اتجاهات التكلفة التي تعزى إلى تقييم عمليات زرع الكلى وإدارة قائمة الانتظار في الولايات المتحدة، 2012-2017 Ⅲ

مناقشة

في هذه الدراسة، وصفنا الاتجاهات الوطنية في تكاليف OACC المتعلقةزرع الكلى، سواء كمسؤولية الرعاية الطبية الكاملة أو على أأساس زرع الكلى، من السنوات المالية 2012 حتى 2017، في الولايات المتحدة. لقد وجدنا أن 36% من تكاليف OACC تعزى إلى تكاليف شراء أعضاء المتبرعين المتوفين، وأن حجم قائمة الانتظار الأكبر، ومزيج حالات قائمة الانتظار الأكثر تعقيدًا، ونسبة أعلى من قائمة الانتظار إلى عملية الزرع، ارتبطت بارتفاع متوسط ​​تكلفة OACC لكل عملية زرع كلية. . من وجهة نظر كمية، تمثل مسؤولية Medicare عن تكاليف OACC (1.32 مليار دولار في عام 2017) 3.7٪ من إجمالي إنفاق Medicare على برنامج ESKD (36 مليار دولار في عام 2017). في المقابل، انخفض إجمالي إنفاق Medicare على تقديم الرعاية الجراحية من عام 2011 حتى عام 2014.13 متوسط ​​تكاليف OACC لكلزرع الكلىمن $100 000 في عام 2017، وليس $25 000 كما تفترض تقارير تكلفة USRDS، من شأنه أن يزيد الإنفاق للشخص الواحد في السنة الأولى من زراعة الكلى من $133 000 إلى ${ {5}}. تتناقض الزيادة في متوسط ​​تكاليف OACC لكل عملية زرع كلية بنسبة 4.4% مع نفقات Medicare لكل مريض مصاب بـ ESKD (زيادة بنسبة 2.6% خلال نفس فترة الدراسة).3 توضح هذه الأرقام مدى دعم نظام OACC لبرامج زرع الكلى في الولايات المتحدة. الدول. أظهرت دراسات التكلفة السابقة، سواء في مركز واحد أو مراكز متعددة، 15 أن معدلات الدفع المحتملة التي حددها برنامج Medicare لحلقات الزرع عبر المجموعة ذات الصلة بالتشخيص (DRG) غالبًا ما تكون غير كافية لتغطية نفقات زراعة الكلى، خاصة عندما تستخدم عملية الزرع الكلى غير القياسية أو البروتوكولات المناعية الأكثر تعقيدًا.16 تمثل OACC، في هيكلها السداد بأثر رجعي، طريقة لبرامج زرع الكلى للحفاظ على الجدوى المالية، ولكنها أيضًا لا تخضع لضغوط التكلفة بنفس الطريقة التي تخضع بها الخدمات التي يتم سداد تكاليفها مستقبليًا.

عشبة تقليدية عضوية لصحة الكلى

من خلال الجمع بين قاعدة بيانات تكلفة OACC وشراء الأعضاءقاعدة بيانات التكلفة (التي توفر رسوم الاقتناء القياسية لكل كلية في كل برنامج زرع)، تمكنا من إظهار أن ثلث تكاليف OACC فقط تعزى إلى شراء الأعضاء. ويمثل الباقي تكلفة تقييم الإمكاناتزرع الكلىالمتلقين وإدارة قائمة انتظار زراعة الكلى المتزايدة باستمرار. بسبب النقص في الكلى القابلة للزراعة، يموت العديد من المرضى المدرجين في قائمة انتظار زراعة الكلى أو يتم استبعادهم قبل أن تصبح الكلية متاحة. إنهم يتكبدون تكاليف أثناء عملية التقييم والصيانة في قائمة الانتظار ولكنهم لا يحصلون على أي فائدة من زرع الكلى بخلاف الفائدة المحتملة، وإن كانت غير مؤكدة، المتمثلة في المزيد من المشاركة في رعايتهم أثناء وجودهم على قائمة الانتظار. يتم تحويل تكاليف المرضى المدرجين في قائمة الانتظار والذين لا يتلقون عملية زرع إلى OACC، والتي يدفع برنامج Medicare الجزء الأكبر منها بناءً على نسبة متلقي Medicare الذين يتلقون عملية زرع. لذلك ليس من المستغرب أن تزيد تكلفة OACC لكل عملية زرع كلية مع مقاييس حجم قائمة الانتظار، ومزيج حالات قائمة الانتظار، ونسبة قائمة الانتظار إلى عملية زرع الكلى، وتنخفض مع إجراء عمليات زرع فعلية. تسلط هذه النتائج الضوء على أهمية الكفاءة - أو مدى سرعة مساعدة برامج الزرع للمريض في الانتقال من التقييم إلى قائمة الانتظار إلى عملية الزرع الفعلية - كعامل رئيسي في تكلفة OACC. منذ أكثر من 10 سنوات، قام آبيكاسيس17 بالمقارنة بين الكفاءة في عمليات برنامج الزرع والكفاءة في إدارة المخزون من قبل الشركات المصنعة. توفر دراستنا بيانات تجريبية لدعم الادعاء بأنه لاحتواء تكاليف OACC، تحتاج برامج زرع الأعضاء إلى فحص كفاءة ممارساتها. وعلى نحو مماثل، ينبغي المواءمة بين السياسة العامة وسياسة الدفع لتعزيز الكفاءة

النتائج التي توصلنا إليها لها آثار كبيرة على السياسات الأخيرة لزيادة إحالة زرع الكلى وقائمة الانتظار. الوصول إلى قائمة الانتظار هو عملية، وليس نتيجة، وتدبير: فهو ليس غاية في حد ذاته. ومع ذلك، فإن حقيقة وجود قائمة انتظار هي دليل على أننقص الكلى، وليس نقصًا في عدد المرضى المؤهلين للزراعة، هو ما يحد من حجم زراعة الكلى في الولايات المتحدة. ومن غير المرجح أن تنجح التدابير الرامية إلى زيادة الوصول إلى قائمة الانتظار فقط، غير المصحوبة بتدابير لتحسين توافر الأعضاء، في زيادة عدد عمليات زرع الكلى. تشير النتائج التي توصلنا إليها إلى أن مثل هذه التدابير قد يكون لها أيضًا نتيجة غير مقصودة تتمثل في تقليل الكفاءة وزيادة كبيرة في OACC والتكاليف الإجمالية لبرنامج Medicare ESKD. وبموجب نظام السداد الحالي، فإن OACC محمي بشكل فريد من تدابير احتواء التكاليف المضمنة في أنظمة الدفع المحتملة، مثل السداد القائم على DRG أو نظام الدفع المحتمل ESKD. حتى لو كانت برامج زرع الأعضاء ترغب في تقديم تدابير لتقليل تكاليف OACC، على سبيل المثال، تأجيل المتابعة وقائمة الانتظار حتى يحصل المرضى الذين ليس لديهم متبرعين أحياء على ما يكفي من الوقت لغسيل الكلى ليكونوا في متناول عملية زرع متبرع متوفى، فإن مثل هذه الممارسات تعمل في الاتجاه المعاكس. من التغييرات الأخيرة في السياسة لزيادة الوصول إلى قائمة الانتظار ومن المرجح أن يقاومها المُحيلون. إن السياسات الشاملة لزيادة الوصول إلى قائمة الانتظار دون زيادة توافر الأعضاء لا يمكن أن تطغى على القوى العاملة في برنامج زرع الأعضاء فحسب، بل تهدد أيضًا ملاءة برنامج Medicare ESKD بأكمله.

القيود

هذه الدراسة لها حدود. يوجد اثنان من القيود الرئيسية فيما يتعلق بمصدر البيانات. أولاً، كمقياس لتكاليف رعاية ما قبل الزرع، أي الرعاية التي تتجاوز الرعاية الروتينية التي لن يتلقاها المريض المصاب بـ ESKD إلا في حالة إمكانية إجراء عملية زرع، فإن OACC يقلل من التكلفة الحقيقية. خذ بعين الاعتبار، على سبيل المثال، حالة متلقي محتمل لا يعاني من أي أعراض قلبية ويخضع لاختبار فحص مرض نقص تروية القلب كجزء من تقييم زرع الكلى، كما هو الحال في الممارسة القياسية18 وبدعم من إرشادات المجتمع.19 تكاليف اختبار الإجهاد الأولي قد يتم تعيينها إلى OACC، ولكن رعاية المتابعة، بما في ذلك الاختبار المتكرر، وتصوير الأوعية التاجية، وإعادة الأوعية الدموية، وعلاج أي مضاعفات تنشأ، تصبح معيار الرعاية للمريض ويتم تحميلها على تأمين المريض. بالنظر إلى عدد اختبارات الفحص الموصى بها لتقييم زرع الكلى20 والتي لم تتم الإشارة إليها بطريقة أخرى في المرضى الذين يعانون من ESKD بدون أعراض، على سبيل المثال، اختبارات القلب والفحص الروتيني للسرطان،21 فإن أي اختبارات مخصصة لـ OACC يمكن أن تزيد بشكل كبير من التكلفة الإجمالية لرعاية هذا المريض، والتكاليف والتي لم يكن من الممكن أن يتم تكبدها لو لم يكن هناك تقييم لعملية الزرع. ثانيًا، يوجد تباين كبير في كيفية قيام برامج زرع الأعضاء بتعيين التكاليف إلى OACC والإبلاغ عنها في تقرير تكلفة المستشفى. على سبيل المثال، قد يختار المريض الذي يحتاج إلى الخضوع لاختبار الإجهاد لتقييم زراعة الكلى الخضوع للاختبار في منشأة محلية، والتي تقوم بتحصيلها من تأمين المريض مباشرة، وبالتالي تجاوز آلية OACC بالكامل. هذه هي الطريقة الثانية التي تقلل بها OACC من التكلفة الحقيقية لرعاية ما قبل الزرع. لا يقوم تقرير تكلفة المستشفى أيضًا بتوزيع التكاليف المُبلغ عنها حسب الإشارة أو مرحلة الرعاية، على سبيل المثال، تقييم المتبرعين، أو تقييم مرشح الزرع، أو صيانة قائمة الانتظار. لذلك من المستحيل أن نستنتج بشكل مباشر تكلفة كل خدمة خاصة بعملية الزرع. جزء من اتجاهنا المستقبلي هو تطبيق نهج دالة التكلفة، كما تم تطبيقه على طرائق غسيل الكلى وتكاليف شراء الأعضاء، لتقدير تكاليف كل خدمة خاصة بعملية زرع الأعضاء.

الاستنتاجات

يشير عملنا إلى التأثير المالي لـ OACC على مستشفيات زراعة الأعضاء وبرنامج Medicare ESKD ويساعد في تفسير الزيادة السريعة في التكلفة. كما يسلط الضوء على أهمية فهم مقترحات القيمة النسبية في إدارة ESKD. تشمل الجهود ذات القيمة العالية منع ESKD، وعندما يفشل ذلك، زيادة التبرعات من الأحياء والمتوفين، وتعزيزهااستخدام الكلى من المتبرع المتوفى، وزيادة عمر الكلى المزروعة لتقليل الحاجة إلى إعادة الزرع.24 يجب تقييم قيمة ممارسات الفحص قبل الزرع بدقة في ضوء آثارها من حيث التكلفة. وباعتبارها واحدة من أنجح التدخلات الطبية الحديثة، فإن قيمة عملية زرع الكلى لا يمكن المبالغة فيها، ولكن القيم النسبية للخدمات والسياسات في المرحلة التي تسبقها تحتاج إلى تحديد أفضل.

مراجع

1. وولف آر إيه، أشبي في بي، ميلفورد إل، وآخرون. مقارنة الوفيات بين جميع المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى، والمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى في انتظار الزرع، والمستفيدين من أول عملية زرع جثث. ن إنجل ي ميد. 199؛341(23):1725-1730. دوى: 10.1056/NEJM199912023412303

2. عقد PJ، ماكورميك F، أوجو A، روبرتس جي بي. تحليل التكلفة والعائد للتعويضات الحكومية للمتبرعين بالكلى. أنا J زرع. 2016;16(3):877-885. دوى:10.1111/ajt.13490

3. نظام بيانات الكلى في الولايات المتحدة. تقرير البيانات السنوي لعام 2020 USRDS: وبائيات أمراض الكلى في الولايات المتحدة. المعهد الوطني للصحة، المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى؛ 2020.

4. Abecassis M. مراكز تكلفة اقتناء الأعضاء الجزء الأول: لوائح الرعاية الطبية - الحقيقة أم النتيجة. أنا J زرع. 2006;6(12):2830-2835. دوى:10.1111/ي.1600-6143.2006.01582.x

5. مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. دليل تعويض مقدمي الرعاية الطبية: الجزء 1 - الفصل 31، سياسة الدفع لشراء الأعضاء. 1 أبريل 2016. تم الوصول إليه في 2 فبراير 2022. https://www.cms.gov/Regulations-and Guidance/Guidance/Transmittals/downloads/R471pr1.pdf

6. مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. برنامج حوافز الجودة ESRD. 14 يوليو 2021. تم الوصول إليه في 21 سبتمبر 2021. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/ESRDQIP

7. هومل آم، سيدور جي آر، بوجيو إي، باتزر آر إي، شولد جيه دي. نموذج إلغاء الاشتراك في إحالة زراعة الكلى: لقد حان الوقت. أنا J زرع. 2021;21(1):32-36. دوى:10.1111/ajt.16129

8. المكتب الوطني للبحوث الاقتصادية. نظام معلومات تقرير تكلفة الرعاية الصحية (HCRIS). تم الوصول إليه في 20 يناير 2021. https://www.nber.org/research/data/healthcare-cost-report-information-system-hcris

9. ليبكي إس، لايتون تي، زاون دي، وآخرون. السجل العلمي لمتلقي عمليات زرع الأعضاء: جمع البيانات وتحليلها والإبلاغ عنها حول عمليات زرع الأعضاء في الولايات المتحدة. القس زرع (أورلاندو). 2013;27(2):50-56. دوى:10.1016/ي. trre.2013.01.002

10. هيلد بي جي، براج جريشام جيه إل، بيترز تي، تشيرتو جي إم، ماكورميك إف، روبرتس جي بي. تكلفة شراء الكلى من المتبرعين المتوفين: دليل من تقارير تكلفة OPO 2013-2017. أنا J زرع. 2020;20(4):1087-1094. دوى:10. 1111/ajt.15669

11. اكسباتستان. تكلفة المعيشة. تم الوصول إليه في 10 يوليو 2021. https://www.expatistan.com/cost-of-living/index/ north-ameri ca#price-index-explanation

12. شبكة شراء وزراعة الأعضاء. دليل لحساب وتفسير درجة البقاء على قيد الحياة بعد الزرع (EPTS) المستخدمة في نظام تخصيص الكلى (KAS). 31 مارس 2021. تم الوصول إليه في 15 يوليو 2021. https://optn.transplant.hrsa.gov/media/4616/epts_guide.pdf

13. كاي دي آر، لوكينباو آن، أويرلاين إم، وآخرون. فهم التكاليف المرتبطة بتقديم الرعاية الجراحية لسكان الرعاية الطبية. آن سورج. 2020;271(1):23-28. دوى:10.1097/SLA.0000000000003165

14. إنجليسبي إم جي، آدز واي، كوهن جا، وآخرون. آثار ممارسات الجهات المانحة والمتلقية على تمويل مركز زراعة الأعضاء. أنا J زرع. 2008;8(3):586-592. دوى:10.1111/j.1600-6143.2007.02098.x 15. أكسلرود دا، شنيتزلر إم إيه، شياو إتش، وآخرون. المشهد المالي المتغير لممارسة زراعة الكلى: تحليل الأتراب الوطني. أنا J زرع. 2017;17(2):377-389. دوى:10.1111/ajt.14018