًا ، فمن المتوقع أن يكون معدل انتشار استخدام ACE-I / ARB مرتفعًا في مرضى CRC.⁸

سيستانشيعالجفشل كلوي مزمنوحماية الكلى

وبالتالي ، على الرغم من الآثار المفيدة طويلة المدى لـ ACE-I / ARBs ، فإن التأثيرات قصيرة المدى المحتملة في المرضى الجراحيين تحتاج إلى دراسة. في الوقت الحاضر ، الأدبيات حول العواقب المحتملة لاستخدام ACE-I / ARB قبل الجراحة على مخاطر AKI بعد الجراحة محدودة. وبالتالي ، فإن التوصيات المتعلقة برعاية هذه المجموعة الفرعية من المرضى الذين يخضعون لجراحة CRC وكذلك ما إذا كان يجب التوقف عن ACE-I / ARBs قبل الجراحة تستند إلى سياسات وإرشادات مؤسسية دون توصيات قوية.^9–11

نفترض أن الاستخدام الحالي لـ ACE-I / ARB قبل جراحة CRC مرتبط بزيادة خطر الإصابة بـ AKI. كانت الدراسات السابقة محدودة بسبب عدم الاتساق في التدريج لـ AKI ، وتعريف استخدام ACE-I / ARB ، وإدراج مجموعات جراحية غير متجانسة.^12–14 أيضًا ، لم تفحص الدراسات السابقة على وجه التحديد المرضى الذين يخضعون لجراحة CRC ، والذين قد يكونون مجموعة عالية الخطورة بشكل خاص بسبب تقدم العمر والأمراض المصاحبة.^{12 15–19}

وهكذا ، في الدراسة الحالية ، قمنا بفحص ما إذا كان الاستخدام قبل الجراحة لـ ACE-I / ARBs مرتبطًا بزيادة خطر الإصابة بـ AKI بعد الجراحة في المرضى الذين يخضعون لجراحة القولون والمستقيم.

المواد والأساليب

دراسة التصميم والإعداد

أُجريت هذه الدراسة الجماعية في شمال الدنمارك (مناطق الدنمارك الشمالية والوسطى ، مع 1.8 مليون نسمة تقريبًا) بناءً على البيانات التي تم جمعها مستقبليًا من قواعد البيانات الطبية والإدارية. تم إجراء جراحات CRC في تسعة مستشفيات مختلفة في منطقة الدراسة. يتم تزويد جميع المقيمين في الدنمارك بالرعاية الصحية المدعومة بالضرائب من خلال الخدمة الصحية الوطنية الدنماركية. منذ عام 1968 ، تم تخصيص 10- رقم فريد للتسجيل المدني (CPR) لجميع المقيمين يسمح بربط واضح على المستوى الفردي بين قواعد البيانات الطبية والإدارية.²⁰

دراسة السكان

اشتملت الدراسة على جميع المرضى المسجلين في قاعدة بيانات المجموعة الدنماركية لسرطان القولون والمستقيم (DCCG.dk) (تم الإبلاغ عن اكتمال المريض بنسبة 98 في المائة - 99 في المائة) ،²¹الذين خضعوا لعملية جراحية لحادث CRC من 1 يناير 2005 إلى 31 ديسمبر 2014. قاعدة بيانات DCCG ، وهي قاعدة بيانات للجودة السريرية تأسست في مايو 2001 ، تحتوي على معلومات حول ، على سبيل المثال ، التركيبة السكانية والعلاجات ومضاعفات ما بعد الجراحة (<31 days),="" and="" mortality.21="" postoperative="" surgical="" and="" non-surgical="" complications="" within="" 30="" days="" after="" surgery="" were="" registered="" in="" the="" dccg="">

لضمان توافر بيانات المختبر الأساسية لتحديد نتائج القصور الكلوي الحاد قبل الجراحةفشل كلوي مزمن، طلبنا الإقامة في مناطق الدراسة لمدة سنة واحدة على الأقل قبل الجراحة. تم استرجاع بيانات المختبر من قاعدة بيانات أبحاث نظام معلومات المختبرات السريرية (LABKA) في جامعة آرهوس.²²بدأ تسجيل النتائج المخبرية من العيادة العامة والمستشفيات في شمال الدنمارك في التسعينيات. كان اكتمال بيانات الكرياتينين أعلى من 90 في المائة في معظم المستشفيات بعد عام 2004. بدأ مستشفيان في تقديم التقارير إلى لابكا في نقاط زمنية لاحقة ؛ لضمان اكتمال البيانات بنسبة 90 في المائة على الأقل ، قمنا بتضمين المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية فقط بعد عام 2005 لمستشفى واحد وبعد عام 2009 في مستشفى آخر.²²

استبعدنا المرضى الذين يعانون من RRT المزمن في غضون 30 يومًا قبل الجراحة ، أو يخضعون لإجراء استكشافي فقط ، أو في حالة عدم توفر بيانات متابعة.

سيستانشيعالجفشل كلوي مزمنوحماية الكلى

استخدام Ace-I و ARB

تم تحديد استخدام ACE-I / ARB قبل الجراحة من خلال قاعدة بيانات الوصفات الطبية الوطنية (NHSPD) وتم تعريفه على أنه مستخدم حالي وسابق وغير مستخدم وفقًا للشكل 1.²³يحتوي NHSPD على بيانات عن جميع الوصفات الطبية التي يتم صرفها للأدوية القابلة للاسترداد في الصيدليات المجتمعية في الدنمارك منذ عام 2004 (الجدول التكميلي S1 عبر الإنترنت).

إصابة الكلى الحاد

تم تعريف AKI من خلال تطبيق معايير الكرياتينين لـمرض كلويمعايير إجماع تحسين النتائج العالمية (KDIGO) .6 بيانات عن كرياتينين البلازما (ما يعادل كرياتينين المصل)²⁴ تم استرجاعها من قاعدة بيانات LABKA. 22 تم تعريف المرضى على أنهم مصابون بـ AKI إذا استوفوا أحد المعايير الأربعة التالية في غضون 7 أيام بعد الجراحة: (1) زيادة في الكرياتينين بنسبة 5 0 في المائة أو أكثر من خط الأساس ، ( 2) زيادة في الكرياتينين بمقدار ³ 0. 3 مجم / ديسيلتر (26.4 ميكرو مول / لتر) خلال 48 ساعة ، (3) كرياتينين ³4. 0 مجم / ديسيلتر (353.6 ميكرولتر) ، مع وجود حالة حادة زيادة لا تقل عن 0.5 مجم / ديسيلتر (44 ميكرو مول / لتر) ، أو (4) بدء RRT.

تم تعريف الكرياتينين الأساسي على أنه إما متوسط ​​الكرياتينين في العيادات الخارجية خلال 7-365 يومًا قبل الجراحة أو ، إذا لم يكن متاحًا ، أقل قيمة للكرياتينين خلال السبعة أيام الماضية.²⁵ إذا لم يكن أي قياس متاحًا ، فقد تم تقديره باستخدام صيغة تعديل النظام الغذائي في أمراض الكلى على النحو الموصى به من قبل معايير الإجماع RIFLE و AKIN و KDIGO.^{6 26}

سيستانشيحمي الكلى ويحسنهاالكلىالمهام

معدل الوفيات

حصلنا على بيانات عن الوفيات من تاريخ جراحة CRC إلى 7 أيام بعد الجراحة من نظام التسجيل المدني الدنماركي (CRS). يحتفظ CRS بمعلومات كاملة عن جميع التغييرات في الحالة الحيوية والهجرة لجميع السكان الدنماركيين منذ عام 1968 ويتم تحديثها إلكترونيًا يوميًا.

الإرباكات المحتملة

تم تحديد العمر والجنس من رقم CPR المقدم من CRS.²⁰تم اختيار الأمراض المصاحبة الموجودة مسبقًا بناءً على ارتباطها المحتمل باستخدام ACE-I / ARBs وخطر الإصابة بـ AKI.^{6 12 27}تم تحديد المتغيرات المشتركة التالية من خلال السجل الوطني الدنماركي للمرضى (DNPR) بناءً على اتصالات المرضى الداخليين أو الخارجيين في غضون 10 سنوات قبل جراحة CRC: مرض الانسداد الرئوي (بما في ذلك مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو) ، وارتفاع ضغط الدم ، والسكري ، وأمراض القلب (احتشاء عضلة القلب وفشل القلب الاحتقاني) وأمراض الكبد.²⁸ يحتوي DNPR على معلومات عن جميع حالات الاستشفاء منذ عام 1977 ، وزيارات العيادات الخارجية منذ عام 1994 وزيارات غرفة الطوارئ منذ عام 1995. ويتضمن من بين أمور أخرى معلومات حول التشخيص والإجراءات والقبول / الخروج (الجدول التكميلي S1 عبر الإنترنت).

لتحسين اكتمال تشخيص مرض السكري ومرض الانسداد الرئوي في مجتمع الدراسة ، بحثنا في NHSPD عن الوصفات الطبية السابقة (في غضون عام قبل الجراحة) للأدوية المستخدمة لعلاج هذه الأمراض.²³ فشل كلوي مزمن(CKD) ، وهو مؤشر قوي لـ AKI ، 6 تم تحديده باستخدام قياسات الكرياتينين من LABKA وتم تعريفه على أنه معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR)<60 ml/min/1.73="">²تستمر لمدة 3 أشهر على الأقل في غضون عامين قبل جراحة CRC.⁴بيانات عن التدخين ، وتناول الكحول الأسبوعي ، ومؤشر كتلة الجسم (يُعرّف مؤشر كتلة الجسم بأنه نقص الوزن إذا<18.5>², 'normal weight' if 18.5–25 kg/m2 and 'overweight' if >25 كجم / م 2) من قاعدة بيانات DCCG.²⁹

تم تحديد مستخدمي مدرات البول والستاتين وحاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم وحمض أسيتيل الساليسيليك والمضادات الحيوية والنترات وفقًا لنفس تعريف ACE-I / ARB نظرًا لأن هذه الأدوية متوفرة أيضًا في عبوات من 90-100 قرص في وغالبًا ما تؤخذ الدنمارك مرة واحدة يوميًا. عادة ما يتم استرداد العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) كل 60 يومًا. لذلك ، تم تحديد المستخدمين الحاليين لـ NSAID في غضون 60 يومًا قبل الجراحة.³⁰تم اختيار هذه الأدوية بناءً على دورها المحتمل في تسمم الكلى واستخدامها المتكرر في المرضى المسنين للحالات المزمنة مثل ارتفاع ضغط الدم أو أمراض القلب أو السكري أو مرض الكلى المزمن أو العدوى.³¹

سيستانشيحسن وظائف الكلى ويفيد الكلى

مشاركة المريض والعامة

لم يشارك أي مريض.

أساليب إحصائية

تم جدولة خصائص خط الأساس حسب حالة مستخدم ACE-I / ARB ، وتم الإبلاغ عن المتغيرات المنفصلة على أنها ترددات ونسب.

قمنا بحساب نسب الإصابة التراكمية بعد الجراحة (خطر) {{0} يوم (خطر) من القصور الكلوي الحاد مع 95 في المائة من مجالات الموثوقية للمرضى الذين يعانون من استخدام ACE-I / ARBs حاليًا ، وسابقًا ، ولا يستخدمون أي من ACE-I / ARB ، بما في ذلك الوفاة كمخاطر منافسة.^{32 33}

Risk ratios (RRs) for current users compared with non-users, and for former users compared with nonusers, were computed using log-binomial regression including the multiply imputed datasets. We controlled for potential confounders including age groups (0–59, 60–69, 70–79, >79) ، والجنس ، ومؤشر كتلة الجسم ، والكحول ، والتدخين ، ومرض الكلى المزمن ، والسكري ، ومرض الانسداد الرئوي ، وارتفاع ضغط الدم ، وأمراض الكبد ، وأمراض القلب ، ونوع السرطان ، وضرورة الجراحة. لمعالجة أي اختلاف في التأثير بين المجموعات الفرعية للمرضى الذين يعانون من CRC ، كررنا التحليلات الطبقية حسب الجنس ، والفئة العمرية ، ومؤشر كتلة الجسم ، والكحول ، والتدخين ، ومرض الكلى المزمن ، والسكري ، وارتفاع ضغط الدم ، وأمراض القلب ، وإلحاح الجراحة ، وحاصرات بيتا ، وحمض أسيتيل الساليسيليك ، الستاتين ، المضادات الحيوية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، واستخدام مدر للبول.

في 10 بالمائة من مجموعتنا ، كانت بيانات النتائج مفقودة. بناءً على سببين منطقيين ، تم تصنيفهم على أنهم مرضى لا يعانون من القصور الكلوي الحاد. أولاً ، عتبة المؤشر للتحكم في الكرياتينين منخفضة. ثانيًا ، اتبعت المستشفيات التي ساهمت بأكبر عدد من المرضى الذين يفتقرون إلى قياسات الكرياتينين بروتوكول المسار السريع. ينصح هذا البروتوكول الأطباء والممرضات بالامتناع عن تحاليل الدم بعد الجراحة والحفاظ على توازن سوائل صفري إذا كان المريض يتمتع بصحة جيدة ويتعافى بشكل جيد .34 - 36 تم التحقق من صحة قرار تصنيفهم على أنهم مرضى لا يعانون من القصور الكلوي الحاد من خلال تحليل الحساسية (حالة كاملة) .

تم إجراء عمليات الافتراض المتعددة للمتغيرات المشتركة (CKD ، والتدخين ، ومؤشر كتلة الجسم ، وتناول الكحول الأسبوعي) مع البيانات المفقودة (حوالي 20 في المائة) باستخدام إجراء mi المتسلسل في Stata V.13.1 لإنشاء خمس مجموعات بيانات محتسبة ومضمنة في الانحدار ذو الحدين اللوغاريتمي .^{37 38} توقعنا أن تكون البيانات المفقودة مفقودة بشكل عشوائي حيث سيكون هناك بعض التبعية بين المتغيرات المشتركة المفقودة وخطر تطوير AKI.³⁸لقد تناولنا التأثير على نتائجنا من سوء التصنيف المحتمل المرتبط بالمتغيرات المشتركة المفقودة في تحليل كامل للحالة. علاوة على ذلك ، تم إجراء تحليلات مطابقة درجة الميل. تم إجراء جميع التحليلات باستخدام حزمة البرامج Stata ، V.13.1 (StataCorp ، College Station ، تكساس ، الولايات المتحدة الأمريكية). تم الحصول على جميع البيانات من السجلات الدنماركية ، ووفقًا للقانون الدنماركي ، لا يتطلب استخدامها موافقة أخلاقية أو موافقة مستنيرة.

نتائج

دراسة السكان

حددنا 10 713 من المرضى الذين يعانون من CRC يعيشون في شمال الدنمارك وخضعوا لعملية CRC خلال 2005-2014. من بين هؤلاء ، استبعدنا 781 مريضًا للأسباب التالية: في RRT قبل جراحة CRC (n =22) ؛ يخضع فقط لعملية جراحية استكشافية (ن =754) ؛ لا توجد بيانات متابعة بسبب خطأ في الترميز (ن =5). في المجموع ، تم تضمين 9932 مريضًا في التحليلات (الشكل 2). كان واحد وعشرون بالمائة من المرضى المشمولين من مستخدمي ACE-I / ARB الحاليين ، و 6.4 بالمائة كانوا مستخدمين سابقين و 72.3 بالمائة من غير المستخدمين. من بين المستخدمين الحاليين (ن =2112) ، كانت لدينا معلومات تتعلق بالأدوية داخل المستشفى لـ 1113 من هؤلاء المرضى. من بين 1113 مريضًا لديهم معلومات تتعلق بالأدوية داخل المستشفى ، تم تسجيل 619 مريضًا بإعطاء ACE-I / ARB في يوم الجراحة.

كان متوسط ​​العمر 70.1 سنة ، 53.3 في المائة من الذكور و 66.2 في المائة مصابون بسرطان القولون (الجدول 1). كانت المعلومات حول متغيرات نمط الحياة (مؤشر كتلة الجسم ، والتدخين ، وتعاطي الكحول) و CKD قبل الجراحة مفقودة لحوالي 20 بالمائة (الجدول 1).

كان المستخدمون الحاليون لـ ACE-I / ARBs أكبر سناً ، وكان مؤشر كتلة الجسم لديهم أعلى ، ودرجة تصنيف الجمعية الأمريكية للتخدير ، ومؤشر تشارلسون للاعتلال المشترك من غير المستخدمين لـ ACE-I / ARB.^{39 40}علاوة على ذلك ، كان المستخدمون الحاليون في كثير من الأحيان من الإناث ، أو يعانون من داء السكري ، أو مرض الكلى المزمن ، أو ارتفاع ضغط الدم مقارنة مع غير المستخدمين (الجدول 1). كان استخدام مدرات البول أو الستاتين أو حاصرات قنوات الكالسيوم أو حاصرات بيتا أكثر شيوعًا في المستخدمين الحاليين والسابقين لـ ACE-I / ARBs مقارنةً بغير المستخدمين (الجدول الإضافي عبر الإنترنت S2).

كانت مضاعفات ما بعد الجراحة (تعفن الدم ، والالتهاب الرئوي ، وتسرب المفاغرة ، وخراج الجرح ، وخراج داخل البطن) قابلة للمقارنة بين الحاليين والسابقين وغير المستخدمين لـ ACE-I / ARBs (الجدول التكميلي عبر الإنترنت S3).

خطر سبعة أيام من AKI

كانت {0} مخاطر اليوم من AKI للمستخدمين الحاليين 26.4 بالمائة (95 بالمائة CI 24.6 بالمائة إلى 28.3 بالمائة) ، مقارنة بـ 25.2 بالمائة (95 بالمائة CI 21.9 بالمائة إلى 28.6 بالمائة) للمستخدمين السابقين و 17.8 بالمائة (95 بالمائة CI 17.0 بالمائة إلى 18.7 بالمائة) لغير المستخدمين (الجدول 2). بالمقارنة مع غير المستخدمين ، كان RR الخام لـ AKI للمستخدمين الحاليين 1.41 (95 بالمائة CI 1.37 إلى 1.45) وبالنسبة للمستخدمين السابقين ، كان 1.42 (95 بالمائة CI 1.35 إلى 1.49) (الجدول 2). بعد التعديل من أجل الخلط المحتمل ، كان RR للمستخدمين الحاليين مقارنة بغير المستخدمين 1.20 (95 بالمائة CI 1.09 إلى 1.32). كان معدل aRR للمستخدمين السابقين مقارنة بغير المستخدمين 1.16 (95 بالمائة CI 1.01 إلى 1.34).

تحليلات الحساسية

أسفر تحليل الحالة الكامل عن تقديرات aRR مشابهة لتلك التي تم الحصول عليها في التحليلات الأولية ، على الرغم من أن مجالات الموثوقية ، كما هو متوقع ، كانت أوسع. أدى تغيير فترة التعرض من 90 إلى 30 أو 60 أو 100 يومًا إلى تغييرات طفيفة فقط (الجدول التكميلي عبر الإنترنت S4). كانت التحليلات المطابقة لدرجة الميل المقدرة قريبة من الوحدة (الجداول التكميلية عبر الإنترنت S5 و S6). لم نجد أي اختلافات كبيرة في النتائج بعد قصر التحليلات على المرضى الذين ليس لديهم تكوين فغرة (الجدول التكميلي عبر الإنترنت S7). علاوة على ذلك ، بعد قصر مجتمع الدراسة على المرضى الذين لديهم قياس واحد أو أكثر من قياسات الكرياتينين ، تم العثور على نتائج تتماشى مع تلك الموجودة في التحليل الرئيسي (الجدول التكميلي S8 عبر الإنترنت).

تحليلات المجموعات الفرعية

ارتبط الاستخدام الحالي لـ ACE-I / ARB بقوة أكبر مع AKI في المرضى الذين لم يتم تشخيصهم بارتفاع ضغط الدم (ARR 1.39 ، 95 بالمائة CI 1.23 إلى 1.59 ؛ الخطر المطلق: 25.7 بالمائة للمستخدمين الحاليين ، 16.2 بالمائة لغير المستخدمين) منه في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم (aRR 1. 0 3 ، 95 بالمائة CI 0.90 إلى 1.17 ؛ الخطر المطلق: 26.9 بالمائة للمستخدمين الحاليين ، 25.7 بالمائة لغير المستخدمين) (الشكل 3). على الرغم من أن مستخدمي حاصرات قنوات الكالسيوم ، ومدرات البول ، والمضادات الحيوية يبدو أن لديهم مخاطر نسبية أقل للإصابة بـ AKI ، لم تكن هناك اختلافات كبيرة في الارتباط بين الاستخدام الحالي لـ ACE-I / ARBs وخطر الإصابة بـ AKI عبر المجموعات الفرعية من الجنس والعمر المجموعة ، والتدخين ، والكحول ، ومرض الكلى المزمن ، وداء السكري ، وأمراض القلب ، وضرورة الجراحة ، واستخدام حاصرات بيتا ، وحاصرات قنوات الكالسيوم ، وحمض أسيتيل الساليسيليك ، والستاتين ، والمضادات الحيوية ، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو مدرات البول (الشكل 3).

مناقشة

النتائج الرئيسية

في هذه الدراسة القائمة على السكان ، كان استخدام ACE-I / ARB متكررًا ومرتبطًا بزيادة خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، خاصة في المستخدمين الحاليين الذين لا يعانون من ارتفاع ضغط الدم. كان المستخدمون الحاليون ، الذين لديهم أعلى مخاطر للإصابة بـ AKI مقارنة مع غير المستخدمين ، أكبر سناً وأقل صحة. تم زيادة خطر الإصابة بـ AKI في كل من مستخدمي ACE-I / ARB الحاليين والسابقين مقارنةً بغير المستخدمين.

تعمل دراستنا على توسيع نطاق البحث السابق حول استخدام ACE-I / ARB وخطر الإصابة بـ AKI بعد الجراحة غير القلبية من خلال توفير معلومات عن المستخدمين السابقين وتضمين فقط المرضى الذين يعانون من CRC على عكس مجموعات الجراحة المختلطة في الأدبيات الحالية.^{18 19 41–45}

تشمل نقاط القوة في دراستنا انخفاض مخاطر تحيز الاختيار لسببين. أولاً ، تم جمع البيانات مستقبليًا للأغراض الإدارية في المستشفيات الدنماركية. ثانيًا ، كان لدى المشاركين في الدراسة وصول موحد للرعاية الصحية مع متابعة كاملة تقريبًا. القوة الإضافية للدراسة هي توافر المعلومات حول عدد كبير من الإرباكات المحتملة للارتباط بين استخدام ACE-I / ARB وبين AKI بعد الجراحة.

ومع ذلك ، يجب مراعاة بعض القيود عند تفسير النتائج التي توصلنا إليها. (1) لم يكن لدينا معلومات كاملة عما إذا كان المرضى الذين يستخدمون ACE-I / ARB حاليًا قد تعرضوا أيضًا لأدويتهم في يوم الجراحة. ومع ذلك ، فإن غالبية المرضى الذين لديهم بيانات داخل المستشفى استمروا في تناول أدويتهم في يوم الجراحة. علاوة على ذلك ، قد يُنصح البعض بتناول أدويتهم في المنزل قبل الدخول ، والتي لن يتم تسجيلها في مخطط المريض الإلكتروني. ومع ذلك ، ربما كان هناك مرضى امتنعوا عن تناول أدويتهم ، على الرغم من تعريفهم كمستخدمين حاليين ، وقد يكون هؤلاء المرضى قد دفعوا التقديرات نحو الصفر إذا كانوا أقل عرضة للإصابة بـ AKI بسبب محدودية أو عدم وجود تأثير ACE-I / ARB في يوم الجراحة. (2) سوء تصنيف محتمل للمستخدمين الحاليين كمستخدمين سابقين بسبب الأدوية المستردة لمدة تزيد عن 90 يومًا. ومع ذلك ، تمت معالجة هذا في تحليل الحساسية ، ولم يتم العثور على فرق ذات صلة سريريًا في النتائج. (3) لم نتمكن من النظر في تعريف البول المعتمد على إخراج البول لـ AKI. (4) على الرغم من التعديل المكثف للعوامل المربكة المحتملة بما في ذلك الأمراض المصاحبة وعوامل نمط الحياة ، لا يمكننا استبعاد أن عدم وجود اختلاف في الارتباط للمستخدمين الحاليين والسابقين يمكن تفسيره بالارتباك المتبقي أو الارتباك غير المقيس بالإشارة إلى نقص البيانات عن الدم الضغط وتوازن السوائل والإدارة وتوقيت مضاعفات ما بعد الجراحة الأخرى وتم ضبطه جزئيًا فقط من أجل eGFR قبل الجراحة. على سبيل المثال ، أثناء التخدير ، يتم قبول متوسط ​​ضغط شرياني منخفض (MAP) للمرضى الأصحاء ، في حين يتم عادةً احتجاز المرضى الذين عولجوا من ارتفاع ضغط الدم في درجة حرارة أعلى من 5-10 مم زئبق وكذلك لفترات أقصر بسبب ضعف التنظيم الذاتي المحتمل. من ناحية أخرى ، من المحتمل أن يكون مستخدمو ACE-I / ARB أكثر عرضة للإصابة بـ AKI مما وجد في هذه الدراسة ، بسبب الإجراءات الوقائية المتخذة بناءً على المؤشر ، والتي لم نتمكن من التكيف معها. لمعالجة هذا الأمر بشكل أكبر ، قمنا بتضمين درجة نزعة مطابقة ولم نعثر على أي ارتباط.

ترجمة

لا يزال الجدل حول ما إذا كان استخدام ACE-I / ARB ضارًا أو مفيدًا للنتائج بعد الجراحة غير القلبية ، بسبب النتائج المتضاربة. 14 47 قد تكون النتائج المتضاربة بسبب عدم تجانس المنهجية عبر الدراسات . استردت بعض الدراسات بيانات عن استخدام ACE-I / ARB من الوصفات الطبية التي تم استردادها^{18 41 42}بينما استخدم آخرون قواعد البيانات المحيطة بالجراحة. {{0}} بالإضافة إلى ذلك ، تم استخدام تعريفات مختلفة لـ AKI: غسيل الكلى في غضون 14 يومًا بعد الجراحة ، وزيادة الكرياتينين بنسبة 18 بمقدار 0.5 مجم / ديسيلتر ،⁴⁵قريب،⁴⁴بندقية⁴³ و KDIGO.^{41 42}وقد أسست بعض الدراسات التعريف على مقاييس الكرياتينين 41-45 والبعض الآخر على -919 أكواد التصنيف الدولي للأمراض أو رموز التصنيف الدولي للأمراض -10 ، 18 والتي ربما تكون قد قللت من تقدير مخاطر الإصابة بمرض التهاب المفاصل الروماتويدي.

أبلغت دراستان عن الجراحة غير القلبية عن انخفاض مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في المرضى الذين يعانون من استخدام ما قبل الجراحة لـ ACE-I / ARB (نسبة الأرجحية المعدلة (aOR) 0 .68 (95 بالمائة CI 0. 57 إلى 0. 82) و aRR 0. 83 (95 بالمائة CI 0. 71 إلى 0. 98)). 18 41 أجرى شاه وآخرون دراسة جماعية كبيرة متعددة المراكز بأثر رجعي لـ 273 208 مرضى يخضعون لعملية جراحية اختيارية كبرى .18 وقد حددوا القصور الكلوي الحاد على أنه الحاجة إلى RRT في غضون 14 يومًا بعد الجراحة ، وتم تعريف استخدام ACE-I / ARB على أنه وصفة طبية واحدة على الأقل تم تعبئتها في غضون 12 يومًا { {28}} يوم قبل الجراحة. في دراسة جماعية لـ 12 545 مرضى ارتفاع ضغط الدم يخضعون لجراحة غير قلبية ، استعاد Xu et al معلومات عن استخدام ACE-I / ARB خلال الأيام السبعة الماضية قبل الجراحة من نظام الوصفات الطبية الإلكتروني .41 الفاصل الزمني القصير لتحديد المستخدمين قد يفسر انخفاض معدل انتشار استخدام ACE-I / ARB مقارنةً بتحليلاتنا. تماشياً مع نتائجهم (aOR 0. 68؛ 95٪ CI 0. 57 إلى 0.82 لمستخدمي ACE-I / ARB المصابين بارتفاع ضغط الدم) ، وجدنا خطرًا نسبيًا أقل للإصابة بأمراض القصور الكلوي الحاد في الوقت الحالي مقابل غير المستخدمين في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من المرضى الذين لا يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

إحدى الدراسات التي أجريت على جراحات البطن الكبرى تشبه دراستنا فيما يتعلق بتعريف AKI و ACE-I / ARB. وجدت هذه الدراسة أيضًا زيادة خطر الإصابة بـ AKI (aRR 1.20 ، 95 بالمائة CI 1.16 إلى 1.23). كان انتشار مستخدمي ACE-I / ARB الحاليين 34 في المائة ، مقارنة بالانتشار في دراستنا .41-43 في المقابل ، لم تجد دراستان أي ارتباط. تضمنت هذه الدراسات مرضى غير خاضعين لجراحة القلب وفحصت ما إذا كان استخدام ACE-I / ARB في يوم الجراحة مرتبطًا بـ AKI ، في حين حققت دراستنا في مخاطر الإصابة بـ AKI المرتبطة بكونك مستخدم حالي أو سابق لـ ACE-I / ARB.

نعتقد أن نتائجنا قابلة للتعميم على المرضى الآخرين الذين يخضعون لجراحة CRC مع الالتزام بالشفاء المعزز بعد بروتوكول الجراحة أو الإعدادات المحيطة بالجراحة المماثلة مع السكان المسنين.

مع شيخوخة السكان ، من المتوقع أن يرتفع معدل استخدام ACE-I / ARB وعدد جراحات CRC. حوالي 20 في المائة من المرضى الذين يخضعون لجراحة CRC يصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي في غضون 7 أيام بعد الجراحة ، 5 ومن هؤلاء ، ما يقرب من 30 في المائة إما يخضعون للعلاج الحالي أو السابق مع ACE-I / ARB. علاوة على ذلك ، فإن 25 في المائة من المرضى المستخدمين الحاليين أو السابقين يطورون القصور الكلوي الحاد بعد جراحة CRC. وبالتالي ، فإن المرضى الذين يستخدمون ACE-I / ARB يمثلون مجموعة من المرضى الذين يخضعون لجراحة CRC مع زيادة خطر الإصابة بـ AKI ، وقد تكون هناك حاجة إلى زيادة الوعي بـ AKI بعد الجراحة بين مستخدمي ACE-I / ARB لتعديل المسار السريري لـ AKI وربما تحسين مآل عدد كبير من المرضى الذين يخضعون لجراحة CRC.

فوائد cistanche لتحسين أمراض الكلى المزمنة وإصابة الكلى الحادة ، cistanche يحمي الكلى

الكاتب الانتماءات

1 قسم الوبائيات السريرية ، مستشفى آرهوس الجامعي ، آرهوس إن ، الدنمارك

2 قسم التخدير ، المستشفى الإقليمي ويست جوتلاند ، هيرنينج ، الدنمارك

3 قسم العناية المركزة ، مستشفى آرهوس الجامعي ، آرهوس إن ، الدنمارك

4 قسم الجراحة ، مستشفى جامعة آرهوس ، آرهوس إن ، الدنمارك

5 قسم الطب ، قسم أمراض الكلى ، كلية الطب ، جامعة كاليفورنيا سان فرانسيسكو ، سان فرانسيسكو ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية

مراجع

1 تال ميغاواط ، برينر بي إم. فوائد الحماية الكلوية لتثبيط RAS: من ACEI إلى مضادات الأنجيوتنسين 2. الكلية الدولية 2000 ؛ 57: 1803-17.

2 Barrios V و Coca A و Escobar C وآخرون. استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في الممارسة السريرية. خبير Rev Cardiovasc Ther 2012 ؛ 10: 159-66.

3 أمراض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO) مجموعة عمل CKD. دليل الممارسة السريرية KDIGO 2012 لتقييم وإدارة أمراض الكلى المزمنة. بين الكلى 2013 ؛ 3: 1-150.

4 Benedetto U ، Sciarretta S ، Roscitano A ، وآخرون. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين قبل الجراحة وإصابة الكلى الحادة بعد تطعيم مجازة الشريان التاجي. آن ثوراك سورج 2008 ؛ 86: 1160-5.

5 Slagelse C و Gammelager H و Iversen LH وآخرون. إصابة الكلى الحادة و 1- معدل الوفيات بعد سنوات من جراحة سرطان القولون والمستقيم: دراسة جماعية سكانية. BMJ Open 2019 ؛ 9: e024817.

6 كيديجو. أمراض الكلى: مجموعة عمل تحسين النتائج العالمية (KDIGO) لإصابات الكلى الحادة. الكلى Int Suppl 2012 ؛ 2.

7 Ostermann M، Liu K. الفيزيولوجيا المرضية لـ AKI. أفضل ممارسات Res Clin Anaesthesiol 2017 ؛ 31: 305-14.

8 هيئة البيانات الصحية الدنماركية. إجمالي مبيعات الأدوية في الدنمارك 1996-2016. متاح: http://medstat.dk/en [تم الدخول 1 أغسطس 2018].

9 فليشر لوس أنجلوس ، فليشمان كيه إي ، أويرباخ إيه دي ، وآخرون. إرشادات ACC / AHA لعام 2014 حول تقييم القلب والأوعية الدموية حول الجراحة وإدارة المرضى الذين يخضعون لجراحة غير القلب: ملخص تنفيذي: تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فريق عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة. تداول 2014 ؛ 130: 2215–45.

10 كريستنسن إس دي ، كنوتي جي ، سارستي إيه ، وآخرون. إرشادات ESC / ESA لعام 2014 حول الجراحة غير القلبية: تقييم القلب والأوعية الدموية وإدارتها: فريق العمل المشترك للجراحة غير القلبية: تقييم القلب والأوعية الدموية وإدارة الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) والجمعية الأوروبية للتخدير (ESA). Eur Heart J 2014 ؛ 35: 2383-431.

وإلخ.