الاتجاهات في إعادة القبول والتكاليف بعد زراعة القسطرة مقابل استبدال الصمام الأورطي الجراحي في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي كلوي

اتصال:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساب: 008618081934791

ياس صنايحة ، MD وآخرون

المرضى الذين يعانونكلوياختلال وظيفيهم في خطر متزايد لتطوير أمراض الصمام الأبهري. في العصر الحالي لتقديم الرعاية الصحية على أساس القيمة ، هناك ما يبرر إجراء مقارنة بين أداء إعادة الإدخال عبر القسطرة واستبدال الصمام الأبهري الجراحي (SAVR) في هذه الفئة من السكان. تم تحديد جميع المرضى البالغين الذين خضعوا للقسطرة أو SAVR من 2011 إلى 2014 باستخدام قاعدة بيانات إعادة الإدخال على الصعيد الوطني ، والتي تحتوي على بيانات لما يقرب من 50 بالمائة من حالات دخول المستشفى في الولايات المتحدة. تم تقسيم المرضى إلى طبقات أخرىمزمنالكلىمرضالمرحلة 1 إلى 5 وكذلك المرحلة النهائيةكلويمرضتتطلب غسيل الكلى. تم إنشاء نماذج Kaplan-Meier و Cox Hazard والانحدار متعدد المتغيرات لتحديد المتنبئين بإعادة القبول والتكاليف. من بين 350609 من عمليات استبدال الصمام الأبهري المعزول ، عانى 4.7 في المائة من المرضى من أمراض مزمنةالكلىمرضالمراحل من 1 إلى 5 أو المرحلة النهائيةكلويمرض. مرضى الصمام الأبهري عبر القسطرةمزمنالكلىمرضالمراحل 1 إلى 5 / أو المرحلة النهائيةكلويمرضكانوا أكبر سناً (81.9 مقابل 72.9 سنة ، ص<0.0001) with="" a="" higher="" prevalence="" of="" heart="" failure="" (15.2="" vs="" 4.3%,="" p="0.04)," and="" peripheral="" vascular="" disease="" (31.1="" vs="" 22.8%,="" p=""><0.0001) compared="" to="" their="" savr="" counterparts.="" transcatheter="" aortic="" valve="" replacement="" in="">مزمنالكلىمرضكان لدى المرضى في المرحلة 1 إلى 3 معدل أعلى من إعادة القبول بسبب قصور القلب ووضع جهاز تنظيم ضربات القلب من SAVR. ارتبط استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة بزيادة التكاليف مقارنةً بـ SAVR للجميعالفشل الكلويالمرضى. في الختام ، في هذه الفوج الوطني من المرحلة المزمنة والنهائيةكلوي مرضالمرضى ، ارتبط زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة بزيادة معدل الوفيات وإعادة الإدخال للحالات المزمنةالكلىمرضمن المراحل 1 إلى 3 ، ومؤشر تكاليف العلاج في المستشفى.

© 2019 Elsevier Inc. جميع الحقوق محفوظة. (Am J Cardiol 2019 ؛ 00: 1-8)

سيستانشتوبولوسايمنعالكلىمرض، انقر هنا للحصول على العينة

المرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين<20cc in="" or="" hemodialysis="" dependence="" have="" been="" excluded="" from="" all="" early="" pivotal="" clinical="" trials="" comparing="" transcatheter="" aortic="" valve="" implantation="" (tavi),="" surgical="" aortic="" valve="" replacement="" (savr),="" and="" medical="" treatment.1-3="" those="" with="" end-stage="">كلويمرض(الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) عرضة لتكلس الصمامات المبكرة وقد ثبت أن لديها معدل وفيات أسوأ مع الإدارة الطبية لتضيق الأبهر مقارنة مع نظرائهم غير الداء الكلوي بمراحله الأخيرة.كلويمرضمن الناحية النظرية ، يجعل TAVI خيارًا جذابًا نظرًا لطبيعته الأقل توغلاً وتجنب المجازة القلبية الرئوية.كلويمرض، على وجه الخصوص ، يمثل مجموعة صعبة مع إعادة الاستشفاء غير المخطط لها بشكل متكرر وزيادة استخدام الموارد. في المرضى بدرجات متفاوتة منكلويقصورضروري لضمان الاستراتيجيات القائمة على القيمة لعلاج أمراض الصمامات ..8.9 افترضنا أن المرضى الذين خضعوا لـ TAVI سيكون لديهم معدلات إعادة قبول عامة ومبكرة ومتوسطة لجميع مراحلكلويخزيمقارنة مع SAVR. استخدمنا قاعدة بيانات إعادة الإدخال على الصعيد الوطني (NRD) ، وهي أكبر مستودع متاح لإعادة القبول في الولايات المتحدة ، لتوفير مشهد وطني معاصر لنتائج الوفيات وإعادة القبول للاستبدال الجراحي و TAVI في المرضى الذين يعانون منمزمنالكلى مرضو الداء الكلوي بمراحله الأخيرة.

طُرق

تم استخدام NRD من 2011 إلى 2014 ، وهي أكبر قاعدة بيانات متاحة للجمهور عن خروج جميع الدافعين وتحتفظ بها وكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة ، لتحديد المرضى المرشحين. وربطت الزيارات بمرافق المرضى الداخليين ، باستثناء إعادة التأهيل والمستشفيات الحادة طويلة الأمد. يتم الحصول على التقديرات الوطنية باستخدام أوزان التصريف المخصصة لكل مؤسسة من مؤسسات العينة. اعتبرت هذه الدراسة معفاة من المراجعة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية في جامعة كاليفورنيا ، لوس أنجلوس.

تم اشتقاق مجموعة الدراسة من حوالي 17 مليون عملية تفريغ غير مرجحة سنويًا في NRD باستخدام الترميز الإداري للتصنيف الدولي للأمراض (ICD9). جميع المرضى البالغين (أكبر من أو يساوي 18 عامًا) الذين خضعوا لـ TAVI (ICD 35.05 و 35.06) و SAVR (ICD 9 35. 21 و 35.22) مع تشخيص تضيق الأبهر (ICD 9 39. 50 ، 39.52 ، 42.41 ، و 74.63) داخل NRD. تم استخدام ترميز ICD9 لاستبعاد المرضى الذين خضعوا لتطعيم مجازة الشريان التاجي المصاحب ، وإصلاح / استبدال الصمام ، وتدخلات القوس الأبهري ، وربط الزائدة الأذينية اليسرى ، وجهاز مساعدة البطين أو الزرع خلال نفس المستشفى. شدةكلويقصورتم تعريفه باستخدام مؤسسة الكلى الوطنيةالكلىمرضمبادرة نتائج الجودة 11 تم بعد ذلك تجميع المرضى بناءً على درجة مزمنةالكلىمرضلجميع التحليلات على النحو التالي: Non-CKD ، و Stage 1-3 (CKD 1-3) ، و Stage 4-5 (CKD 4-5) ، و ESRD ، والتي تمثلكلوياختلال وظيفيتتطلب غسيل الكلى (الشكل 1). تم استخدام تعريفات NRD للمتغيرات على مستوى المريض والمستشفى بما في ذلك العمر والجنس والأمراض المشتركة الموجودة عند القبول وحجم سرير المستشفى. .13 تم تعريف مؤسسات TAVI ذات الحجم الكبير على أنها تلك التي تؤدي ما لا يقل عن 50 TAVI لكل سنة NRD. تم استخدام المجموعات ذات الصلة (DRGs) لتصنيف المؤشر الأساسي لإعادة القبول.

كانت النتيجة الأولية لهذه الدراسة هي معدل جميع الأسباب 30- و 31-90 إعادة القبول بعد الخروج من المستشفى. تضمنت النتائج الإضافية مؤشر الوفيات في المستشفى ، وطول الإقامة (LOS) ، والتكاليف. تم حساب التكاليف من رسوم المستشفى باستخدام نسب التكلفة إلى الشحن NRD وتعديلات الناتج المحلي الإجمالي التي نشرها مكتب الولايات المتحدة لإحصاءات العمل ومؤشر أسعار المستهلك.
تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام Stata 15 (StataCorp ، College Station ، Tx). تم إجراء تحليل مربع كاي الموزون بالمسح للمتغيرات الفئوية واختبار والد المعدل للقياسات المستمرة. تم استخدام اختبار Kruskal-Wallis للمتغيرات ذات التوزيع المنحرف إلى اليسار. تم استخدام تحليلات المخاطر النسبية لكوكس وكابلان ماير لتحديد المريض والاستشفاءالخصائص المرتبطة بإعادة القبول. تم إنشاء نماذج الانحدار الخطي بما في ذلك المراضات المشتركة للمريض ، والعمر ، والجنس ، والمضاعفات المحيطة بالجراحة ، والطبقات الطبقية للمستشفى بحجم TAVI العالي ، والتحكم في المستشفى ، كما هو منصوص عليه في NRD ، لتقييم النتائج الأولية والثانوية. تم تحديد اتجاهات النتائج باستخدام تحليل TREND

نتائج

من بين 350609 مريضًا خضعوا لاستبدال الصمام الأبهري ، استوفى 155579 مريضًا معايير التضمين (TAVI=36 ، 070 و SAVR=119 ، 509). مدىكلويقصورمن بين المجموعة التي تم عرضها في الشكل 1. مقارنةً بـ SAVR ، كان لدى مرضى TAVI نسبة أكبر من CKD 1-3 (12.1 مقابل 5.8 بالمائة ، p<0.0001), ckd4-5="" (3.5="" vs="" 1.0%,="" p=""><0.0001), and="" esrd="" (2.9="" vs="" 1.5%,="" p=""><0.0001). on="" average,="" tavi="" patients="" with="" esrd="" were="" older="" and="" had="" higher="" rates="" of="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" and="" peripheral="" vascular="" disease="" than="" their="" savr="" counterparts.="" esrd="" tavi="" patients="" had="" lower="" rates="" of="" baseline="" neurologic="" dysfunction="" and="" chronic="" blood="" loss="" anemia="" without="" any="" significant="" difference="" in="" obesity="" and="" hematologic="" malignancies.="" differences="" between="" tavi="" and="" savr="" patients="" grouped="" by="" the="" extent="" of="">الكلىمرض، بما في ذلك معدلات قصور القلب ، وتاريخ احتشاء عضلة القلب ، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية ، والمؤشر وحيد المتغير ونتائج إعادة القبول موضحة في الجدول 1.

Of the 2,189 hospitals included in the study, 721 performed both SAVR and TAVI. Among all CKD1-5 and ESRD patients, 73% underwent TAVI at hospitals within major metropolitan (>1 مليون ساكن) مناطق. بشكل عام ، زاد معدل استخدام TAVI (PTREND <{{1}. 0001)="">

مع نمو أسرع في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن {0}} والداء الكلوي بمراحله الأخيرة (الشكل 2). أي درجةكلوياختلال وظيفيارتبط بزيادة احتمالات الوفيات داخل المستشفى لـ TAVI و SAVR (الشكل 3). ارتبط TAVI باحتمالات أعلى بكثير للوفيات المعدلة حسب المخاطر في المستشفى مقارنة مع SAVR في كل مرحلة من مراحلكلويقصور. كان CKD 1-3 لديه احتمالات أقل للوفاة مقارنةً بـ CKD 4-5 و ESRD لكل من TAVI و SAVR. ومع ذلك ، فإن الاختلافات بين الوفيات داخل المستشفى لكل نهج جراحي لم تختلف بشكل كبير بين CKD 4-5 والداء الكلوي بمراحله الأخيرة. العمر أكبر من 85 (نسبة الأرجحية [OR] 2.8 ، 95 بالمائة CI 2.2 إلى 39) ، الجنس الأنثوي (OR 1.9 ، 95 بالمائة CI 1.6 إلى 2.2) ، وفشل القلب (OR 1.7 ، 95 بالمائة CI 1.3 إلى 2.2) كلها تنبئ بشكل كبير بمؤشر معدل الوفيات في المستشفى. أظهر انحدار الوفيات باستثناء هذه المتنبئين ارتباطًا مشابهًا بين TAVI والوفيات (الملحق أ). زادت المضاعفات الجراحية من احتمالية الوفيات بنسبة 13- ضعف (OR 12.9، 95٪ CI 11.1 to 15.1) بينما المضاعفات المعدية ارتبطت 10- بزيادة في معدل الوفيات (OR 10.2، 95٪ CI 7.8 to 13.4).

بعد TAVI و SAVR ، كانت المعدلات الإجمالية للسكتة الدماغية لجميع السكان بما في ذلك المرضى الذين لا يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة 3. 0 بالمائة و 1.8 بالمائة على التوالي (p <0. 0001).="" أولئك="" الذين="" يعانون="" من="" مرض="" الكلى="" المزمن="" 4-5="" كانوا="" أكثر="" عرضة="" للإصابة="" بالسكتة="" الدماغية="" داخل="" المستشفى="" (2.9="" مقابل="" 3.8="" في="" المئة="" ،="" ص="0." 36)="" مع="" معدلات="" مماثلة="" لمرض="" الكلى="" المزمن="">
(2.3 مقابل 2. 0 بالمائة ، p=0. 73) و ESRD (1.8 مقابل 1.9 بالمائة ، ص=0. 91) بعد TAVI و SAVR ، على التوالي. ومع ذلك ، بعد تعديل المخاطر لم تختلف احتمالات الإصابة بالسكتة بشكل كبير فيكلويخزيولا مجموعات تدخل الصمام الأبهري. ومع ذلك ، أدى حدوث المضاعفات العصبية إلى زيادة كبيرة في احتمالات معدل الوفيات (OR 3.7 ، 95٪ CI 2.7 إلى 5.1).

كانت معدلات زرع جهاز تنظيم ضربات القلب للمرضى الداخليين أعلى باستمرار بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لـ TAVI مقارنةً بـ SAVR (CKD {0}} ، 10.7 مقابل 5.0 بالمائة ، p<0.0001; ckd4-5="" 12.6="" vs="" 5.1%,="" p=""><0.0001; esrd="" 10.6="" vs="" 5.7%,="" p="0.002)." risk-adjusted="" analysis="" of="" pacemaker="" implantation="" at="" the="" index="" hospitalization="" further="" demonstrated="" increased="" odds="" of="" this="" event="" with="" tavi="" for="" patients="" with="" ckd1-3="" (or="" 2.1="" 95%="" ci="" 1.5="" to="" 3.1),="" ckd4-5="" (or="" 2.7,="" 95%="" ci="" 1.4="" to="" 5.5),="" esrd="" (or="" 2.2,="" 95%="" ci="" 1.3-3.8)="" and="" those="" without="">كلويب (أو 1.8 ، 95 في المائة CI 1.5 إلى 2.1).

كان متوسط ​​مؤشر LOS أطول بشكل ملحوظ بالنسبة لـ SAVR عبر الكلرنآلخزيالمجموعات باستثناء CKD 1-3 بينما كانت تكاليف المؤشر غير المعدلة أقل بكثير لـ SAVR CKD 1-3 ولكنها مماثلة لـ CKD 4-5 و ESRD (الجدول 1). أظهر التحليل المعدل حسب المخاطر زيادة كبيرة في التكلفة الإضافية باستخدام تقنية TAVI وزيادة شدةكلويخزي(الشكل 4).

تظهر منحنيات Kaplan-Meier للتحرر من إعادة القبول في الشكل 5 مع أداء TAVI أسوأ في المرضى الذين يعانون من CKD 1-3 مقارنةً بـ SAVR ولكن بشكل مشابه لجميع الفئات الأخرى. بعد مرور عام على الخروج من المستشفى ، أصيب 34.6٪ من مرضى TAVI و 32.7٪ من مرضى SAVRكلويتمت إعادة الدخول مرة واحدة على الأقل (ص=0. 51). حقق مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أعلى معدل إجمالي لإعادة القبول بالمقارنة مع CKD 1-3 (46.7 مقابل 29.6 بالمائة ، p<0.0001) and="" ckd4-5="" (46.7="" vs="" 32.7%,="" p="0.002)." the="" median="" days="" to="" the="" first="" readmission="" did="" not="" differ="" significantly="" (all="" p="">0. 5) بين مرضى TAVI و SAVR في جميع مراحلكلوي خزي(CKD 1-3: 21 مقابل 26 يومًا ؛ CKD45: 26 مقابل 25 يومًا ؛ ESRD 26 مقابل 22 يومًا). في عام واحد ، كان لدى مرضى SAVR عدد أقل من حلقات إعادة القبول مقارنةً بـ TAVI فقط لمجموعة CKD 4-5 (1.4 مقابل 1.8 زيارة ، ص=0. 008). تحليل كابلان ماير من خلال شدةكلويمرضأسفرت عن علاقة مماثلة لـ CKD 1-3 (ترتيب السجل p<0.0001) but="" not="" for="" ckd4-5="" or="" esrd="" patients="" (figure="" 5).="" after="" adjusting="" for="" patient="" co-morbidities,="" discharge="" disposition,="" and="" index="" complications,="" savr="" was="" associated="" with="" a="" significantly="" lower="" readmission="" hazard="" ratio="" (hazard="" ratio="" [hr]="" 0.72,="" 95%="" confidence="" interval="" [ci]="" 0.60="" to="" 0.85,="" p=""><0.001) compared="" with="" tavi="" for="" patients="" with="" ckd1-3.="" this="" association="" was="" not="" significant="" for="" ckd4-5="" (hr="" 0.79,="" 95%="" ci="" 0.58="" to="" 1.07,="" p="0.12)" nor="" esrd="" (hr="" 0.93,="" 95%="" ci="" 0.74="" to="" 1.18,="" p="0.57)">

كانت الاحتمالات المعدلة للمخاطر لإعادة القبول المبكر أعلى بشكل ملحوظ بالنسبة لـ TAVI عبر الجميعكلويخزيمجموعات (الشكل 6). حتى بعد استبعاد المرضى العائدين لاستخدام جهاز تنظيم ضربات القلب أو الذين يعانون تاريخياً من مخاطر أعلى لإعادة الإدخال مثل كبار السن (العمر أكبر من أو يساوي 85 ، والجنس الأنثوي ، والقلب
فشل) ، كان لدى مرضى TAVI احتمالات أعلى لإعادة قبول يوم واحد ({0}} (الملحق ب). في 90 يومًا بعد الخروج من المستشفى ، ارتبط TAVI باستمرار باحتمالات أعلى لإعادة القبول مقارنةً بـ SAVR (الشكل 7) بينما زادت احتمالات إعادة القبول مع تفاقم المرض. أظهرت التكاليف التراكمية لما يصل إلى زيارتين لإعادة القبول خلال أول 90 يومًا بعد التفريغ عبئًا ماليًا أكبر مع TAVI باستثناء مجموعة ESRD (CKD 1-3 - 69،442 دولارًا مقابل 58،911 دولارًا أمريكيًا ؛ CDK 4-5 - 77،001 دولارًا مقابل 69،062 دولارًا أمريكيًا ؛ ESRD 85،942 دولارًا أمريكيًا مقابل 90439 دولارًا). سنويًا ، تكلف عمليات إعادة الإدخال بعد استبدال الصمام الأبهري الجراحي 8.6 مليون دولار في المتوسط ​​(6.2 مليون دولار من TAVI ، 2.4 مليون دولار SAVR).

كانت التشخيصات المتعلقة بالقلب هي الأسباب الأكثر شيوعًا لإعادة دخول المستشفى في جميع أنحاء العالمالكلىمرضمراحل وتقنيات استبدال الصمام الأبهري. إعادة القبول في غضون {0} يوم لتفاقم قصور القلب كان متكررًا لكل من TAVI و SAVR عبر CKD المرحلة 1 إلى 5 (4.6 مقابل 3.6 بالمائة ، p=0. 2) و ESRD (4.9 مقابل 3.1 في المئة ، ص=0. 13). بالنسبة لمراحل CKD من 1 إلى 3 ، فإن مرضى SAVR الأكثر شيوعًا يعانون من عدم انتظام ضربات القلب (1.4 مقابل 0. 25 بالمائة ، ص=0. 0 0 4). ومع ذلك ، تم إعادة إدخال مرضى CKD 1-3 TAVI بشكل أكثر شيوعًا في غضون 30 يومًا لوضع جهاز تنظيم ضربات القلب (1.1 مقابل 0.16 بالمائة ، ص=0. 0001). في المقابل ، حدثت إعادة دخول للسكتة الدماغية الإقفارية أو النزفية بشكل أكثر تكرارًا لمرضى TAVI مقارنة بمرضى SAVR ESRD خلال الثلاثين يومًا الأولى (0.98 مقابل 0.34 بالمائة ، ص=0. 0001).
منذ تقديمه في أواخر عام 2011 ، ارتفع معدل الوفيات داخل المستشفى لـ TAVI إلى 14 بالمائة ولكنه انخفض إلى 2.3 بالمائة في العام الأخير من الدراسة (ص.<0.0001) while="" 30-day="" readmissions="" rates="" remained="" steady="" between="" 23%="" and="" 28%="" (p="0.47)." savr="" in-hospital="" mortality="" (5.1%="" to="" 1.9%,="" p="0.43)" and="" 30-day="" readmission="" rates="" (26.1%="" to="" 31.2%,="" p="0.19)" were="" stable="" during="" the="" study="">

مناقشة

بالنظر إلى عبء الأمراض المصاحبة للقلب والأوعية الدموية المصاحبة ، المرضى الذين يعانون من مرض مزمن أو في نهاية المرحلةالكلىمرضتمثل مجموعة شديدة الخطورة بشكل خاص لـ SAVR. توفر الأدبيات الحالية التي تقارن نتائج SAVR و TAVI القليل من البيانات المتعلقة بمقاييس الجودة النسبية لهذه الطرائق في المرضى الذين يعانون منكلويمرض. في هذه الدراسة الوطنية ، قدمنا ​​عدة ملاحظات. أولاً ، كان TAVI مرتبطًا بمخاطر أكبر لإعادة القبول مقارنةً بـ SAVR لمرضى CKD 1-3 في 30 و 90 يومًا بعد الخروج. ثانيًا ، في حين أن SAVR LOS كانت أطول ، فقد ارتبطت بتكاليف معدلة أقل بشكل ملحوظ لـ CKD 1-5 و ESRD مقارنةً بـ TAVI. وأخيرًا ، التناقصات فيكلوي وظيفةكانت مرتبطة بمعدلات وفيات أسوأ ، وزيادة التكاليف ، وفقدان الوزن ، وإعادة الإدخال بطريقة تدريجية.

قامت العديد من المجموعات سابقًا بفحص النتائج الحادة في مرضى TAVI ووجدت ارتفاع معدل انتشار الداء الكلوي بمراحله الأخيرة وزيادة العمر مقارنة بـ SAVR. باستخدام عينة تمثيلية على المستوى الوطني ، وجدنا توزيعًا عمريًا مشابهًا في المجموعات ولكننا واجهنا نسبة أقل من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة في مجموعة TAVI. كما هو متوقع ، كان المرضى الذين يعانون من CKD الذين خضعوا لـ TAVI لديهم عبء متزايد من الأمراض المصاحبة مقارنة بـ SAVR. هذا يتوافق مع العديد من الدراسات السابقة التي تؤكد الظروف المرضية المشتركة الأساسية المتباينة في المجموعات ،
يعزى إلى عملية الاختيار. مجتمعة ، نتائج إعادة القبول السفلية التي تم الحصول عليها باستخدام TAVI و SAVR في المرضى ذوي الحالات المتقدمةالكلىمرضقد تنبع من الاختلافات في ملفات تعريف المخاطر المرضية المشتركة بدلاً من أكلويمرضلكل انظر.

في هذه الدراسة ، كانت الوفيات المعدلة حسب المخاطر أكبر بشكل ملحوظ مع مرضى TAVI في جميع مراحلكلويقصور. تتناقض هذه النتائج مع التحليل الأخير المطابق للنزوع لـ 195 زوجًا من المرضى مع درجات وفيات مماثلة لجمعية جراحي الصدر ومعدلات الترشيح الكبيبي ، والتي أظهرت عدم وجود فرق كبير بين TAVI و SAVR فيما يتعلق بالوفاة داخل المستشفى ، أو إصابة الكلى ، أو الحاجة إلى غسيل الكلى .15 توسيع هذا التحليل ، Korbin et al. أظهر 30- معدل وفيات يوم واحد وأحداث سلبية محيطة بالجراحة لمرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة الذين يتلقون TAVI و SAVR.16 على الرغم من أن الدراسة الحالية كانت محدودة في تقييم العديد من المتغيرات السريرية ، إلا أنها توفر أكبر تجربة ما بعد التسويق مع TAVI و SAVR في المرضى الذين يعانون منكلويمرضوطنيا. على الرغم من استخدام حجم برنامج TAVI في تحليلاتنا المعدلة ، لم نتمكن من تحديد الخبرة الفردية على مستوى المزود في الدراسة الحالية ، والتي ثبت أنها مرتبطة بشدة بالنتائج داخل المستشفى. كان TAVI خلال فترة الدراسة في الغالب مرضى يعانون من مخاطر SAVR الباهظة. هذا التحيز المحتمل في اختيار العلاج ، الذي لم يتم تصحيحه بالكامل عن طريق تعديل المخاطر متعدد المتغيرات باستخدام المتغيرات الإدارية ، قد يفسر نتائج الوفيات التي لوحظت في الدراسة الحالية

بالمقارنة مع SAVR ، نتج عن TAVI معدلات مماثلة من السكتة الدماغية الاستشفائية ولكن ارتفاع خطر زرع منظم ضربات القلب بشكل ملحوظ. على الرغم من الإبلاغ عن زيادة معدل غرس منظم ضربات القلب باستخدام TAVI سابقًا ، فإن نتائج السكتة التي توصلنا إليها لا تتوافق مع الأدبيات .19 على عكس التحليل الأخير المطابق للنزوع ، ارتبط SAVR بزيادة معدل السكتة المحيطة بالجراحة والوفيات لجميع الأسباب. 19 وتجدر الإشارة إلى أن هذا المنشور من قبل دوشي أبلغ عن ضعف معدل زرع جهاز تنظيم ضربات القلب تقريبًا أثناء بقاء المؤشر مقارنة بالدراسة الحالية .19 قد يُعزى هذا الاختلاف فيما يتعلق بنهج الاستبدال وزيادة معدل السكتة الدماغية إلى الاختلافات في المراضة والجوانب الجراحية ، مثل كتكلس الصمامات ، لم يتم حسابه في تحليلات الانحدار أو الميل المتطابق. بغض النظر عن النهج الذي يرتبط بزيادة الأحداث الوعائية الدماغية ، فإن الحاجة المتزايدة لزرع جهاز تنظيم ضربات القلب بعد TAVI قد تم إثباتها مسبقًا وتأكيدها في الدراسة الحالية ، مما أدى إلى مزيد من التحسين في توصيل الصمام ووضعه والمراقبة بعد الجراحة لانتظار عودة التوصيل الجوهري - وظيفة النظام.
ومن المثير للاهتمام ، أن تدهور وظائف الكلى زاد من احتمالات إعادة القبول خطيًا لكل من مجموعتي SAVR و TAVI في التحقيق الحالي. لقد فحصت العديد من الدراسات نتائج إعادة القبول قصيرة وطويلة المدى في TAVI مقابل مرضى SAVR. 20،21 وجد هانان وآخرون أن 30- معدلات إعادة القبول اليومية بعد TAVI و SAVR كانت متشابهة ، حتى بعد مطابقة الميل .21 علاوة على ذلك ، أظهرت العديد من الدراسات الحديثة زيادة معدلات المراضة والوفيات المبكرة والطويلة الأجل TAVI مع تفاقمهاكلوياختلال وظيفي، على الرغم من أن القليل منهم قد فحصوا على وجه التحديد عمليات إعادة الإدخال على طول طيف CKD. 22،23 هذه النتائج تتناقض مع المقارنة المعدلة حسب المخاطر لإعادة قبول TAVI و SAVR ، والتي وجدت احتمالية أعلى لإعادة القبول لـ TAVI بدلاً من SAVR في المرضى الذين لا يعانون من مرض الكلى المزمن. أولئك الذين لديهم CKD 1-3. 6 قد يُعزى عدم وجود ارتباط كبير بين TAVI واحتمالات إعادة القبول في CKD 4-5 ومجموعات ESRD إلى حجم العينة الأصغر نسبيًا في هذه المجموعات الفرعية وهيمنة CKD {{6} } و ESRD على نوع الإجراء في توجيه أداء إعادة القبول. علاوة على ذلك ، كان لدى مرضى TAVI في هذه الدراسة مؤشر LOS أقصر بشكل ملحوظ ، وهو عامل قد يهيئ هذه المجموعة لزيادة عمليات إعادة الإدخال.
دراستنا لها العديد من القيود الهامة المتأصلة في طبيعتها بأثر رجعي واستخدام قاعدة بيانات إدارية. على الرغم من أننا استخدمنا نماذج انحدار قوية لمراعاة شدة المرض ، إلا أن المتغيرات مثل شدة قصور القلب وتضيق الأبهر ، من بين أمور أخرى ، لم تكن متاحة وقد تحد من إمكانية تطبيق نتائجنا. بالنظر إلى أن أرقام الربط ليست موحدة طوال كل سنة من NRD ، فإن مدة المتابعة محدودة للعمليات التي حدثت في نهاية العام. لم نتمكن أيضًا من وصف حدوث الأحداث النزفية بعد العملية الجراحية نظرًا لحدوثها المحدود بين كل منكلوي خزيالمجموعات الفرعية. علاوة على ذلك ، استخدام الرموز الإدارية لتعريف المزمنالكلىمرضبدلاً من الترشيح الكبيبي المقدر ، الاختيار التفضيلي للمرضى الأكثر شدةالكلىالأمراضربما حدث.

باختصار ، أظهرت عمليات إعادة الإدخال بعد TAVI و SAVR زيادة تدريجية مع التقدمكلوياختلال وظيفي. ارتبط TAVI بزيادة احتمالات الوفيات في جميع مراحلكلويخزيوإعادة القبول فقط للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن 1-3. وأخيرًا ، أدت الزيادة في عمليات إعادة الإدخال 90- اليومية مع TAVI إلى إنفاق ما يقرب من 6 ملايين دولار سنويًا في الولايات المتحدة.

الإفصاحات

د. ريتشارد ج. شيمين: مستشار لمجلس إدواردز لعلوم الحياة ، باحث رئيسي مشارك في محاكمة الشريك الثاني. أبلغ المؤلفون الباقون عن عدم وجود مصلحة تجارية أو ملكية في أي منتج مذكور أو مفهوم تمت مناقشته في هذه المخطوطة.

المواد التكميلية

يمكن العثور على المواد التكميلية المرتبطة بهذه المقالة في النسخة الموجودة على الإنترنت على https://doi.org/10.1016/j. amjcard.2019.01.047.

من: "الاتجاهات في إعادة القبول والتكاليف بعد زرع القسطرة مقابل استبدال الصمام الأورطي الجراحي في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي كلوي" بواسطةياس صنايحة ، MD وآخرون

--- المجلة الأمريكية لأمراض القلب ، 123 (9) ISSN 0002-9149 DOI 10.1016 / j.amjcard.2019.01.047

1. Adams DH، Popma JJ، Reardon MJ، Yakubov SJ، Coselli JS، Deeb GM، Gleason TG، Buchbinder M، Hermiller J، Kleiman NS، Chetcuti S، Heiser J، Merhi W، Zorn G، Tadros P، Robinson N، Petrossian G ، و Hughes GC ، و Harrison JK ، و Conte J ، و Maini B ، و Mumtaz M ، و Chenoweth S ، و Oh JK. استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة بطرف اصطناعي ذاتي التوسيع. إن إنجل J ميد 2014 ؛ 370: 1790 - 1798. متاح على: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1400590. تم الوصول إليه في 15 أبريل 2018.
2. Mack MJ، Leon MB، Smith CR، Miller DC، Moses JW، Tuzcu EM، Webb JG، Douglas PS، Anderson WN، Blackstone EH، Kodali SK، Makkar RR، Fontana GP، Kapadia S، Bavaria J، Hahn RT، Thourani VH و Babaliaros V و Pichard A و Herrmann HC و Brown DL و Williams M و Davidson MJ و Svensson LG و Akin J. 5- النتائج السنوية لاستبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة أو استبدال الصمام الأبهري الجراحي للمرضى الذين يعانون من مخاطر جراحية عالية تضيق الأبهر (الشريك 1): تجربة معشاة ذات شواهد. لانسيت 2015 ؛ 385: 2477-2484. متاح على: HTTP: // www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673615603087. تم الوصول إليه في 5 يناير 2018.
3. Kapadia SR، Leon MB، Makkar RR، Tuzcu EM، Svensson LG، Kodali S، Webb JG، Mack MJ، Douglas PS، Thourani VH، Babaliaros VC، Herrmann HC، Szeto WY، Pichard AD، Williams MR، Fontana GP، ميلر دي سي ، أندرسون دبليو إن ، أكين جي جي ، ديفيدسون إم جي ، سميث سي آر. محققو المحاكمة PARTNER. 5- النتائج السنوية لاستبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة مقارنة بالعلاج القياسي للمرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر غير القابل للتشغيل (الشريك 1): تجربة عشوائية محكومة. لانسيت 2015 ؛ 385: 2485 - 2491. متاح على: http: //www.ncbi.nlm.nih. gov / Pubmed / 25788231. تم الوصول إليه في 15 أبريل 2018.
4. هاميلتون بي ، كوفردال أ ، إدواردز سي ، أورميستون جي ، ستيوارت جيه ، ويبستر إم ، زويسا جد. زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة في المرحلة النهائيةكلويمرض. Clin Kidney J 2012 ؛ 5: 247-249. متاح على: https://academic.oup.com/ckj/article-lookup/doi/10.1093/ckj/sfs039. تم الوصول إليه في 15 أبريل 2018.
5. Kajbaf S ، Veinot JP ، Ha A ، Zimmerman D. مقارنة الصمامات القلبية التي تمت إزالتها جراحيًا للمرضى الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة مع عامة السكان. آم J كيدني ديس 2005 ؛ 46: 86 - 93. متاح على: HTTP: // linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272638605005561. تم الوصول إليه في 15 أبريل 2018.
6. Gargiulo G ، و Capodanno D ، و Sannino A ، و Perrino C ، و Capranzano P ، و Stabile E ، و Trimarco B ، و Tamburino C ، و Esposito G.مزمنالكلىمرضتفاقم النتائج السريرية بعد زراعة الصمام الأبهري عن طريق القسطرة. Circ Cardiovasc Interv 2015 ؛ 8: e002220. متوفر عند:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25652319. تم الوصول إليه في 15 يناير / كانون الثاني 2019.
7. Caughron H ، Condado JF ، Babaliaros V. تكلس الأوعية الدموية والصمامات فيمزمنالكلىمرض: التسبب والنتائج السريرية. في: أمراض القلب والكلى. شام: Springer International Publishing 2017 ؛ 8: 11-20. متاح على: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-56042-7_2. تم الوصول إليه في 28 مارس 2018.

8. كوريش ج. تحديث حول عبء مرض الكلى المزمن. 8. كوريش ج. تحديث حول عبء مرض الكلى المزمن. J آم سوك نفرول 2017 ؛ 28: 1020-1022. متاح على: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28302756. تم الوصول إليه في 15 أبريل 2018.

9. Kolte D، Khera S، Sardar MR، Gheewala N، Gupta T، Chatterjee S، Goldsweig A، Aronow WS، Fonarow GC، Bhatt DL، Greenbaum AB، Gordon PC، Sharaf B، Abbott JD. عمليات إعادة الإدخال لمدة ثلاثين يومًا بعد استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة في الولايات المتحدة: رؤى من قاعدة بيانات إعادة القبول على الصعيد الوطني. Circ Cardiovasc Interv 2017 ؛ 10: e004472. متاح على: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28034845. تم الوصول إليه في 5 يناير 2018.
10. HCUP: نظرة عامة على قاعدة بيانات إعادة القبول على الصعيد الوطني (NRD): 2014.
11. مؤسسة الكلى الوطنية ASCoresh J، Bolton K، Culleton B، Harvey KS، Ikizler TA، Johnson CA، Kausz A، Kimmel PL، Kusek J، Levin A، Minaker KL، Nelson R، Rennke H، Steffes M، Witten B، Hogg RJ، Furth S، Lemley KV، Portman RJ، Schwartz G، Lau J، Balk E، Perrone RD، Karim T، Rayan L، Al-Massry I، Chew P، Astor BC، Vine Dde، Eknoyan G، Levin N، Burrows-Hudson S، Keane W، Kliger A Latos D، Mapes D، Oberley E، Willis K، Bailie G، Becker G، Burrowes J، Churchill D، Collins A، Couser W، DeZeeuw D، Garber A، Golper T، Gotch F، Gotto A، Greer J، Grimm R، Hannah RG، Acosta JH، Hogg R، Hunsicker L، Klag M، Klahr S، Lewis C، Lowrie E، Matas A، McCulloch S، Michael M، Nally JV، Newmann JM، Nissenson A و Norris K و Owen W و Patel TG و Payne G و Rivera-Mizzoni RA و Smith D و Star R و Steinman T و Valderrabano F و Walls J و Wauters JP و Wenger N و Briggs J. K / DOQI إرشادات الممارسة السريرية إلى عن علىمزمنالكلىمرض: التقييم والتصنيف والتقسيم الطبقي. آم J كيدني ديس 200 ؛ 39: S1-266. متوفر عند:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11904577. تم الوصول إليه في 14 أبريل 2018.
12. تقرير وثائق برنامج الاعتلال المشترك لطرق HCUP رقم 2004-1. متوفر عند:http://www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/الاعتلال المشترك / الاعتلال المشترك. تم الوصول إليه في 14 أبريل 2018.
13. Elixhauser A. ، Steiner C. ، Harris D. Robert ، Coffey RMP. تدابير الاعتلال المشترك للاستخدام مع البيانات الإدارية: الرعاية الطبية.
متوفر عند:http://journals.lww.com/lww-medicalcare/Abstract/1998/01000/Comorbidity_مقاييس__يستخدم_م_ الإدارية .4.aspx.تم الوصول إليه في 21 ديسمبر 2017.
14. Royston P. PTREND: وحدة Stata لتحليل اتجاه النسب. مكونات Stat Softw 2014. متاح في:https://ideas.repec.org/c/boc / bocode / s426101.html. تم الوصول إليه في 15 يناير 2018.
15. Thongprayoon C، Cheungpasitporn W، Srivali N، Harrison AM، Gunderson TM، Kittanamongkolchai W، Greason KL، Kashani KB. القصور الكلوي الحاد بعد القسطرة أو استبدال الصمام الأبهري الجراحي. J آم سوك نفرول 2016 ؛ 27: 1854-1860. متوفر عند:http: //www.ncbi.nlm.nih.gov / Pubmed / 26487562. تم الوصول إليه في 15 أبريل 2018.
16. Kobrin DM، McCarthy FH، Herrmann HC، Anwaruddin S، Kobrin S، Szeto WY، Bavaria JE، Groeneveld PW، Desai ND. استبدال القسطرة واستبدال الصمام الأورطي الجراحي في مرضى غسيل الكلى: مقارنة مطابقة الميل. آن ثوراك سورج 2015 ؛ 100: 1230-1236. مناقشة 1236-7. متاح على: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26271581. تم الوصول إليه في 15 أبريل 2018.
17. Salemi A ، Sedrakyan A ، Mao J ، Elmuses A ، Wijeysundera H ، Tam DY ، Franco Adi ، Redwood S ، Girardi LN ، Fremes SE ، Gaudino M. خبرة المشغل الفردية والنتائج في استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة. JACC Cardiovasc Interv 2019 ؛ 12: 90-97. متاح على: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879818321381. تم الوصول إليه في 15 يناير 2019.
18. Wassef AWA، Rodes-Cabau J، Liu Y، Webb JG، Barbanti M، Mu ~ nozGarcıa AJ، Tamburino C، Dager AE، Serra V، Amat-Santos IJ، Alonso Briales JH، San Roman A، Urena M، Himbert D، Nombela-Franco L، Abizaid A، Brito FSde، Ribeiro HB، Ruel M، Lima VC، Nietlispach F، Cheema AN. منحنى التعلم ومعايير حجم الإجراءات السنوية للنتائج المثلى لاستبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة. JACC Cardiovasc Interv 2018 ؛ 11: 1669–1679. متاح على: HTTP: // linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1936879818313888. في 15 يناير 2019. تم الوصول إليه

19. دوشي آر ، شاه جي ، باتيل الخامس ، جوهر الخامس ، ميراج ب. عبر القسطرة أو استبدال الصمام الأورطي الجراحي في المرضى الذين يعانون من حالات متقدمةالكلىمرض: تحليل تطابق درجة الميل. كلين كارديول 2017 ؛ 40: 1156-1162. متاح على: http://doi.wiley.com/10.1002/clc.22806. تم الوصول إليه في 28 مارس 2018.
20. Kolte D، Khera S، Sardar MR، Gheewala N، Gupta T، Chatterjee S، Goldsweig A، Aronow WS، Fonarow GC، Bhatt DL، Greenbaum AB، Gordon PC، Sharaf B، Abbott JD. عمليات إعادة الإدخال لمدة ثلاثين يومًا بعد استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة في الولايات المتحدة: رؤى من قاعدة بيانات إعادة القبول على الصعيد الوطني. Circ Cardiovasc Interv 2017 ؛ 10: e004472. متاح على: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28034845. تم الوصول إليه في 12 أبريل 2018.
21. حنان EL ، Samadashvili Z ، الأردن D ، Sundt TM ، Stamato NJ ، Lahey SJ ، Gold JP ، Wechsler A ، Ashraf MH ، Ruiz C ، Wilson S ، Smith CR. عمليات إعادة الإدخال لمدة ثلاثين يومًا بعد زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة مقابل استبدال الصمام الأبهري الجراحي في المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر الشديد في ولاية نيويورك. Circ Cardiovasc Interv 2015 ؛ 8: e002744. متاح على: http://circinterventions.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002744. تم الوصول إليه في 18 أبريل 2018.
22. Codner P، Levi A، Gargiulo G، Praz F، Hayashida K، Watanabe Y، Mylotte D، Debry N، Barbanti M، Lefevre T، Modine T، Bosmans J، Windecker S، Barbash I، Sinning JM، Nickenig G، بارشيت أ ، كورنوفسكي ر. تأثيركلوياختلال وظيفيعلى نتائج استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة في مجموعة كبيرة متعددة المراكز. آم J كارديول 2016 ؛ 118: 1888-1896. متاح على: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ PubMed / 27726854. تم الوصول إليه في 15 يناير 2019.
23. Levi A، Codner P، Masalha A، Gargiulo G، Praz F، Hayashida K، Watanabe Y، Mylotte D، Debry N، Barbanti M، Lefevre T، Modine T، Bosmans J، Windecker S، Barbash I، Sinning JM، Nickenig G، Barsheshet A، Kornowski R. المتنبئون 1- عام من الوفيات بعد زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة في المرضى الذين يعانون من حالات متقدمة أو لا يعانون منهامزمنالكلىمرض. آم J Cardiol 2017 ؛ 120: 2025-2030. متاح على: http: // www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28965713. تم الوصول إليه في 15 يناير 2019.
24. Sud M، Yu B، Wijeysundera HC، Austin PC، Ko DT، Braga J، Cram P، Spertus JA، Domanski M، Lee DS. الارتباطات بين مدة الإقامة القصيرة أو الطويلة و 30- إعادة الدخول يوميًا والوفيات في المرضى المقيمين في المستشفى المصابين بفشل القلب. JACC تسمع فشل 2017 ؛ 5: 578-588. متاح على: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S221317791730255X. تم الوصول إليه في 18 أبريل 2018.