علاج فرط بوتاسيوم الدم المرتبط بمضادات نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون

تستخدم مضادات نظام الرينين أنجيوتنسين والألدوستيرون (RAASi) بشكل شائع في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب وأمراض القلب التاجية المستقرة وأمراض الكلى المزمنة (CKD) والسكري ، ويمكن أن تقلل من حدوث الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية و خطر الموت ، والحد من بروتينية وحماية وظائف الكلى في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى. يعد فرط بوتاسيوم الدم أحد أكثر المضاعفات شيوعًا لمرض RAASi وهو عامل خطر مستقل للوفيات لجميع الأسباب ، والأحداث القلبية الوعائية ، والاستشفاء ، ودخول وحدة العناية المركزة.

انقر لمعرفة الفوائد والآثار الجانبية لأمراض الكلى

أظهرت دراسة أسترالية كبيرة أنه خلال متابعة متوسطة قدرها 3.9 سنوات في عام 20184 مرضى CKD ، كان 9.9 بالمائة يعانون من فرط بوتاسيوم الدم [3.11 / 100 (شخص - سنة)] ؛ مع معدل الترشيح الكبيبي المنخفض الكلوي (eGFR) وزيادة خطر فرط بوتاسيوم الدم بعد علاج RAASi. بالمقارنة مع أولئك الذين لديهم eGFR 45-59 ml / (min · 1.73m2) ، فإن أولئك الذين لديهم eGFR <15 ml="" (min="" ·="" 1.73m2)="" لديهم="" 3.="" 5-="" أضعاف="" خطر="" فرط="" بوتاسيوم="" الدم.="" كانت="" نسبة="" حدوث="" فرط="" بوتاسيوم="" الدم="" في="" المرضى="" الذين="" يعانون="" من="" اعتلال="" الكلية="" السكري="" من="" النوع="" 2="" الذين="" عولجوا="" باستخدام="" اللوسارتان="" وحده="" 18.4="" في="" المائة="" ،="" وفي="" المرضى="" الذين="" عولجوا="" بإنالابريل="" ،="" كان="" المعدل="" مرتفعًا="" حتى="" 31.5="" في="" المائة="" ،="" لذلك="" لا="" ينصح="" باستخدام="" مثبطات="" الإنزيم="" المحول="" للأنجيوتنسين.="" بالاشتراك="" مع="" مضادات="" مستقبلات="" الأنجيوتنسين="" 2.="" يجب="" مراقبة="" تركيزات="" البوتاسيوم="" في="" الدم="" (k="" plus)="" بانتظام="" في="" المرضى="" المعرضين="" لمخاطر="" عالية="" قبل="" وبعد="" علاج="" raasi="" ؛="" توصي="" إرشادات="" kdigo="" بأن="" يقوم="" مرضى="" ckd="" بتقييم="" معدل="" egfr="" ومراقبة="" تركيزات="" k="" plus="" في="" غضون="" أسبوع="" واحد="" من="" بدء="" raasi="" أو="" زيادة="">

بسبب فرط بوتاسيوم الدم ، قام العديد من المرضى بتخفيض أو إيقاف جرعات RAASi ، وفشلوا في تحقيق الحد الأقصى للجرعة الموصى بها من الدليل الإرشادي لتعظيم الفائدة. ذكرت إحدى الدراسات أن 74 في المائة من المرضى الذين توقفوا عن مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRAs) بسبب فرط بوتاسيوم الدم لم يستأنفوا علاج MRA في العام التالي. بسبب الخوف من فرط بوتاسيوم الدم ، فإن بعض المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد وفشل القلب لم يستخدموا RAASi وفقًا للإرشادات أو بجرعات كافية عند التفريغ. ومع ذلك ، وجدت الدراسة الأترابية أنه بعد خفض معدل eGFR إلى 30 مل / (بحد أدنى 1.73 م 2) ، ظل خطر الوفاة أو الأحداث القلبية الوعائية الضائرة الرئيسية أعلى لدى أولئك الذين توقفوا عن استخدام RAASi مقارنة بأولئك الذين استمروا في RAASi. في الدراسات الواقعية ، كان مرضى CKD المعالجين بـ RAASi ومرضى قصور القلب أكثر عرضة لاختيار تقليل جرعة RAASi بعد فرط بوتاسيوم الدم.

لذلك ، تدعو الإرشادات إلى أن هؤلاء المرضى يجب أن يستخدموا RAASi بكميات كافية عندما تكون هناك مؤشرات ؛ عند حدوث فرط بوتاسيوم الدم ، يجب معالجتها في الوقت المناسب ، ومن ثم يجب مواصلة علاج RAASi (أو إعادة تشغيله) (الجدول 1) وإعادة فحصه في غضون الأسبوع التالي. K plus ، يجب إعطاء نظام غذائي منخفض البوتاسيوم في نفس الوقت ، ويجب إزالة عوامل الخطر المحتملة الأخرى لفرط بوتاسيوم الدم بأكبر قدر ممكن من الوضوح (على سبيل المثال ، الاستخدام المشترك للهيبارين ، وحاصرات بيتا ، والعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، كالسينورين). مثبطات ، الكوتريموكسازول ، البنتاميدين ، مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم ، إلخ). يعتقد اجتماع الخبراء لجمعية فشل القلب التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب أن المرضى الذين يعانون من قصور القلب يجب أن يتلقوا كميات كافية من RAASi ، ويمكن استخدام الأدوية الجديدة الخافضة للبوتاسيوم للوقاية من فرط بوتاسيوم الدم وعلاجه.

في الماضي ، كانت مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم تستخدم سريريًا بشكل شائع لمواجهة فرط بوتاسيوم الدم المزمن الناجم عن RAASi ، وكان تأثيرها الخافض للبوتاسيوم يعتمد على وظائف الكلى ويمكن أن يؤدي إلى مضاعفات مثل نقص حجم الدم ، وفرط حمض يوريك الدم ، وعدم توازن الكهارل ، وتدهور الكلى. وظيفة. يمكن أن يتبادل راتنج التبادل الكاتيوني لبوليسترين بوليسترين (SPS) مع Na plus في القولون البعيد للجمع بين K plus و Ca2 plus و Mg2 plus ، لكن وقت ظهور تأثير خفض البوتاسيوم يختلف اختلافًا كبيرًا (عدة ساعات إلى عدة أيام). تأثير خفض البوتاسيوم للمرضى ليس دقيقًا. نظريًا ، 1. 0 g من SPS يمكن أن تربط 1 مليمول K plus ، لكن تأثير التخليص الفعلي قد يكون أقل بسبب الإطلاق غير الكامل لـ Na plus في الجسم الحي. أظهرت دراسة عشوائية محكومة في عام 2015 أن علاج SPS لمدة 7 أيام كان أكثر فعالية من العلاج الوهمي لمرض الكلى المزمن المعقد مع فرط بوتاسيوم الدم الخفيف.

تشمل التفاعلات الضائرة الشائعة لـ SPS اضطراب الكهارل (نقص مغنسيوم الدم) ، وأعراض الجهاز الهضمي (الغثيان ، والإمساك ، والإسهال) ، وما إلى ذلك. وتشمل التفاعلات الضائرة الخطيرة القرحة المعوية ، والنزيف ، والتهاب القولون الإقفاري ، وانثقاب الأمعاء ، وما إلى ذلك. عند إعطاء السوربيتول بشكل متزامن. توصي إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بعدم استخدام SPS في المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي النشطة أو جراحة الأمعاء الحديثة. لتجنب الامتزاز غير الانتقائي للأدوية الأخرى عن طريق الفم ، يجب فصل SPS عن الأدوية الأخرى لمدة 3 ساعات. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي إطلاق Na plus في SPS إلى زيادة الحمل الحجمي ، ويجب على المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني وفرط بوتاسيوم الدم الشديد والوذمة استخدام SPS بحذر لخفض البوتاسيوم. الجرعة الموصى بها هي 15 جرامًا عن طريق الفم ، 1-4 مرة / يوم أو 30-50 حقنة شرجية ، 1-2 مرة / يوم.

أكدت العديد من الدراسات السريرية فعالية وسلامة الأدوية الجديدة الخافضة للبوتاسيوم مثل سيكلوسيليكات الصوديوم الزركونيوم (SZC) ، مما يوفر خيارًا جديدًا للوقاية والعلاج من فرط بوتاسيوم الدم المرتبط بـ RAASi. SZC هو عامل ارتباط انتقائي K plus لا يتم امتصاصه في الجسم ، ويطلق Na plus و H plus في جميع أنحاء القناة المعوية ، ويربط K plus و NH4 plus ، ولا يؤثر على مستويات Mg2 plus ، ويزيد من بيكربونات المصل ، وهو مفيد أيضًا علاج فرط بوتاسيوم الدم. نظرًا لانتقائية عالية للبوتاسيوم وقدرته على ربط البوتاسيوم في جميع أنحاء القناة الهضمية ، فإنه يمارس تأثيرًا سريعًا في خفض البوتاسيوم. يمكن دمج SZC 1. 0 جم مع حوالي 3 ملي مول ك زائد ، ويسري بعد ساعة واحدة من تناول الدواء. متوسط ​​الوقت للوصول إلى مستوى البوتاسيوم في الدم الطبيعي هو 2.2 ساعة ، و 98 بالمائة من المرضى لديهم K زائد طبيعي في غضون 48 ساعة. في دراسة أجريت في غرفة الطوارئ ، تلقى المرضى الذين يعانون من K زائد أكبر من أو يساوي 5.8 مليمول / لتر SZC (1 0 جم × 3 مرات في غضون 10 ساعات) مع الأنسولين والجلوكوز ، وانخفض K plus في المتوسط ​​بمقدار 0.72 مليمول / لتر خلال ساعتين. ل.

كانت التفاعلات الضائرة الأكثر شيوعًا لـ SZC هي الوذمة (5.7 بالمائة) ونقص بوتاسيوم الدم (4.1 بالمائة). قد يؤدي إطلاق Na plus من SZC أيضًا إلى زيادة المخاطر المحتملة للوذمة وارتفاع ضغط الدم وفشل القلب. في المرضى المعرضين لخطر زيادة السوائل ، يجب مراقبة علامات الوذمة ، وتعديل تناول الصوديوم ومدرات البول المصاحبة إذا لزم الأمر. أظهرت بعض الدراسات أن SZC يمكن أن يطيل فترة QTc ، لكنه لا يزيد من حدوث عدم انتظام ضربات القلب ، والذي قد يكون مرتبطًا بالانخفاض السريع لمستوى K plus في الدم. يتحمل الجهاز الهضمي SZC جيدًا ولكن لا ينصح به للمرضى الذين يعانون من الإمساك الشديد أو اضطراب الأمعاء بعد الجراحة أو انسداد الأمعاء أو الحبس. جرعة البدء الموصى بها هي 10 جم ، 3 مرات / يوم ، ثم يتم تغييرها إلى 5 جم / يوم بعد أن يكون K plus طبيعيًا (عادة من 24 إلى 48 ساعة) ، ويتم معايرة جرعة الصيانة وفقًا لـ K plus.

في الختام ، لتحقيق أقصى قدر من الفائدة ، يجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من مؤشرات علاجية RAASi بجرعات كافية ، ولكن يجب مراقبة K plus قبل وأثناء العلاج وعند زيادة الجرعات ، خاصة في المرضى الذين يعانون من CKD الشديد. توفر الأدوية الجديدة الخافضة للبوتاسيوم مثل SZC المزيد من الخيارات للوقاية والعلاج من فرط بوتاسيوم الدم المرتبط بـ RAASi ، ولكن لا يزال يتعين حل الامتثال للعلاج والتكاليف المرتفعة.