توقيت علاج دعم الكلى في AKI

يعد التوقيت الأمثل للرعاية الداعمة الكلوية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين يعانون من إصابات الكلى الحادة (AKI) بدون مضاعفات مهددة للحياة مرتبطة بالـ AKI أمرًا مثيرًا للجدل. شككت الدراسات الحديثة متعددة المراكز والمعشاة ذات الشواهد في الحاجة إلى البدء المبكر للعلاج ، على الرغم من أن إحدى الدراسات أظهرت فائدة للبقاء على قيد الحياة لبدء العلاج الداعم الكلوي في وقت مبكر ، في حين لم تظهر دراسات أخرى أي اختلاف في معدل الوفيات بناءً على توقيت بدء العلاج الداعم الكلوي. تعكس هذه النتائج عدم اليقين في قرار بدء العلاج الداعم للكلى ، والذي يجب أن يكون فرديًا بشكل مثالي بناءً على الأمراض المصاحبة للمريض ، وشدة المرض ، ومسار وظائف الكلى ، وإخراج البول ، والحاجة إلى توازن السوائل وإزالة المواد المذابة. بالإضافة إلى توفير الموارد الصحية ، قد يقلل النهج المتأخر أيضًا من عبء الاعتماد على غسيل الكلى. ومع ذلك ، يجب أن نحدد ما هي فترة الانتظار والفوائد والمخاطر المرتبطة بهذا النهج. يستعرض هذا المقال مفهوم توقيت غسيل الكلى في القصور الكلوي الحاد ، ويقيم بشكل نقدي أهم التجارب السريرية حول هذا الموضوع ، ويناقش البحث المستمر والثغرات المعرفية ، ويحدد الأسئلة البحثية المستقبلية الرئيسية التي يجب معالجتها.

 

 

 

 

انقر فوق Cistanche عشب لمرض الكلى

إصابة الكلى الحادة (AKI) شائعة وترتبط بزيادة خطر الإصابة بأمراض الكلى المزمنة (CKD) ، والفشل الكلوي ، وفشل القلب الاحتقاني ، والأحداث التاجية ، والإنتان ، والسكتة الدماغية ، والنزيف ، والوفيات. يبلغ معدل الإصابة السنوي بـ AKI 2 ، 000-3 ، 000 / 1 مليون ، 200-300 سيتلقى غسيل الكلى. تكون نسبة حدوث غسيل الكلى قصير الأمد أعلى في المرضى ذوي الحالات الحرجة ، ومرضى الإنتان ، والمرضى الذين يخضعون لجراحة القلب والأوعية الدموية ، مع وجود اتجاه نحو زيادة استخدام غسيل الكلى في المرضى المصابين بأمراض خطيرة.

في المرضى الذين يعانون من الحرمان من العلاج الطبي ولديهم مؤشرات مهددة للحياة (على سبيل المثال ، فرط بوتاسيوم الدم ، الحماض الأيضي ، مضاعفات اليوريمي ، زيادة الحجم) ، هناك ما يبرر البدء الفوري في غسيل الكلى. على الرغم من هذه المؤشرات ، فإن توقيت بدء غسيل الكلى يختلف بشكل كبير في الممارسة السريرية. يجب اعتبار غسيل الكلى علاجًا داعمًا للكلى (KST) لأنه يزيل السموم البوليسية ، ويصحح اضطرابات الكهارل والقاعدة الحمضية ، ويحقق توازن السوائل لتسهيل إدارة المغذيات أو الأدوية ، وينظم مستويات السيتوكين في الحالات الالتهابية ، ويعتبر أنه يحتوي على منصة دعم الأعضاء للحد من الأضرار المرتبطة بتفاعلات الأعضاء. ومع ذلك ، يجب أن تشمل هذه الاعتبارات تعريض المريض للمضاعفات المرتبطة بوصول الأوعية الدموية وغسيل الكلى ، بما في ذلك قضايا التوافق الحيوي. على مدى السنوات العشر الماضية ، أسفرت المناقشات المؤيدة والمعارضة للتوقيت المحدد لـ KST عن العديد من إرشادات الممارسة السريرية ، لكن توصياتهم كانت غير متسقة باستثناء مؤشرات الطوارئ.

اعتبارات لبدء علاج KST في مرضى القصور الكلوي الحاد

 

إشارة مطلقة

• أعراض أو علامات التبول في الدم (التهاب التامور ، واعتلال الدماغ)
• الوذمة الرئوية المقاومة للحرارة (مقاومة مدر للبول)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6.5 مليمول / لتر أو زيادة سريعة أو مرتبطة بعدم انتظام ضربات القلب)
• الحماض الأيضي الحراري (pH<7.2)

المؤشرات النسبية

• AKI / الحمل الزائد للسوائل مع تأثير الخلل الوظيفي بالأعضاء المرتبط حاضرًا أو متوقعًا
• يتطلب تناول كميات كبيرة من السوائل (أي دعم غذائي أو أدوية أو منتجات الدم)
• العبء المذاب (أي متلازمة تحلل الورم وانحلال الربيدات وانحلال الدم داخل الأوعية الدموية)
• التطور غير المواتي للبارامترات السريرية / القصور الكلوي الحاد الشديد أو انقطاع البول ، احتمالية منخفضة للتعافي الكلوي السريع

موانع نسبية

• غير فعال بالنظر إلى التشخيص العام (الرعاية التلطيفية ، البقاء على قيد الحياة المحدود بغض النظر عن KST)
• احتمال كبير للاعتماد على غسيل الكلى إذا كان غسيل الكلى طويل الأمد غير مقبول

مخاطر KST

• المضاعفات المتعلقة بالوصول إلى الأوعية الدموية ، بما في ذلك خطر الإصابة بعدوى القسطرة والتخثر
• النزيف المرتبط بمضادات التخثر أو قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين
• الخطر المحتمل من عدم استقرار الدورة الدموية وتدهور وظائف الكلى على المدى الطويل
• إزالة الأدوية / الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء / العناصر النزرة / الإلكتروليتات
• قضايا التوافق الحيوي
• الأحداث المتجمدة والعلاج الطبيعي المحدود لصالح الهزال العضلي والتخثر

عوامل اخرى

• توافر المعدات والأفراد
• تفضيلات المريض والأسرة / الأهداف العامة للعلاج
•النفقات الطبية

الاختصارات: AKI ، إصابة الكلى الحادة. KST ، علاج داعم للكلى.

ملخص للتجارب المعشاة ذات الشواهد الحديثة والمستمرة

في السنوات الخمس الماضية ، تم نشر 6 تجارب معشاة ذات شواهد (RCTs) لتحديد التوقيت الأمثل لبدء KST (الجدول 2). وفقًا لشدة AKI ومرحلة KDIGO والمضاعفات المرتبطة بـ AKI ، تم اختيار البدء المبكر أو المتأخر لـ KST. أظهرت دراسة ELAIN فائدة البقاء على قيد الحياة في وقت مبكر من KST مقارنة مع أواخر KST ، في حين أن AKIKI و IDEAL-ICU و FST و STARRT-AKI RCTs لم تكرر هذه النتائج. في الآونة الأخيرة ، أظهرت تجربة AKIKI2 أن العلاج المتأخر كان مرتبطًا بنتائج أسوأ.

كانت تجربة ELAIN عبارة عن تجربة معشاة ذات شواهد أحادية المركز في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية في القلب لتحديد فعالية KST المبكر (8 ساعات بعد KDIGO المرحلة 2 AKI) مقارنة مع KST المتأخر الذي بدأ في غضون 12 ساعة من المرحلة 3 AKI للإشارات العاجلة أو البدء في غضون). تحسين بقاء المريض (الجدول 2). ليبوكالين المرتبط بجيلاتيناز البلازما (NGAL)> 150 نانوغرام / مل ، وواحد مما يلي: تعفن الدم الشديد ، واستخدام ضاغطات الأوعية ، والحمل الزائد للسوائل المقاومة للحرارة (يُعرف بأنه تفاقم الوذمة الرئوية ، PaO2 / FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 بالمائة من وزن الجسم) أو حدوث / تطور الخلل الوظيفي غير الكلوي (تقييم فشل الأعضاء المتسلسل [تقييم فشل الأعضاء المتسلسل ، SOFA] درجة أكبر من أو تساوي نقطتين). ضمت التجربة 231 مريضًا بمتوسط ​​درجة SOFA من 16. تلقى جميع المرضى في المجموعة الأولى KST مقارنة بـ 91 بالمائة في المجموعة المتأخرة. أظهر التدخل المبكر في KST انخفاضًا مطلقًا بنسبة 15 بالمائة في 90- وفيات اليوم (39 بالمائة مقابل 55 بالمائة ؛ P=0. 03) ومعدل أعلى من التعافي الكلوي اليومي 90- (54 بالمائة مقابل 39 بالمائة ، P=0. 02). من الجدير بالذكر أن تجربة ELAIN كان لها مؤشر هشاشة قدره 3 ، مما يعني أن 3 وفيات أخرى في المجموعة المبكرة أو 3 وفيات أقل في المجموعة المتأخرة من شأنه أن يجعل النتيجة نتيجة غير مهمة. ليس من غير المألوف أن تكون نتائج التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات المركز الواحد غير متسقة مع نتائج التجارب المعشاة ذات الشواهد المتعددة المراكز اللاحقة. من المعروف أن التجارب المعشاة ذات الشواهد أحادية المركز تشير إلى فعالية أعلى من التجارب المعشاة ذات الشواهد متعددة المراكز ولها صلاحية خارجية محدودة أكثر. مع إضافة NGAL كمعيار إدراج ، فقط 3 مرضى بالبلازما NGAL<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.

تضمنت أول تجربة كبيرة متعددة المراكز RCT AKIKI 620 مريضًا في حالة حرجة (مرضى تعفن الدم بشكل رئيسي) يتلقون تهوية ميكانيكية و / أو دعم دوائي فعال في الأوعية في 31 مركزًا في فرنسا (الجدول 2) ، مع درجة SOFA (11 ± 3) دقيقة. بالمقارنة مع ELAIN ، تلقى المرضى في المجموعة المبكرة KST ليس في وقت سابق ، والمرضى في المجموعة القياسية بدأوا في غضون 6 ساعات بعد الوصول إلى مرحلة AKI 3. بدأت المجموعة المتأخرة KST فقط عندما تم استيفاء المؤشرات العاجلة. صُممت التجربة لاكتشاف انخفاض مطلق في معدل الوفيات لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة بنسبة 15٪ ، وهو أمر نادر جدًا في الممارسة السريرية الحديثة بحيث يتم تحقيقه بتدخل واحد فقط. كانت الوفيات في 60 يومًا مماثلة: 49 في المائة في مجموعة العلاج المبكر و 50 في المائة في مجموعة العلاج المتأخر. والجدير بالذكر أن 49 بالمائة من المرضى في المجموعة المتقدمة لم يتلقوا KST مطلقًا. كان الاعتماد على غسيل الكلى في 60 يومًا متشابهًا في كلا المجموعتين.

كانت IDEAL-ICU RCT عبارة عن دراسة مركزية 29- في فرنسا والتي سجلت 477 مريضًا في حالة حرجة يعانون من الصدمة الإنتانية المبكرة و AKI (الجدول 2). تم تعريف KST المبكر على أنه بدء KST في غضون 12 ساعة بعد KDIGO المرحلة 3 AKI وتم تعريف KST المتأخر على أنه بدء KST بعد 48 ساعة على الأقل من مرحلة KDIGO 3 AKI ما لم يكن هناك مؤشر مطلق. كانت نتيجة SOFA (12 ± 3) نقطة. في التحليل المؤقت المخطط له ، كانت نقطة النهاية الأولية لـ 90- معدل وفيات اليوم قابلة للمقارنة بين المجموعات الأترابية المبكرة (58 بالمائة) والمتأخرة (54 بالمائة) ، وتم إنهاء الدراسة لعدم الجدوى. ثمانية وثلاثون في المائة من المرضى في المجموعة المتقدمة لم يخضعوا لـ KST أبدًا ، وتوفي 8 في المائة منهم قبل KST ، واستعاد 29 في المائة من المرضى وظائف كلوية كافية لتجنب KST.

 

في الآونة الأخيرة ، سجلت STARRT-AKI أكثر من 2،9 0 0 مرضى في حالة حرجة مع AKI KDIGO المرحلة 2 أو أعلى من AKI من 15 دولة (الجدول 2). قارنت هذه الدراسة استراتيجية KST المبكرة (KST في غضون 12 ساعة من تلبية معايير التضمين) مع إستراتيجية KST القياسية (KST المتأخرة ما لم يستمر AKI لمدة 72 ساعة على الأقل أو الظروف التقليدية (بوتاسيوم مصل أكبر من أو يساوي 6.0 مليمول / لتر ، درجة الحموضة) أقل من أو يساوي 7.20 ، أو بيكربونات المصل أقل من أو يساوي 12 مليمول / لتر ، نسبة PaO2 / FiO2 أقل من أو تساوي 200 معرّفة على أنها فشل تنفسي حاد ، وحمل زائد للحجم الحسي السريري). كان الهدف هو تحسين {{ 16}} يوم من البقاء على قيد الحياة بنسبة 6 في المائة مطلقًا. وتشمل النتائج الثانوية الرئيسية مركب الموت أو الاعتماد على غسيل الكلى ؛ وحدث كلوي ضار كبير (MAKE) في 90 يومًا. المرضى الذين يعانون من CKD المتقدم (معدل الترشيح الكبيبي المقدر [eGFR]<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.

 

كان متوسط ​​درجة SOFA في مجموعة STARRT-AKI (12 ± 4) ، وشكلت قلة البول 45 بالمائة ، وكانت النسبة المئوية للحمل الزائد للسوائل المعدلة بالوزن (بالمائة FO) 3 بالمائة. على غرار التجارب الأخرى ، لم يتلق 38 بالمائة من المرضى في المجموعة المتقدمة KST مطلقًا. كان الوقت من التسجيل إلى بداية KST 6 ساعات في مجموعة العلاج المبكر ، و 31 ساعة في مجموعة العلاج المتأخر. بدأ ثلثا المرضى في المجموعة المتقدمة غسيل الكلى للاستطبابات التقليدية ، و 24 بالمائة من مرضى القصور الكلوي الحاد الذي استمر لأكثر من 72 ساعة ، و 1 0 لأسباب غير معروفة. كانت النتيجة الأولية ، 90- معدل وفيات اليوم ، هي نفسها في كلا المجموعتين (44 بالمائة). تم الإبلاغ عن أحداث سلبية خطيرة في 0. 8 بالمائة من المرضى. تم الإبلاغ عن المزيد من الأحداث الضائرة في المجموعة المبكرة (23 بالمائة مقابل 17 بالمائة ؛ الخطر النسبي [RR] ، 1.40 [95 بالمائة CI ، 1. 21-1. 62]) ، ويرجع ذلك أساسًا إلى انخفاض ضغط الدم المرتبط بـ KST (8.7 بالمائة) مبكرًا مقابل 5.6 بالمائة متأخرًا) ونقص فوسفات الدم (7.5 بالمائة في وقت مبكر مقابل أواخر 4.2 بالمائة). كان معدل الاعتماد على غسيل الكلى 90- يومًا في المجموعة المبكرة أعلى منه في المجموعة الأولى (10.4 بالمائة مقابل 6.0 بالمائة ؛ RR ، 1.74 [95 بالمائة CI ، 1.24 ~ 2.43]) ، وكان خطر إعادة الاستشفاء زاد أيضًا (RR ، 1.23 [95 بالمائة CI ، 1.02 ~ 1.49]]). وجد تحليل تلوي نُشر سابقًا في STARRT-AKI أيضًا وجود خطر أعلى من انخفاض ضغط الدم في وقت مبكر من KST.

 

كانت تجربة FST عبارة عن دراسة تجريبية متعددة المراكز لتحديد (1) ما إذا كان يمكن استخدام FST كأداة فحص في المرضى المعرضين لخطر كبير لـ KST ، و (2) جدوى استخدام FST في تجربة توقيت KST. بحكم التعريف ، يتكون FST من 1 مجم / كجم من فوروسيميد في الوريد للمرضى الساذجين و 1.5 مجم / كجم من فوروسيميد في الوريد لمستخدمي الفوروسيميد السابقين. تم تعريف المرضى غير المستجيبين على أنهم لديهم إخراج بول <200 مل في غضون ساعتين. في تجربة FST ، تم تعيين 118 مريضًا غير مستجيب بشكل عشوائي لتلقي العلاج المبكر ، وبدء العلاج في غضون 6 ساعات ، أو KST القياسي. في مجموعة المرحلة المبكرة ، تلقى 98 بالمائة من المرضى KST مقارنة بـ 75 بالمائة في المجموعة القياسية. لم يكن هناك فرق كبير في معدل الوفيات اليومي 28- (62 بالمائة مقابل 58 بالمائة ، P=0. 68) و 28- معدل الاعتماد على KST يوميًا بين المجموعتين.

Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 مليمول / لتر مرتبط سببيًا بزيادة معدل الوفيات.

ما الذي يمكن أن نتعلمه من هذه التجارب المعشاة ذات الشواهد؟

حددت معظم الدراسات وقت بدء KST بناءً على مرحلة AKI ، بما في ذلك التغييرات في كرياتينين المصل مع أو بدون إخراج البول ، بالنسبة إلى وقت ظهور AKI ، أو المؤشرات التقليدية لـ KST. ومع ذلك ، بناءً على نتائج التجارب الحديثة ، قد يحتاج هذا المفهوم التقليدي لوقت بدء KST إلى المراجعة. عادة ما يكون الحمل الزائد للسوائل هو العامل الأساسي الذي يبدأ KST. ومع ذلك ، فإن النسبة المئوية للحمل الزائد للسوائل المعدلة لوزن الجسم (3 في المائة مقابل 7 في المائة في دراسة STARRT-AKI) كانت أقل بكثير مما كانت عليه في دراسات المراقبة السابقة (والتي يمكن أن تصل إلى 20 في المائة). قد تعكس هذه النتائج تطور الممارسة السريرية على مر السنين منذ نشر الدراسات القائمة على الملاحظة مثل النسبة المئوية FO. في START-AKI ، لم يكن الانتظار حتى وصول النسبة المئوية FO إلى 7 بالمائة لبدء KST أكثر ضررًا من بدء KST عندما كانت النسبة المئوية FO 3 بالمائة. قد يتم استبعاد المرضى الذين يعانون من نسبة FO شديدة من الدراسة. لا يمكننا أن نستنتج من هذه النتائج أن انتظار وصول نسبة FO إلى 20٪ أمر مقبول. لأن الكلى عبارة عن أعضاء مغلفة ، فهي أكثر عرضة لاحتقان الأعضاء وزيادة السوائل. قد يمثل المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب أو الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني النمط الظاهري السريري للمرضى الذين سيستفيدون أكثر من الدعم الكلوي المبكر والإدارة المثلى للسوائل. قد توضح تحليلات المجموعات الفرعية للتجارب العشوائية المضبوطة السابقة بما في ذلك المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب وفشل القلب الاحتقاني هذه المشكلات.

في الممارسة السريرية ، قد لا يتم اعتبار بعض المرضى في تجارب ELAIN أو AKIKI أو IDEAL-ICU مستفيدين من KST. تبرز نتائج دراسة STARRT-AKI أنه لا توجد حاليًا أداة للتنبؤ بالحاجة إلى أو تجنب KST في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الحاد المتوازن سريريًا. تم استخدام التجانس السريري لتوجيه ما إذا كان المرضى قد استوفوا معايير الاشتمال ، وليس الفاصل الزمني بعد وصول المرضى إلى معايير AKI الشديدة. استبعد مبدأ توازن القوة السريري المرضى الذين تم الحكم عليهم من قبل الأطباء على أنهم مناسبون لـ KST في حالات الطوارئ أو الذين قد تكون وظائفهم الكلوية على وشك التعافي (الجدول 2). في STARRT-AKI RCT ، اعتبر ثلث المرضى المؤهلين غير مؤكد بشأن فائدة KST وتم تضمينهم في الدراسة بعد الحصول على موافقة مستنيرة. في مجموعة العلاج المتقدم ، كان على 25 في المائة من المرضى بدء العلاج في غضون 19 ساعة ، ويمكن لـ 24 في المائة تأخيره إلى 72 ساعة أو حتى لفترة أطول. تشير هذه النتائج إلى أن هناك حاجة إلى نهج أكثر ديناميكية لقياس الطلب على KST وانتظار المخاطر بالإضافة إلى المخاطر اليومية المتعلقة بـ KST. كما هو موضح في تحليل المجموعة الفرعية لمرضى الإنتان في STARRT-AKI والتحليل التلوي السابق ، فإن تشخيص المرضى المصابين بأمراض خطيرة يعتمد بشكل أكبر على الأمراض الأساسية مثل الصدمة الإنتانية ، وبالتالي قد لا يستفيد من KST المبكر.

 

أفاد تحليل تلوي نُشر قبل STARRT-AKI بواسطة Gaudry et al أن التأخير في بدء العلاج كان مرتبطًا بعدم وجود اختلاف في الوفيات وكان متسقًا مع الحساسية عبر مجموعات فرعية مختلفة (العمر والجنس وشدة المرض وتعفن الدم و CKD). عبر التحليلات ، لم تتغير هذه النتائج. تشير هذه النتائج إلى أن تأخير KST قدر الإمكان قد يؤدي إلى انخفاض كبير في النسبة المئوية للمرضى الذين يخضعون في النهاية لـ KST. ومع ذلك ، نحن بحاجة إلى فهم أفضل لماذا يمكن لهؤلاء المرضى تجنب KST. لم يتم تفسير هذه الأسباب بشكل كافٍ في أي من المحاكمات. في تجربة STARRT-AKI ، أفاد المؤلفون أن 12.5 بالمائة من المرضى ماتوا قبل KST. إن فهم الخصائص السريرية والتشخيص للمرضى بدون KST له أهمية كبيرة لتوجيه الأطباء لتحسين إدارة المرضى. على سبيل المثال ، ما إذا كان إخراج البول ونسبة FO يختلفان في مجموعة المرحلة المتأخرة من المرضى الذين تلقوا أو لم يتلقوا KST ، وما إذا كان الإجهاد المتساوي في الدم يمكن أن يتنبأ بهذه الحاجة. قد يشمل ذلك أيضًا الخصائص الأساسية بالإضافة إلى الدورة والحالة العامة لوظيفة الكلى. تشير نتائج BICAR-ICU RCT إلى أن العلاج بالبيكربونات قد يتجنب KST في المرضى الذين يعانون من الحماض الأيضي الحاد و AKI ، بالإضافة إلى تحسين نتائج المرضى ، وليس من الواضح ما إذا كانت هذه النتائج تنطبق على التجارب المعشاة ذات الشواهد الحديثة.

 

تعد وظيفة الكلى على المدى الطويل بعد KST مؤشرًا مهمًا لتقييم التأثير العلاجي. وجدت التجارب القائمة على الملاحظة أن CKD الأساسي ، أو الانتعاش الكلوي غير الكامل أو وجود بيلة بروتينية تتنبأ بنتائج كلوية أسوأ. تم تسجيل عدد أكبر من المرضى المصابين بمرض الكلى المزمن بشكل ملحوظ في تجربة STARRT-AKI مقارنة بالدراسات السابقة (44 بالمائة مقارنة بـ 10 بالمائة في تجربة AKIKI و 16 بالمائة في تجربة IDEAL-ICU) (الجدول 2). في التحليل التلوي المنشور قبل هذه التجربة العشوائية ، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في الاعتماد على KST عند التفريغ ، ولا في مستويات الكرياتينين في المصل في نفس النقاط الزمنية ، ومع ذلك ، كانت جودة الأدلة منخفضة. في التحليل التلوي بما في ذلك STARRT-AKI ، أدى البدء المبكر لـ KST إلى زيادة خطر الاعتماد على غسيل الكلى في المجموعة الفرعية من المرضى الذين لم يخضعوا لغسيل الكلى المستمر وحصلوا على درجة SOFA أعلى من 11. والجدير بالذكر أن الدراسات المشمولة كانت غير متجانسة للغاية وعرضة للإصابة تحيز.

ستساعد المعلومات المتعلقة بأسباب الوفاة في المرضى الذين لم يتلقوا KST على تحديد ما إذا كان توفير KST يمكنه تعديل هذه الظروف. على سبيل المثال ، قلة البول ونسبة FO أعلى عند بدء KST ارتبطت بنتائج أسوأ في الدراسات القائمة على الملاحظة. في STARRT-AKI ، كان متوسط ​​حجم البول عند بدء KST أقل (350 مل مقابل 453 مل) وكان الحمل الزائد للسوائل أكثر شيوعًا (6.7 بالمائة مقابل 3.1 بالمائة) في المجموعة المتأخرة مقارنة بالمجموعة المبكرة ، لكن هذه النتائج لم تكن كذلك تغيير النتيجة الإجمالية.

أثناء انتظار غسيل الكلى كان مرتبطًا بانخفاض معدل حدوث KST ، تلقى المرضى KST لفترة أطول وكان لديهم إقامة أطول في وحدة العناية المركزة. بالإضافة إلى ذلك ، يحتاج هؤلاء المرضى إلى استخدام مكثف لمدرات البول والأدوية للسيطرة على السوائل الزائدة ، وفرط بوتاسيوم الدم ، والحماض. غالبًا ما تستخدم سلفونات بوليسترين الصوديوم لعلاج فرط بوتاسيوم الدم في حالة عدم وجود علاجات أخرى. ومع ذلك ، هناك مخاوف من أن الدواء قد يحفز النخر المعوي ، خاصة في مرضى ما بعد الجراحة وفي المرضى الذين يعانون من علوص أو انسداد أو مرض معوي. بالإضافة إلى ذلك ، لم يتم وصف تأثير استخدام المخدرات على تخصيص الموارد الإجمالية.

كيف يجب علينا تحديث التوجيهات الحالية؟

تتمثل إحدى المشكلات الرئيسية في التوقيت الأمثل لـ KST في الموازنة بين مخاطر الجراحة غير الضرورية والحاجة إلى الوصول إلى الأوعية الدموية والفشل المحتمل في معالجة الأمراض التي يمكن علاجها بمرور الوقت. تم النظر إلى هذه المفاهيم بشكل مختلف في هذه التجارب ، لأنها ركزت على تحديد الأضرار المرتبطة بمضاعفات العلاج وتأثير البدء المبكر للعلاج على النتائج. ومع ذلك ، من المهم أيضًا أن نأخذ في الاعتبار مخاطر الانتظار الطويل ، لأن التأخير في بدء العلاج قد يؤدي إلى مرض لا رجعة فيه ، مما يجعله أقل احتمالًا للاستفادة من KST.

 

لقد أظهرنا سابقًا أن العلاج المتأخر لأمراض القصور الكلوي الحاد يؤدي إلى زيادة خطر فشل الأعضاء والحمل الزائد للسوائل المرتبط بارتفاع معدل الوفيات. تدعم نتائج تجربة AKIKI2 أيضًا هذه النتائج. بالإضافة إلى ذلك ، فقد ثبت أن المضاعفات المتعلقة بخطورة المرض الأساسي تتوافق مع مخاطر الوفاة المنسوبة الأعلى. لذلك ، نحتاج إلى معايير محددة لتحديد الحدود الخارجية لانتظار التدخل المتأخر.

 

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مؤشرات KST العاجلة ، تفوق الفوائد المتوقعة عمومًا المخاطر المحتملة إذا كانت مرتبطة بتفضيل المريض والتشخيص العام (الشكل 1). بالنسبة للمرضى الذين لديهم مؤشرات نسبية لبدء KST ، يجب تقييم الفوائد المتوقعة والمخاطر المحتملة ، ويجب مراعاة تفضيلات العلاج للمرضى أو أفراد الأسرة عند اتخاذ القرارات. يجب أن تشكل هذه جزءًا من قرار مشترك مع المريض وبديله عند اتخاذ قرار بشأن بدء KST ، خاصة قبل تلبية المؤشرات العاجلة. تضمنت التجارب المعشاة ذات الشواهد على مدة علاج KST غسيل الكلى المتقطع والمعالجة المستمرة بالبدائل الكلوية (الجدول 2). خلال وباء COVID -19 الأخير ، اعتمدت بعض المراكز الطبية على بدء الطوارئ لغسيل الكلى البريتوني لإنقاذ الأرواح بسبب قيود الموارد. لذلك ، يجب أيضًا مراعاة الجوانب اللوجستية مثل توافر الموظفين والآلات والمستهلكات في عملية صنع القرار.

ماذا سوف نفعل بعد؟

يجب أن نعيد التفكير في نهجنا لدراسة توقيت KST ، والذي يكون مدفوعًا إلى حد كبير بقلة البول بسبب شدة AKI ومضاعفاته بناءً على معايير الكرياتينين في الدم. قدم ADQI مؤخرًا توصيات بشأن المؤشرات الحيوية لـ AKI ، مع التأكيد على الحاجة إلى مزيد من البحث حول التقييم الديناميكي لإصابة الكلى والعلامات الحيوية الوظيفية في البيانات السريرية لتحديد التوقيت الأمثل لـ KST. نحن بحاجة إلى فهم واضح للمعايير المستخدمة لتحديد فترة الانتظار ومدتها وأفضل طريقة لتنفيذ العلاج الموجه لإدارة مضاعفات فرط بوتاسيوم الدم والحماض وزيادة السوائل. يرتبط عدد ومدة المضاعفات بنتائج سلبية ، لذلك يجب علينا تحسين المخاطر المرتبطة بفترة الانتظار لإضفاء الطابع الفردي على إدارة المريض.

 

نحن بحاجة إلى قياسات ديناميكية وقابلة للقياس الكمي لتحديد مسارات المريض الفردية. لقد وجدت دراسات صغيرة أنه بالنسبة لغالبية المرضى ، يتنبأ FST بالمرضى الذين من المحتمل أن يتطوروا إلى أمراض القصور الكلوي الحاد ويتطلبون KST. في تجربة FST ، تجنب {0} بالمائة من المرضى المستجيبين KST ، في حين أن 75 بالمائة من المرضى الذين لم يستجيبوا طلبوا KST في النهاية. في دراسة أخرى ، تفوقت FST على المؤشرات الحيوية الشائعة في AKI في التنبؤ بالحاجة إلى KST في وقت مبكر من AKI. بقدر ما نعلم ، تم بناء 4 نماذج للتنبؤ بالطلب على KST. تراوحت الفترة المستخدمة لتقييم النموذج من 48 ساعة التالية إلى إجمالي دخول المستشفى ، مع تنبؤات جيدة (المنطقة الواقعة تحت المنحنى ، 0. 82 إلى 0.96). يجب التحقق من صحة هذه النماذج مستقبليًا في الأفواج الأخرى.

هناك طريقة أخرى يتم تقييمها حاليًا وهي حساب درجة عدم التوافق بين الطلب على الكلى وقدرتها. تتضمن الطريقة تقييم شدة المرض ، وتوازن السوائل ، وشدة القصور الكلوي الحاد ، وإخراج البول في نقطة زمنية معينة ، وتوفر درجة ديناميكية للتنبؤ بمسار مرض المريض. يمكن للأطباء إجراء علاج فردي وفقًا للاتجاه المتغير لدرجة عدم التطابق ، وتمييز المرضى الذين قد يحتاجون إلى KST أكثر أو أقل ، والاستفادة منه. الأطباء لديهم خيار البدء في KST إذا كان المريض يعاني تدريجيًا من الحاجة المتزايدة وانخفاض القدرة ، أو الانتظار للمرضى الذين يعانون من تحسن في شدة المرض ووظائف الكلى. يعزز هذا النهج الشامل الممارسة السريرية الحالية ، حيث تعتمد KSTs الحالية غالبًا على توازن السوائل وشدة المرض مع الاتجاهات المتوقعة في تدهور القصور الكلوي الحاد وانخفاض إنتاج البول. يمكن أيضًا مراعاة الأمراض المصاحبة للمريض ، وكذلك المخاطر والأضرار المحتملة للجراحة مقارنة بمخاطر الانتظار. يحتاج النهج إلى مزيد من التحديد من خلال مقاييس موضوعية واختباره في التجارب السريرية لمعرفة ما إذا كان مرتبطًا بتحسين النتائج وتقليل استخدام الموارد.

 

في الختام ، عادة ما يكون قرار بدء KST فرديًا ، بناءً على الأمراض المصاحبة للمريض ، وشدة المرض ، ووظيفة الكلى ومسار إخراج البول ، ومتطلبات توازن السوائل وإزالة المواد المذابة. يمكن استكمال الحكم السريري حول ما إذا كان يجب البدء في KST أم لا بأدوات أخرى لتصنيف المخاطر ، مثل مفاهيم عدم تطابق سعة الاحتياجات ، وإصابة الكلى والمؤشرات الحيوية الوظيفية ، و FST ، لتوفير تدخلات في الوقت المناسب وتحسين النتائج. قد يؤدي تأخير العلاج إلى تقليل عبء الاعتماد على غسيل الكلى أو تقليل استخدام الموارد الصحية. ومع ذلك ، يجب أن نحدد ما هي فترة الانتظار والفوائد والمخاطر المرتبطة بهذا النهج. نحن بحاجة إلى مزيد من البحث في هذا المجال لإبلاغ الإدارة الفردية للمرضى مع فهم التغييرات في الممارسة.

---

لمزيد من المعلومات: Ali.ma@wecistanche.com